Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Обоснование применения сочетанной пелоидотерапии при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков в условиях стационара 11
1.1. Сочетанная пелоидотерапия при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков в условиях стационара 11
1.2. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков: современные представления о этиопатогенезе, классификации, диагностике и лечении 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Дизайн исследования 31
2.2. Методы исследования 33
2.3. Методы лечения 41
2.4. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения, а также безопасности сочетанной пелоидотерапии 44
2.5. Методы статистической обработки материала 45
Глава 3. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения 47
Глава 4. Оценка динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, получавших комплексную терапию 69
Глава 5. Оценка безопасности непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков 88
Обсуждение результатов исследования 97
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Условные обозначения и сокращения 109
Список литературы 110
- Хронические воспалительные заболевания матки и придатков: современные представления о этиопатогенезе, классификации, диагностике и лечении
- Клинико-функциональная и лабораторная характеристика пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения
- Оценка динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, получавших комплексную терапию
- Оценка безопасности непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков
Хронические воспалительные заболевания матки и придатков: современные представления о этиопатогенезе, классификации, диагностике и лечении
Воспаление - это патологический процесс, возникающий в ответ на воздействие инфекта либо различных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений [97-99].
Классификация воспалительного процесса включает: катаральный, серозный, фибринозный, гнойный и геморрагический [2, 9, 14, 25, 26, 66, 67].
При ХВЗМП преобладающими локализациями воспалительного процесса являются маточные трубы и яичники. Воспалительные процессы матки возникают реже и могут сопровождаться генерализацией инфекции. В зависимости от локализации воспаления, оно может быть двусторонним или затрагивать органы лишь с одной стороны [147, 150].
Частота воспалительных заболеваний матки и придатков объясняется целым рядом факторов, повышающих вероятность их возникновения в активном репродуктивном возрасте: генитальные (инфекции, передающиеся половым путем (ШИШ), осложненные роды, аборты, диагностические и лечебные оперативные вмешательства, внутриматочная контрацепция, игнорирование барьерных методов контрацепции), экстрагенитальные (воспалительные заболевания мочевыделительной системы, сахарный диабет, анемия, дисбактериоз кишечника, иммунодефицит), социальные (стресс, пренебрежение гигиеническими нормами, алкоголизм и наркомания, недостаточное питание) [190, 191, 197, 212]. Самолечение, несоответствующее лечение острого воспалительного процесса, недостаточная эффективность профилактики, микст-инфицированность женских половых путей, субклинические формы ВЗОМТ способствуют развитию хронических форм заболевания [154, 161, 162, 173, 174, 182, 189]. На сегодняшний день можно проследить тенденцию к увеличению числа ВЗОМТ среди женщин активного репродуктивного возраста: 20-25 лет (в 1,5 раза), 26-29 лет (в 1,7 раза) [34, 108, 170, 171]. Отмечается прямая связь воспалительных заболеваний женской половой сферы с изменением полового поведения молодёжи, сексуальной активностью пациенток, изменением степени вирулентности микроорганизмов, снижением иммунитета, и обратная - с использованием барьерных методов контрацепции [143, 180].
В последние годы отмечен значительный прогресс в изучении этиологических факторов ХВЗМП [175, 184, 196, 204, 205, 207]. Современные лабораторные методы позволили определить, что главенствующее место занимают ИІ11111, полимикробные ассоциации (бактериально-хламидийная, бактериально-микоплазменная) и условно-патогенная микрофлора, проявляющая специфическую вирулентность при определенных условиях - дисбиоз - с лидирующей флорой в микробном пейзаже [18, 21, 62, 114, 151, 181, 189, 210, 219]. При этом, распространенность воспалительных процессов зависит от возраста пациенток (микоплазмы, уреаплазмы и коринебактерии встречаются в 20-ти летнем возрасте, в категории женщин старше 30-и лет - анаэробы) [72, 81, 54, 59, 123, 151, 154, 177]. Исследования сотрудников Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации показывают, что при бактериологическом исследовании чаще всего высевается смешанная инфекция: сочетание гонококков с хламидиями выявляется у 33,7% пациенток с ВЗОМТ, а с уреаплазмами и микоплазмами - у 19,1%; сочетание комбинаций из 3-х различных инфекций - у 10,6% пациенток [29, 163, 167].
