Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции развития организации медицинской помощи в сфере материнства и детства 16
1.1. Охрана материнства и детства как фактор демографического развития России 16
1.2. Репродуктивные потери как критерий качества родовспоможения 22
1.3. Стратегическое планирование как основа организации здравоохранения в современных условиях 38
Глава 2. Методика, программа и организация исследования. характеристика базы исследования 64
2.1. Программа и организация исследования 64
2.2. Методология исследования 70
2.3. Характеристика базы исследования 82
2.4. Особенности здравоохранения в Свердловской области 85
Глава 3. Оценка состояния здоровья беременных женщин и детей в свердловской области в период, предшествовавший разработке стратегической программы «Мать и дитя» 89
3.1. Анализ демографической ситуации в Свердловской области в 90-е годы XX века 89
3.2. Состояние здоровья беременных женщин и рожениц в период 1990-1999 гг 97
3.3. Показатели здоровья детей в Свердловской области 107
3.4. Анализ состояния здоровья подростков (15-17 лет) в период 1990-1999 гг 122
Глава 4. Комплексная оценка и экспертный анализ региональной службы охраны материнства и детства в период, предшествовавший разработке стратегической программы «Мать и дитя» 128
4.1. Динамика коечного фонда акушерско-гинекологической и педиатрической службы в Свердловской области 129
4.2.Анализ обеспеченности региональной службы охраны материнства и детства медицинским персоналом 135
4.3. Оценка эффективности использования потенциала региональной службы охраны материнства и детства 144
4.4. Анализ системы финансирования областной службы охраны матери и ребенка 147
4.5. Состояние материально-технической базы областной службы охраны матери и ребенка 159
Глава 5. Концептуальные положения и организационные принципы стратегической программы «мать и дитя» в Свердловской области 165
5.1. Основные направления совершенствования организации службы родовспоможения в Свердловской области 165
5.2. Этапы и сроки реализации Программы 173
5.3. Нормативно-правовые документы по внедрению губернаторской программы «Мать и дитя» 197
Глава 6. Медико-социальная и экономическая эффективность стратегической программы «мать и дитя» в Свердловской области 209
6.1. Медико-социальная эффективность стратегической программы «Мать и дитя» 209
6.2. Анализ эффективности деятельности региональной службы родовспоможения в период действия стратегической Программы «Мать и дитя» 237
6.3. Оценка экономической эффективности Программы 244
6.4. Оценка изменений кадрового потенциала региональной службы родовспоможения в 2000-2004 гг 248
6.5. Социальная эффективность Программы «Мать и дитя» 255
Заключение 264
Выводы 279
Предложения 284
Литература 289
Приложения 312
- Охрана материнства и детства как фактор демографического развития России
- Программа и организация исследования
- Анализ демографической ситуации в Свердловской области в 90-е годы XX века
- Динамика коечного фонда акушерско-гинекологической и педиатрической службы в Свердловской области
Введение к работе
Актуальность исследования. Неблагоприятная демографическая ситуация, сложившаяся в России в результате социально-экономических преобразований в 90-х годах, естественная убыль населения и негативные тенденции в состоянии общественного здоровья определяют особую социальную и политическую значимость проблемы сохранения человеческого потенциала страны и накладывают особую ответственность на здравоохранение (Б.Т. Величковский, 2001; В.И. Стародубов с соавт., 2003; Н.М. Римашевская, 2004;, Л.Л.Рыбаковский, 2005).
Приоритетность службы охраны здоровья матери и ребенка среди остальных социальных и экономических программ России стала очевидной в 90-х годах прошлого века, когда было официально констатировано катастрофическое снижение численности населения - на 3,5 млн. человек за период 1992-2000 гг. (по данным В.И.Стародубова с соавт., 2003) вследствие снижения рождаемости при наличии сверхвысокого уровня смертности.
Провозглашенная новая идеология в оценке здоровья женщины-матери как носительницы генофонда, определяющей здоровье нации в целом и здоровье последующих поколений (Шарапова О.В., Цыбульская И.С., 2000), явилась основой для создания концепции приоритетного развития службы охраны материнства и детства, призванной сохранить репродуктивный, трудовой и оборонный потенциал страны на перспективу.
Реформирование службы охраны здоровья матери и ребенка было начато в России еще в 1980-ых годах - в связи с высоким уровнем репродуктивных потерь и ухудшением здоровья беременных женщин и рождающегося потомства. Стратегическим направлением развития службы родовспоможения в России в 1980-х годах стало создание перинатальных центров (согласно приказу МЗ СССР №881 от 15.12.88 «О создании перинатальных центров»), «позволяющих добиться снижения перинатальной и акушерской патологии за счет рационального применения
современных дорогостоящих интенсивных технологий в акушерстве и неонатологии» (Баранов А.А., Барашнев Ю.И., 1990; Кулаков В.И. с соавт., 1998; Фролова О.Г. с соавт., 2002; Шарапова О.В., 2002).
