Введение к работе
Актуальность проблемы исследования.
Общегосударственная система организации экстренной медицинской помощи в нашей стране прошла большой и сложный путь своего развития, связанный с непрерывным совершенствованием ее организационных форм и методов работы.
С самого начала скорая медицинская помощь населению строилась на основе принципов государственности, бесплатности и общедоступности квалифицированной медицинской помощи.
Организационные формы, структура, содержание работы службы скорой медицинской помощи менялись на разных этапах ее развития. Однако целевая задача службы как единой системы остается неизменной и сводится к обеспечению оперативности и эффективности экстренной медицинской помощи.
Отличительной особенностью службы является постоянная мобильная готовность оказывать экстренную помощь как по медицинским, так и по временным показаниям, а тесная связь практической деятельности с достижениями науки обеспечивает высокий уровень квалификации службы экстренной медицинской помощи.
В целях сокращения текста доклада по материалам докторской диссертации все данные по истории развития скорой медицинской помощи в стране и в г.Москве представлены отдельно в приложении 1 (справка по этапам развития службы скорой медицинской помощи, брошюра "Московская скорая помощь", доклад автора на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи).
В этих материалах показана история развития службы скорой медицинской помощи, роль видных организаторов службы, таких как А.С.Пучков, А.М.Нечаев, Т.Ю.Маркович, А.Ф.Шведов, А.Б.Шапиро, Н.М. Каверин,А.В.Шматов, Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов и др.(Москва),М.А.Мессель,Н.А.Станкузевич (Ленин-
град),Н.А.Ленгаузр(Киев),И.И.Усиченко (Днепропетровск) и др.
В специальном отчете автора о работе Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы за 1990-1995 гг. (Приложение 2) дается подробный анализ литературных данных и научных исследований по вопросам организации работы станции скорой медицинской помощи, вопросам управления службой, подготовки кадров, формам взаимосвязи с амбула-торно-поликлинической службой и др. (Л.Б.Шапиро, Н.М.Каверин,Н.А.Станкузевич,Э.Н.Григорьева, Т.С. Ля шенко, Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов, И.И.Усиченко и др.),а также о научных исследованиях, посвященных изучению потребности населения в скорой медицинской помощи (М.А.Мессель, А.С.Пучков, Ф.А.Любин, Э.С.Антипенко, А.И.Арбаков, Е.А.Кустова, Т.Н.Бук и др. ) .
Много внимания уделено анализу литературных данных по вопросам функционирования раздельных систем скорой и неотложной медицинской помощи (А.Г.Сетляков,К.В.Новицкая,A.M.Мессель,Э.Р.Агаев, Е.Е.Разовский, Г.П.Эидельман и др.) и литературы по обоснованию целесообразности единой службы скорой и неотложной медицинской помощи (Э.Н.Григорьева, Б.Д.Комаров, Е.А.Кустова, Н.М.Каверин, Т.Н.Богницкая, О.В.Степанова и др.).
В 1970-1978 гг. в стране проведена реорганизация службы скорой медицинской помощи. Были объединены в единую две параллельно существующие службы - скорая медицинская помощь и неотложная медицинская помощь.
Опыт показал, что в городах, где количество вызовов скорой помощи не превышало 100 тыс. в год, единая форма организации скорой и неотложной медицинской помощи себя оправдала. В крупных же городах, особенно в таких, как Москва, продолжаются поиски наиболее рациональных функционально-организационных форм скорой и неотложной помощи и путей улучшения управления экстренной медицинской помощи населению крупного мегаполиса.
Следует подчеркнуть, что неотложная медицинская помощь в своем развитии в г.г.Москве и Ле-
нинграде прошла через несколько этапов. Дважды она составляла единую службу со скорой медицинской помощью и трижды выделялась в самостоятельную службу города.
Объединение скорой и неотложной медицинской помощи повлекло за собой значительное увеличение числа вызовов скорой помощи во всех крупных городах. В частности, в Москве обращаемость за скорой медицинской помощью только за 1970-1979 гг. увеличилась в 7,5 раз. Это обусловило расширение сети подстанций скорой помощи. За этот период мощность Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи увеличилась в 3,5 раза, а число подстанций выросло с 22 в 1970 г. до 45 в 1978 г. В настоящее время их 55.