Патогенетическими механизмами инфицирования при ВЗОМТ являются: восходящий (интраканаликулярный) путь, который может быть активным и пассивным; гематогенный (нисходящий) и лимфогенный [96].
При воспалительном процессе слизистой оболочки маточных труб возникают: расстройства микроциркуляции, гиперемия, отёк, клеточная инфильтрация, экссудация. Впоследствии в результате распространения воспаления возникает отёк мышечной оболочки маточной трубы. Происходящие морфологические изменения складываются из трёх связанных друг с другом фаз процесса - альтерации, экссудации и пролиферации [23, 66, 67, 96, 98].
В острой стадии развития воспалительного процесса происходит повышение уровня гистамина в крови, увеличивается активность диаминоксидазы, нарушаются реологические свойства крови, отмечается инфильтрация тканей лейкоцитами. Воспалительный процесс сопровождается лимфостазом и микротромбозами в лимфатических микрососудах. Аккумуляция в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена приводит к гиперосмии и ацидозу, ввиду чего возникает раздражение нервных окончаний, что в свою очередь ведет к болевому синдрому. В крови происходит накопление среднемолекулярных олигопептидов, растет активность кининовой системы. Избыточное количество кининов повышает проницаемость стенок сосудов, усугубляет стаз форменных элементов крови. В связи с этим в пораженных тканях и в брюшной полости накапливается экссудат (содержание белка от 3% до 8%). Маточная труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Экссудация влечет за собой уменьшение объема циркулирующей плазмы, изменение белкового спектра крови, повышение гематокрита. Гипоксия, прогрессирующая интоксикация, нарастающий ацидоз ведут к повышению проницаемости клеточных мембран, способствуя выходу кислых гидролаз. Они еще больше повышают проницаемость гистогематических барьеров, тем самым вызывая деструкцию внутриклеточных структур и аутолиз клеток. Вследствие нарушения функций детоксикации, в организме накапливается большое количество средних молекул, выведение которых затруднено. Так замыкается порочный круг и происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации [19, 20, 27, 66, 67, 96, 131, 135, 156, 159, 193].
В патогенезе ХВЗМП значимую роль, как и при всех воспалительных процессах, играет дискоординация иммунной системы. Стойкие изменения в системе иммунитета пациенток с ВЗОМТ ведут к формированию вторичного иммунодефицита, являющегося фоном для развития ХВЗМП и их рецидивов [103, 104, 146, 153].
Изменения нервной системы имеют восходящий характер - рецепторы, тазовые нервы, подчревные и иные сплетения, импульсация в центральную нервную систему - и часто приводят к развитию невротических состояний [3, 58].
На фоне несостоятельности иммунной системы, снижения устойчивости организма к патогенным воздействиям острый воспалительный процесс матки и придатков переходит в хронический [2, 28, 38, 165, 168]. При длительном рецидивирующем течении ХВЗМП в воспалительный процесс неуклонно вовлекаются сосудистая, нервная, эндокринная системы, и заболевание приобретает характер полисистемного патологического процесса [17, 20].
Особенности клинического течения заболевания и недостаточная эффективность рутинных методов лечения создают значительные трудности ранней диагностики, что усложняет выбор правильной тактики антибактериальной терапии и приводит к высокой хронизации воспалительных процессов женской половой сферы, которая составляет 65% [26, 217].
Наиболее важным диагностическим критерием обострения ХВЗМП являются боли в нижних отделах живота, сочетающиеся с болезненностью при смещении шейки матки, при пальпации матки, при пальпации придатков матки [218]. При бимануальном исследовании определить четко придатки бывает невозможно из-за резкой болезненности, отечности [59, 127].
Основной жалобой являются сильные болевые ощущения внизу живота, с иррадиацией в переднюю поверхность бёдер, прямую кишку, в паховой и крестцовой области, сопровождающиеся явлениями интоксикации - ухудшением общего состояния, повышением температуры тела выше 38 С слабостью, головной болью. Периодически наблюдается диспепсический синдром, могут быть дизурические явления. Симптомы возникают и усиливаются перед или во время менструации, интеркуррентных заболеваниях, при переохлаждении [106, 176].