При этом за основу реформирования родовспоможения принята концепция «Безопасного материнства», предложена модель регионализированной медицинской помощи, в которой выделено три уровня акушерских стационаров, для каждого из которых определены специфические задачи и полномочия (Кулаков В.И. с соавт., 1998; Фролова О.Г. с соавт., 2003). Сформулированы основные принципы построения службы охраны материнства и детства; региональная трехуровневая система во главе с перинатальным центром признана оптимальной формой организации акушерской и перинатальной помощи, поскольку позволяет повысить качественные показатели деятельности службы.
Однако истинным критерием результативности службы является улучшение показателей не только в перинатальном центре, но во всем регионе - снижение репродуктивных потерь, материнской и перинатальной патологии на уровне популяции. В то же время показатели материнской и перинатальной смертности в самом перинатальном центре, а также в областных и республиканских учреждениях третьего уровня всегда существенно ниже, чем по территории в целом - в родильных домах и акушерских отделениях ЦРБ, где происходит основная часть родов стране, показатели существенно хуже (Е.И.Шарапова, 1998). Это подтверждается, в частности, устойчивым ростом в структуре перинатальной смертности в России удельного веса доношенных детей (Л.П.Суханова, 2006).
Следовательно, в настоящее время назрела необходимость совершенствования службы родовспоможения, прежде всего, на уровне популяции, в широкой сети учреждений родовспоможения.
Многочисленные исследования в различных регионах России (О.В.Шарапова, 1998; Г.В.Кагирова, 1998; Л.Д.Коптева, 2001; Э.А.Эдиева, 2003) свидетельствуют о том, что существующая система оказания
медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным в регионах - в силу ряда объективных причин - недостаточно эффективна и требует дальнейшего совершенствования. В то же время в условиях ограниченного финансирования родовспоможения именно организационные технологии приобретают особое значение, поскольку обеспечивают наиболее рациональное распределение ресурсов, координацию служб и учреждений родовспоможения и, в конечном счете, определяют экономическую эффективность и результативность системы охраны материнства и детства (Фролова О.Г. с соавт., 2002).
В современных условиях при организации медицинской помощи женщинам и детям большое значение имеет разработка эффективных мер по выравниванию условий для различных контингентов населения и смягчению неблагоприятного влияния на состояние здоровья матери и потомства усугубляющихся в современном обществе процессов социальной и имущественной дифференциации (Стародубов В.И., 2003). Возросшая социальная неоднородность современного российского общества и высокая дифференциация населения по уровню доходов и экономическим условиям жизни, большая доля бедного населения в стране диктует необходимость принятия действенных мер по обеспечению реальных гарантий бесплатной медицинской помощи, прежде всего, в сфере родовспоможения.
В то же время одной из важнейших сложностей в управлении системой охраны материнства и детства в наше время является неопределенность в вопросах допустимости платных услуг в родовспоможении, с учетом особой социальной значимости этой сферы, ответственной за здоровье населения страны. К настоящему моменту проблемы платных услуг при беременности и в родах также не решены ни на федеральном, ни на региональном уровне, во всяком случае, убедительных публикаций и научных исследований, посвященных вопросам управления в сфере родовспоможения, в настоящее время нет.
Современный этап развития здравоохранения в мире характеризуется активным переходом от анализа состояния общественного здоровья к управлению им. Одной из наиболее эффективных технологий решения этой задачи является стратегическое планирование, представляющее собой особый вид управленческой деятельности, состоящий в разработке решений, предусматривающих выдвижение целей и стратегий поведения объектов управления, реализация которых обеспечивает их эффективное функционирование в долгосрочной перспективе, быструю адаптацию к меняющимся условиям среды.
Следовательно, с одной стороны, назрела жизненная необходимость оптимизации службы родовспоможения для обеспечения будущего нации и выхода России из демографического кризиса; с другой стороны .— современные возможности создания на качественно иных принципах более совершенных моделей реорганизации службы - с использованием нового метода стратегического планирования - позволяют обеспечить эффективное функционирование системы с учетом ее региональных особенностей и возможностей.
Важной особенностью процесса реформирования отечественного здравоохранения в современных условиях является децентрализация управления и возрастание роли региональных структур (Ваганов Н.Н., 1997; Шарапова О.В., 1998). При этом многолетние традиции Свердловской области, характеризовавшиеся пионерскими исследованиями по оптимизации работы родильных домов еще в советский период, в том числе впервые в стране разработанная система совместного пребывания матери и новорожденного (Р. А. Малышева, 1985), создание регионального перинатального центра как основы модели управляемой медицинской помощи в системе охраны здоровья матери и ребенка (Г.А. Черданцева, 2000), разработка новых форм организации постреанимационной реабилитации новорожденных, перенесших критическое состояние в раннем неонатальном периоде (Ширяева Е.К. с соавт., 1997) и др. создают
предпосылки к тому, чтобы именно в Свердловской области была создана региональная программа совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка - на основе современного метода стратегического планирования.
Настоящая работа посвящена проблеме улучшения репродуктивных показателей в регионе путем снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, улучшения здоровья женщин и детей - за счет совершенствования организации и повышения эффективности деятельности службы родовспоможения и педиатрической помощи на новом методологическом уровне - на основе принципа стратегического планирования управлением службы.
Необходимость данного научного исследования вызвана, прежде всего, качественным изменением условий деятельности учреждений здравоохранения и возрастанием роли управления в сфере родовспоможения в связи с переходом на новые экономические принципы хозяйствования.
