Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литобзор. Хронические вульвовагиниты: аспекты этиопатогенеза, современные подходы к лечению и профилактике осложнений стр.18
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза хронических вульвовагинитов стр.18
1.2. Хронические вульвовагиниты как предикторы акушерской и перинатальной патологии стр.28
1.3. Сравнительный анализ лечебно-профилактической эффективности методов лечения хронических вульвовагинитов стр.31
1.4. Возможности применения немедикаментозных методов в комплексном лечении и профилактике рецидивов вульвовагинитов стр.34
1.5. Технологии восстановительной медицины в профилактике акушерской и перинатальной патологии стр.36
Глава 2. Организация исследования. Материал и методы исследования. Методы лечения стр.42
2.1. Организация исследования. Предмет и объект исследования, единицы наблюдения стр.42
2.2. Методы исследования стр.45
2.3. Методы лечения стр.54
Глава 3. Научное обоснование применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами стр.60
3.1. Анализ особенностей этиопатогенеза и клинического течения хронических вульвовагинитов у обследованных больных стр.60
3.2. Прогнозирование частоты акушерской и перинатальной патологии у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами стр.75
3.3. Научное обоснование применения избранных технологий восстановительной медицины в комплексном лечении и профилактике осложнений хронических вульвовагинитов стр.81
3.4. Стратегия и тактика построения программ прегравидарной подготовки у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами стр.93
Глава 4. Позитивная динамика изучаемых клинико- лабораторных показателей на фоне этапного применения избранных методов лечения и профилактики осложнений хронических вульвовагинитов стр.96
Глава 5. Лечебно-профилактическая эффективность прегравидарной подготовки гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами стр.102
5.1. Непосредственные и отдаленные результаты лечения: динамика клинических проявлений, частота рецидивирования, исходы комплексного лечения и прегравидарной подготовки стр.102
5.2. Аспекты клинического течения беременности, родов и послеродового периода у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами, прошедших персонифицированную прегравидарную подготовку стр.105
5.3. Медико-экономические аспекты применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовки гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами стр.110
Заключение стр.115
Выводы стр.125
Практические рекомендации стр.129
Литература стр.130
- Хронические вульвовагиниты как предикторы акушерской и перинатальной патологии
- Возможности применения немедикаментозных методов в комплексном лечении и профилактике рецидивов вульвовагинитов
- Прогнозирование частоты акушерской и перинатальной патологии у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами
- Позитивная динамика изучаемых клинико- лабораторных показателей на фоне этапного применения избранных методов лечения и профилактики осложнений хронических вульвовагинитов
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время проблема инфекций в акушерстве и гинекологии превращается в глобальную угрозу: «эпидемический характер распостранения инфекций, передаваемых половым путем», обусловивший разработку и широкое внедрение селективных антибиотиков, вызвал бесконтрольное или неоправданное применение антибиотикотерапии, которое породило угрозу тотальной антибиотикорезистентности и появления «супербактерий», создающих риск мировых пандемий, что обусловило решение ВОЗ об учреждении 18 ноября 2011 года Европейского дня борьбы с нерациональным использованием антибиотиков. В акушерстве и гинекологии к антибиотикорезистентным микрооорганизмам относятся Escerichia coli и Klebsiella pneumoniае (В.Е. Радзинский и соавт., 2011). Распространение полифармакопрогнозии в акушерстве оказывает негативное влияние на течение гестационного процесса, показатели родов и здоровье новорожденных (В.И. Кулаков, 2004; В.Н. Серов, 2009; Д.Ю. Трофимов, 2010). Инфекционно-воспалительные факторы предопределяют и рост акушерского травматизма: бактериальный вагиноз и вагинит при III и IV степенях чистоты влагалища значительно повышают риск разрыва промежности в родах, на фоне их агрессивной антибиотикотерапии в 2 раза чаще развивается послеродовый эндометрит, в 1,5 – субинволюция матки, страдает процесс лактации (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2012).
