Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Нейрофизиологические методы диагностики в обследовании пациентов с расстройствами мочеиспускания и эрекции
1.1. Общие характеристики теоретические основы применения нейрофизиологических методов диагностики в урологии
1.2. Нейрофизиологические и фундаментальные методы диагностики нарушений половых Функций у мужчин
1.3. Нейрофизиологические методы оценки состояния тазового дна при недержании мочи 54
1.4. Нейрофункциональные методы опенки иннервации и сократительной способности верхних мочевых путей
1.5. Методы лечения нейрогенных наушений мочеиспускания и эрекции 70
1.6. Магнитотерапия 74
1.7. Заключение 80
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 82
2.1. Общая характеристика обследованных больных 82
2.2. Характерстика методов исследования 85
2.3. Характеристика нейрофизиологических методов диагностики 90
2.4. Характеристика методов лечения
Глава 3. Результаты нейрофизиологических исследований мышц тазового дна, кортикоспинального тракта и полового члена в группе здоровых добровольцев
3.1. Электромиографическая активность мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта в норме
3.2. Ритмические колебания пенильного биоимпеданса человека в норме 111
Глава 4. Диагностика скрытых денервационных изменений у больных расстройствами мочеиспускания до и после корригирующего лечения
4.1. Денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна у пациентов хроническим простатитом 121
4.2. Денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна у пациентов недержанием мочи 141
4.3. Денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна у пациентов с синдромом хронической тазовой боли
Глава 5. Денервационно-реиннервационньіе расстройства мышц тазового дна у пациентов эректильной дисфункцией 164
Глава 6. Инновационные корригирующие методы лечения расстройств мочеиспускания и эрекции 190
6.1. Медикаментозная терапия 191
6.2. Поведенческая терапия 195
6.3. Методы электростимуляционного воздействия 196
6.4. Магнитотерапия 200
Заключение 214
Выводы 239 Практические рекомендации 241
Список литературы 242
- Нейрофизиологические и фундаментальные методы диагностики нарушений половых Функций у мужчин
- Характеристика нейрофизиологических методов диагностики
- Денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна у пациентов недержанием мочи
- Методы электростимуляционного воздействия
Введение к работе
Актуальность работы. Разработка новых преимущественно, немедикаментозных методов лечения и профилактики при распространенных соматических заболеваниях составляет основу приоритетного направления научных исследований в области современной физиотерапии. Это обусловлено безопасностью и широким спектром действия физических факторов на регуляторные и адаптивные системы организма, что способствует повышению эффективности и расширения диапазона их применения (Walsh P.C.,1991; Lue T.,1998; Пушкарь Д.Ю.,2003). Особую значимость это имеет при урологических заболеваниях с нарушением мочеиспускания и эрекции.
Актуальность этой проблемы подчеркивается широкой распространенностью урологической патологии с расстройством мочеиспускания и эрекции, при которой наблюдается безуспешное или малоэффективное лечение. Что зачастую связано с недостаточной изученностью нейрофизиологических компонентов вышеуказанных расстройств, которые, как правило, рассматриваются лишь с позиции поражения данных функций при тяжелых неврологических заболеваниях (Крупин В.Н.,2005; Steers W.D.;1998). Кроме того, понимание характера нарушений уродинамики нижних мочевых путей затруднено, вследствие многоуровневого характера нервной регуляции мочевых путей (Гехт Б.М.; Касаткина Л.Ф.,2007; Зиновьева О.Е.,2006; Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е.,2001; Крупин В.Н.,2005; Лопаткин Н.А.,1998; Пытель Ю.А., Борисов В.В.,1992; Kataria R., Bajpai M.,1997; Kim J.Y.,Chung E.J.,2007; Rapidi C.A., Karandreas N., 2006).
В настоящее время расстройствам иннервации и сократительной способности тазового дна придается важное значение в патогенезе расстройств мочеиспускания и эрекции (Петров С.Б.,2004; Пушкарь Д.Ю, Гумин Л.М.,2006; Крупин В.Н.,2005; Swash M., Snooks S.J.,1985). Несмотря на прогресс современной нейрофизиологии и инструментальной диагностики, оценка неврологических компонентов урологических заболеваний весьма затруднительна, так как в отличие от крупных соматических мышц, двигательные элементы тазового дна, небольших размеров, труднодостижимы для изучения. По этой причине, до настоящего времени данные об электрической активности и сократимости мышц тазового дна единичные, а результаты неоднозначные и разрозненные (Кастакина Л.Ф.,2001; Крупин В.Н.,2005; Podnar S.,2006).
В тоже время недостаточно изучены нейрогенные и сосудистые компоненты полового члена, которые могут дать более широкую информацию о скрытых механизмах формирования эректильной дисфункции. Все это обосновывает разработку новых диагностических подходов к выявлению скрытых механизмов денервационно-реинервационных процессов и проводящей системы по кортикоспинальному тракту, обеспечивающих многоуровневый характер регуляции уродинамики и эрекции.
