Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Протезирование на имплантатах в реконструкции верхнего зубного ряда при вторичной частичной и полной адентии 10
Глава 2 Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Экспериментальное изучение биосовместимости дентальных имплантатов из никелида титана с модифицированной поверхностью 51
Глава 4. Импластрукция с применением внутрикостных имплантатов с памятью формы у пациентов с дефектами зубного ряда верхней челюсти 69
Глава 5. Эндо-субпериостальные имплантаты в лечении частичной адентии верхней челюсти 103
Глава 6. Лечение частичной и полной адентии верхней челюсти с использованием субпериостальных имплантатов 127
Заключение 152
Выводы 159
Рекомендации для практического применения 157
Указатель литературы 163
Приложение 1.
Список полезных моделей по теме диссертации 187
Описание полезной модели к патенту № 50107 187
Описание полезной модели к патенту № 77774 188
Приложение 2.
Протокол токсикологических испытаний 189
- Протезирование на имплантатах в реконструкции верхнего зубного ряда при вторичной частичной и полной адентии
- Экспериментальное изучение биосовместимости дентальных имплантатов из никелида титана с модифицированной поверхностью
- Импластрукция с применением внутрикостных имплантатов с памятью формы у пациентов с дефектами зубного ряда верхней челюсти
- Эндо-субпериостальные имплантаты в лечении частичной адентии верхней челюсти
Введение к работе
Усовершенствование дентальных устройств, поиск новых материалов для изготовления протезов, новаторские идеи хирургического лечения позволили повысить клиническую эффективность реабилитации пациентов с дефектами зубного ряда верхней челюсти [45, 83, 84, 101, 104, 126, 194].
Качество лечения по современным канонам оценивается с точки зрения наибольшего приближения имитации к натуральному оригиналу с полностью сохраненными зубами [28, 29, 69, 91, 98, 109, 149, 152, 161,166, 180,181, 183,226, 227]. Доля удовлетворительных результатов в течение 5 лет после имплантации согласно критерию, принятому Гарвардской конференцией (1978), должна составлять 85% [22].
Выбор метода реконструкции зубного ряда из существующих альтернатив оказывает существенное влияние на достижение комплексных функциональных, эстетических результатов, сроки реабилитации, стоимость и прогноз отдаленных результатов лечения, удобства гигиенического ухода [7, 17, 44, 97, 122, 129, 133, 203, 207, 209].
Принципы восстановления функции зубочелюстного аппарата рассматриваются с учетом сведения рисков к минимуму, упрощения лечебного протокола и оптимизации расценок на лечение [21, 51, 70, 87, 92, 97, 103, 109, 122, 165].
Атрофия альвеолярного отростка челюсти с уменьшением объема и снижением качества костной ткани, нарушения функциональной окклюзии, жевания являются ведущими негативными факторами, спровоцированными утратой зубов верхней челюсти, и существенно осложняют лечение пациентов [15, 20, 30, 31, 89, 127, 134, 135, 137, 158, 164, 188, 196, 197].
Предложено множество концепций лечения базирующихся, прежде всего, на решении хирургических задач по установке имплантатов в атрофированный альвеолярный отросток [6, 25, 32, 35, 39, 47, 49, 70, 94, 95, 102, 114,117, 136, 138, 160, 179, 187, 197, и др.].
Реконструктивные костнопластические методы направлены на восстановление анатомии и морфологии патологически измененного беззубого сегмента альвеолярного отростка верхней челюсти. Однако, риск реконструктивной операции, длительные сроки лечения пациентов должны быть оправданы исключительной необходимостью применения этого метода в комплексной подготовке к имплантации [1, 3, 4, 5, 14, 22, 46, 50, 66, 94, 112, 184, 195; 198,201].
Сторонники мультимодального подхода уделяют главное внимание выбору системы имплантатов, наиболее оптимально соответствующих имеющимся анатомо-топографическим условиям альвеолярного отростка верхней челюсти [13, 43, 47, 70, 74, 79, 83; 107, 125, 158; 227 и др.].
Доказана эффективность применения внутрикостных симметричных и асимметричных пластинчатых имплантатов симметричных и асимметричных при горизонтальной и вертикальной атрофии альвеолярного отростка, однако устойчивость этих имплантатов в остеопоротичной кости снижается [8, 72, 95, 124; 222].