Среди факторов, обусловливающих высокую частоту плацентарной недостаточности и прерываний беременности на ранних сроках, а также различной более поздно проявляющейся акушерской и перинатальной патологии, ведущее место занимают хронические воспалительные болезни женских тазовых органов и экстрагенитальные заболевания (Ш.Д. Муратова, 1990; Н.В. Терехова, 1999; Базовая М.Ю., 2003; Л.Д. Оразмурадова, 2011). Среди них на лидирующих позициях стоят хронические вульвовагиниты (распространенность - от 12 до 80% среди гинекологических больных), на фоне антибиотикотерапии которых у 15-30% больных рецидивы возникают уже через 3 месяца (Д.Ю. Трофимов, 2010).
Комплексному лечению хронических вульвовагинитов, в том числе и на санаторно-курортном этапе, посвящено достаточно много исследований, однако при кажущейся простоте решения данной медико-социальной проблемы частота данной группы гинекологических заболеваний не имеет тенденции к снижению (В.Е. Радзинский, 2012; Я.Б. Манкевич и соавт., 2012 ). При этом сопутствующие экстрагенитальные заболевания, низкий уровень общесоматического здоровья женщин репродуктивного возраста, диссеминация предикторов патологии формирования плацентарного ложа усугубляют патологическое влияние инфекционных факторов на течение беременности и родов (М.С. Селихова и соавт., 2012; Е.С. Андреева и соавт., 2012). Результаты многочисленных научных исследований указывают на достаточную эффективность комбинированного применения климато-, бальнео-, талассо- и гидротерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии у гинекологических больных с целью проведения прегравидарной подготовки и профилактики акушерской и перинатальной патологии (В.Н. Серов, 1998; Т.В. Мельникова, 2005; К.В. Гордон, 2005; И. И. Поспелов, 2010; Н.А. Жаркин, 2010). Применение природных и преформированных физических лечебных факторов обеспечивает нормализацию психо-вегетативного и иммунного статуса, оптимизирует гормональный фон и способствует снижению частоты анемий, поздних гестозов, фетоплацентарной недостаточности, благотворно сказывается на течении родов и уровне перинатальной заболеваемости. В связи с этим актуально исследование лечебно-профилактической эффективности схем комбинированного восстановительного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки гнекологических больных.
Гипотеза исследования данного диссертационного исследования предполагала, что факт наличия многогранного патологического влияния комплекса патогенетических (инфекционно-воспалительных, дегенеративно-дистрофических, экстрагенитальных, обменно-метаболических и иммунных) факторов обусловливает актуальность разработки системы этапной преемственной многофакторной профилактики плацентарной недостаточности, отличительной особенностью которой должны явиться раннее начало (на прегравидарном этапе) и комплексное воздействие на широкий спектр функциональных систем организма, участвующих в поддержании достаточного уровня защитно-приспособительных механизмов гомеостаза и обеспечении благоприятного клинического течения гестационного процесса.
Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарную подготовку женщин репродуктивного возраста с высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений в рамках применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины. Объектом исследования явились гинекологические больные репродуктивного возраста, страдавшие хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и проходившие этапное преемственное лечение в ЛПУ г. Краснодара и здравницах Краснодарского края, включавшее низкодозовую фармакотерапию и применение природных и преформированных лечебных физических факторов, направленное: на коррекцию гормонального фона, восстановление иммунного статуса, коррекцию психо-вегетативного статуса, профилактику манифестации экстрагенитальных заболеваний в период беременности, обеспечение физиологического течение гестационного периода и снижение перинатальной заболеваемости.
Теоретической и методологической основой данного научного исследования явились организационно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые сегодня используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским Университетом Дружбы народов, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Волгоградским и Кубанским государственными медицинскими университетами) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного этапа лечения гинекологических больных, их прегравидарной подготовки и профилактики акушерской и перинатальной патологии. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2012 годы) ведущих отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: В.Н. Серова, В.И. Кулакова, В.М. Стругацкого, Н.А. Жаркина, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова, К.В. Гордона, В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадовой и др.
