Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 21
1.1. Эпидемиология и особенности клинического течения псориаза на современном этапе 21
1.2. Псориатический артрит как междисциплинарная проблема 30
1.3. Иммунопатогенез псориаза и псориатического артрита 31
1.4. Коморбидная патология при псориазе 41
1.5. Современные методы терапии 46
1.5.1. Анализ эффективности методов фототерапии при псориазе 46
1.5.2. Эффективность комбинированных с фототерапией методов при псориазе 54
1.5.3. Применение лефлуномида при псориатическом артрите 61
Глава 2. Материал и методы диссертационной работы 67
2.1. Методология первого этапа исследования 67
2.1.1. Скрининговый опросник PEST 67
2.1.2. Индекс CASPAR 69
2.1.3. Коморбидная патология 70
2.1.4. Оценка псориатической ониходистрофии 70
2.2. Методология второго этапа исследования 71
2.2.1. Критерии включения и невключения в исследование 71
2.2.2. Клиническая характеристика пациентов 72
2.2.3. Рандомизация по группам исследования 76
2.3. Методы исследования, применяемые в диссертационной работе на втором этапе 77
2.3.1. Клинические методы 77
2.3.1.1. Индекс PASI 77
2.3.1.2. Индекс GSS 78
2.3.1.3. Индекс ДИКЖ 78
2.3.1.4. Критерии оценки терапевтической эффективности разработанного метода 79
2.3.2. Специальные методы исследования, применяемые в работе на втором этапе 80
2.3.2.1. Биохимический анализ 80
2.3.2.2. Иммунный статус 82
2.3.2.3. Цитокиновый профиль 82
2.3.2.4. Оценка активности суставного синдрома 83
2.4. Описание методик лечения 84
2.5. Методы статистического анализа 86
Глава 3. Анализ данных первого этапа исследования 87
3.1. Скрининг пациентов с учетом анамнестических данных, клинической картины и коморбидной патологии 87
3.2. Анализ данных теста PEST 91
3.3. Корреляционный анализ данных клинических индексов псориатического артрита 92
3.4. Корреляционный анализ клинических индексов псориаза и псориатического артрита 93
3.5. Стратификация предикторов псориатического артрита 94
Глава 4. Анализ данных специальных методов исследования до и после комбинированного применения узкополосной средневолновой фототерапии и лефлуномида 95
4.1. Данные иммунологического исследования Т-клеточного звена иммунитета до и после применения комбинированного метода и его составляющих 95
4.2. Сравнительные данные отдельных показателей цитокинового профиля до и после применения комбинированного метода и его составляющих 98
4.3. Данные ультразвукового исследования до и после применения комбинированного метода и его составляющих 101
Глава 5. Анализ эффективности комбинированного применения узкополосной средневолновой фототерапии и лефлуномида у пациентов с псориазом и псориатическим артритом 103
5.1. Динамика показателей клинических индексов тяжести кожного процесса 103
5.2. Динамика показателей индекса тяжести псориатического артрита 109
5.3. Динамика показателей индекса качества жизни пациентов 117
5.4. Терапевтическая эффективность разработанного метода 121
5.5. Изучение безопасности применения комбинированного метода 124
5.6. Отдаленные результаты эффективности комбинированного метода 128
Заключение 130
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Эпидемиология и особенности клинического течения псориаза на современном этапе
- Применение лефлуномида при псориатическом артрите
- Скрининг пациентов с учетом анамнестических данных, клинической картины и коморбидной патологии
- Изучение безопасности применения комбинированного метода
Эпидемиология и особенности клинического течения псориаза на современном этапе
«Лепру легко отличить от большинства других поражений кожи: от псориаза типичной округлой формой пятен, волнообразным течением, границами очагов, которые не поднимаются и не воспаляются…» - эти заметки Томаса Бейтмана, которые были основаны на оригинальных описаниях британского дерматолога Роберта Уиллена (1757-1812), закончились сотнями лет путаницы и заложили основу для понимания псориаза как болезни, которая отлична от проказы [Bateman T., 1836.]. В дальнейшем лишь развитие медицинской науки помогло не только выделить данное заболевание в отдельное, но и создать классификацию многообразных клинических форм дерматоза.
