Введение к работе
Актуальность темы. Поиск препаратов, ограничивающих величину очага некроза, является приоритетным направлением в терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ). В последние 20 лет выявлена способность некоторых аминокислот, главным образом, глутамино-вой кислоты (ГК), повышать резистентность миокарда к гипоксии (Волков М. С. с соавт., 1975). При ОИМ отмечена интенсивная утилизация вводимой ГК, обусловленная снижением ее внутриклеточного резерва в миокарде (на 50%) к пятому дню болезни (Западнюк В. И. и соавт., 1982).
Первопричиной ишемических повреждений сердца является прекращение доступа кислорода и митохондрнального синтеза АТФ (Сакс В. А. с соавт., 1980, 1992). В экспериментах установлено, что в условиях анаэробного разобщения окислительного фосфорилирования катаболизм ГК усиливает гликолитический поток и одновременно анаэробное образование АТФ в митохондриях (Иванов В. Э., 1985). Следует ожидать, что введение ГК может способствовать увеличению и сохранению АТФ в клетках ишемизированного миокарда, а также снижению энергодефицита. В экспериментальных условиях О. И. Писаренко (1987) показал, что введение ГК улучшает расслабление миокарда при гипоксической контрактуре и усиливает его сократимость.
В единичных экспериментальных и клинических работах было установлено, что ГК способствует ограничению некроза миокарда (Андриадзе Н. А. с соавт, 1986; Иткин Л. Б., 1986).
Известно, что ГК ингибирует центры симпатической регуляции сердечно-сосудистой системы и ограничивает стресс-реакцию (Ме-эрсон Ф. 3.,' 1984; Дамбинова С. А., 1989).
Всякая патология, в т. ч. и ОИМ, вызывая перестройку соотношения функций, приводит к нарушению функционального состояния организма в целом и его систем (Завьялов А. В., 1990). Следовательно, параметры, отражающие функциональное взаимоотношение различных биологических структур системы кровообращения, могут бить объективным коррелятом ее интегрального состояния у больного ОИМ. Внутрисистемные сдвиги взаимоотношения функций при ОИМ не изучены и не исследовались в условиях применения ГК.
При ОИМ в организме больных в ответ на появление функционального дефекта развиваются компенсаторные системные перестройки (метаболические, структурные, регуляторные, кардно- и гемоди-намнческис). Известно, что ГК через неспецифический универсальный механизм энергетического обмена митохондрий способствует
— 4 -
формированию естественных компенсаторных изменений энергетического обмена при ишемии или гипоксии в тканях и в миокарде (Волков М. С. с соавт., 1975; Западнюк В. И. с соавт, 1982).
Цель работы: исследовать характер влияния ГК на функциональное состояние системы кровообращения у больных трансмуральным ОИМ.
Для достижения этой цели были поставлены задачи исследовать у больных ОИМ на фоне введения ГК:
-
сдвиги в соотношении функций различного биологического качества в системе кровообращения;
-
динамику величины периинфарктной зоны и некротического очага миокарда;
-
характер изменения кардио- и гемодинамики;
4) состояние систем интра- и экстракардиальной регуляции.
Работа выполнена по плану НИР Курского государственного медицинского университета в соответствии с комплексной программой Центрально-Черноземного научного центра РАМН (номер госрегистрации 01.9.70008063).
Личный вклад диссертанта. Работа выполнена без соавторства. Из научных трудов, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включены материалы, полученные лично автором.
Научная новизна. Впервые проведен анализ архитектоники многосторонних коррелятивных связей функций различного биологического качества системы кровообращения больных трансмуральным ОИМ передней локализации. Установлено, что показатели исследуемых функций скоррелированы по главным параметрам, и по картине многосторонних связей можно судить о функциональном состоянии системы кровообращения. Коррелятивные взаимоотношения функций компонентов системы кровообращения находятся в тесной взаимосвязи с интегральными показателями структурных, метаболических, кардиогемодинамических и регуляторных изменений в ходе компенсаторных реакций, вызванных острой ишемией миокарда. Впервые показано, что введение ГК (8 мг/кг/час) способствует позитивным сдвигам многосторонних внутрисистемных функциональных взаимоотношений и мобилизует компенсаторные процессы в системе кровообращения больных трансмуральным ОИМ.
Впервые установлено, что ГК оказывает прямое и опосредованное действие на систему кровообращения больных ОИМ при в/венном капельном введении в дозе 8 мт/кг/час в течение семи дней. Прямое действие проявляется в уменьшении глубины и площади периинфарктной зоны, что способствует увеличению сердечного выброса. Опосредованное влияние ГК осуществляется за счет изме-
нений в соотношении симпатической и парасимпатической регуляции системы кровообращения.
Показаны особенности действия препарата с учетом темпов формирования и локализации зоны некроза, а также исходного уровня АД. Выявлен гипертензивный эффект ГК, проявляющийся повышением системного АД в среднем на 8,9%, определены показания и способ коррекции артериальной гипертснзии сочетанным применением клофслина в дозе 0,08 мг/кг/час в/венно капельно.
Практическая ценность работы. Полученные результаты позволили обосновать тактику применения ГК и ее сочетания с клофели-ном в остром периоде ИМ с учетом типа гемодинамики. Показана нормализация процессов системной регуляции физиологических функций кровообращения, способствующих ограничению размеров перинскротической зоны и очага некроза миокарда. Выявлены ги-пертензивные эффекты ГК и обоснованы способы их коррекции клофелином. Найдено наличие аналъгетического эффекта при сочетанием применении ГК и клофелина в вышеуказанных дозах.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Основные положения работы доложены на различных научных и научно-практических конференциях.
Положения, выносимые на защиту. У больных трансмуральным ОИМ передней локализации отмечено наличие существенных сдвигов в устойчивой взаимосвязи показателей функций различного биологического качества системы кровообращения. Эти сдвига отражают нарушения интегрального состояния системы. ГК в количестве 8 мг/кг/час у больных трансмуральным ОИМ способствует позитивным сдвигам многосторонних внутрисистемных функциональных взаимоотношений в ходе мобилизации компенсаторных механизмов. Применение ГК (8 мг/кг/час) у больных трансмуральным ОИМ передней локализации способствует ограничению очага некроза миокарда за счет уменьшения перинскротической зоны.
Кардио- и гемодинамические эффекты ГК проявляются разнонаправленно, зависят от локализации ОИМ, темпов развития очага некроза и исходного уровня АД. Увеличение артериальной гипер-тензии, вызванное ГК, купируется сочетанным применением клофелина (0,08 мг/кг/час). Применение ГК и сочетанное применение ГК с клофелином вызывает снижение степени напряжения регуляторних систем и уменьшает избыточную активность контура центральной регуляции сердечной деятельности у больных трансмуральным ОИМ (независимо от его локализации).
Объем и структура работы. Диссертация представлена на 154 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами. 28 рисунками.
Список литературы представлен 211 работами отечественных, 101 иностранных авторов и изложен на 31 странице. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, раздела «внедрение в практику» и приложения.