Цель исследования: теоретическое обоснование и разработка принципов реорганизации службы охраны материнства и детства в современных социально-экономических условиях на основе метода стратегического планирования.
Задачи: 1. Оценить репродуктивно-демографическую ситуацию и выявить закономерности процесса воспроизводства населения в Свердловской области в сравнении с Российской Федерацией и течение 90-х годов XX века; определить динамику и прогноз состояния здоровья беременных женщин, рожениц, новорожденных и детей, а также репродуктивных потерь (на основании данных официальной государственной статистики).
2. Провести комплексную оценку состояния и эффективности службы охраны здоровья матери и ребенка в Свердловской области, ее ресурсное
обеспечение и организацию управления здравоохранением в сфере охраны материнства и детства; оценить качество медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным на основании сравнительного анализа статистических показателей в регионе и в стране в целом.
На основе метода стратегического планирования разработать научно обоснованную концепцию и организационные принципы реформирования службы охраны здоровья матери и ребенка; создать целевую стратегическую программу «Мать и дитя» и внедрить ее положения в практическое здравоохранение Свердловской области.
Оценить медико-социальную и экономическую эффективность внедрения стратегической Программы «Мать и дитя» с точки зрения показателей здоровья женщин и детей, репродуктивных потерь, а также состояния службы охраны материнства и детства.
5. Выявить резервы дальнейшего совершенствования системы
оказания медицинской помощи женщинам и детям в Свердловской области
и выработать предложения по улучшению репродуктивной ситуации и
оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства в регионе.
Научная новизна исследования:
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: на основании комплексного медико-статистического анализа репродуктивно-демографических показателей и параметров здоровья беременных, рожениц и новорожденных дана развернутая характеристика процесса воспроизводства населения, структуры заболеваемости и причин смерти изучаемых контингентов в Свердловской области в сравнении с показателями в Российской Федерации в течение периода социально-экономических преобразований в стране;
установлены основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости и смертности беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных;
определены прогнозные показатели основных индикаторов здоровья беременных, рожениц и новорожденных, уровня репродуктивных потерь, а также параметров, характеризующих эффективность службы охраны материнства и детства в современных социально-экономических условиях;
разработана новая методология обоснования приоритетных высокоэффективных направлений снижения акушерской и перинатальной патологии на основе методов многомерного статистического анализа и математического моделирования, что позволило научно обосновать приоритетные направления в области организации родовспоможения в регионе;
научно обоснована, разработана и внедрена на уровне крупного субъекта Российской Федерации стратегическая целевая программа «Мать и дитя» как механизм оптимизации системы оказания акушерской и перинатальной помощи, позволившая повысить качество медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным и эффективность деятельности службы родовспоможения в области;
разработана методика расчета объемов медицинской помощи и реальной финансовой потребности региональной службы родовспоможения; разработан и внедрен механизм обеспечения гарантированной бесплатной медицинской помощи надлежащего качества женщинам в период беременности, родов, а также новорожденным детям;
разработаны территориальные отраслевые стандарты диагностики и фармакотерапии беременных, рожениц и новорожденных для стационарного этапа и на их основе определены тарифы, реально компенсирующие потребности службы родовспоможения, с определением
фактической стоимости случая госпитализации женщин различных клинических групп;
разработана и внедрена на региональном уровне модернизированная система мониторинга показателей здоровья беременных женщин, оценки качества оказания медицинской помощи при беременности, в родах и послеродовом периоде;
разработан алгоритм экспертного контроля качества медицинской помощи в женских консультациях и родильных домах;
научно обоснована и разработана система межведомственного взаимодействия, как основа системного подхода к оптимизации службы охраны материнства и детства в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;
на основе системного подхода и методологии стратегического планирования и управления разработана и внедрена на уровне крупного субъекта Российской Федерации новая модель организации медицинской помощи женщинам при беременности, в родах и послеродовом периоде, а также новорожденным; и доказана ее эффективность.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы:
На федеральном уровне:
Результаты диссертационного исследования легли в основу
Методического письма № 10-5/904. - Министерства здравоохранения
- РФ, 2004 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений».
На региональном уровне:
Результаты исследования внедрены в деятельность учреждений
здравоохранения Свердловской области - родильные дома, женские
консультации и неонатальные отделения детских больниц.
По результатам исследования были разработаны нормативно-правовые документы по внедрению губернаторской программы «Мать и дитя» в медицинских учреждениях Свердловской области:
Приказ ТФОМС №67 от 19.04.2000г. «Проведение эксперимента по
целевой программе «Мать и дитя»;
Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 300-п/150 от 2.07.2001г.
«О расширении эксперимента по реформированию амбулаторно-
поликлинической службы женской консультации ЦГКБ № 1 г.