Несъемное протезирование с использованием субпериостальных имплантатов при значительной атрофии альвеолярного отростка; по мнению многих авторов, является альтернативой костно-пластическим методам лечения адентии, однако не имеет широкого распространения, в т.ч. в связи с отсутствием рекомендаций по моделированию конструкций' [11, 12, 130, 187,188].
Обе концепции (мультимодальный подход и костнопластический метод) преследуют основную цель - добиться первичной стабилизации имплан-тата [29, 148, 161, 183, 222 и др.].
Все большее признание получает направление в реабилитации пациентов с вторичной адентией, основанное на комплексном подходе к планированию реконструкции зубного ряда, где ведущими факторами, определяющими способ протезирования, выбор системы имплантатов, их позициониро-
вание в альвеолярном отростке, являются нарушения функциональной окклюзии [17, 33, 36, 51, 57, 87, 120, 127, 141, 208, 227].
Гнатологические проблемы в ходе подготовки к импластрукции решаются с применением ортодонтических методов лечения, которые приемлемы далеко не во всех клинических ситуациях [130].
Недостаточно изучены границы и способы компенсации нарушений функциональной окклюзии при выполнении импластрукции, наиболее приемлемые ее варианты изучены недостаточно [7, 19, 21, 34, 44, 51, 87, 92, 97, 122, 129, 165,223].
Большинство современных имплантационных медицинских материалов не являются индифферентными для организма. Поиск и разработка новых сплавов является актуальной проблемой. Повышение биосовместимости им-плантатов за счет модификации их поверхности является новым перспективным направлением в имплантологии [37, 42, 72, 93, 155, 167, 205].
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти на основе использования сплавов с термомеханической памятью формы с модифицированной поверхностью и разработки новых методов импластрукции.
Задачи исследования:
Изучить в эксперименте на животных реакцию организма на им-плантаты из сплава ниделид титата с модифицированной с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония.
Изучить результаты импластрукции у пациентов с умеренной атрофией альвеолярного отростка (группа «В») и нарушениями функциональной окклюзии с применением внутрикостных дентальных устройств с памятью формы.
Изучить результаты использования эндосубпериостальных имплан-татов из никелида титана с электрохимической полировкой поверхности и
модифицированной ионами молибдена у пациентов со степенью атрофии беззубых боковых сегментов верхней челюсти группы «С».
Разработать методические подходы к моделированию субперио-стальных имплантатов в зависимостиют топографо-анатомических особенностей альвеолярного отростка верхней челюсти и нарушений функциональной окклюзии.
Изучить результаты клинического применения разработанной системы опор при конструировании несъемных и условно съемных зубных протезов у больных со значительным дефицитом кости сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти при полной вторичной адентии.
Научная новизна исследования
Впервые в эксперименте на животных изучена степень токсического воздействия на организм и степень инертности имплантатов из нике-лида титана с финишной модификацией ионами молибдена и циркония, электрохимической полировкой поверхности, а также адгезионные свойства этих имплантатов. Получены новые знания о морфологической структуре периимплантатных тканей.
Впервые определены возможности коррекции нарушений функциональной окклюзии у пациентов с частичной и полной адентией верхней челюсти при выполнении импластрукции.
Впервые обоснованы принципы моделирования субпериостальных имплантатов у пациентов с патологией зубочелюстного аппарата, обусловленной частичной или полной утратой зубов.
На разработанные в процессе диссертационного исследования дентальные имплантаты получено два патента.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Имплантаты из сплава никелид титана, с электрохимической полировкой поверхности и модифицированные ионами молибдена, не является токсичными, обладают высокой коррозионной устойчивостью и адгезионными свойствами.
Площадь опорных крыльев субпериостальных имплантатов, количество опорных головок для протеза и перекидных лент на одну опорную головку зависит от строения альвеолярного отростка верхней челюсти и нарушений функциональной окклюзии.
У пациентов с умеренной атрофией альвеолярного отростка (группа В) хорошие функциональные и эстетические результаты лечения достигнуты в 91,3% наблюдений, при атрофии боковых отделов альвеолярного отростка пациентам группы С положительные результаты достигнуты у 94,6% и у пациентов группы D с дефицитом кости альвеолярного отростка возможно выполнение несъемного протезирования в 97,2% наблюдений.