Разработка и научное обоснование методики прегравидарной подготовки гинекологических больных, страдающих хроническими вульвавагинитами, основанная на этапном применении низкодозовой фармакотерапии, природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах медицинской реабилитации.
1. На основании критического изучения научных данных в отечественных и зарубежных литературных источниках, а также собственных результатов катамнестического анализа клинического течения и исходов беременности у женщин, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, уточнить значимость инфекционно-воспалительных и общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии.
2. Уточнить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей, микробного спектра влагалищной микрофлоры у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.
3. Оценить уровень диссеминации экстрагенитальных заболеваний и общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, постоянно проживающих на территории Краснодарского края.
4. Разработать и апробировать систему применения природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексном лечении хронических рецидивирующих вульвовагинитов и в персонифицированной прегравидарной подготовке у больных репродуктивного возраста.
5. Изучить динамику психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, основных показателей иммунного и биохимического статуса, параметров центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции и гормонального фона у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, под воздействием избранных технологий восстановительной медицины.
6. Оценить лечебно-профилактическую эффективность этапного применения природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе комплексного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов и прегравидарной подготовки больных репродуктивного возраста.
Уточнен характер диссеминации экстрагенитальных заболеваний, а также степень выраженности общесоматических и инфекционно-воспалительных предикторов акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.
Впервые научно обосновано включение избранных природных и преформированных физических лечебных факторов в систему прегравидарной подготовки названного контингента гинекологических больных.
Впервые разработана и успешно апробирована система этапного преемственного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов, основанную на применении природных лечебных физических факторов курортно-рекреационных зон Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии.
Впервые научно обосновано и успешно внедрено в практическую деятельность ЛПУ и здравниц Краснодарского края – клинических баз данного диссертационного исследования, система прегравидарной подготовки женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.
Впервые оценено влияние применения избранных немедикаментозных технологий восстановительной медицины на клиническое течение гестационного периода и частоту акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.
Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего диссертационного исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) успешно апробирована авторская система применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных репродуктивного возраста, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем этапным последовательным назначением низкодозовой фармакотерапии, климато-, талассо- и бальнеотерапии в виде сероводородных (с синусоидально изменяющейся концентрацией сероводорода от 50 до 150 мг/л, на курс 8 общих и местных бальнеопроцедур) или йодобромных общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову, питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, электро-лазеро-магнитотерапевтического воздействия и цветоритмохронотерапии от отечественного полифизиотерапевтического аппарата КАП-ЭЛМ «Андрогин», внутривлагалищных инстилляций композитных смесей натуральных эфирных масел в амбулаторно-поликоинических и санаторно-курортных условиях. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ЛПУ и здравниц гг. Сочи и Краснодара: МБУЗ «Краснодарская бальнеолечебница»; МБУЗ г.Сочи «Городская поликлиника № 1»; Центральный сочинский военный санаторий; ООО «Клиника Екатерининская»; ФБГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ». Результаты исследования используются в циклах обучения и последипломной подготовки специалистов на базе: НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт»; кафедры медико-биологических дисциплин и кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета, кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.
За период проведения научного исследования (2008-2013) автор (как практикующий врач акушер-гинеколог) лично осуществляла: непосредственное лечение больных с хроническими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, а также организацию широкого спектра лечебно-диагностических мероприятий, разработку и реализацию на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапе медико-профилактических мероприятий по персонифицированному применению природных и преформированных физических лечебных факторов, с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии у вышеназванного контингента гинекологических больных. При этом производилась статистическая обработка результатов исследования, составление таблиц, диаграмм и схем, а также реализовывались на практике схемы этапного лечения и персонифицированной подготовки к беременности гинекологических больных репродуктивного возраста.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных сессиях VI научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в детских и семейных здравницах Краснодарского края» (Анапа, 2008); VIII научно-практической конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура» ( Сочи, 2012).