Екатеринбурга»;
Приказ ТФОМС №115 от 9.06.2001г. «О порядке внедрения Губернаторской программы «Мать и дитя» в медицинских учреждениях Свердловской области»;
4-х сторонний договор о реализации Губернаторской программы гарантий бесплатной медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным «Мать и дитя» в медицинских учреждениях Свердловской области;
Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области №386-п/179 от 24.07.2000г. «О реализации Губернаторской программы "Мать и дитя"»;
Приказ ТФОМС № 124 от 20.06.2000г. «Об организации и особенностях медико-страховой экспертизы в рамках областной Губернаторской программы «Мать и дитя»;
Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 523-п/271 от 30.11.2001г. «О включении в реализацию Губернаторской программы «Мать и дитя» высокотехнологичных и дорогостоящих методов обследования для беременных «групп риска»;
Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 410-п/193 от 30.07.02г. «О включении в Губернаторскую программу медицинских учреждений Свердловской области, оказывающих медицинскую помощь по специальности «патология новорожденных»;
Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 85-п/37 от 17.02.03г. «О внедрении лекарственной помощи для неонатальных отделений»;
Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 527-П/Т90 от 6.08.03г. «О медицинской помощи, осуществляемой в женских консультациях и гинекологических кабинетах поликлиник, и порядке ее предоставления в рамках программы «Мать и дитя»;
Приказ ТФОМС № 319 от 25.12.03г. «О дополнительных мерах по обеспечению экспертного контроля за реализацией Губернаторской программы «Мать и дитя»;
Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области №148-п/51 от 27.02.2004 «Об организации социологического мониторинга в медицинских учреждениях Свердловской области».
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены на:
XXI Международном конгрессе «Технологии XXI века в гинекологии», Москва, 2008 г.
Республиканских научно-практических конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения», 2002 г.; «Проблемы территориального здравоохранения», 2004, 2005, 2006;
Всероссийском совещании «Развитие сельского здравоохранения», Саратов, 2004;
VII Российском Форуме «Мать и Дитя», Москва, 2005;
Всероссийской научно-практической конференции "Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения", Москва, 2006г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на апробационном Совете ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» 14 апреля 2008г.
Основные положения, выносимые па защиту.
Метод стратегического планирования как перспективный метод в системе управления здравоохранением, позволяющий обеспечить повышение эффективности функционирования службы родовспоможения в долгосрочной перспективе и улучшение показателей здоровья женщин и детей.
Комплексный анализ демографических тенденций и состояния общественного здоровья является основой для прогнозирования репродуктивного процесса, разработки эффективных методов управления здоровьем населения и повышения качества человеческого потенциала региона.
Основой преодоления демографического кризиса в регионе является укрепление здоровья женского населения репродуктивного возраста и рождающегося потомства путем повышения качества акушерской помощи и эффективности службы родовспоможения на основе внедрения современных методов управления отраслью.
Ведущим принципом реформирования здравоохранения в целом и службы охраны материнства и детства в частности является повышение его структурной эффективности, развитие экономических методов управления отраслью и лечебно-профилактическими учреждениями, что обеспечивает наиболее рациональное использование имеющегося потенциала службы и финансовых средств.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 4 монографии, 9 публикаций в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методике и организации исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 333 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц и 50 рисунков. Библиографический указатель включает 302 источника литературы (220 отечественных и 82 иностранных).
Охрана материнства и детства как фактор демографического развития России
Критическое ухудшение демографической ситуации в России в результате социально-экономических реформ 90-ых годов характеризовалось увеличением смертности, снижением рождаемости и с 1992 г. - отрицательным приростом населения. Процесс депопуляции в России, продолжающийся с 1992 г., имеет устойчивую долговременную тенденцию (Гончаренко В.П., Овчаров В.К., 1998; Шевченко Ю.Л., 2002), и, по мнению Н.М. Римашевской (2004), при сохранении сложившихся тенденций существует опасность необратимости последствий, связанных со снижением численности и ухудшением качества здоровья российского народа. Суммарно за восьмилетний период 1992-2000 гг. убыль населения России составила 3,5 млн человек, или 2,4% численности населения, причем депопуляционная тенденция с каждым годом возрастает (В.И.Стародубов с соавт., 2003). Особую остроту в нашей стране приобрела проблема снижения рождаемости (с 13,4 на 1000 населения в 1990 г. до 8,7 в 2000 г.), следствием чего явилось уменьшение численности детей и демографическое старение населения страны.
В.И. Стародубов с соавт. (2003), констатируя сохраняющиеся в России депопуляционные тенденции, отмечает, что феноменом 90-х годов является не только снижение рождаемости до небывало низких уровней, но и заметное ухудшение характеристик родившихся, обусловленное целым спектром причин. Во-первых, основную часть родившихся составляют первенцы - доля родившихся за 1990-1998 гг. вторыми, третьими и т.д. в общем числе рождений, уменьшилась с 51 до 41%. Во-вторых, все большая часть детей рождается вне брака: доля их в общем числе родившихся за 1990-2000 гг. возросла в два раза - с 14,6 до 28,0%. В-третьих, увеличивается процент детей, растущих в неполных семьях, что связано с постоянно растущим числом разводов. В-четвертых, для России характерна крайне «молодая» модель рождаемости, в рамках которой до 80% кумулятивного коэффициента суммарной рождаемости реализуется уже к 30 годам; при этом очевидно, что молодые родители недостаточно социально адаптированы, особенно в условиях рынка, когда формирование материальной базы для создания семьи и рождения ребенка осложнено. В-пятых, основным способом регуляции рождаемости в России продолжает оставаться аборт с выраженными негативными последствиями для здоровья женщин и качества потомства.