В последние годы наряду с традиционной электромиостимуляцией, появились не менее эффективные обладающие рядом бесспорных преимуществ, методы повышения функциональной активности нервно-мышечного аппарата, основанные на использовании магнитных полей высокой индукции, что может лежать в основе устранения нейромышечных механизмов расстройства мочеиспускания и эрекции (Улащик В.С.,2003; Винников А.А.,2008; Орехова Э.М.,2010).
Все вышеизложенное определило цель и задач настоящего исследования.
Цель работы: разработать и дать научное обоснование лечебно-диагностических технологий для применения при различной урологической патологии, сопровождающейся, расстройствами мочеиспускания и эрекции.
Задачи исследования:
-
Разработать диагностические методы выявления и оценки скрытых денервационно-реинервационных процессов мышц тазового дна и импедансметрии полового члена и отработать нормативные параметры для ее применения при расстройствах уродинамики и эрекции у больных с различными урологическими заболеваниями.
-
В сравнительном аспекте изучить влияние комбинированной и локальной магнитостимуляции на клиническую симптоматику, показатели геометрии и состояние гемоциркуляции в области предстательной железы у больных хроническим простатитом.
-
Оценить влияние комбинированной и локальной магнитостимуляции на функциональную активность мышц тазового дна и электрофизиологические особенности кортико-спинального тракта и нейрогенные механизмы формирования уродинамических расстройств и эректильной дисфункции у пациентов с различной урологической патологией.
-
Выявить особенности влияния различных методов магнитной стимуляции на выраженность дизурических явлений с учетом частоты микций в сутки и скорости мочеиспускания у больных со стрессовым недержанием мочи.
-
Провести сравнительное изучение выраженности нейрогенного компонента возникновения тазовой боли по данным функциональной активности мышц тазового дна, электрофизиологической проводимости по кортикальному тракту и состояния вегетативной регуляции, с учетом качества у жизни пациентов с хронической тазовой болью.
-
Определить особенности влияния различных методов магнитной стимуляции на степень выраженности эректильной дисфункции и сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена у больных с эректильной дисфункцией с учетом показателей интра-кавернозного теста, эходопплерографии и спектральной пенильной биоимпедансметрии.
-
Выявить с помощью нового метода спектральной импедансметрии полового члена патогенетические механизмы формирования эректильной дисфункции и оценить возможности корригирующего влияния на них магнитной стимуляции.
-
В сравнительном аспекте изучить эффективность применения методов магнитной стимуляции по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна
Впервые в настоящем исследовании научно обосновано применение новых диагностических технологий для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна с помощью игольчатой электромиографии (ЭМГ), а также состояния проведения по кортикоспинальному тракту с помощью транскраниальной и сегментарной магнитной стимуляции, у пациентов, страдающих различными урологическими заболеваниями, сопровождающимися расстройствами уродинамики и эрекции.
Впервые применен разработанный нами программно-аппаратный комплекс для спектральной импедансметрии полового члена, позволяющий у больных с расстройствами эректильной функции определить генез особенности ее развития, что особенно важно при назначении различных лечебных мероприятий.
Доказано, что применение комбинированной магнитной стимуляции при транскраниальном воздействии и на область промежности способствует быстрому купированию основной клинической симптоматики у больных с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, стрессогенным недержанием мочи, хронической тазовой болью эректильной дисфункцией, что подтверждается результатами тестирования с использованием международных шкал индексов IPSS, QOL, NIH-CPSI и ISIQ SF.
Высокий терапевтический эффект применения магнитной стимуляции определяется восстановлением функциональной активности нервно-мышечного аппарата тазового дна, в большей степени при применении высокоиндуктивных магнитных полей на область промежности и улучшением проведения по кортикоспинальному тракту при применении низкоиндуктивных магнитных полей по трансцеребральном воздействии.
Наряду с этим установлено, что комбинированная магнитная стимуляция способствует улучшению кровообращения в области предстательной железы и, что особенно важно, полового члена, что подтверждается данными эходопплерографии и спектральной импедансметрии.
Установлено, что применение комбинированной магнитной стимуляции устраняет андрогенный дефицит и восстанавливает в целом гормональный фон у больных гормональной формой эректильной дисфункции, что подтверждается данными опросника AMS, шкалы оценки снижения андрогенов Morley и уровнем половых гормонов в крови.
Повышение качества мочеиспускания и эрекции у наблюдаемых больных, достигаемое в большей степени при комбинированной магнитной стимуляции, подтверждается такими показателями как количество микций в сутки, скорость и продолжительность мочеиспускания, а также всех показателей полноценной эрекции.
Высокие клинические результаты в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции основываются на устранении вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, что значительно повышает качество жизни больных, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния больных по данным медико-психологического тестирования.