Автором опубликовано 12 печатных работ, включая 5 статей в научных журналах («Вестник Российского университета дружбы народов», «Вестник СГУ», «Доктор.РУ (Аппаратная реабилитация)» и «Вестник восстановительной медицины», «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ, и 3 статьи в международных журналах European Reseacher и European Journal of Medicine.
1. Проведенный катамнестический анализ клинического течения и исходов беременности у женщин репродуктивного возраста – жительниц Краснодарского края, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, позволяет отметить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии среди больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований и предопределяет необходимость системного многофакторного подхода к организации спектра медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их прегравидарной подготовки.
2. Для больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, характерно наличие взаимосвязанных морфо-функциональных изменений в половой системе, гормональном и иммунном статусе, сопровождающихся неблагоприятными сдвигами психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции, что в целом формирует пул предикторов акушерской и перинатальной патологии.
3. Латентное в большинстве случаев клиническое течение экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, обусловливает недостаточный уровень и активность лечебно-профилактических мероприятий по месту диспансерного наблюдения больных, что предопределяет патогенетические условия для рецидивирования вульвовагинитов и соответственно повышает степень риска развития акушерской и перинатальной патологии.
4. Комплексное лечение хронических рецидивирующих вульвовагинитов должно включать взаимосвязанные методы коррекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, что предопределяет возможность использования с этой целью природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения.
5. Под воздействием современных технологий восстановительной медицины отмечается позитивная динамика психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, основных показателей иммунного и биохимического статуса, параметров центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции и гормонального фона у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что в дальнейшем благоприятно сказывается на клиническом течении беременности и родов.
6. Применение природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки больных репродуктивного возраста обеспечивает: снижение частоты их рецидивирования, уменьшение медикаментозной нагрузки на организм женщины, готовящейся к беременности, благотворно сказывается на клиническом течении гестационного процесса, статистически достоверно снижает частоту акушерской и перинатальной патологии, а также финансовые затраты на лечение беременных, родильниц и новорожденных.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Хронические вульвовагиниты как предикторы акушерской и перинатальной патологии
На существенную роль инфекционно-воспалительных заболеваний ниж-них отделов полового тракта в развитии акушерской и перинатальной пато-логии указывают результаты многочисленных научных исследований. У бе-ременных бактериальный вагиноз встречается с частотой до 25% и является серьезным фактором развития инфекционно-воспалительных осложнений на фоне беременности и после родов ( Муллагалина А.З., 2011; Волков В.Г. и соавт., 2012). Вирусно-бактериальная инфекция обусловливает 61,3% случаев ранних и 51,4% поздних самопроизвольных выкидышей, а в 74% случаев является ве-дущей причиной перинатальной смертности ( Н.Ю. Владимирова, 2007).