Характерно, что сокращение рождаемости в стране произошло, несмотря на увеличение в структуре населения числа женщин репродуктивного возраста. Однако неблагоприятные тенденции в репродуктивном поведении женщин России в 90-е годы определяют преобладание абортов в структуре беременностей - при сокращении числа родов до 30-32% от общего числа наступивших беременностей в 1994-1996 гг. В 1991 г. (по данным Фроловой О.Г. с соавт., 2003) на 1 роды было произведено 2 аборта; в 2001 г. ситуация улучшилась, число абортов составило 142,2 на 100 родившихся (Фролова О.Г. с соавт, 2003; Шарапова О.В. и Баклаенко Н.Г., 2004). Анализ данных о динамике абортов в последние годы выявил, что в последние годы распространенность абортов в Российской Федерации значительно уменьшилась, и в 2005г. впервые число родов в стране превысило число абортов (Суханова Л.П., Глушенкова В.И., 2007).
Важнейшим фактором, определяющим снижение репродуктивного потенциала населения России в условиях депопуляции, является рост соматической заболеваемости женщин, а также патологии репродуктивной системы - воспалительных заболеваний женских половых органов, расстройств менструальной функции, специфических нейроэндокринных расстройств, выявляемых не только у женщин, но и у девушек-подростков (Каткова И.П., 2002, Уварова Е.В., 2002; Кулаков В.И. и Фролова О.Г., 2004).
Многочисленными исследованиями показано, что в 90-х годах в России наблюдался катастрофический рост уровня заболеваемости беременных, увеличение частоты невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования и задержки роста плода (Белослудцева Н.Н., 1996; Шехтман М.М., 1999; Каткова И.П., 2002; Кулаков В.В. и Фролова О.Г., 2004); по мнению авторов, патология беременности и перинатального периода становится одним из важнейших факторов, усугубляющих неблагоприятные тенденции рождаемости и снижения уровня жизнеспособности потомства на всех этапах его развития. Число беременных с соматической и акушерской патологией, учитываемое в России с 1999 года, колеблется в пределах 78,7% - 79,1%, соответственно индекс здоровья беременных составляет лишь 21,3%-20,9%. Частота анемии беременных с 1991 по 2001 гг. возросла в 2,5 раза и достигла показателя 42,7% беременных женщин; дисфункция щитовидной железы выросла в 6 раз и составила 8,4%; патология почек увеличилась в 1,8 раза; заболевания системы кровообращения увеличились в 1,6 раз (Шарапова О.В., 2002; Суханова Л.П., 2006).
Нарастание экстрагенитальной заболеваемости беременных сопровождалось закономерным ростом акушерской патологии, поскольку течение беременности и родов определяется исходным уровнем соматического здоровья женщины. В течение 90-х годов в России отмечено двукратное увеличение частоты позднего токсикоза, внутриутробного инфицирования, плацентарной недостаточности, невынашивания беременности (Серов В.Н. с соавт., 2002; Суханова Л.П. и Глушенкова В.А., 2007).
Наиболее значимой патологией беременных в России является анемия, причем важно отметить, что наибольший темп роста частоты анемии беременных отмечен в годы наибольшего неблагополучия в стране -1992-1995 гг., а также в 1999-2000 гг. (Васильева Т.П. с соавт., 2000; Серов В.Н. с соавт., 2002). Авторы отмечают, что современный уровень железодефицитной анемии беременных в России выше, чем в развитых странах в 2,5 раза и в некоторых регионах достигает 70%. В то же время анемия беременных является той исходной патологией, которая способствует развитию тяжелых осложнений как у женщины, так и у плода (Шехтман М.М., 1999). Развивающаяся при длительной анемии стойкая гипоксия плода вызывает тяжелые поражения ЦНС и других жизненно-важных органов плода, что проявляется в дальнейшей жизни ребенка развитием гипоксической энцефалопатией, а также анемией из-за угнетения эритропоэза (Барашнев Ю.И., 2001; Щеплягина Л.А. ; 2002; Яценко А.Ф., 2003).
Программа и организация исследования
В соответствии с целью и задачами исследования, в настоящей работе была изучена динамика параметров воспроизводства населения, а также показатели, характеризующие объемы финансирования и экономической эффективности деятельности службы родовспоможения и детства в Свердловской области в период до- и после реализации стратегической Программы «Мать и дитя». Соответственно все изучаемые показатели - как количественные, так и качественные — проанализированы по двум временным периодам - 1991-1999гг. (дореформенный этап) и 2000-2006 гг. (в процессе реализации Программы).
Как отмечено в аналитическом обзоре литературы, почти полное отсутствие сопоставления вопросов репродуктивного и перинатального здоровья, определяющих тенденции демографического процесса, с одной стороны, с особенностями организации медицинской помощи в изменившихся условиях финансирования, с другой - обусловило необходимость выполнения данной работы.