Практическая ценность
Для практического здравоохранения разработаны высокоинформативные диагностические технологии для выявления скрытых денервационно-реиннервационных процессов в мышцах тазового дна проведения по кортикоспинальному тракту, а также применение пенильного биоимпеданса для выявления генеза эректильных расстройств и нейрососудистых механизмов возникновения эректильной дисфункции и дизурического синдрома при урологической патологии.
Разработанные методы диагностики просты в осуществлении, основаны на применении малогабаритных отечественных диагностических устройств, что является основанием для их применения в широкой клинической практике.
Разработанный высокоэффективный лечебный метод (в среднем 92%) комбинированной магнитной стимуляции при урологической патологии, в том числе при таких социально значимых заболеваниях, как хронический простатит и эректильная дисфункция, от которых во многом зависит демографический потенциал страны.
Разработанный лечебный метод основан на применении одного отечественного, сертифицированного малогабаритного отечественного физиотерапевтического аппарата АМТ 2–"АГС", что делает его использование доступным в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в санаторно-курортных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение нейрофизиологических методов диагностики функционального состояния мышц тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта, позволяет выявить скрытые денервационно-реиннервационные процессы в мышцах тазового дна и нейрогенные механизмы расстройства уродинамики и эректильной дисфункции.
-
Разработанный нами метод спектральной импедансметрии полового члена позволяет выявить особенности кровоснабжения полового члена и механизмы формирования эректильной дисфункции.
-
Включение в лечебный комплекс метода магнитной стимуляции, особенно при комбинированном воздействии позволяет купировать клиническую симптоматику при такой урологической патологии как хронический простатит, стрессовое недержание мочи, хроническая тазовая боль и эректильная дисфункция, что подтверждается данными международных шкал и индексов, а также восстановлением до уровня здоровых лиц показателей мочеиспускания и эрекции.
-
Восстановление до уровня здоровых лиц сосудистого обеспечения предстательной железы и полового члена, что может рассматриваться как важный ангиокорригирующий компонент улучшения уродинамики и эрекции.
-
Коррекция гормональных нарушений у больных с эректильной дисфункцией проявляется в большей степени при применении комбинированной магнитной стимуляции, что подтверждается восстановлением до значений физиологической нормы уровня половых гормонов в крови и данными специального опросника AMS, информативно отражающего андрогенный дефицит.
-
Применение магнитной стимуляции в большей степени при комбинированной методике способствует коррекции вегетативной регуляции уродинамики и эрекции, что сопровождается улучшением психо-эмоционального состояния и качества жизни больных в целом.
Связь выполненной работы с проблемным планом
ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Апробация материалов диссертации и публикации
Материалы диссертации представлены и обсуждены на:
3-th North Eastern European Meeting (NEEM). NEEM 09-0003, 2009, Szсzecin, Poland;
Третьем международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», 2010;
IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье», Москва, 2008;
Пленуме правления Российского общества урологов, Санкт-Петербург, 2008;
Пленуме правления Российского общества урологов, Нижний Новгород, 2009;
8-м Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» Москва, 2010;
VI Российском конгрессе «Мужское здоровье», Москва, 2010;
Пленуме правления Российского общества урологов, Краснодар, 2010;
V конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2010;
V международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», Москва, 2011;
VII Российском конгрессе с международным участием «Мужское здоровье», Ростов-на-Дону, 2011;
Третьем Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве», Сочи, 2011;
6-м Конгрессе Профессиональной Ассоциации андрологов России, Куба, 2011;
VI конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2011;
V Международный научный конгресс Современная курортология: проблемы, решения, перспективы, Санкт-Петербург, 2011 г.
Пленуме Правления Российского общества урологов, Кисловодск, 2011;
VIII-ом конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, Ереван, 2012;
VII Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2012.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 11 июня 2012г.
Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 56 научных работы, из них 17 в центральной печати. По результатам проведенного исследования получен Государственный патент №2444989 от 12.октября 2011 г (Заявка №2010139403/14(056351).
Внедрение научных результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Клиники ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, урологического и неврологического отделений ОАО Международного медицинского центра «Моситалмед», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» и на факультете последипломного факультета НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Диссертация иллюстрирована 52 иллюстрациями и 26 таблицами. Список литературы представлен 231 источником, из которых 103 – отечественных, 128 – зарубежных.
Нейрофизиологические и фундаментальные методы диагностики нарушений половых Функций у мужчин
Стандартное нейроурологическое обследование включает оценку моторной и сенсорной функций, состояния двигательной и чувствительной сферы конечностей. Необходимым считается оценка чувствительности на уровне S2-S5, как справа, так и слева, тонус анального и других сакральных рефлексов, произвольные сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна [Адо А.Д. 1994, Зиновьева О.Е. 2006, Мак - Каллах Д.Л. 1997, VodusekDB 2002].