С целью постановки уточнения диагноза используются дополнительные критерии: слизисто-гнойные выделения из цервикального канала (шейка матки легко травмируется) и повышенное количество лейкоцитов при исследовании мазка из влагалища [4, 9, 33, 59]; лабораторное подтверждение хламидийной или гонококковой инфекции половых путей [51, 80]; повышенная СОЭ и увеличенный уровень С-реактивного белка (СРБ) [27, 38, 77]; температура тела более 38 С [218].
Клинико-функциональная и лабораторная характеристика пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения
В процессе выполнения научной работы были собраны данные, позволяющие сформировать клинико-функциональную и лабораторную характеристику для решения задачи о возможности внекурортного применения пелоидотерапии у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в условиях гинекологического стационара. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие (п. 4.6.1 приказа Минздрава РФ № 163 от 27.05.2002 (ОСТ 91500.14.0001-2002) на проведение научного обследования и лечения с обработкой их персональных данных.
Общая и клиническая характеристика пациенток с ХВЗМП в фазе обострения
Исследования проведены с октября 2013 года по октябрь 2015 года в гинекологическом отделении ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» на 80 пациентках с обострением ХВЗМП.
Возраст пациенток варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 30,5±3,6 года (в основной группе - 29,2±5,8 года, контрольной - 31,7±4,7 года). Данные представлены в таблице 1.
Наиболее часто женщины были активного репродуктивного возраста -18-29 лет (46,3%), вторую по частоте подгруппу составили женщины 30-35 лет (40,0%).
Все пациентки были госпитализированы с хроническим сальпингоофоритом в фазе обострения, у 27 (33,8%) он сочетался с метроэндометритом.
Следует отметить, что выделенные группы больных были сопоставимы по нозологическим формам заболевания и ведущим клиническим синдромам (табл. 2).
Давность заболевания составила 5,6±0,5 года. Обострение воспалительного процесса в основном было обусловлено неспецифическими факторами: переохлаждением - у 14 (17,5%), нервной или физической нагрузкой - у 60 (75,0%) пациенток. У 6 (7,5%) женщин причина рецидивов ХВЗМП была неясна.
При поступлении в стационар общее состояние у 61 пациентки было расценено как средней степени тяжести (76,3%) и тяжелое - у 19 (23,8%).
Манифестация обострения ХВЗМП у всех женщин выражалась в нарастающих болях, локализованных в гипогастральной, подвздошной областях, или с их расширением к мезогастриуму, с иррадиацией в паховую, поясничную зоны и прямую кишку (80 чел.; 100%). Бальная оценка болевого синдрома представлена в таблице 3.
У подавляющего числа пациенток абдоминальный болевой синдром характеризовался 2-3 баллами (68 чел.; 85,0%), при 0 баллах -альгодисменореи (32 чел.; 40,0%) и диспареунии (34 чел.; 42,5%).
Нарастающий характер болей сопровождался клинической картиной интоксикации: гипертермия выше 38,0 С, общая слабость, озноб, головная боль, тахикардия, изменения цвета кожных покровов и снижение аппетита, которые констатированы практически у всех 60-80 (75,0-100,0%) пациенток, а диспепсические расстройства - у 53 (66,3%) и дизурические явления - у 24 (30,0%) человек. Следует отметить, что достоверные различия в частоте регистрации симптомов интоксикации выявлены лишь в отношении диспепсических расстройств (табл. 4).
Кроме того, 60 (75,0%) пациенток (30 чел.; 75,0% - I группы и 30 чел.; 75,0% - II), жаловались на патологические выделения из половых путей различной интенсивности и цвета (желтоватые, грязновато-серые и молочно-белые), а также консистенции (слизистые, творожистые, молочные и водянистые). 16 человек (20,0%) отмечали зуд и жжение (табл. 5). На их усиление во второй половине дня и в ночное время указывали 8 (10,0%) пациенток, появление парестезии во влагалище и его преддверии - 2 (2,5%).
По данным анамнеза заболевания выявлено, что 63 (78,8%) человека перенесли ранее острые инфекционно-воспалительные заболевания придатков матки с последующей хронизацией процесса. У остальных 17 (21,3%) пациенток ХВЗМП диагностированы без наличия в анамнезе острой воспалительной патологии гениталий. Возникновение заболевания после артифициальных абортов отметили 24 (30%) женщины, осложненные роды -3 (3,8%).