Первый этап включал изучение данных литературы отечественных и зарубежных авторов, сбор и анализ статистических, правовых и других нормативных документов, касающихся охраны материнства и детства в России, за рубежом и в Свердловской области, а также данных по проблеме стратегического планирования здравоохранения и организации медицинской помощи.
Анализ данных литературы осуществлялся по трем направлениям: во-первых, по проблеме репродуктивного здоровья и особенностей перинатальной и акушерской патологии в условиях меняющейся демографической ситуации, во-вторых - по вопросам организации службы охраны материнства и детства в период реформирования здравоохранения в стране, в третьих — по проблемам стратегического планирования, финансирования и экономической эффективности деятельности учреждений здравоохранения.
Второй этап представлял собой анализ демографических показателей и параметров здоровья женщин и детей за период 1991-1999 гг. в Свердловской области (период, предшествовавший разработке стратегической программы «Мать и дитя»). Параллельно проводился сравнительный анализ соответствующих показателей в Российской Федерации в целом. Для каждого показателя на обеих территориях определялись и сравнивались динамические ряды и погодовые темпы их изменений за анализируемые годы с последующим расчетом различий в процентном выражении.
Состояние здоровья женщин и детей в Свердловской области и России оценивалось на основании результатов разработки данных государственных отчетно-статистических форм за 1991-1999 и 2000-2006 гг., соотнесенных с численностью соответствующего населения: форма №32 - «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», учитывающая не только численность и характер патологии указанных контингентов, но также случаи смерти плодов и детей, в том числе по массе тела и гестационному возрасту; форма №13 - «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)»; форма №14 - «Сведения о деятельности стационара»; форма №12 - «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; форма №31 - «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам»; Форма №47 - «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения»; Форма№62 - «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».
Определялась первичная заболеваемость указанных контингентов по обращаемости; уровень смертности (младенческой, перинатальной, материнской). Изучение и анализ показателей, включенных в вышеозначенные отчетно-статистические формы, их динамика дают представление о состоянии здоровья изучаемых контингентов населения на протяжении заданного промежутка времени.
Уровень смертности (младенческой, перинатальной, материнской), заболеваемости беременных женщин и детей, число осложнений в родах, число абортов и др. показатели по России изучались по соответствующим статистическим справочникам "Здоровье населения Российской Федерации и деятельность учреждений здравоохранения (статистические материалы)". - Министерство здравоохранения Российской Федерации М. 1991- 2001 гг.; "Смертность населения Российской Федерации (статистические материалы). - Министерство здравоохранения Российской Федерации. - М. - 1993-2001 гг.; "Медико-демографические показатели Российской Федерации. - М. - 2004-2006 гг.
С целью обоснования необходимости реорганизации неонатальной помощи и определения соответствующих мероприятий проведено прогнозирование параметров здоровья матери и ребенка в Свердловской области на ближайшие пять лет (2000-2004гг.), определившие вероятность дальнейшего нарастания неблагоприятных тенденций в уровне здоровье беременных женщин, рожениц и рождающихся детей.
Анализ демографической ситуации в Свердловской области в 90-е годы XX века
Распад СССР и проходившие в России в 90-х годах прошлого столетия радикальные социально-экономические и политические преобразования крайне негативно отразились на здоровье населения страны и способствовали резкому обострению демографической ситуации.
3десь и далее статистически значимые различия с данными по РФ В течение 10-летнего периода показатель рождаемости в Свердловской области сократился на 35% - с 12,2 на 1000 населения в 1990 г. до 8,0 в 1999 г. Аналогичная тенденция наблюдалась и в целом по стране (коэффициент рождаемости в России 13,4 и 8,3 за те же годы), однако в области уровень рождаемости был статистически значимо ниже в течение всех лет. В результате в конце 90-х годов в регионе сложился чрезвычайно низкий уровень рождаемости, более низкий, чем в России и странах Западной Европы (в Германии в 1999 г. показатель составлял 9,3, в Великобритании - 11,8, во Франции - 12,6 на 1000 населения).
Суммарный коэффициент рождаемости, т.е. число детей, рожденных одной женщиной в течение жизни, составил бы менее единицы, что не обеспечивало даже простого воспроизводства населения в регионе.
Другой показатель, определяющий репродуктивный потенциал популяции - доля женщин фертильного возраста в общей структуре населения - в рассматриваемый период оставался в регионе стабильно низким, в среднем 25,5%, а к 1999 г. увеличился лишь до 27%.
Кроме того, обращала на себя внимание ещё одна неблагополучная тенденция - увеличение доли детей, рожденных женщинами старшего детородного возраста.
При сравнении динамики смертности населения отмечено, что в течение почти всего анализируемого временного периода (кроме 1998г.) смертность в регионе достоверно превышала уровень, регистрируемый в целом по стране. Максимальный показатель смертности населения Свердловской области зарегистрирован в 1994 г. (16,7 на 1000) с превышением общероссийского уровня (15,6) на 7%.
Структура причин общей смертности населения Свердловской области оставалась в течение всего исследуемого периода практически неизменной: 52-55% составляли болезни органов кровообращений, 15-17% -травмы и отравления и 11-13% - новообразования. В то же время в России в структуре причин смертности населения — при столь же значимом преобладании болезней системы кровообращения (53-55%), травмы и отравления вышли на второе место лишь в 1993-1996 и в 1999гг. (15,8-14,8%), превысив в эти годы удельный вес умерших от новообразований (14,1-14,7%).