Уродинамические исследования в обследовании пациентов нейрогенными расстройствами мочеиспускания крайне важны, но в ряде ситуаций не показательны, поскольку позволяют опосредованно оценить сократительную способность детрузора и не всегда желательны ввиду опасности уроинфекции [Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М 2006, Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992]. Данный фактор особенно важен в группе пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и пациентов со спинальным расстройствами мочеиспускания, у которых чувствительность детрузора снижена, поскольку они не ощущают возникновения воспалительного процесса [Kelly СЕ. 2000]. Дневник мочеиспускания и урофлоуметрия с оценкой объема остаточной мочи являются методами первичной оценки качества мочеиспускания. Широко обсуждаемые в современной литературе данные об изменениях функционального состояния детрузора, как основной причины нарушения уродинамики нижних мочевых путей, в значительной степени нивелирует интерес к оценке состояния мышц промежности и тазового дна [Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М 2006, Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992, Aukee Р, Penttinen J 2003, Buzzelin J.M. 2008]. В патогенеза расстройств мочеиспускания, помимо непосредственно анатомических особенностей строения нижних мочевых путей, проходимости уретры, имеет значение состояние мышц тазового дна, сократительная способность последних, периферическая нервная регуляция. В обследовании больных с нейрогенным расстройствами мочеиспускания и эрекции в качестве специализированных методов рекомендованы исследование проводимости срамного нерва, активности бульбокавернозного и анального рефлекторных дуг, изучение чувствительности головки полового члена и клитора, чувствительности мочевого пузыря и уретры [Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М 1996, Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М 2006, Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992, Aukee Р, 2003].
Успех фундаментальных наук, в том числе нейрофизиологии позволил разработать методики оценки функционального состояния нейромышечных элементов [Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. 2000, Касаткина Л.Ф. 1996, Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. 2008, FitzGerald MP, Blazek В 2000, Madill SJ, McLean L 2007, Nardone R 2007]. Электромиография -комплекс электрофизиологических исследований, необходимых для оценки состояния периферического нейромоторного аппарата. В течение последних 5-6 десятилетий методы ЭМГ-исследования неуклонно совершенствовались, вместе с тем верная интерпретация результатов остается привилегий ограниченной группы специалистов по функциональной диагностике. ЭМГ - метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации ответов мышцы, вызванных стимуляцией иннервирующего ее нерва или потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), генерируемых произвольным напряжением мышцы [Касаткина Л.Ф. 1996, Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. 2008, Barbie М, Kralj В, 2003, Bradley WE. 1972, Bove А, 2007, Dmochowski RR. 1999, FitzGerald MP 2000, Hald T. 1982, Machtens S.A. 1997, Podnar S 2006, Silva С 2002].
Неспособность клинициста оценивать данные ЭМГ существенно сужает спектр профессиональных возможностей. Безусловно, перед урологом не ставится задача глубокого освоения методики выполнения и интерпретации результатов электромиографического исследования, однако понимание предполагаемого характера нарушения сократимости мышц — нейрональный, невральный, синаптический или первично-мышечный -может оказать существенную помощь в диагностике ряда заболеваний [Касаткина Л.Ф. 1996, Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. 2008, Roderick MacDonald, Howard А 2007, Takahashi S, Homma Y 2000, Vodusek D.B. 2002].
В настоящее время электромиография является единственным методом исследование биоэлектрических потенциалов действия мышц тазового дна. Особенности иннервации скелетных мышц таковы, что раздражение нервного волокна приводит к сокращению не одиночной мышечной единицы, а их совокупности. В ходе исследования возможно выявить потенциалы действия мышечных единиц при их произвольном либо рефлекторном сокращении, а также импульсы реиннервации, патологическую спонтанную активность, биоэлектрическое «молчание» при патологических состояниях [Касаткина Л.Ф. 1996, Bradley WE 1972, Nehra А 2001, Perkash I 1980, Roberts MM, Park ТА. 1998, Sapsford RR 2001, Snijders CJ 2006, Takahashi S 2000].
В отличие от крупных соматических мышц, двигательные элементы тазового дна, небольших размеров, трудно достижимы для изучения. По этой причине, до настоящего времени данные об электрической активности и сократимости мышц тазового дна единичные, а результаты неоднозначные и разрозненные [Кастакина Л.Ф. 2001, Крупин В.Н. 2005, Podnar S. 2006]. Необходимо отметить, что не до конца отработана нормативная база, характеризующая нормальную сократительную активность мышц промежности, в соотношении с которой можно адекватно оценивать патологию при различных расстройствах мочеиспускания [Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. 2000, Fowler C.J. 1991, Fondacaro L. 2007, Perkash I 1980]. В последнее время все больше внимания уделяется регистрации сократимости соматических мышц в ответ на стимуляцию периферических нервов или спинальных и краниальных центров, регулирующих сокращение мышц [Baumer Т 2007, Гнездицкий В.В. 2003]. Методики с использованием вызванных потенциалов позволяют оценить скорость центрального проведения моторных импульсов, сохранность и целостность периферических, центральных и спинальных проводящих путей. Метод магнитной стимуляции, ввиду безболезненности, технической совершенности и большей эффективности находит все большее применение [Никитин С.С., Куренков А.Л. 2006, Defrin R, Grunhaus L 2007, Kim JY, Chung EJ 2007, Oathes DJ, Bruce JM 2007, Trompetto C, Avanzino L 2007].