Перманентно-рецидивирующий хронический воспалительный процесс длился от 1 до 15 лет и в среднем составлял 4,8±0,6 года. Продолжительность его менее года отмечена у 3 (3,8%) женщин, 1-3 года - у 31 (38,8%), 4-6 лет -у 27 (33,8%), 7-10 лет - у 15 (18,8%) и более 10 лет - у 4 (5,0%) человек. У 3 пациенток (3,8%) заболевание рецидивировало 2 и более раз в год, у 9 (11,3%) - 1 раз в год, у остальных - 1 раз в 2-5 лет.
До поступления в стационар диагноз ХВЗМП верифицирован проведенными у 12 (15,0%) женщин - гистеросальпингографией, у 15 (18,8%) - гистероскопией и у 24 (30,0%) - лапароскопией.
В анамнезе пациентки получали периодическое амбулаторное или стационарное лечение, в основном включавшее курсы иммуномодуляторов, противовоспалительной, рассасывающей, антиоксидантной, гормональной терапии, физическими и курортными факторами. Из них 29 (36,3%) человек занимались самолечением, купировали болевой синдром анальгетиками и спазмолитиками, не обращаясь за специализированной медицинской помощью. У 71 (88,8%) женщины (87,5% и 90,0%, соответственно, по группам) заболевание возникло на фоне сопутствующей соматической патологии. В ее структуре преобладали очаги хронической инфекции дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем (табл. 6).
Гинекологический анамнез свидетельствовал о том, что отягощенная наследственность имела место у 35 (43,8% ) пациенток: ВЗОМТ - у 21 человека (26,3%о) и опухолевые образования - у 14 (17,5%).
Menarche у всех женщин наступило своевременно (12,4±1,7 года), варьируя от 11 до 14 лет (13,7±0,1 года - в основной группе и 12,8±0,2 года -в контрольной). Сразу менструальный цикл стабилизировался у 76 (95,0% ) пациенток, у остальных 4 (5,0%) - в течение первого года. С menarche у 55 (68,8%о) женщин менструации протекали болезненно, но с различной интенсивностью. Менее выраженными боли стали с началом половой жизни (14 чел.; 17,5%о) или перестали беспокоить после родов (20 чел.; 25,0%) лиц, у остальных (35 чел.; 43,8%) альгодисменорея сохранялись. Появление этой жалобы 3 (3,8%) человека связывают со стрессовой ситуацией, 4 (13,8%) -медицинским абортом. На момент поступления в стационар альгодисменорея беспокоила 38 (47,5%)женщин (16 чел.; 40,0% - в I группе и 19 чел.; 47,5% -во II).
При поступлении в стационар нормальный (устойчивый) менструальный цикл, продолжительностью 25-30 дней был у 58 (72,5%) женщин (22 чел.; 55,0% - основной группы и 26 чел.; 65,0% - контрольной). Жалобы на его нарушения по типу гипоменструального синдрома предъявляли 4 (10,0%) пациентки I группы и 3 (7,5%) - II, гиперменструального синдрома - соответственно 14 (35,0%) и 11 (27,5%).
Оценка динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, получавших комплексную терапию
40 пациенток I группы (основная) принимали лечебный комплекс, включавший медикаментозную терапию по стандарту ведения ХВЗМП в фазе обострения в условиях гинекологического стационара и СПТ. Больные II (контрольной) группы (40 чел.) получали аналогичные фармакологические препараты и цинк-электрофорез, согласно Приложению № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, последние изменения в который внесены приказом Минздрава РФ от 12.01.2016 № 5н. Подробное описание лечебных комплексов приведено во 2 главе.
Анализ динамики клинических симптомов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения
После курса процедур в обеих группах пациенток отмечена отчетливая положительная динамика клинических симптомов ХВЗМП. В тоже время в у женщин, получавших основной лечебный комплекс, включавший медикаментозную терапию по стандарту ведения ХВЗМП в фазе обострения в условиях гинекологического стационара в комплексе с СПТ зарегистрированы более существенные позитивные сдвиги клинических проявлений заболевания. Так, оценка болевого синдрома показала его отсутствие в нижней части живота у 100,0% пациенток и альгодисменореи -у 90,0%. В контрольной группе женщин данные симптомы не наблюдались в 62,5 и 77,5% случаев. При этом диспареуния не зафиксирована ни у одной пациентки, исходно ее имевшей, не зависимо от примененного терапевтического комплекса (табл. 16).