Бактериальный вагиноз способен привести к развитию хориамнионитов, преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела, патологиче-ским изменениям в последе, гнойно-септическим осложнениям у матери и новорожденного в послеродовом периоде (Вербицкая М.С., 2007; Остапенко О.И., 2007; Батретдинова Ф.Ф., Ахметгалиева М.А., Нуртдинов М.А., 2008; Радзинский В.Е. и соавт., 2011). Бактериалый вагиноз должен рассматривать-ся как маркер хронического воспаления, а повышенная частота базального децудеита и хориоамнионита у родильниц с послеродовым эндометритом указывает на восходящий путь инфицирования, что предполагает специфиче-ские меры профилактики подобных осложнений (Ханпира Е., 2006; Радзин-ский В.Е., 2007; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А., 2009). Динамика спектра инфектов, способных вызвать осложнения беременно-сти и родов, требует постоянного мониторинга со стороны акушеров-гинекологов. На роль кампилобактерной инфекции в развитии осложнений беремен-ности и родов, а также и перинатального периода указывают А.А. Хасанов и соавт. (2012). Авторы отмечают, что кампилобактерные инфекции играют существенную роль в этиологии воспалительных заболеваний женских поло-вых органов: при привычном невынашивании они диагностируются в 35% случаев, а у женщин с высокой степенью инфицированности Campylobacter fetus угроза прерывания беременности наблюдалась в 42,2% случаев, хрони-ческая фето-плацентраная недостаточность в 30,8%, синдром задержки раз-вития плода – в 19,4% случаев. Наиболее часто кампилобактерная инфекция выявлялась у женщин с хроническим воспалительными заболеваниями ЖКТ и органов дыхания (Хасанов А.А., Бакирова И.А., Орлов Ю.В., 2012). По данным этих авторов в родах аномалии родовой деятельности отмечались в 30,8% случаев, травмы родовых тканей – в 23%, асфикции новорожденных – в 30,8%, перинатальные травмы ЦНС диагностировались практически у 23% новорожденных. Авторы рекомендуют отнесение рожениц с высокой степе-нью обсемененности Campylobacter fetus к высокй группе риска по развитию чрезмерно сильной родовой деятельности.
Результаты исследований Н.М. Мамедалиевой и С.Ш. Исеновой (2001) указывают на то, что у 60% больных с невынашиванием в биоптате хориона и цервикальном канале выявлялась условно-патогенная микрофлора, мик-робные ассоциации и патогенные микроорганизмы. На изменения видового состава микробных ассоциаций, выявляемых у беременных с патологическим течением гестационного периода, указывает А.Р. Махмудова и соавт. (2001), отметившая уменьшение частоты микоплазмоза, токсоплазмоза и хламидий-ной инфекции, на фоне роста числа беременных, инфицированных вирусами. Моноинфекцией в 60% случаев представлена структура вирусного инфи-цирования у женщин с привычным невынашиванием и перинатальной смертностью в анамнезе. По данным Н.Ю. Владимировой (2007) на первом месте стоит хроническая герпетическая инфекция (23,9% случаев), на втором – латентная энтеровирусная инфекция (18,9% больных), на третьем – цитоме-галовирусная инфекция (16,4% женщин). Анализ клинико-иммунологического статуса беременных с плацентарной недостаточностью, проведенный В.Ф. Долгушиным, И.В. Курносенко и А.П. Сипок (2012) убедительно продемонстрировал, что среди них в большинстве случаев отмечались воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, среди которых преобладал хронический цервицит. В группе инфицирован-ных женщин была достоверно повышена частота упорной угрозы прерыва-ния беременности, чаще выявлялись случаи синдрома задержки развития плода, фетоплацентарной недостаточности, рождения детей с низкой массой тела и перинатальным поражением ЦНС. Авторы указывают на наличие вы-раженной дисфункции местной противоинфекционной защиты слизистых половых органов у инфицированных женщин и выраженное снижение у них функционального резерва нейтрофилов, в том числе и их способности к об-разованию внеклеточных нейтрофильных ловушек.
На ведущее место в этиологической структуре воспалительных процессов родовых путей у пациенток с развившейся на фоне акушерских осложнений полиорганной недостаточностью таких микроорганизмов как энтерококки и энтеробактерии, относящиеся к условно-патогенным аэробным микроорга-низмам указывает Е.Ф. Черкасская и соавт. (2012). Авторы указывают на по-лимикробную обсемененность полового тракта женщин с преобладанием анаэробной флоры и высокую частоту случаев резистентности к антибакте-риальной терапии (Черкасская Е.Ф., Мальгина Г.Б., Мазуров О.И., 2012).