Реализация результатов исследования. Разработанные в процессе диссертационного исследования методы лечения пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти применяются при реконструкции зубного ряда верхней челюсти в МУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Архангельска, МУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г. Комсомольск-на-Амуре», стоматологическое отделение ЦРБ пос. Радищего Ульяновской области, в стоматологической-клинике «Мегастом» г. Хабаровск, стоматологической клинике «Твой Доктор» г. Волгодонск Ростовской области, стоматологической клинике «Ортопедическая стоматология» г. Юрга Кемеровской области, стоматологической клинике «Грант» г. Заринск Алтайского края, ООО «Вита-ВДЕ» г. Зеленоград Ростовской области, ООО «Ново-Дент» г. Новокузнецк Кемеровской области. Результаты диссертационного исследования используются на кафедре ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».
Практическая значимость работы. Стандартизация методов им-пластрукции при лечении пациентов с вторичной частичной и полной
адентией верхней челюсти в зависимости от степени регрессивной трансформации альвеолярного отростка и нарушений функциональной окклюзии позволяет выполнить реконструкцию зубного ряда с максимальной коррекцией вторичных патологических нарушений зубочелю-стного аппарата. У подавляющего большинства (95,0±0,86%) пациентов со значительной степенью атрофии альвеолярного отростка реконструкция верхнего зубного ряда верхней челюсти выполнена с применением наиболее функционального несъемного протезирования, как правило, в сроки от 2 до 12 недель. Стабильно хорошие функциональные и эстетические результаты лечения получены у пациентов со степенью регрессивной трансформации альвеолярного отростка группы В с использованием внутрикостных имплантатов* - 91,3±1,12%. При атрофии альвеолярного отростка группы С у 94,6±0,89% больных (применялись эндо-субпериостальные и внутрикостные имплаытаты) и у пациентов со степенью атрофии альвеолярного отростка группы C-D применялись субпе-риостальные имплантаты с хорошим результатом полученном в« 97,2±0,65% случаев.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Международной конференции «The international Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies» (США, Калифорния, 7-11 мая 2006 г.). Третьей Международной научно-практической школе-конференции «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (г. Москва, 4-5 декабря 2006 г.). Второй Всероссийской конференции по наноматериалам «Нано-2007» (г. Новосибирск, 13-15 марта 2007 г.). Второй Международной каспийской конференции имплантологов (г. Баку, 23-24 июня 2007 г.). Всероссийском конгрессе «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г. Екатеринбург, 2-4 апреля 2008 г.)-
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 186 стра-
ницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практического применения, указатель литературы и приложения. Указатель литературы включает 227 источников, в т. ч. - 147 на русском и 80 - на иностранных языках.
Работа иллюстрирована 12 таблицами и 58 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы, в т.ч. 8 в журналах рецензируемых ВАК министерства образования России, получено 2 патента на полезную модель.
Протезирование на имплантатах в реконструкции верхнего зубного ряда при вторичной частичной и полной адентии
Реконструкция зубного ряда верхней челюсти при частичной или полной адентии по-прежнему остается одной из главных проблем современной стоматологии. Современная врачебная философия восстановления утраченных зубов с использованием дентальных имплантатов позволила на качественно новом уровне подойти к проблеме устранения частичных и полных адснтий.
Наибольшие сложности выявляются при протезировании верхней челюсти. Из-за атрофии альвеолярной костной ткани у 20-86% пациентов с включенными и концевыми дефектами верхнего зубного ряда невозможно установить достаточное количество полноразмерных (12-14 мм) имплантатов в положениях, определяемых ортопедическими требованиями [6, 25, 95, 99, Д60, 187]. Наиболее часто имплантация дентальных устройств необходима для восстановления зубных рядов боковых отделов обеих челюстей [1,8, 24, 27, 28, 46, 50, 73, 74, 87, 99, 107, 132, 138]. Так, по данным И.А. Шакерова и соавторов, дентальная имплантация в 91,2% случаев осуществляется в области отсутствующих коренных зубов и лишь в 8,8% - в резцовом и клыковом сегментах [138].г
С целью стандартизации при планировании хирургического этапа имплантации создано несколько классификаций, учитывающих локализацию дефектов зубного ряда, объем костной ткани необходимый для размещения дентальных конструкций и качество кости альвеолярного отростка, от состояния структуры которой в значительной мере зависит стабилизация имплантатно-протезной системы [70, 97, 113, 131, 140, 217,227].