В конце 70-х и начале 80-х годов изучению причин резкого повышения обращаемости населения за скорой медицинской помощью уделялось много внимания (Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов, Н.М.Каверин, М.М.Веренцов, К.Н.Симонян, Д.А.Думбров, И.И.Гук, Л.А.Шустер,А.В.Лешану, Б.М.Долгих и др.).
По мнению этих авторов, причины увеличения обращаемости населения за скорой медицинской помощью зависели не только от организационной перестройки, но главное - выявился недостаточный уровень организации поликлинической помощи и слабость участковой службы.
После объединения служб скорой и неотложной мед. помощи основным местом вызова стала квартира, откуда поступало более 80% вызовов по поводу внезапных заболеваний и обострений хронических форм. Причем, третья часть из них приходилась на часы работы поликлиник(Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов, Н.М.Каверин и др.). По данным Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи, на эти часы падает от 64 до 68% от всех вызовов.
Большинство непрофильных вызовов скорой помощи поступало от больных, страдающих хроническими и онкологическими заболеваниями (Н.М.Каверин, П.А.Елькин, Г.П.Эйдельман, И.С.Элькис и др.). Изменилась и структура поводов к вызовам скорой помощи. Стали превалировать сердечно-сосудистая па-
тология, заболевания органов дыхания и заболеї ния центральной нервной системы.
Все авторы, изучающие поток обращений станцию скорой помощи больных, не требующих к і менту вызова бригады оказания экстренной медиц> ской помощи, высказывают единое мнение о том, \ именно эти больные создают значительные трудное в осуществлении основных функций службы зкетрє ности и оперативности (В.Д.Комаров, П.М.Исаханс Е.А.Кустова с соавт,Э.М.Акчурина с соавт.,Б.Г. анасенко с соавт., А.В.Лешану с соавт.и др.).
За последние годы ни в литературе, ни в пл нах научных исследований не прослеживается теы тика, направленная на решение проблемы соверше ствования управления системой экстренной медици ской помощи в крупнейших городах. Нет также нау но обоснованных и обобщающих работ по использов нию и широкому внедрению более совершенных мод лей управления службами скорой медицинской пом щи.
Решение задач управления службой скорой мед цинской помощи в условиях крупнейшего города ос бенно затруднено в связи с неоднородностью адм нистративно-территориального деления города различным параметрам (социально-экономически: градостроительным, медико-организационным, дем графическим и др.), что обусловливает необход мость решения многих аспектов этой проблемы.
В первую очередь требует научного обоснован: дислокация сети подстанций скорой помощи, их мої ности, функционально-организационной структурі форм управления, связи со стационарами, обеспечі вающими экстренную госпитализацию и т.п. Не мен: шее значение приобретает дальнейшее совершенств* вание автоматизации информации для целей управл< ния службой, системы учета и контроля, диффереї циации вызовов по срочности их выполнения, сове] шенствование показателей оценки деятельності объема и качества экстренной медицинской помої как отдельных бригад и подстанций, так и станщ в целом.
Актуальным на сегодняшний день остается разработка механизма дифференцированной оплаты труда работников службы скорой медицинской помощи в зависимости от характера, объема и качества работы, а также более широкое использование экономических методов в управлении службой, изыскание возможностей перехода на бюджетно-страховую модель финансирования. Не менее актуальным является также изучение путей более широкого использования в управлении службой экстренной медицинской помощи экспертных оценок и социологических методов исследования.
Цель исследования - научно обосновать и разработать функционально-организационную систему управления экстренной медицинской помощью г.Москвы, внедрить ее в практику и показать эффективность .
Основные задачи исследования:
1. Провести анализ становления, развития и
состояния скорой медицинской помощи населению
России и г.Москвы.
-
Изучить в динамике обращаемость населения г.Москвы за скорой и неотложной помощью, определить потребность в этих видах помощи и обосновать рациональное распределение бригад по территории города.
-
Научно обосновать и внедрить концепцию ре-гионирования сети учреждений службы скорой медицинской помощи на территории г.Москвы.
-
Разработать комплексную автоматизированную систему управления экстренной медицинской помощи и соответствующую систему показателей учета и контроля.
-
Разработать технологию и осуществить организационный эксперимент перехода службы скорой медицинской помощи на бюджетно-страховую модель финансирования в ограниченном числе подстанций; обосновать стандарты качества и медикоэкономичес-кие стандарты экстренной медицинской помощи.
-
Разработать и внедрить программу подготовки кадров для службы экстренной медицинской помо-
щи и создать систему тестового контроля их знаний и умений.