Псориаз является распространенным хроническим заболеванием кожи, затрагивающим примерно 2-3% населения [Christophers E., 2001]. Согласно сведениям международной организации «Европсо», в 2010 г. на планете было зарегистрировано 125 млн больных псориазом [Psoriasis. Assessment and managements of psoriasis. National Clinical Guideline Centre London, 2012]. Псориаз занимает одно из ведущих мест и в структуре кожной патологии. Его доля среди амбулаторных больных дерматологического профиля составляет около 5%, а среди больных дерматологических стационаров – до 30%. Например, в США по уровню амбулаторной и госпитальной заболеваемости псориаз занимает 3-е и 6-е места соответственно [Kurd S.K., Gelfand J.M., 2009; National Psoriasis Foundation, 2010]. Однако следует отметить, что пациенты с ограниченной формой заболевания зачастую не обращаются к врачам и в связи с этим статистические данные о распространенности псориаза могут быть несколько занижены. Псориаз поражает с одинаковой частотой и мужчин и женщин и может возникать в любом возрасте: самое раннее диагностирование псориаза было у ребенка 4 месяцев, самый возрастной пациент с манифистацией процесса был 108 лет [Parisi R., Symmons D., Griffiths Ch., Darren A., 2013]. Время манифестации псориаза рассматривается как важный показатель сочетанного влияния фенотипических и генетических факторов. По данным ряда исследований в последние десятилетия псориаз «помолодел» и его начало отмечается у 75% пациентов до наступления 40 лет [Dubertret L., Mrowietz U., Ranki A. et al., 2006]. В целом это заболевание чаще всего возникает от 20 до 30 лет жизни, у детей псориаз встречается значительно реже, чем у взрослых. По данным ряда авторов, его удельный вес оценивается в 1,1%, при этом частота у детей в возрасте до 16 лет – в 4,1% [Знаменская Л.Ф., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В., Минеева А.А., 2012].
По данным международных эпидемиологических исследований распространенность псориаза отличается в различных этнических группах: у представителей белой расы он более распространен, чем у представителей других рас, при этом реже всего болеет псориазом местное население азиатских, африканских и латиноамериканских стран – до 0,9% [Abuabara K., 2010].
В России по официальным данным (2009-2011 гг.) заболеваемость псориазом в структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки составила 3,5%. Несмотря на то, что болезни кожи и подкожной клетчатки больше диагностируются у детей, псориаз чаще регистрировался у взрослых – в среднем в 2 раза. Общая заболеваемость псориазом за этот период имела тенденцию к повышению и в среднем среди взрослого населения составила 233,7 – 240,5 на 100 тыс населения, среди детей (0-17 лет) 114,0 – 116,1 на 100 тыс населения, при этом общая заболеваемость составила 211,9 – 217,4 [Знаменская Л.Ф., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В., Минеева А.А. 2012; Мишина О.С., Дворников А.С., Донцова Е.В., 2013]. Об инцидентности псориатическим артритом данных значительно меньше [Chandran V., Raychaudhuri S.P., 2010]. До недавнего времени в большинстве эпидемиологических исследований в качестве псориатического артрита расценивали случаи коморбидности псориаза и (воспалительного) артрита или использовали критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатии (ESSG – The European Spondyloarthropathy Study Group). Однако эти методы давали недостаточно достоверную картину, поскольку не у всех пациентов с псориазом артрит был вызван собственно псориатическим процессом, а критерии ESSG низко чувствительны к псориатическому артриту. В связи с этим недавно была разработана система классификации CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis), которая позволяет улучшить диагностику ПсА. По данным исследования, проведенного в Европе с учетом CASPAR заболеваемость колеблется в пределах от 3 до 23,1 на 100000 населения. Также при оценке с использованием CASPAR псориатический артрит был диагностирован у 13,8 – 23,4% пациентов с псориазом [Chandran V., Raychaudhuri S.P., 2010].