В дентальной имплантологии наибольшее распространение получила классификация степени атрофии по СМ. Misch и Judi [7, 17, 34, 44, 97, ПО, 165 и другие] и качества кости по U. Lekholm, G. Zarb [186], Параскевичу В.Л. [96]. Объем костной ткани беззубых челюстей, в т.ч. верхней, обозначается как группы A-D, а качество кости (т.е. ее архитектоника) - как классы I-VI с оценкой соотношений компактной и губчатой костной ткани (рис. 1,2).
Процесс постэкстракционной атрофии костной ткани альвеолярного отростка проходит достаточно динамично. В первые 2-3 месяца после удаления зубов убыль кости достигает 40-60% [15, 87, 89, 97, 122, 140, 227]. Вследствие недостаточной нагрузки на альвеолярный отросток при отсутствии неблагоприятных факторов процесс резорбции постепенно приостанавливается с убылью кости в пределах 1% в год (табл.1). Кроме того, не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются атрофии. Менее всего она захватывает бугор верхней челюсти и нёбный торус [7, 17, 21, 34, 51, 70, 87, 89, 93, 94, ПО, 122, 165, 169, 223].
Атрофия альвеолярного отростка сопровождается перестройкой тонкой структуры костной ткани: содержание минералов в кости уменьшается, губчатая кость становиться тоньше, компактный слой кости делается пористым и его объём уменьшается [14, 89, 97, 197]. При этом плотность кости в области боковых отделов верхней челюсти в 5-10 раз ниже, чем в центральном отделе. Как правило, наблюдаются III, IV типы архитектоники костной ткани [51, 97]. В связи с этим долгосрочный прогноз при имплантации на верхней челюсти всегда хуже, чем на нижней [7, 21, 51, 69, 87, 92, 109, 161, 183].
Основанием для выбора варианта имплантации являются анатомические и морфологические особенности альвеолярного отростка и определяются, прежде всего, объемом сохранившейся костной ткани альвеолярного отростка и в меньшей степени качеством кости. Хирургические протоколы импла-струкции в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка в современной стоматологической печати освещены очень широко [19, 22, 70, 97, 110, 124,159, 169 и др.].
Анализ публикаций по дентальной имплантации позволяет выделить две концепции в имплантации. Сторонники «унитарного» подхода [19, 38, 92, 124, 159, 176, 206, и др.] строго следуют протоколу двухэтапной винтовой имплантации, используют, в основном, один вид имплантатов и разнообразные методики костной пластики для реконструкции альвеолярного отростка. Приверженцы «мультимодальной» концепции [13, 39, 63, 70, 102, 117, 123, 138, 222 и др.] используют разные виды имплантатов, адаптированных к недостаточному объему костной ткани альвеолярного отростка, учитывают индивидуальный подход к лечению больных с дефектами зубного ряда.
У пациентов группы А по Misch и Judi ( 5, 15 мм) количество кости достаточно для постановки любого типа имплантатов: винтовых, цилиндрических, пластинчатых.
Широкое применение получили однокорневые системы различных конструкций и производителей, с успехом применяемые имплантологами при протезировании на верхней и нижней челюстях [19, 38, 124, 159, 202, 206, 217]. Однако, установка однокорневых имплантатов в молярной зоне не всегда целесообразна с учётом высокой жевательной нагрузки, слабоминерализованной костной ткани верхней челюсти: уменьшается площадь контакта с костной тканью [28, 69,98,109,180 и др.].
В клинических условиях самые высокие нагрузки испытывают импланта-ты с одиночными не шинированными коронками [21, 109, 122, 137, и др.]. Контакт винтовых имплантатов с костью в таких клинических ситуациях ослабевает, вплоть до развития декомпенсированного периимплантита [8, 85].
Двухкомпонентные системы имплантатов весьма чувствительные к воздействию на абатмент горизонтальных усилий (особенно при невысокой прочности соединения абатмента с имплантатом) и многими авторами не рекомендуются для замещения жевательных зубов [58, 73, 127, 137, 139, 212, 216 и др.].
Позиционирование имплантата должно рассматриваться в орально-вестибулярном, медиодистальном, вертикальном положении и с учетом вектора жевательных нагрузок. Профиль выхода из десны абатмента является решающим фактором эстетического успеха импластрукции и не подлежит изменению после установки имплантата [51,97,169,211,227 и др.].