Применение поверхностных (аппликационных) электродов, устанавливаемых на кожу как максимально близко к исследуемой группе мышц, позволяет зарегистрировать биопотенциалы нескольких соседних моторных единиц. Таким образом, получаемые результаты весьма косвенные и не всегда отражают реальный объем денервации мышц тазового дна. Одним из косвенных признаков денервации мышц тазового дна является ослабление или полное отсутствие бульбо-кавернозного рефлекса [Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. 2000, Крупин В.Н., Белова А.Н. 2005, Мазо Е.Б. 2007].
Характеристика нейрофизиологических методов диагностики
Электроды, используемые для регистрации ПДЕ делятся на 2 группы, наиболее простыми в использовании для исследователя и неинвазивными для пациента являются накожные поверхностные. Большой размер и удаленность от мышечной ткани поверхностного электрода позволяют регистрировать с его помощью лишь суммарную активность мышцы, представляющую собой суммарный ПДЕ многих тысяч мышечных волокон. При больших усилиях и сокращениях поверхностный электрод может фиксировать активность и соседних мышц [8, 9, 12, 14, 20, 21, 41, 84, 102, 1099, 122, 201]. Применение данных электродов позволяет получить интерференционную, суммарную электиромиограмму, оценить лишь частоту, периодичность, насыщенность и амплитуду, при невозможности регистрации активности отдельных мышечных волокон. Ограниченные возможности поверхностной ЭМГ в регистрации ПДЕ отдельных мышечных волокон делают данный метод малоинформативным в диагностике нервно-мышечных заболеваний [1, 16, 20,41,102].
Наиболее адекватными для определения уровня, характера и степени поражения периферических нервных проводников и мышечных элементов являются - игольчатая электромиография (ЭМГ) с тестированием ключевых мышц; стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) с расчетом скоростей проведения сенсорного и моторного импульса на различных участках нервного ствола и расчетом параметров F-волны; магнитная стимуляция спинного мозга и образований периферической нервной системы; соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) [20, 21,41,109,118].
Игольчатая ЭМГ - метод регистрации электрических потенциалов мышц с помощью вводимых в мышцу концентрических игольчатых электродов. При анализе отдельных ПДЕ оцениваются их длительность, амплитуда, форма и число фаз в потенциале. К преимуществам метода относятся возможность достаточно точной диагностики уровня поражения периферических нервных проводников благодаря тестированию ключевых мышц - т.е. тех мышц, которые наиболее достоверно отражают функциональное состояние отдельных корешков или периферических нервов. Обычно исследуется несколько мышц, иннервируемых одним корешком (или периферическим нервом), и одна или две мышцы, не иннервируемые им, метод позволяет также судить о степени денервационных изменений [1, 6, 20, 41, 80, 84, 109, 118, 157, 175, 176, 184,191,201,204,230,238].
Для проведения ЭМГ требуется достаточно сложная специальная аппаратур. Чаще всего для записи биоэлектрических потенциалов используют полупроводниковые усилители с высоким исходным сопротивлением, широким частотным диапазоном (30 - 10000 Гц) и высоким уровнем ослабления синфазного сигнала. Высокочастотная характеристика необходима для записи сверхкоротких потенциалов (от 3 до 15 мсек). Амплитуда ЭМ потенциалов колеблется примерно в 100 раз -от 20 до 2000 мкВ. Информация. Регистрируемая с мышц информация передается на осциллограф или компьютер. Аудиоконтроль при помощи простого звукового сигнала остается наиболее простым и удобным методом контроля и расположения игольчатого электрода. Правильность установки игольчатого электрода контролируется громкоговорителем, из которого при нахождении иглы в мышце раздаются громкие, четкие щелчки ПДЕ, интенсивность которых зависит от напряжения мышцы [41, 44,45,84,175,231,260].
Для непрерывной записи ПДЕ, а в ряде случаев совмещенном с уродинамическими методами исследований, применяются современные цифровые записывающие устройства с компьютерной обработкой, позволяющие одновременно проводить контроль, анализ, мониторинг и архивирование информации.
В известном смысле, мышцу можно представить как сложно организованный и высокоспециализированный орган с присущими ему закономерностями функционирования в условиях нормы и патологии, имеющий тесные структурно-функциональные связи с центральной и периферической нервной системой [1, 8, 20, 31, 41, 101, 154]. В этой связи представляют несомненный интерес исследования, целью которых является изучение механизмов восстановления функции мышц при развитии в них денервационных изменений. Различные аспекты этой важной проблемы детально описаны во многих обзорных статьях и монографиях [1, 9, 20, 41, 46, 84, 109, 118, 141, 157, 175, 176, 184, 191, 201, 204, 230, 238, 243, 245, 250, 260]. В естественных условиях любое, даже самое минимальное напряжение мышцы связано с активностью совокупности мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном. В толще мышцы расположены мышечные рецепторы - веретена, которые иннервируются гамма-мотонейронами [1, 8, 9, 20, 22, 41, 84, 141].