Количественная оценка болевого синдрома убедительно подтвердила преимущество основного лечебного комплекса, по сравнению со стандартной терапией. У пациенток, получавших основной лечебный комплекс, зарегистрированы более выраженные позитивные сдвиги: боль в нижней части живота отсутствовала у 100,0% пациенток и альгодисменореи - у 90,0%, против 62,5 и 77,5% случаев в контрольной группе, что подтверждено балльной оценкой: снижения ее интенсивности соответственно с 2,81±0,03 до 0,12±0,002 и с 3,11±0,04 до 0,70±0,003 балла (р 0,0001), при достоверном различии в конечных результатах (р 0,0001).
Следует отметить, что у пациенток I группы уменьшение болевого синдрома было выявлено уже на 3-4 сутки, во II - на 5-6 сутки, полностью он регрессировал в основном соответственно на 7-8 и 11-12 сутки. Обращает на себя внимание полное обратное развитие других проявлений заболевания в обеих группах больных, в том числе относящихся к интоксикационному синдрому (табл. 17).
Несмотря на то, что среди пациенток I группы чаще встречались женщины с тяжелым интоксикационным синдромом, данные показатели ко 2-3 процедуре полностью регрессировали, что было на 2-4 дня раньше, чем у пациенток II группы.
Следует отметить незначительное (на 10 мм рт. ст. и ниже) повышение АД у 15 человек (37,5%) I группы, приходящее к нормальным значениям к 3-4-му дню, что, по-видимому, связано с митигированным способом применения грязелечения, не приводящему к чрезмерной нагрузки на органы кровообращения и к срывам процессов адаптации.
При анализе динамики локальных симптомов заболевания в I группе уже на 3-й день лечения доля пациенток, отмечающих обильные выделения из влагалища, сократилась с 30 до 7 человек (с 75,0до 17,0%; р 0,01), улучшился характер и уменьшилось количество патологических выделений. Восстановление нарушенной секреторной функции происходило параллельно ликвидации или уменьшению воспалительного процесса в малом тазу. Из 20 (50,0%) пациенток I группы, имевших до лечения жалобы на избыточные бели, после лечения отмечали - лишь 4 (10,0%). В целом при выписке из стационара незначительные выделения сохранились у 12 (30,0%) из 30 (75,0%) человек в I группе и у 25 (62,5%) из 30 (75,0%) - во II (р 0,05). Зуд, жжение и парестезии во влагалище исчезли у всех пациенток не зависимо от лечебного комплекса (табл. 18).
В основной группе женщин клинические проявления местной воспалительной реакции исчезли на 3-5 дней раньше (3-4-й день лечения), по сравнению с контрольной (6-9-й день).
Гинекологический визуальный осмотр после курса лечения не обнаружил вульвит у большинства пациенток обеих групп (по 10 чел.; 12,5% в каждой группе). Однако умеренные и слабовыраженные воспалительные изменения тканей вульвы наблюдались при выписке у 3 пациенток (7,5%) II группы.
Данные пальпаторного исследования продемонстрировали, что лечебный эффект во многом зависит от локализации, величины и формы воспалительного процесса, а также давности заболевания. При исходном равенстве в данных показателях (глава 3) СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами оказывает более выраженное и быстрое (на 3-5 дней) положительное действие на воспалительный очаг (особенно в отношении болезненности придатков и их консистенции), по сравнению с лечебным стандартом (р 0,05 между группами). Данные представлены в таблице 19. При бимануальном исследовании у пациенток I группы уже к 4-5 процедуре (26 чел.; 65,0%) отмечено уменьшение исходно увеличенных размеров матки и ее придатков, улучшение их консистенции и рассасывание воспалительных образований.