Из литературных источников распространенность ПсА в мировой популяции составляет в среднем 0,3 – 1% [Mease P., Goffe B.S., 2005]. Примерно у 20% больных ПсА развивается до появления псориаза гладкой кожи [Чамурлиева М.Н., Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В., Батаев Э.А., 2014; Ibrahim G., Waxman R., Helliwell P., 2009]. Начало заболевания у большинства пациентов приходится на возраст 30-40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Во многих исследованиях показан риск смерти у пациентов с ПсА на 60% выше, чем в популяции [Gladman D., Antoni C., Mease P., Clegg D.O., Nash P., 2005; McLaughlin M.1., Ostr A., 2014]. Для псориатического артрита характерно прогредиентное течение: так у 47% пациентов диагностируется хотя бы одна эрозия сустава через 10 лет, а через 20 лет – 5 или более деформированных суставов отмечаются у 55% пациентов [Landells I., MacCallum C., Khraishi M., 2008].
По данным Коротаевой Т.В. (2016), ПсА развивается приблизительно у 40% больных псориазом. В Российской Федерации среди больных с периферическим артритом частота ПсА составляет 2,8%, а среди взрослого населения – 0,37 % , что превышает распространенность АС в этой же группе в 3 раза [Paxматов A.Б., 2003; Пчелинцева А.О., Коротаева Т.В., Корсакова Ю.Л., Годзенко А.А., Станислав М.Л., Насонов Е.Л., 2006]. Одним из важнейших критериев течения псориаза гладкой кожи, влияющего на объем и методы терапии, является распространенность процесса. По данным Американского национального псориатического общества, распределение больных в зависимости от тяжести патологического процесса подчиняется так называемому правилу «третей» – у 2/3 больных имеются легкие и умеренные по тяжести и течению формы заболевания, а у 1/3 – среднетяжелые и тяжелые [Ehrlich A., Koch T., Amin B. et al., 2006].
Большинство научных исследований затрагивает вульгарный псориаз, который диагностируется примерно у 85-90% пациентов [Griffiths C.E., Barker J.N., 2007]. Однако проблема псориаза связана не только с кожными проявлениями дерматоза, но и с психоэмоциональной и социальной составляющими, на которые влияет множество факторов, в том числе и методы терапии, их побочные эффекты. Кроме того, пациенты с псориазом, как и с другими серьезными заболеваниями, имеют проблемы, связанные с сокращением уровня занятости и доходов, а также снижением их качества жизни [Horn E.J., Fox K.M., Patel V., Chiou C.F., Dann F., Lebwohl M., 2007; Gelfand J.M., Feldman S.R., Stern R.S., Thomas J., Rolstad T., Margolis D.J., 2004]. Совокупные затраты на длительную терапию и социальные издержки болезни оказывают большое влияние на систему здравоохранения и на общество в целом.
Исследования генетической составляющей псориаза и ПсА указывают на то, что заболеваемость значительно выше среди родственников первой и второй степени, что, в частности, подтверждено повышением риска развития псориаза и псориатического артрита в два-три раза среди монозиготных близнецов, чем среди дизиготных близнецов [Christensen T.E., Callis K.P., Papenfuss J. et al., 2006]. Способ наследования псориаза является сложным. Классический анализ геномной связи выявил по меньшей мере девять хромосомных локусов со статистически значимой связью с псориазом: локусы называются восприимчивостью псориаза от 1 до 9 (PSORS1 – PSORS9) [Trembath R.C., Clough R.L., Rosbotham J.L. et al., 1997].