Экспериментальное изучение биосовместимости дентальных имплантатов из никелида титана с модифицированной поверхностью
Модификация поверхностных слоев из комбинации толерантных к живой ткани ионов циркония и молибдена способно ограничить, вплоть до полного изолирования, выход никеля и титана в окружающие ткани [26, 72, 79, 145, 146].
Степень влияния агрессивных сред организма на физико-химические свойства приповерхностных слоев имплантатов из никелид титана модифицированных ионами циркония и молибдена, финишной электрохимической полировкой поверхности, а так же имплантатов из сплава ВТ-8 изучены в эксперименте. Изучалось коррозионное воздействие на имплантаты, накопление ионов металлов в органах и прилежащих к имплантатам тканях, местная тканевая реакция. Экспериментальное исследование выполнено па четырех группах морских свинок, по 10 животных в каждой группе и одно животное интактное. Группа № 1 - изучались образцы имплантатов, поверхность которых модифицирована ионами циркония, группа № 2 — модификация поверхности имплантатов ионами молибдена, группа № 3 - имплантаты изготовлены из никелид титана со стандартной обработкой поверхности (механическая шлифовка с последующей электрохимической полировкой), группа № 4 - имплантаты изготовлены из сплава ВТ-8.
Животные массой 80-100 г, возраст 6 недель, закупались на ферме, специализирующейся в разведении животных для вивариев и зоомагазинов. На каждого животного имелся паспорт с картой прививок и карантина. Анестезиологическое пособие, наблюдение за животными до и после операции, эвтаназию с использованием электрошока осуществлял дипломированный врач-ветеринар в соответствии с действующим законодательством РФ, согласно Хельсинской декларации по правилам работы с экспериментальными животными. Каждая группа животных содержалась в отдельных вольерах с указанием номера эксперимента, интактное животное содержалось изолированно в отдельной клетку. В рацион кормления животных входили комплексы зерновых, свежие овощи, фрукты, сено, доступ к воде из капельных автопоилок постоянный.
Перед операцией животное осматривалось ветеринаром. Вмешательство выполнялось на здоровых животных под масочным наркозом эфиром и местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина 1-2 мл. Оперированные животные размещались в отдельные клетки до полного восстановления активности.
В паспорте животного имелись фотографии животного до операции, материалы фоторегистрации элементов эксперимента, динамика веса, дата операции, протокол операции, вносились особые отметки, даты окотов, количество котят.
Изготовление экспериментальных образцов имплантатов, исследование поверхности имплантатов, анализ присутствия металлических элементов в органах и тканях животных выполнялись на базе института физики прочности и материаловедения СО РАН г. Томска при участии консультанта, доктора физико-математических наук Мейснер Людмилы Леонидовны.
Гистологическое исследование выполнено на базе гистологической лаборатории бюро медицинской судебной экспертизы г. Новокузнецка при участии патоморфолога кандидата медицинских наук Суркова Арнольда Ивановича.
Для исследования изготовлено по 40 имплантатов каждой группы размером 1,0x5,0x3,0 мм, массой 0,5 г. Использованы сплавы никелид титана состава Ті-50,5ат%"№, выплавленные электродуговым шестикратным переплавом из химически чистых компонентов. Для гомогенизации структурного состояния все образцы отожжены в вакууме 10" Па в течение 1 часа при температуре 1073К, а затем охлаждены вместе с печью.
Образцы имплантатов из сплава ВТ-8 и никелид титана механически шлифовали в галтовке "Отек" при скорости вращения 300-500 об/мин в среде с керамическими наполнителями с зерном 15 и 5 мм. Финишная электрохимическая полировка проводилась в растворе электролита, состоящего из уксусной ледяной кислоты ХЧ (3 части) и хлорной 65% кислоты (1 часть) при силе тока 1,2 А.
Выборочно выполнена металлография поверхности 10 образцов им-плантатов из сплава ВТ-8 и 10 - из никелид титана после механической обработки. Выявлены очевидные дефекты поверхности в виде царапин, неровностей поверхности, очаги точечной коррозии и ямок травления, присутствие инородных тел на поверхности (окалины, абразива).
После электрохимической полировки картина поверхности значительно изменяется. Шероховатая поверхность образцов из никелида титана сглажена, очагов питтинговой коррозии практически не наблюдается.