7. Провести социологическое исследование среди населения с целью получения мнения об уровне организации экстренной медицинской помощи в г.Москве.
Исследование проводилось в период 1985-1996 гг. на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы под руководством Научно-производственного объединения медико-социальных исследований, экономики и информатики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (научный консультант - академик, доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Комаров).
В соответствии с поставленными задачами в исследовании использован комплекс социально-гигиенических методов и методических приемов, включающий изучение и обобщение опыта, в т.ч. и зарубежного, статистический метод, метод экспертных оценок, социологический, организационный эксперимент, моделирование. Статистическая обработка материалов и решение задач управления осуществлялись с применением ЭВМ.
Изучение зарубежного опыта организации, управления и планирования экстренной медицинской помощи осуществлялось по иностранным публикациям, командировкам в США, Францию, Израиль, Турцию и др., а также благодаря сотрудничеству с Компанией Андерсен Консалтинг, проводившей по приглашению Администрации города разработку программы улучшения работы службы скорой и неотложной помощи в г.Москве (1995 г.).
Научная новизна исследования.
В ходе комплексного социально-гигиенического исследования впервые в крупнейшем мегаполисе -г.Москве:
- Определена потребность населения в экстренной медицинской помощи на основании динамического
изучения обращаемости за скорой неотложной помощью.
- Разработана Целевая Программа развития ско
рой и неотложной медицинской помощи.
-' Разработана и внедрена 1-я очередь комплексной автоматизированной системы управления экстренной медицинской помощи населению города (КАСУ) .
Научно обоснована концепция медицинского регионирования размещения сети учреждений скорой медицинской помощи на территории города с учетом закономерностей общественного развития и территориального обслуживания населения, которые складываются под воздействием социально-экономических, градостроительных, демографических и других факторов.
- Разработана технология и в порядке экспери
мента в ограниченном числе подстанций осуществлен
переход на бюджетно-страховую модель финансирова
ния службы экстренной медицинской помощи; показа
на медицинская и экономическая целесообразность
этой формы финансирования.
Обоснованы стандарты качества и медико-экономические стандарты экстренной медицинской помощи; усовершенствована медико-статистическая служба и система контроля, позволяющие оперативно определять объем,- качество и эффективность экстренной медицинской помощи.
Разработаны новые должностные инструкции для всех категорий работников службы.
Создана и внедрена программа подготовки и усовершенствования кадров для службы скорой медицинской помощи, а также система тестового контроля за уровнем знаний и умений медицинских работников и диспетчеров.
Проведено социологическое исследование, по которому получено мнение населения об уровне организации экстренной медицинской помощи населению г.Москвы.
Проанализированы этапы развития скорой и неотложной медицинской помощи в России и в г.Москве, выявлены положительные и негативные ас-
пекты различных организационных форм и методов экстренной медицинской помощи.
Научно-практическая значимость исследования.
- Основные мероприятия по совершенствованию
экстренной медицинской помощи населению г.Москвы,
осуществленные в ходе данного исследования, полу
чили одобрение Департамента здравоохранения горо
да и были использованы при подготовке ряда прика
зов, документов, в частности Целевой программы
развития скорой и неотложной помощи на 1994-1995
гг., Программы обеспечения медицинской помощью
населения г.Москвы на 1996-1997 гг. и др.
Разработанные и внедренные медицинские и экономические стандарты экстренной медицинской помощи, а также новая информационная технология с использованием компьютерных систем обработки медицинской документации позволяют непрерывно оценивать деятельность, объем и качество экстренной медицинской помощи, а широкое использование статистического метода в совокупности с методом экспертных оценок обеспечивают решение задач управления, планирования и организации экстренной медицинской помощи в соответствии с потребностью населения. Этому способствуют созданный отдел по организации и контролю за организацией скорой медицинской помощи населению, а также оперативные группы по проверке работы выездных бригад и оперативного отдела станции.
Поэтапное внедрение компьютерной автоматизированной системы управления экстренной медицинской помощью позволяет оперативно разрабатывать мероприятия, направленные на повышение качества информации, используемой в процессе управления с точки зрения ее полноты, достоверности и оперативности, что, в свою очередь, повышает эффективность и производительность работы диспетчеров, обеспечивает оптимальный выбор бригад и др.