Основной генетической детерминантой псориаза являются PSORS 1, 8, которые, вероятно, составляют от 35 до 50%. PSORS1 расположен в основном комплексе гистосовместимости (MHC) на хромосоме 6p, охватывая приблизительно 220 кб в сегменте класса I тела HLA-B [Capon F., Munro M., Barker J., Trembath R., 2002]. Из них три гена были основным объектом исследования из-за тесной ассоциации вариантов полиморфной кодирующей последовательности с вульгарным псориазом [Capon F., Munro M., Barker J., Trembath R., 2002]. HLA-C (ассоциированный вариант, HLA-Cw6) кодирует белок MHC класса I. CCHCR1 (ассоциированный вариант, WWCC) кодирует спиральную ДНК, x-helical rod protein 1, который экспрессируется в псориатическом эпидермисе [Asumalahti K., Laitinen T., Itkonen-Vatjus R. et al., 2000] и CDSN (ассоциированный вариант, аллель 5) кодирует белок корнеодесмосом [Allen M.H., Veal C., Faassen A. et al., 1999].
Применение лефлуномида при псориатическом артрите
Цели терапии при Псо:
- очищение кожных покровов (PASI 90 и 100),
- увеличение периода ремиссии,
- улучшение качества жизни пациентов,
- снизить экономическое бремя.
Цели терапии при ПсА:
- улучшить краткосрочные и отдаленные клинические исходы,
- улучшить профиль безопасности проводимой терапии,
- снизить бремя заболевания, - улучшить качество жизни пациентов,
- снижение экономического бремени. По данным ряда авторов существующие варианты лечения ПсА не всегда воздействуют на все проявления заболевания.
Данные Mease P.J., Armstrong A.W. [Managing Patients with Psoriatic Disease: The Diagnosis and Pharmacologic Treatment of Psoriatic Arthritis in Patients with Psoriasis. Drugs (2014)] по эффективности различных препаратов системной терапии ПсА
Стандарты терапии пациентов с ПсА включают применение системных препаратов и генно-инженерных препаратов, которые назначаются по показаниям, а переход с одного вида терапии на другой осуществляют при неэффективности или противопоказаниях [Shbeeb M., Uramoto K.M., Gibson L.E., 2000; Alenius G.M., Stenberg B., Stenlund H. et al., 2002; Gladman D.D., Antoni C., Mease P., Clegg D.O., Nash P. 2005; Williamson L., Dalbeth N., Dockerty J.L., Gee B.C., Weatherall R., 2004; Ory P.A., Gladman D.D., Mease P.J., 2005]. Стандартная терапия включает следующие лекарственные средства: НПВП, глюкокортикоиды (внутрисуставное введение), базисные противовоспалительные препараты. НПВП совместно с внутрисуставным введением глюкокортикоидов применяются при слабой или средней выраженности периферического артрита без признаков рентгенологической деструкции суставов. В исследованиях не было выявлено преимуществ применения какой-либо одной группы НПВП [Gladman D. Helliwell P., Mease P. et al., 2004; Nash P., Clegg D., 2005]. Системное лечение глюкокортикоидами не рекомендуется. При неэффективности терапии НПВП и внутрисуставными глюкокортикоидами необходимо назначение базисных противовоспалительных препаратов [Насонов Е.Л., 2005; Чичасова Н.В., Чижова К.А., Иголкина Е.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л., 2004; Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., Бродецкая К.А., Имаметдинова Г.Р., 2005].
При ограниченном поражении суставов, остром дактилите, энтезопатиях различной локализации (области пяток, коленных и локтевых суставов) следует применять внутрисуставные глюкокортикоиды в сочетании с НПВП или базисные противовоспалительные препараты [Бадокин В.В., 2005; Cutolo М., Sulli А., Ghiorzo Р. et a.l., 2003].