Наблюдаемое в Свердловской области с 1990г. превышение коэффициента смертности над показателем рождаемости обусловило формирование естественной убыли населения уже в 1990г., т.е. раньше, чем в целом по России (1992г.), причем в течение всего анализируемого периода степень депопуляции в регионе превышала таковой в стране.
Динамика показателя естественного прироста (убыли) населения Свердловской области в сравнении с Россией (на 1000 населения), 1990-1999 гг. Данная динамика рождаемости и смертности в Свердловской области обусловила сокращение числа жителей области с 4728,3 тысяч человек в 1990 г. до 4626,4 тысяч в 1999 г., или на 2,2% (каждый 45-й житель области).
Одним из важнейших демографических показателей, характеризующих здоровье населения, является показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ). Данный показатель в области в течение всего анализируемого периода ниже чем в России, причем в динамике за 10 лет ОПЖ в Свердловской области сократилась на 5,1 года - с 68,8 в 1990 г. до 63,7 лет в 1999 г. (или на 7,4%) при снижении показателя по России за этот же временной интервал на 3,3 года - с 69,2 до 65,9 лет (на 4,8%) - табл.3.4. Таблица 3.4
Динамика изменения ОПЖ населения Свердловской области, 1990-1999 гг. (обапола) Территория 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Свердловская область 68,9 68,8 66,9 64,3 62,8 63,6 64,6 66,2 66,3 65,8 Россия 69,2 69,0 67,9 65,1 64,0 64,6 65,9 66,4 67,0 65,9 Как и для России в целом, для Свердловской области характерен значительный разрыв между ОПЖ мужчин и женщин, составлявший в 1990 г. 9,5 лет среди горожан и 11,5 лет среди жителей сельской местности (при почти равной разнице показателей в России - 10,0 и 11,0 лет соответственно). Однако в 1999 г. различия ОПЖ мужчин и женщин в Свердловской области усугубились и достигли уровня 13,8 лет для горожан и 13,6 для жителей села, существенно превысив значения по России - 12,3 и 12,9 лет.
За исследуемый период ОПЖ проживающих в городах Свердловской области мужчин сократилась на 6,7 года, а в сельских районах - на 5,3 года. У женщин эти показатели изменились в меньшей степени - на 2,4 и 3,2 года соответственно. При этом важно отметить, что степень снижения ОПЖ у всех категорий населения Свердловской области превышает таковую по России (табл.3.5).
Таким образом, уровень и динамика ОПЖ, являющегося интегральным медико-демографическим и социальным индикатором, характеризует крайне неблагополучную ситуацию в Свердловской области, более неблагоприятную, чем по России в целом.
Резюмируя изложенное, можно констатировать, что на рубеже XX и XXI веков в Свердловской области происходили крайне неблагоприятные демографические процессы, по своей выраженности превосходящие таковые в стране и приведшие к резкому ухудшению ситуации в регионе с 2000 г. Это выразилось в формировании феномена депопуляции (раньше начавшейся и более выраженной в области в сравнении с Россией в целом) -вследствие сокращения рождаемости и роста смертности, изменению возрастной структуры населения в сторону демографического старения, значительному сокращению ожидаемой продолжительности жизни. При этом отмеченные депопуляционные тенденции в Свердловской области более выражены, чем в целом по стране, и устойчивая неблагоприятная репродуктивно-демографическая ситуация в регионе явилась основанием для принятия безотлагательных системных решений по государственной поддержке прежде всего системы оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения, определяющей репродуктивный процесс в регионе. При этом очевидно, что здоровье рождающихся детей в значительной степени определяется состоянием здоровья матери, течением беременности и родов.
Динамика коечного фонда акушерско-гинекологической и педиатрической службы в Свердловской области
Начиная с 1990 г. экстенсивный рост службы прекратился, и в течение последующего десятилетия органами управления здравоохранением проводилась политика по повышению эффективности её деятельности.
Патологии беременных -абс.число 1220 1198 1182 1170 1108 1111 887 -на 10000 женщин фертильного возраста 10,2 10,0 9,9 9,8 9,1 9,1 7Д 8,7
Гинекологические - абс.число. 2979 2917 2742 2723 2601 2599 2400 -на 10000 женщин фертильного возраста 11,9 11,6 11,0 10,9 109,2 10,1 9,6 11,7
Для производства абортов - абс.число 358 300 290 231 202 201 178 -на 10000 женщин фертильного возраста 1,5 1,2 1,2 0,9 0,8 0,8 0,7 1,6
Поскольку сокращение коек различных профилей происходило примерно равными темпами, за исследуемый период структура их осталась почти без изменений: удельный вес коек для беременных и рожениц составил 34-31%, патологии беременных - 18%, гинекологических - 43-46%, коек для производства абортов - 4- 5%.