Импластрукция с применением внутрикостных имплантатов с памятью формы у пациентов с дефектами зубного ряда верхней челюсти
Из 639 пациентов показания к внутрикостной имплантации установлены в 263 (35,2%) наблюдениях. Противопоказанием к использованию метода внутрикостной имплантации являлись следующие причины: увеличение межальвеолярной высоты (более 10 мм от жевательной плоскости антагонистов), расхождение альвеолярных дуг более 7 мм, в том числе и при нормальной межальвеолярной высоте, снижение репродуктивной способности костной ткани (лунки удаленных зубов не заполнялись костным регенератом в течение 6-8 месяцев).
Не допускалась внутрикостная имплантация цилиндрических конструкций при наклоне альвеолярного отростка под углом 30, а4 пластинчатых устройств - при угле наклона альвеолярного отростка 20.
Воздерживались от установки цилиндрических и пластинчатых им-плантатов при отсутствии условия охвата имплантата костью менее 2 мм.
Установку цилиндрических имплантатов планировали при I-IV фенотипах архитектоники кости по Параскевичу В.Л. [96], а пластинчатых -при I-III фенотипах.
Для исключения травмирующих нагрузок на зубы и имплантаты хирургический и ортопедический этапы импластрукции планировались заранее с учетом результатов диагностического обследования.
Помимо локализации дефекта, состояния соседних с дефектом зубов и зубов антагонистов оценивались межальвеолярная высота, степень расхождения альвеолярных дуг, репродуктивные возможности кости, высота, ширина, профиль и угол наклона альвеолярного отростка, топография верхнечелюстного синуса, качество кости.
У 72 (27,4%) из 263 пациентов с дефектами верхнего зубного ряда, лечившихся с использованием дентальных внутрикостных имплантатов, были вклю 70 ченные дефекты. В 19 наблюдениях отсутствовали 3-4 зуба, у 33 больных были утрачено до 6 зубов. Дефекты зубного ряда локализовались преимущественно в области премоляров и первых моляров, в том числе двусторонние включенные дефекты были у 48 пациентов. 2-4 зуба резцового сегмента отсутствовали у 20 пациентов из 72 с включенными дефектами, причем у этих же пациентов наблюдались включенные дефекты премолярного сегмента, либо отсутствие первых моляров.
Концевые дефекты, в том числе двусторонние, регистрировались у 110 пациентов (41,8%). Преимущественно отсутствовали зубы молярного, премолярного сегментов, у каждого пациента больного отсутствовали клыки.
У 81 (30,8%) пациента были комбинированные дефекты верхнего зубного ряда с общим отсутствием зубов на одного пациента от 7 до 12.
Кроме того, у всех 263 пациентов были значительные дефекты нижнего зубного ряда. Вертикальные и горизонтальные смещения зубов имели место у всех обследованных. В связи с длительно существующими дефектами зубных рядов наблюдались явления хронического генерализованного пародонтита, и от 1 до 3 и более подвижных зубов или корней подлежали удалению.
При функциональном анализе зубочелюстного аппарата выявлялись не только снижение высоты альвеолярного отростка (наиболее учитываемого фактора при выборе метода имплантации), но и изменение формы альвеолярного отростка. Горизонтальный размер альвеолярного отростка фронтального сегмента верхней челюсти варьировал от 5 до 10 мм. В боковых отделах верхней челюсти альвеолярный отросток у 51 (19,4%) пациентов был прямоугольной формы. Горизонтальный размер основания и гребня одинаков и варьировал в пределах 15-10 мм. В 184 (70,1%) наблюдениях альвеолярный отросток имел остроконечную форму с широким основанием и горизонтальным размером гребня от 5 до 7 мм. У 28 (10,7%) пациентов форма альвеолярного отростка приближалась к трапециевидной с горизонтальным размером в основании 5-8 мм, в области гребня- 10-12 мм. При анализе взаимосвязи формы альвеолярного отростка с изменением угла наклона и радиуса альвеолярной дуги выявлено, что прямоугольная форма альвеолярного отростка со снижением его высоты не оказывает существенного влияния на уменьшение радиуса альвеолярной дуги, не изменяется угол наклона альвеолярного отростка.
Ситуация для восстановления окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при протезировании мостовидным зубным протезом с опорой на внутрикостные имплантаты была наиболее благоприятной.
Остроконечная форма альвеолярного отростка сопровождалась наибольшей атрофией вестибулярной стенки, снижением высоты альвеолярного отростка, значительно уменьшался радиус верхнечелюстной альвеолярной дуги с существенным расхождением верхней и нижней альвеолярных дуг до 5-7. Угол наклона альвеолярного отростка во всех случаях не изменялся.