В своем последнем исследовании Т.В. Кадзына, С.В. Баринов, Т.И. Дол-гих и соавт. ( 2012) указывают на существенную роль уреоплазменной, энте-рококковой инфекции, вируса Эпштейна-Барра в патогенезе такого акушер-ского осложнения, как выход мекония в околоплодные воды. Авторы спра-ведливо отмечают, что это явление обусловлено внутриутробной гипоксией и асфиксией, а подобные роды в 36,6% случаев заканчиваются кесаревым се-чением. Косвенными признаками внутриутробных инфекций выступают: из-менение количества околоплодных вод, острая респираторно-вирусная ин-фекция, нарушения плодово-плацентарного кровотока, рецидивирующая уг-роза прерывания беременности и перманентная фето-плацентарная недоста-точность. Исследование также показало, что беременные, имеющие повы-шенную обсемененность влагалища вышеуказанными микроорганизмами от-личаются провоспалительной направленностью иммунного ответа, в сочета-нии со снижением гуморального фактора неспецифической резистентности – лактоферрина. При этом у новорожденных отмечается повышение провоспа-лительных цитокинов и лактоферрина в крови.
Возможности применения немедикаментозных методов в комплексном лечении и профилактике рецидивов вульвовагинитов
Исходя из особенностей этиопатогенеза вульвовагинитов необходимы-ми условиями их лечения являются: элиминация инфектов, восстановление низкого уровня кислотности среды влагалища (желательно в диапазоне рН=5-4,5), достаточный уровень эстрогенизации женского организма, норма-лизация влагалищной микробиоты за счет насыщения ее лактобациллами. Если вопросы элиминации патогенной или условно-патогенной микрофлоры, обусловливающей развитие вульвовагинитов достаточно хорошо изучены и имеется широкий спектр антимикробных и антисептических средств, успеш-но используемых с этими целями, то методологическое сопровождение этапа восстановления влагалищной микробиоты вызывает интенсивную научную дискуссию.
Большинство авторов справедливо указывают на системные изменения в организме женщины при наличии дисбиоза влагалища. Исследования А.Н. Рымашевского и соавт. (2012) показывают степень диссеминации условно-патогенной микрофлоры и даже связывают отдельные звенья этиопатогнеза миомной болезни с дисбиотическими процессами во влагалище: нарушения-ми соотношения естественной физиологической микрофлоры (лактофлоры) и условно-патогенных для слизистой влагалища микроорганизмов (E.coli, Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Bacteroides sp., Peptococcus sp.), кото-рые выделялись из влагалища в предельно допустимых концентрациях. При этом была значительно выше нормы и частота коагулазоподобных стафило-кокков и стрептококков. Однако, в редких работах можно встретить рекомендации по системно-му лечению данной гинекологической патологии. В большинстве современ-ных исследований рекомендуется дифференцированный подход при лечении больных с использованием иммуномодуляторов, ферментных препаратов, витаминов и пробиотиков.
Заслуживает внимание исследование Т.А. Щетининой (2008), оценив-шей значение бальнеологического средства «Эльтон» в комплексном проти-вовоспалительном лечении острых и хронических воспалительных заболева-ний шейки матки и влагалища. Автору удалось в ходе его использования до-биться биоценоза влагалища 1 типа у 62,6%, а 2 типа у 37,4% пролеченных женщин, при этом нормальная кольпоцитологическая картина диагностиро-валась у 86,9% женщин. Рецидивы вульвовагинального кандидоза отмеча-лись в 12,1% случаев через 2 месяца после окончания лечения. В ходе лече-ния была выявлена достоверная позитивная динамика иммуноглобулинов классов M, J и А.
Успешному применению биофлавоноидов для повышения иммунитета посвящены работы В.И. Лавренева (2009). Автор указывает на достаточно высокую эффективность фитопрепаратов в том числе и в лечении герпесови-русных генитальных инфекций.