Динамика показателей профилактической работы службы родовспоможения Свердловской области Показатели 1995 1996 1997 1998 1999 Россия, 1999 Удельный вес беременных, 72,7 73,9 73,1 66,6 73,3 77,5 поступивших в женские консультации до 12 недель беременности(%) Удельный вес беременных, 96,4 96,3 94,9 95,6 96,1 97,7 осмотренных терапевтом (%) Число УЗИ на 1 беременную 2,03 2,41 2,14 2,67 2,9 Аналогичный процесс отмечался и в отношении коечного фонда для лечения детей. С 1993 г. по 1999 г. количество этих коек всех профилей сократилось с 11236 до 8367, то есть на 25%, причем количество педиатрических уменьшилось на 35%, инфекционных - на 48%, а специализированных, наоборот, увеличилось на 14%.
В результате подобной реструктуризации за рассматриваемый период структура коечного фонда коренным образом изменилась, причем обеспеченность койками для детей в Свердловской области оставалась более высокой, чем в Российской Федерации в целом, для коек всех профилей (табл.4.4.).
В итоге к концу XX столетия, несмотря на значительное сокращение коечного фонда, обеспеченность койками для детей в Свердловской области оставалась более высокой, чем по Российской Федерации в целом, в отличие от обеспеченности койками акушерского профиля. Сокращение коечного фонда для детей в Свердловской области сопровождалось ростом эффективности его использования. Так, за период 1995-1999 гг. отмечено увеличение показателей занятости койки в году и оборота педиатрических и инфекционных коек при сохранении показателей средней длительности лечения (табл.4.5). Таблица 4.5 Динамика показателей эффективности использования коечного фонда для детей в Свердловской области Профиль коек/показатель 1995 1996 1997 1998 1999 Россия, 1999 Педиатрические - среднегодовая занятость (дней) 294,8 293,5 314,8 324,1 312,7 288 - средняя длительн.лечения(Дней) 15,7 16,2 16,1 15,7 15,1 13,5 - оборот койки (раз) 18,6 18,1 19,6 20,5 20,5 Инфекционные детские - среднегодовая занятость (дней) 276,1 263,6 266,0 296,3 302,1 236 - средняя длительн.лечения (дней) 13,3 14,1 13,3 13,6 12,9 10,1 - оборот койки (раз) 20,8 18,6 20,0 21,6 23,5 134 Отмеченная динамика коечного фонда для детей в области также сопровождалась увеличением показателей работы койки в году, превышающим аналогичные общероссийские показатели, причем длительность лечения детей оставалась большей, чем по стране в целом.
Анализ качества стационарной педиатрической помощи в области по показателю больничной летальности характеризует повышение уровня оказываемой помощи детям в возрасте до 1 года, о чем свидетельствует снижение показателя летальности этого контингента детей с 1,5% в 1995 г. до 1,1% в 1999г. (при среднем по России уровне 1,5%).
Однако чрезвычайно тревожным является одновременное увеличение удельного веса детей до 1 года, умерших на дому: с 18,3% в 1995г. до 22,7% в в 1999г. ( при показателе по России 18,5%). Таким образом, справедливости ради, вполне возможно предположить, что снижение больничной летальности было обусловлена тем, что смерть части детей происходила на дому - вне лечебных учреждений.
Больничная летальность детей в возрасте от 0 до 14 лет за рассматриваемый период сохранилась на уровне 0,3%, при среднем показателе по России 0,4%.
Резюмируя изложенное, можно констатировать, что в 90-е годы изменения эффективности работы двух секторов службы охраны материнства и детства Свердловской области происходили по-разному.
Коечный фонд акушерско-гинекологического профиля сократился на 27%, относительно пропорционально для коек всех профилей. В результате к концу столетия при сохранении прежней структуры коечного фонда в области отмечены более низкие, чем в среднем по России, показатели обеспеченности акушерскими койками при одновременном существенном росте эффективности использования имеющихся мощностей - увеличении среднегодовой занятости коек, их оборота и снижении средней длительности госпитализации (выше общероссийского уровня).
В системе оказания медицинской помощи детям, несмотря на значительное сокращение коечного фонда, обеспеченность койками в 1999 г. оставалась более высокой, чем в среднем по Российской Федерации. Кроме того, процесс сокращения детских коек сопровождался существенным изменением их структуры — сокращением доли инфекционных и педиатрических коек при увеличении специализированных. Как и в акушерско-гинекологическом секторе, сокращение коечного фонда для детей сопровождалось повышением эффективности его использования, однако темпы роста показателей работы койки были намного ниже.
Основным ресурсом системы здравоохранения, определяющим ее эффективное функционирование, является квалифицированный медицинский персонал. Кадровая проблема, представляющая собой комплекс задач по планированию потребности, разработке системы подготовки, расстановке и использованию врачебного и сестринского персонала, является одной из сложнейших в организации здравоохранения, поскольку требует ясного понимания перспектив развития отрасли.
На потребность в кадрах оказывают влияние многие факторы: медико-демографическая ситуация (численность и структура населения, характер его расселения, уровень и структура заболеваемости); существующий кадровый потенциал (обеспеченность, укомплектованность, структура, размещение); организационные формы медицинского обслуживания, медицинские технологии и техническая оснащенность учреждений здравоохранения; организация труда медицинских работников (распределение функций, нагрузка, совместительство, штатные нормативы).