Основные направления дальнейшей автоматизации деятельности службы экстренной медицинской помощи населению г.Москвы изложены в соответствующем докладе автора (1996 г.) (Приложение 3).
- Разработанные предложения по реформированию территориальной структуры сети подстанций скорой и неотложной медицинской помощи на основе регионального подхода неоднократно обсуждались в Департаменте здравоохранения и Правительстве г.Москвы в 1995-1996 гг.
Решением Правительства г.Москвы от 03.09.96 г. за N 707 (Приложение 4) была утверждена концептуальная модель и организационная структура сети подстанций на территории города по региональному принципу с сохранением централизованного управления, контроля и монопольной ответственности за деятельность всех структурных подразделений службы со стороны Управления станцией. Утверждены разработанные положения о региональном объединении скорой и неотложной медицинской помощи, региональном центре и директоре регионального центра (Приложение 5).
Улучшению управления и организации экстренной медицинской помощи населению г.Москвы способствовало исследование, проведенное сотрудниками Компании Андерсен Консалтинг в марте 1995 г. по инициативе руководства Станции и по договоренности с Администрацией города. Анализ, выводы и предложения по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи были обсуждены в Комитете здравоохранения г.Москвы. Часть предложений реализованы Станцией скорой и неотложной помощи г.Москвы. Однако решение ряда сложных задач, возможно только при совместном усилии Администрации города и сотрудников Станции (Приложение 6).
Проведенный во второй половине 1995 г. организационный эксперимент совместно со страховыми компаниями "РОСНО" и "МАКС" по переходу на страховую модель финансирования службы скорой и неотложной медицинской помощи получил поддержку Департамента Здравоохранения города и положительную оценку руководителей экспериментальных подстанций (Приложение 7), что позволило обосновать целесообразность дальнейшего расширения экспериментальной работы и разработать план мероприятий на 1996-1997 гг.(Приложение 8).
Эксперимент продолжен в ряде подстанций г.Москвы, в ходе которого совершенствуется основа внедрения страховой модели финансирования службы экстренной медицинской помощи. В подстанциях развернуты аппаратно-программные комплексы, позволяющие оперативно учитывать объем выполненных услуг; разработан классификатор медицинских услуг, включающий 250 вариантов оказания экстренной медицинской помощи; введена система экспертного контроля за качеством медицинских услуг; отработана методика расчета стоимости медицинских услуг и медикоэкономические стандарты; внесены уточнения в классификацию выездных бригад и табель оснащения их и др.
- Разработанные совместно с рядом кафедр про
граммы подготовки врачей для работы в системе
экстренной медицинской помощи (Приложение 9) реа
лизуются на кафедре поликлинической терапии Мос
ковской медицинской академии (руководитель, про
фессор В.А.Галкин), на кафедре скорой медицинской
помощи факультета усовершенствования врачей ММСИ
им. Н.А.Семашко (руководитель, профессор
И.Н.Стороженко), на кафедре скорой помощи лечеб
ного факультета ММСИ им.Н.А.Семашко
(руководитель, профессор Л.Д.Стажадзе). Вопросы
оснащенности бригад в соответствии с новой их
классификацией разрабатываются на кафедре клини
ческой фармакологии ММСИ им.Н.А.Семашко
(руководитель, профессор А.Д.Верткин).
- Результаты социологических исследований ши
роко используются в управлении службами экстрен
ной медицинской помощи, т.к. способствуют выявле
нию факторов, влияющих на степень удовлетворенно
сти населения этим видом помощи, оценке оператив
ности службы, качества помощи и соблюдения деон
тологии. Эти материалы нашли отражение в ряде со
вещаний и конференций проводимых на Станции ско
рой и неотложной медицинской помощи г.Москвы.
- Планомерно осуществляются мероприятия по
социально-экономической защищенности кадров служ
бы экстренной медицинской помощи. В частности,
создаются соответствующие условия для труда и от-
дыха дежурных бригад, в основном благодаря строительству новых подстанций и реконструкции существующих. В соответствии с Решением Правительства Москвы от 13.04.93 г. N 247-РМ "О строительстве новых подстанций" в 1994-1995 гг. введено в эксплуатацию 10 подстанций и в 1996 г. завершается строительство еще 8 подстанций. Продолжается работа по переходу на оплату труда сотрудников службы в зависимости от характера, объема и качества медицинских услуг, что возможно будет полностью осуществить при переходе службы экстренной медицинской помощи на страховую модель финансирования.