При трапециевидной форме альвеолярного отростка наблюдалось умеренное снижение его высоты, радиус альвеолярной дуги не изменялся, однако угол наклона альвеолярного отростка составлял 20-30.
У пациентов с прямоугольной формой альвеолярного отростка наблюдалась тенденция увеличения межальвеолярной высоты, сопряженная со снижением высоты альвеолярного отростка. У 42 пациентов при высоте альвеолярного отростка боковых отделов верхней челюсти 7-10 мм межальвеолярная высота увеличена на 5-6 мм. В большей степени зависимость снижения высоты альвеолярного отростка и увеличения межальвеолярной высоты проявлялась у пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка. У 30 из 51 пациента с остроконечной формой альвеолярного отростка при его высоте 4-5 мм в области 5, 6, 7 зубов межальвеолярная высота была увеличена на 6-7 мм. Критического снижения высоты при трапециевидной форме альвеолярного отростка не отмечено. В зависимости от топографии верхнечелюстного синуса, изъянов гребня высота альвеолярного отростка в области дефектов зубного ряда была неравномерной и значительно варьировала от 3-4 мм в области 16, 26 зубов до 8-18 мм в об 72 ласти 12, 13, 22, 23 зубов и от 5-10 мм в области 15, 25, 17, 27 зубов.
Эндо-субпериостальные имплантаты в лечении частичной адентии верхней челюсти
Альтернативой имплантации с применением костно-пластических методов лечения частичной адентии у пациентов с вертикальным размером кости в подсинусной области 4-5 мм может служить установка эндо-субпериостальных имплантатов.
Большинство пациентов отвергало многоступенчатые варианты лечения частичной адентии. Так, у 126 (19,7%) пациентов из 639, отказавшихся от вариантов лечения частичной адентии с применением костно-пластических методов, были использовали эндо-субпериостальные имплантаты с эффектом памяти формы (патент на полезную модель №48755). У 38 (30,2%) пациентов из 126 были задействованы имплантаты с модифицированной ионами молибдена поверхностью (контрольная группа). В 88 (69,8%) наблюдениях уста-навлены имплантаты с финишной электрохимической полировкой поверхности конструкции (основная группа).
При отсутствии анатомических условий, обеспечивающих стабилизацию имплантата, применение эндо-субпериостальных имплантатов исключалось у пациентов с невыраженным альвеолярным отростком (третий, четвертый типы по Оксману [37], с трапециевидной и остроконечной формой, у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава III степени тяжести. Нецелесообразно применение эндо-субпериостальных имплантатов при толщине компактной пластинки менее 2 мм, особенно по небному скату в зоне локализации основной стабилизационной перекидной лепты. При толщи-не слизистой менее 3 мм и плохом ее кровоснабжении из-за опасности оголения перекидных (накостных) лент также следует исключить применение эндо-субпериостальных имплантатов.
Расхождение альвеолярных дуг более 7 мм, значительная межальвеолярная высота в результате атрофии альвеолярного отростка явились причинами отказа от эндо-субпериостальной имплантации из-за невозможности обеспечить функциональную компенсацию окклюзионных нару- їдений с исключением перегрузки протезно-имплантатной системы.
В зависимости от величины дефекта использовались конструкции с одной или двумя опорными головками, длиной внутрикостного тела 25 и 35 мм. Небные накостные перекидные ленты были на 3-4 мм длиннее вестибулярных, а их ширина - не более 2-2,5 мм. Внешняя сторона перекидных лент, контактирующая со слизистой, слегка выпуклая. Внутренняя поверхность, контактирующая с костью, ровная, переходные кромки без острых краев.
Внутрикостные фиксирующие элементы с одной или двух сторон конструкции выполнены в виде незамкнутого кольца высотой 8 мм, половины которого противоположно разведены. Второй фиксирующий элемент может быть выполнен в виде двух оппозитно разведенных ножек высотой 4 мм. Средняя часть внутрикостного тела имплантата, высотой 4 мм, может иметь седловидную выемку с целью полного погружения тела имплантата в компактную кость при изъяне кости гребня альвеолярного отростка.
В процессе установки использовались титановые аналоги конструкций, имеющие направляющие выступы в проекции небной и вестибулярной перекидных лент (рис. 37).