Каждое волокно скелетной мышцы взрослых особей человека и других млекопитающих иннервируется, как правило, только одним аксоном и имеет один нервно-мышечный синапс, расположенный обычно в центральной части MB. При такой "мононейронной" иннервации каждое MB, как правило, входит в состав лишь одной ДЕ, которая функционирует как единое целое. Каждая мышца имеет зону иннервации, которая расположена различно в зависимости от направления в ней волокон. Ширина этой зоны равна 1-2 мм. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у человека имеется около 250 миллионов MB и около 420 тысяч МН в спинном мозгу, таким образом, один МН иннервирует большое число мышечных волокон. Число MB одной ДЕ является важной количественной характеристикой данной ДЕ. Количество MB, входящих в состав одной ДЕ может колебаться от нескольких волокон, как в экстраокулярных мышцах, до нескольких сотен (в тонических мышцах конечностей) и даже тысяч в икроножной мышце. Как правило, ДЕ, контролирующие мелкие точные движения, состоят из меньшего числа MB, что обеспечивает более тонкую регуляцию функции мышцы. Отдельные территории ДЕ могут иметь значительные размеры, перекрывая друг друга, что особенно характерно для ДЕ с большим иннервационным соотношением [1, 20, 26, 41, 80, 84, 109, 175, 176, 184, 185, 201, 203, 230, 231]. При различных нервно-мышечных заболеваниях число потенциалов MB, регистрируемых в каждой точке мышцы, увеличивается и соответственно возрастает средняя величина плотности MB, что связано с развитием компенсаторной иннервации, перестройкой структуры ДЕ и (или) расщеплением волокон [20, 26, 41, 80, 84, 109, 118].
Изучение элементарных структурно-функциональных систем периферического нейромоторного аппарата — ДЕ, дает возможность оценивать состояние мышцы, как функционального целого. Электрофизиологическим выражением активности ДЕ являются ПДЕ. ПДЕ, регистрируемый в мышце игольчатым концентрическим электродом, есть результат алгебраического суммирования потенциалов действия MB, входящих в состав данной ДЕ. Регистрация ПДЕ, анализ их длительности, формы и, в меньшей степени - амплитуды, является необходимой основой, для изучения состояния ДЕ в условиях нормы и патологии. Проведение ЭМГ с использованием концентрических игольчатых электродов не только способствует ранней диагностике заболевания, но и в ряде случаев позволяет определить патогенез отдельных форм мышечных дистрофий [Касаткина Л.Ф. 1996, Санадзе А.Г. 2008].
Денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна у пациентов недержанием мочи
Необходимо отметить, что пациенты данной категории длительно, многократно и, обычно, безуспешно лечились в различных учреждениях урологического профиля, неоднократными курсами антибактериальных и противовоспалительных средств. К консультации неврологом и дополнительному, прицельному инструментальному нейрофизилогическому обследованию обычно прибегали эмпирическим путем, при исчерпывании урологических методик.
В исследование включено 60 пациентов с верифицированным диагнозом хронического простатита в возрасте от 25 до 51 года с длительностью заболевания не более 5 лет. У всех пациентов хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей отсутствовали лабораторные признаки обострения воспалительного процесса, при бактериологических исследованиях изученных отделяемых организма (моча, эякулят, сок простаты) роста патологической флоры не выявлено.
У 60% больных обострения заболевания отмечались 1 -2 раза в год, а у 20% 1 раз в 2 года у 20% больных обострения возникали 3-4 раза в год.
В клинической картине у 83,3% наблюдаемых больных отмечался болевой синдром, в 81,7% случаев - дизурический и в 80% случаев астено-невротический синдром.
При оценке тяжести состояния наблюдаемых больных нами были использованы, как указывалось выше, международные индексы шкалы.
В среднем все проявления заболевания соответствуют средней степени выраженности, вместе с тем, индивидуальный анализ показал, что у 6 пациентов (10%) клинические проявления соответствовали тяжелой степени заболевания, что выражалось не только выраженностью дизурических явлений (по данными IPSS - 26 баллов и QOL - 5,1 баллов), но и усилением негативного отношения к заболеванию - NIH-CPSI составил 38,4 балла.
При урофлоуметрии имело место снижение скоростных показателей микции на 20 - 25% по сравнению со здоровыми добровольцами. В ходе эхографического исследования мочевого пузыря, выполняемого вслед за урофлоуметрией, у пациентов отмечено наличие остаточной мочи до 50 мл.
В 12 наблюдениях, в связи с подозрением на наличие инфравезикальной обструкции, стриктурах уретры выполнялась ретроградная уретрография, в 11 из которых имели место признаки стенозирования уретры. В указанных ситуациях нами предпринята уретроскопия, при которой проходимость уретры сохранена во всех наблюдениях, в 3 из их имел место отек слизистой простатического отдела уретры.