К концу лечения у пациенток обеих групп контуры этих органов определялись более четко, тело матки стало нормальной консистенции, подвижным, тракции за шейку - безболезненными. У 5 (12,5%) человек во II группе сохранилась болезненность при пальпации придатков матки и у 10 (25,0%) - измененная их консистенция, в отличие от пациенток I группы (Таблица 19). При этом исчезли воспалительные конгломераты, пастозность параметриев и сглаженность сводов, однако у большего числа женщин (р 0,05) этот показатель имел обратное развитие лишь в I группе.
Балльная оценка результатов динамики бимануального исследования представлена на рисунках 5 и 6, из которых видно достоверное снижение интенсивности проявления всех симптомов заболевания не зависимо от применяемого лечебного комплекса (р 0,05-0,01). В то же время сравнительный анализ средних значений баллов при выписке показал, что использование СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами имеет объективное и достоверное (р 0,05-0,01) преимущество по сравнению с лечебным стандартом в отношении размеров придатков, их консистенции и болезненности (рис. 7).
Анализ динамики лабораторных показателей у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения
При анализе количества пациенток с повышенными показателями, отражающими активность воспалительной реакции и степень интоксикации организма, у всех лиц, независимо от применяемого метода лечения, они практически нормализовались к выписке из стационара, что согласуется с динамикой клинической картины (табл. 20).
При этом количественные показатели периферической крови после проведенной терапии имели более выраженные положительные сдвиги у женщин, входящих в I группу.
Оценка безопасности непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков
Безопасность метода определена сравнением количества нежелательных эффектов в группах пациенток, получавших комплексную терапию, с использованием новой разработанной медицинской технологии, и соответственно - по стандарту гинекологического стационара.
Непосредственные результаты лечения оценивали, как интегральный показатель динамики клинико-функциональных и лабораторных критериев, которые подробно описаны во 2 главе.
Данные катамнеза проанализированы по общему состоянию женщин в течение года, стойкости положительных результатов лечения, наличию рецидивов основного заболевания, динамике остаточных проявлений ХВЗМП (болевой синдром, анатомические изменения и функциональные расстройства), количеству случаев наступления беременности и менструальной функции.
Анализ безопасности новой разработанной медицинской технологии с использованием сочетанной пелоидотерапии
Для анализа безопасности проводимой терапии на каждом сеансе СПТ проводили опрос переносимости процедур, измерение артериального давления, ЧСС и пальпацию живота. Полученные данные заносили в протокол исследования.
Все пациентки с ХВЗМП в фазе обострения, находившиеся на стационарном лечении, хорошо перенесли лечение, выбывших из исследования не было. В основной группе женщин, получавших СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами, было отмечено 15 (37,5%) случаев незначительного повышения АД (на 10 мм рт. ст. и ниже), которое к 3-4-му дню пребывания в стационаре самостоятельно приходило к нормальным величинам, что не требовало назначения дополнительных фармакологических средств или отмены процедур.
Пример:
1. Пациентка М-ва, 28 лет, получала стационарное лечение в условиях гинекологического отделения ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» с 12.02.2014 г. по 26.04.2014 г. с диагнозом: обострение хронического сальпингоофорита. При поступлении назначена СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами. На 1-ой процедуре АД -124/85 мм рт. ст. и ЧСС - 121 уд. в мин.; на 2-ой - 132/90 и 96; на 3-ей -120/82 мм рт. ст. и 94 уд. в мин.
2. Пациентка К-ва, 31 года, получала стационарное лечение в условиях гинекологического отделения ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» с 02.08.2014 г. по 16.08.2014 г. с диагнозом: обострение хронического сальпингоофорита. При поступлении назначена СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами. На 1-ой процедуре АД -130/80 мм рт. ст. и ЧСС - 92 уд. в мин.; на 2-ой - 127/85 и 96; на 3-ей - 120/75 мм рт. ст. и 90 уд. в мин.
Во второй группе женщин, принимавших медикаментозный стандарт в комплексе с цинк-электрофорезом зарегистрировано 9 (22,5%) нежелательных явлений: у 2-х пациенток отмечены на третьем и четвертом визите головные боли после процедур; у 7-ми - высыпания, шелушение и зуд кожив местах наложения электродов - реакция кожных покровов на продукты электролиза.