У 11 (8,7%) пациентов из 126 после стандартного обследования: осмотра, пальпации альвеолярного отростка верхней челюсти, исследования окклюзионных взаимоотношений верхней и нижней челюстей, анализа ортопан-томограмм полученные результаты не позволяли с точностью определить целесообразность эндо-субпериостальной имплантации, необходимый размер конструкций и их пространственную ориентацию. Дополнительно использовалась компьютерная томография. Оценивались высота, ширина, профиль и угол наклона альвеолярного отростка, плотность костной ткани в месте предполагаемой имплантации, состояние верхнечелюстной пазухи. П
Результат лечения пациентов с частичной адентией считался хорошим при отсутствии резорбции кости в области зубов, включенных в протез, оголения плеч эндо-субпериостального имплантата, лизиса кости под перекидными лентами.
У 26 (20,6%) пациентов из 126 наблюдались значительные двусторонние дефекты боковых отделов верхней челюсти с отсутствием от 5 до 8 зубов: у 85 (67,5%) - были односторонние концевые дефекты жевательных сегментов, у 15 (11,9%) - полное отсутствие зубов, либо оставшиеся 3-5 зубов фронтальной группы подлежали удаления.
У 111 (88,1%) пациентов до обращения в клинику ортопедическое лечение не выполнялось. В результате постепенной утраты значительного количества зубов в течение 3-7 лет сформировались вторичные изменения зубочелюстного аппарата.
При внешнем осмотре у пациентов с сохранившимися зубами фронтальных сегментов отмечен выпуклый профиль лица (103 (81,7%)), при отсутствии зубов (23 наблюдения) - вогнутый, с асимметрией носогубных складок. Патологическая позиция головы способствовала формированию остеохондроза шейного отдела позвоночника - у 36 (28,6%).
Перекрестный прикус наблюдался у 44 (34,9%) пациентов из 126 в сочетании со смещением зубов в сагиттальной, трансверзальной и горизонтальной плоскостях. У этих пациентов дисфункция височно-нижнечелюстного сустава средней степени тяжести (8-10 баллов) регистрировалась на стороне отсутствия контактов зубов в каждом четвертом наблюдении. У 67 (53,2%) пациентов в результате полного отсутствия зубов-антагонистов жевательных сегментов сформировался прямой прикус. Индекс дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 8-10 баллов был у 20 (29,9%) из 67 больных.
В результате перегрузки оставшихся зубов перемещения жевательной функции, у всех пациентов был множественный кариес, от 3 до 5 зубов подлежали удалению.
У 15 (11,9%) пациентов дефекты зубного ряда были восполнены съемными (9 наблюдений, в т.ч. у 5 пациентов - с полным отсутствием зубов верхней челюсти) или несъемными протезами (6 пациентов). Регистрировалось уменьшение высоты кости в подсииусной области в результате ее резорбции, при этом конфигурация и размеры альвеолярного отростка, межальвеолярная высота существенно не изменялись, расхождение альвеолярных дуг было в пределах 5-7 мм, сопровождалось выдвижением нижней челюсти вперед.
У 41 (32,5%) пациента с частичной адентией, в зависимости от срока давности двухсторонних дефектов боковых отделов зубного ряда верхней челюсти, наблюдались асимметричные изменения альвеолярного отростка правого и левого жевательных сегментов. Существование дефекта зубного ряда более 5 лет сопровождалось не только снижением уровня кости под верхнечелюстным синусом, но и атрофией кости альвеолярного отростка преимущественно за счет его вестибулярной стенки. Расхождение альвеолярных дуг с одной стороны достигало 7 мм, а со стороны сохраненных единичных контактов зубов-антагонистов расхождения не было (34 наблюдения), либо было незначительным - до 5 мм у 49.
У 5 пациентов с односторонним отсутствием зубов боковой группы верхней челюсти и сохраненными зубами-антагонистами, альвеолярный отросток был хорошо выражен, отмечен вертикальный дефицит костной ткани за счет уменьшения ее количества под верхнечелюстным синусом. Горизонтальная атрофия альвеолярного отростка сопровождалась расхождением альвеолярных дуг до 5 мм, межальвеолярное расстояние было уменьшено. У 20 пациентов с отсутствующими антагонистами альвеолярный отросток был умеренно уплощен, расхождение альвеолярных дуг достигало 7 мм, межальвеолярная высота увеличена.
![Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4407/207480.png "Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс] Клепиков Сергей Александрович")