Среди базисных противовоспалительных средств препаратом первого выбора является метотрексат. В случае плохой переносимости препарата или наличии противопоказаний назначают лефлуномид или сульфасалазин. Решение о назначении базисных противовоспалительных препаратов принимается как при наличии полиартрита, так и в процессе динамического наблюдения на основании следующих признаков: слабый ответ на НПВП в сочетании с внутрисуставными глюкокортикоидами, полиартрит или прогрессирование артрита (модификация олигоартрита в полиартрит), нарастание СРБ и СОЭ, наличие или появление эрозий, нарастание функциональных нарушений [Emery P., Breedveld F.C., Lemmel E.M. et al., 2000; Scott D.L., Smolen J.S., Kalden J.R. et. al., 2001; Liang G.C., Barr W.G., 2001; Scarpa R., Manguso F., Orient A., Peluso R., Oriente P., 2001; Liang G.C., Barr W.G., 2001; Kaltwasser J.P., Nash P., Gladman D., et al., 2004].
Распределение БПВП по соотношению эффективность/токсичность следующая: метотрексат, лефлуномид, препараты золота, сульфасалазин [Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Чижова К.А., 2004; Bruce B., Fries J.F., 2005; Mease P.J., Ganguly R., Wanke L., Yu.E., Singh A, 2004; Scott D.L., 1998]. Препаратов золота в настоящий момент в РФ нет.
Объем терапевтических мероприятий зависит от клинического варианта ПсА [Насонов Е.Л., 2005; Mease P., 2005]. Для этих целей принято выделять следующие варианты ПсА [Бадокин ВВ, Корсакова ЮЛ., 2005]:
с поражением дистальных межфаланговых суставов,
моно-олигоартрит, характеризующийся асимметричным поражением не более 4 суставов,
спондилоартритический,
остеолитический, характеризуется различными типами костной резорбции, приводит к тяжелым деформациям суставов, в т.ч. к развитию мутилирующего артрита,
полиартикулярный, протекающий с вовлечением большого числа суставов, асимметричный или симметричный (часто неотличимый от ревматоидного артрита (РА)).
Часто в клинической практике у одного больного может диагностироваться несколько клинических вариантов или со временем клинические варинты могут переходить в другие (олигоартрит в полиартрит). Еще одна характеристическая особенность ПсА как серонегативного спондилоартрита – развитие воспаления периартикулярных тканей, клиническая картина при этом соответствует энтезитам, теносиновитам и дактилитам [Wong K., Gladman D., Husted J. et al., 1997; Gladman D., 2003; Chandler D., Griffiths C.E. et al., 2005; Soriano E., McHugh N., 2006; Kavanaugh A., Ritchlin C. et al., 2006].
Лечение ПсА может отрицательно влиять на течение псориаза гладкой кожи, в этом плане лефлуномид обладает наиболее благоприятным профилем [Чичасова Н.В., Чижова К.А., Иголкина Е.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л., 2004; Балабанова Р.М., Маколкин В.И., Шостак Н.А., 2004; Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., Бродецкая К.А., Имаметдинова Г.Р., 2005; Mladenovic V., Domljan Z., Rozman B. et al., 1995; Strand V., Cohen S., Schiff M. et al., 1999; 159; Smolen J.S., Kalden J.R., Scott D.L. et al., 1999; Emery P., Breedveld F.C., Lemmel E.M. et al., 2000; Scott D.L., Smolen J.S., Kalden J.R., et al., 2001].
Лефлуномид (Арава) обладает достаточно широким механизмом действия, преимущественно оказывая иммунорегулирующий и противовоспалительный эффекты [Ritchlin C.T., Kavanaugh A., Gladman D.D. et al., 2009; Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., 2010]. Препарат действует как на клеточном, так и на тканевом уровне, при этом главной мишенью является Т-клеточное звено иммунитета в различных тканях мишенях, например, в синовиальной оболочке, воспаленных энтезах, и возможно, в коже, где механизм действия препарата реализуется через супрессию провоспалительных цитокинов.