При изучении результатов ТРУЗИ предстательной железы у больных хроническим простатитом было выявлено нарушение нормальной геометрии предстательной железы в виде изменения ее формы, структуры, размеров и объема (табл. 7).
Динамика показателей геометрии простаты у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции по данным ТРУЗИ ХПараметры Группа N. Размеры простаты, мм Объемпростаты,см3 наличие УЗ признаков нарушения структуры простаты Поперечный Передне-задний Верхнее-нижний Здоровые 30±1,3 18,3±1,1 24,2±1,2 22,0±1,3 До лечения 37±1,1 р 22,6±1,1 Р 27,2±1,1 р 38,4±1,6 р +++ Основная 29±1,1 18,8±1,0 24,3±1,0 21,5±1,0 Сравнение 32,2±1,0 19,3±1,1 25,5±1,1 27,2±0,9 + Контроль 36,5±1,1 р 22,1±1,1 р 27,8±2,1 р 37,6±1,1 р ++ Примечание: Р - сравнение со здоровыми; - Р 0,05 ; - Р 0,01; Р 0,001
Анализируя данные таблицы 7, можно сделать заключение о том, что у наблюдаемых больных отмечается увеличение размеров предстательной железы, в большей степени поперечного размера, что, вероятно способствует достоверному увеличению объема простаты в 1,7 раза.
Учитывая, что основным условием развития хронического воспаления, в том числе и в предстательной железе, является расстройство локального кровообращения, нами было проведено эходопплерографическое исследование сосудов простаты с оценкой наиболее информативных показателей. У больных, включенных в исследование, наблюдалось достоверное снижение кровообращения в артериальном звене в 1,6 раза, преимущественно за счет увеличения сосудистого сопротивления (увеличение индекса резистивности в 1,6 раза). Показатели органного кровотока в простате у пациентов хроническим простатитом приведены в таблице 8.
Динамика показателей локальной гемоциркуляции по данным эходопплерографии в предстательной железе у больных хроническим простатитом под влиянием магнитной стимуляции
При индивидуальном анализе было установлено, что наиболее выраженные сосудистые нарушения в области простаты отмечаются у больных с отягощенным анамнезом.
Как указывалось выше, основное внимание в настоящем исследовании было уделено разработке и изучению диагностической ценности новых подходов к выявлению скрытых денервационно-реиннервационных расстройств мышц тазового дна, участвующих в акте мочеиспускания и эрекции у больных хроническим простатитом. Для этой цели, мы провели игольчатую электромиографию (ЭМГ) мышц тазового дна, а также совместно с транскраниальной магнитной стимуляцией (ТМС) оценили проводящую способность кортикоспинального тракта.
В ходе ЭМГ тазового дна совместно с транскраниальной магнитной стимуляцией выявлены существенные изменения характеристик потенциалов действия мышечных волокон тазового дна и проводящей способности кортикоспинального тракта. При игольчатой ЭМГ у вех пациентов отмечено увеличение средней длительности и снижение амплитуды ПДЕ, а также полифазию ПДЕ более 15%, превосходящую нормативные показатели. При миографии выявлены признаки спонтанной мышечной активности, то есть реиннервации и денервации -высокочастотные, полифазные ПДЕ, потенциалы фибрилляции и положительные острые волны (ПФ, ПОВ).
При изучении результатов трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у больных хроническим простатитом были выявлены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту, о чем свидетельствует увеличение латентного коркового и сегментарного ВМО (10% и 14,3% соответственно), время центрального моторного проведения (ВЦМП) было удлинено на 20%. Наряду с этим у 25% больных выявлялось угнетение сакральных рефлексов, что является свидетельством нейрогенного компонента в развитии заболевания.
Методы электростимуляционного воздействия
В группе больных эректильной дисфункцией под влиянием проведенного лечения, наиболее выраженные клинические результаты получены при применении комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось улучшением половой функции в виде устранения основных проявлений эректильной дисфункции. Полученные клинические результаты были объективизированы результатами интеркавернозного теста. У больных основной группы практически полностью восстановилась эректильная дисфункция до уровня здоровых лиц, по таким показателям, как время наступления, так и продолжительности тумесценции, а также по показателю времени наступления ригидной эрекции, продолжительности собственной эрекции и детумесценции, т.е. у наблюдаемых больных отмечалось значительное повышение качества эрекции. У больных группы сравнения была получена подобная динамика, но достоверно менее выраженная. В контрольной группе отмечалась тенденция к улучшению эрекции, но по отдельным показателям.
Для изучения основных механизмов формирования терапевтического эффекта под влиянием магнитной стимуляции было изучено сосудистое обеспечение простаты и полового члена методом эходопплерографии.