Пример:
1. Пациентка С-ва, 29 лет, получала стационарное лечение в условиях гинекологического отделения ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» с 09.01.2014 г. по 25.01.2014 г. с диагнозом: обострение хронического сальпингоофорита. При поступлении назначен электрофорез с цинком в комплексе с медикаментозными препаратами. На 2 и 3-ей процедурах появились головные боли в лобной области через 10 минут после проведения процедуры; на 4-ой - отмечала появление краниалгии в лобной области через 15 минут после проведения физиотерапевтической процедуры.
2. Пациентка Б-ва, 34 лет, получала стационарное лечение в условиях гинекологического отделения ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» с 08.09.2015 г. по 24.08.2015 г. с диагнозом: обострение хронического сальпингоофорита. При поступлении назначен электрофорез с цинком в комплексе с медикаментозными препаратами. После проведения 3-ей процедуры отмечено появление зуда и шелушения кожи в надлобковой области и в области крестца, где располагались электроды, которые сохранялись до конца лечения.
Все пациентки продолжили участие в исследовании и получили полный курс комплексной терапии.
Таким образом, побочных эффектов, осложнений и патологической бальнеореакции не выявлено в обеих группах ни у одной пациентки. Статистически значимой разницы между группами в зарегистрированных нежелательных явлениях не обнаружено (p=0,999).
Непосредственные результаты лечения
Согласно Приложению № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, последние изменения в который внесены приказом Минздрава РФ от 12.01.2016 № 5н. продолжительность лечения составляет 14 дней, которые и находились пациентки, не зависимо от времени наступления положительного эффекта, с целью детального анализа результатов проведенной терапии. Следует отметить, что наступление клинико-функциональной и лабораторной ремиссии ХВЗМП в I группе пациенток наступало на 4 дня раньше (6-7 процедура СПТ), и в среднем составило 8,5±0,4 койко-дня, против 12,8±0,6 койко-дня - во II (р 0,05), что отражает клинико-экономический эффект от использования СПТ у данной категории женщин.
При оценке непосредственных результатов комплексной терапии обращаем на себя внимание, что пациенток обеих групп не выписано из стационара с критериями - «без улучшения» или «ухудшение». Эффективность лечения в I и II группе отображена на рисунках 10 и 11.
Положительный эффект наблюдался у всех исследуемых пациенток. В то же время клинико-функциональная и лабораторная ремиссия ХВЗМП наступило у 28 (70,0%) пациенток I группы, против 21 (52,5%) - во II (р 0,05).
Таким образом, эффективность нового разработанного метода лечения на 17,5% выше, чем при использовании терапии по стандарту. Следует отметить также, что лучшие результаты лечения получены у пациенток с коротким анамнезом заболевания (г=0,68; р 0,05).
Отдаленные результаты лечения пациенток
Длительное наблюдение за пациентками позволяет сделать более убедительные выводы об эффективности и профилактическом значении проводимой терапии по твердым точкам исследования.
Работа была проведена в условиях гинекологического стационара ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» лишь на местных жительницах, что дало возможность проследить отдаленные результаты через 12 месяцев после проведенного лечения у всех 80 пациенток методом опроса. Кроме того, 55 пациенткам, вызванным на прием (29 - основной группы и 26 - контрольной) при наличие жалоб и добровольного информативного согласия, было проведено двуручное исследование и УЗИ органов малого таза.
Стойкость эффекта в течение года по клиническим симптомам ХВЗМП сохранялась у 30 (75,0%) пациенток I группы и лишь у 10 (25,0%) - II (р 0,01). Женщины в основном жаловались на ухудшение общего состояния (слабость, утомляемость, плохой аппетит): 4 (10,0%) человека I группы и 18 (45,0%) - II (р 0,05) и нарушения функции тазовых органов (дизурические расстройства) - у 4 (10,0%) и у 10 (25,0%), соответственно (р 0,05).
При этом секреторная функция оставалась в норме у 27 (67,5%) женщин, принимавших основной лечебный комплекс и у 11 (27,5%) -стандарт (р 0,05).
Возобновление клинической картины ХВЗМ, в частности появление жалоб на боль в малом тазу, бели, были связаны в основном со стрессом и переохлаждением.
В целом ремиссия заболевания до 12 месяцев сохранялась у 36 (90,0%) пациенток I группы иу 26 (65,0%) - II (табл. 30).