Лефлуномид – селективный ингибитор de novo синтеза пиримидина, необходимого для активации и пролиферации Т-лимфоцитов, поскольку при ПсА важнейшим является нарушение Т-клеточного иммунитета, данный препарат обладает высокой эффективностью. Быстроделящиеся Т-клетки нуждаются в восьмикратном увеличении пула пиримидиновых нуклеотидов [Fairbanks LD, Bofil M., Ruckemann K., Simmonds H.A., 1995; Breedveld F.C., Dayer J.M., 2000], образующихся как внутриклеточно (синтез de novo), так и из поступающих из пищеварительного тракта предшественников. Как сам препарат, так и его активный метаболит (А77 1726) в дозах, вызывающих необходимый терапевтический эффект, обратимо блокирует активность фермента дигидрооротатдегидрогеназы, которая участвует в синтезе пиримидинов de novo из уридинмонофосфата и угнетает пролиферацию аутореактивных Т-лимфоцитов. Биологические эффекты лефлуномида связаны с его уникальной способностью регулировать пролиферацию Т-клеток посредством торможения их синтеза в клеточном цикле [Herrmann M., Frangou C.G., Kirschbaum B., 1997].
Скрининг пациентов с учетом анамнестических данных, клинической картины и коморбидной патологии
На первом этапе диссертационного исследования были проанализированы 348 амбулаторных и стационарных карт больных псориазом, а также заполненные ими анкеты опросника PEST. Исследование проводилось на базе поликлинического и дерматологического отделений ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в период с 2012 года по 2017 год.
Из находившихся на 1 этапе исследования пациентов распределение по гендерному признаку было сопоставимым: 186 (53,5%) женщин и 162 (46,5%) мужчин. Возраст варьировал в достаточно широких пределах: от 18 до 70 лет (рис.9).
В возрастной группе до 30 лет преобладали мужчины, в других возрастных группах превалировали пациенты женского пола. Начало заболевания у большинства пациентов отмечалось до 30 лет – 219 (62,9%), при этом «детский псориаз» с манифестацией процесса в возрасте до 18 лет отмечался у 64 (18,4%) пациентов (n=348). У 75 (21,6%) начало псориаза пришлось на период - 30-40 лет, у 36 (10,3%) на период – 40–50 лет и лишь у 18 (5,2%) – на период после 50 лет (рис.10). Корреляции между полом пациентов и началом заболевания выявлено не было: r = 0,327 при р 0,001.
Наследственность была отягощена почти у половины пациентов – 163 (46,8%). При этом отмечалась прямая тесная корреляция между возрастом дебюта и отягощенной наследственностью: r = 0,687 при р 0,001.
В дебюте заболевания у 277 (79,6%) процесс носил ограниченный характер с PASI 10 баллов, у 71 (20,4%) – распространенный PASI 10 баллов. Тяжесть процесса в дебюте не зависела от возраста, в котором произошла манифестация: r = 0,356 при р 0,01 и полом пациентов: r = 0,296 при р 0,001.
Клинические разновидности псориаза распределялись следующим образом: вульгарный псориаз – 261 (75,0%), инверсный псориаз – 32 (9,2%), экссудативный псориаз – 28 (8,1%), пустулезный псориаз (ладонно подошвенная форма) – 23 (6,6%), эритродермия псориатическая – 4 (1,2%) пациентов (рис.11).
Корреляционная связь клинической разновидности псориаза прослеживалась в отношении пустулезного ладонно-подошвенного псориаза и дебютом заболевания, женским полом и возрастным периодом манифестации процесса (старше 50 лет): r = 0,649 при р 0,01, r = 0,784 при р 0,001, r = 0,753 при р 0,001 соответственно.
Ногтевые пластинки были поражены при данном обострении у 107 (30,8%), в анамнезе псориатическая ониходистрофия отмечалась у 216 (62,1%) пациентов. Тяжесть псориаза гладкой кожи напрямую коррелировала с наличием псориатической ониходистрофии r = 0,578 при р 0,002.
Из сопутствующей патологии у пациентов наиболее часто встречались следующие соматические заболевания (рис.12):
- кардиоваскулярные заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца) – 117 (33,6%) пациентов;
- метаболические нарушения (ожирение, метаболический синдром) – 101 (29,0%) пациентов;
- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит) – 76 (21,8%) пациентов;
- эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) – 54 (15,5%);
- неврологические заболевания – 37 (10,6%) пациентов;
- мочекаменная болезнь – 15 (4,3%) пациентов;
- гинекологические заболевания (миома, эндометриоз, хронический аднексит) – 29 (8,3%) пациенток.