Более высокие результаты по улучшению эректильной функции, несомненно, связаны с компенсацией кровообращения как в предстательной железе, так и, что особенно важно, в половом члене, что сопровождалось увеличением систолической скорости в половом члене до уровня здоровых лиц за счет уменьшения сосудистого сопротивления в кавернозных и дорзальных артериях.
Восстановление нарушенного кровотока в простате и половом члене связано, как с местной стимуляцией мышц тазового дна, так и в большей степени, за счет центральных механизмов регуляции сосудистого русла у этих больных.
Улучшение биоэлектрической активности мышц тазового дна под влиянием магнитной стимуляции также представлены более высокими результатами применения комбинированной магнитной стимуляции, что проявлялось восстановлением до нормальных значений средней длительности и амплитуды ПДЕ, уменьшением полифазии и спонтанной активности, что свидетельствует о купировании выявленных нами в исходном состоянии скрытых денервационно-реинвационных расстройств мышц тазового дна и полового члена.
При локальной стимуляции мышц тазового дна отмечалась также выраженное повышение электрофизиологических свойств не только таза, но и полового члена, хотя и менее значимые, чем при комбинированной магнитной стимуляции.
В контрольной группе отмечалась лишь положительная тенденция к улучшению функционального состояния изучаемых мышц.
Еще больший вклад в устранении эректильной дисфункции под влиянием комбинированной магнитной стимуляции вносят нейрогенные механизмы регуляции половой функции, о чем свидетельствуют результаты исследования состояния кортикоспинального тракта для т. bulbocavernosus. Так, у больных основной группы сократилось время коркового сегментарного ответа и времени ЦМП до уровня здоровых лиц, практически исчезла асимметрия ВЦМП, что достоверно более эффективно, чем в группе сравнения и, особенно контроля.
Под влиянием комбинированной магнитной стимуляции были получены более выраженные положительные клинические результаты в отношении инцидентности резонансных колебаний импеданса полового члена у больных сосудистой эректильной дисфункцией, что проявлялось перестройкой частотного спектра резонансных гармоник у больных эректильной дисфункцией с приближением частотных характеристик к показателям здоровых лиц, что подтверждалось высокодостоверным снижением дальних резонансных гармоник с 90% до 20%, за счет чего увеличился диапазон ближних резонансных гармоник с 5% до 60% и безрезонансных состояний с 5% до 20%, что свидетельствует о снижении жесткости пенильных артерий и улучшении их эластичности за счет чего более качественно обеспечивается артериальное кровоснабжение полового члена. Полученные результаты были более значимыми, чем в группе сравнения и, особенно контроля.
Преимущество сосудистого обеспечения полового члена при применении комбинированной магнитной стимуляции у больных эректильной дисфункции подтверждается также и полным восстановлением высоты спектральных пиков импеданса полового члена Ml и R1, а также С1-3 до уровня здоровых лиц, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и, особенно контроля.
Клиническое наблюдение. Больной К. 38 лет, диагноз: эректильная дисфункция. Обратился с жалобами на ослабление ослаблением эрекции, заметное угнетение эрекции во время фрикций. Ранее пациент самостоятельно принимал медикаментозные препараты, улучшающие эректильную функцию - селективные ингибиторы 5 ФДЭ, без значимго эффекта.
При изучении гормонального статуса значимых отклонений от нормы не выявлено. В ходе фармакоэхографического исследования с допплерографией полового члена, обнаружено незначительное снижение пульсационной скорости в кавернозных артериях (Pi - 25,6 см/с), повышение индекса резистентности (Ri - 0,9).
В ходе ЭМГ тазового дна с ТМС выявлено увеличение ВЦМП, латентности коркового и сегментарного ВМО, снижение амплитуды и увеличение длительности ПДЕ. Нарушения периферической иннервации мышц промежности и нижних конечностей не обнаружено.
С целью оценки состояния сосудистой системы полового члена выполнено измерение вариаций биоимпеданса полового члена с последующим их анализом с помощью преобразования Фурье. В результате исследования отмечено снижение высоты трех первых пульсовых гармоник СІ, С2 и СЗ амплитудного спектра, появление высокочастотных пиков в спектрограмме биоимпеданса полового члена, расположенных в области 7-12 Гц на частотах, соответствующих С4-С6 гармоникам пульсовой волны.
Выявленные характеристики биоимпеданса полового члена подтвердили предположение о наличие сосудистого и, отчасти, нейрогенного генеза эректильной дисфункции.
В комплексном лечении больной получал как медикаменты, усиливающую артериальное полнокровии полового члена и реологические свойства крови, так и средства повышающее нервную проводимость и питание нервной ткани.
Пациент получал сеансы комбинированной магнитной стимуляции как на область промежности, так и транскраниальная стимуляция по принятой нами схеме - 16 процедур.
На фоне проводимого лечения у пациента уже на через 5 сеансов восстановились утренние эрекции, значительно усилилась эрекция восстановилась способность с коитусу. К концу терпи больной практически не отмечал неудобств в половой жизни. Эффект лечения сохраняется в течение 1 года наблюдения Рис № 43.