На момент наблюдения у пациентов преобладали тяжелые формы заболевания PASI 10 баллов (данное обстоятельство обусловлено прежде всего тем, что преобладали пациенты из стационара, а показанием для госпитализации является тяжесть процесса). Тяжесть процесса при настоящем обострении у 283 (81,3%) оценивалась как тяжелая, при этом у 162 (46,6%) пациентов, у 65 (18,7%) PASI 20 баллов.
Корреляционный анализ индекса PASI и других параметров выявил следующие закономерности:
- прямая тесная корреляция тяжести процесса и наличия соматической патологии: кардиоваскулярные заболевания: r = 0,625 при р 0,001; метаболические нарушения: r = 0,781 при р 0,001, сахарный диабет r = 0,753 при р 0,001; - прямая корреляция тяжести процесса и манифестацией до 30 лет: r = 0,684 при р 0,001;
- прямая корреляция между тяжестью процесса и развитием отличных от вульгарного псориаза форм дерматоза: r = 0,576 при р 0,001.
Среди триггерных факторов обострения процесса наиболее часто пациенты указывали на психоэмоциональные стрессы и переутомление (58,1%), алкоголь (42,2%), нарушение пищевого режима (жирная пища) (52,3%), очаги хронической инфекции (20,4%), табакокурение (6,9%). И если стрессы как триггерные факторы были достаточно «универсальны», то алкоголь и нарушение пищевого режима как триггеры коррелировали с наличием сопутствующей соматической патологии: r = 0,611 при р 0,002.
Изучение безопасности применения комбинированного метода
При изучении эффективности новых методов немаловажным аспектом является оценка безопасности разработанных методик. Оценка безопасности разработанного комбинированного метода проводилась на каждом визите с учетом данных физикального осмотра, показателей жизнедеятельности (АД, ЧСС, ЧДД, tC), мониторинга нежелательных явлений (НЯ). Проводилось исследование клинического и биохимического анализов крови. общего анализа мочи до терапии, через 2 месяца и 6 месяцев.
В отношении мониторинга показателей жизнедеятельности (АД, ЧСС, ЧДД, tC) у 11,4% пациентов отмечалось повышение АД, однако это не требовало отмены препарата и было скорректировано приемом антигипертензивных препаратов. Среди нежелательных явлений (НЯ) в работе были отмечены следующие: диарея 10,8% при n=65, повышение уровня АЛТ – 7,7% при n=65, АСТ – 6,2% при n=65, боли в животе – 3,1% при n=65, головная боль – 3,1% при n=65, тошнота и головокружение – 7,7% при n=65.
С целью изучения безопасности применения комбинированного метода проводилось в сравнительном аспекте в основной группе и группе сравнения 2 пациентам назначали клинический анализ крови и мочи. Анализ мочи не выявил сколько ни будь значимых изменений по сравнению.
В клиническом анализе крови до терапии наблюдался умеренно выраженный лейкоцитоз с незначительными изменениями в лейкограмме и повышенное СОЭ.
В основной группе и группе сравнения 2 после терапии наблюдалось снижение общего количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, что отражало противовоспалительный эффект в большей степени обусловленный лефлуномидом (табл. 20).
Таким образом, как комбинированная методика, так и монотерапия лефлуномидом не вызывают отрицательной динамики в отношении показателей гемопоэза, что свидетельствует о высокой безопасности данных методов. Важным моментом является нормализация скорости оседания эритроцитов, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте.
Таким образом, мониторинг применения комбинированного метода показал достаточно высокую безопасность, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики со стороны изучаемых показателей клинического и биохимического анализа крови, количеством побочных эффектов, не требующих отмены препарата и укладывающихся в процент прогнозируемых.