Одним из наиболее широкомасштабных в аспекте немедикаментозного лечения хронических вульвовагинитов следует признать исследование О.Б. Фроловой (2010), которая изучила санационную интеркурентность природ-ных иммуномодуляторов при восстановительной терапии данной группы ги-некологических больных. Использование талассотерапии, аэро- и гелиотера-пии, пелоидо- и бальнеотерапии, а также отваров лечебных растений Сочин-ской рекреационной зоны позволило автору добиться существенных пози-тивных сдвигов в иммунном статусе больных, видовом спектре влагалищной микробиоты и собственно клиническом течении вульвовагинитов. Существенное значение применению природных и преформированных физических лечебных факторов в процессе санации влагалища и восстанов-ления системных защитно-приспособительных механизмов гомеостаза у больных с относительным бесплодием в ходе их комплексного лечения и прегравидрной подготовки, придает Е.Ф. Филиппов (2012). Автор научно обосновывает комплексное применение озонотерапии, лазеро- и КВЧ-терапии в комплексе с природными лечебными факторами курорта Сочи при восстановительной коррекции гомеостатических сдвигов в целом, и дисбиоза влагалища в частности.
Однако, по нашему мнению, акцент в научном обосновании направлен-ности выбранных методов воздействия и научном толковании биомеханиз-мов их воздействия на женский организм смещен больше в сторону восста-новления показателей неспецифического иммунитета, что и обусловливает актуальность продолжения исследований в этой области.
Целеположение данной научной работы предусматривает пролонгиро-ванный анализ аспектов влияния ряда патогенетических механизмов клини-ческого течения хронического вульвовагинита на течение гестационного процесса. В связи с этим представляется актуальным не только оценить воз-можности применения технологий восстановительной медицины в узких рамках комплексного лечения воспалительного процесса нижних отделов женского полового тракта, но и использовать их на этапе прегравидарной подготовки и на фоне беременности с целью более эффективной профилак-тики акушерской и перинатальной патологии. Таким образом, целесообраз-ным видится процесс алонжированного использования избранных медицин-ских технологий в процессе подготовки и ведения беременности у женщин с хроническим рецидивирующим течением вульвовагинитов.
Прогнозирование частоты акушерской и перинатальной патологии у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами
Выявленная экстрагенитальная патология по данным анамнеза и на момент обращения в клинику обследуемых на первый взгляд уже многочис-ленна (диагнозы зафиксированы у 72% обследованных) и представлена в ос-новном хроническими воспалительными заболеваниями различной локализа-ции, чаще мочевыводящих путей, и патологией органов желудочно-кишечного тракта (таблица № 18). Однако проведенные нами исследования позволили еще дополнить уже имеющиеся диагнозы донозологическими на-рушениями со стороны психо-вегетативной сферы, которые можно рассмат-ривать как предикторы развития и прогрессирования общесоматических и гинекологических заболеваний, а также их осложнений. В связи с этим, в ходе настоящего исследования был использован ме-тод лазерной корреляционной спектроскопии, основанный на изучении гид-родинамических размеров биологических объектов, степени сольватирования и гидратирования сферических частиц с применением квазиупругого свето-рассеяния света в различных биологических жидкостях. Применение данного метода позволило предложить новую модель липопротеидов очень низкой плотности, оценить загрязнение образцов посторонними включениями, изу-чить явления модификации, полимеризации, расслоения, конформации моле-кулярных и субмолекулярных биологических структур. Все это позволяет изучать симптоматическую скоррелированность патологических изменений в различных гомеостатических системах организма и затем трактовать данные изменения в аспектах наличия того или иного симтомокомплекса. Результаты метода не могут трактоваться с позиций этиологического фактора, но могут характеризовать патогенетическую направленность патологических сдвигов и служить объективизации динамики системных показателей в ходе лечения.
Экстрагенитальные заболевания не были выявлены 18, Метод прост в практическом применении и не трудозатратен (анализируется только плазма крови, химические реактивы для проведения исследования не требуются). Весь диапазон спектра подразделяется на 5 зон в зависимости от размера светорассеивающих частиц: 1- от 0 до 10 нм; 2 – от 11 до 30 нм; 3 – от 31 до 70 нм; 4 – от 71 до 150 нм; 5 – более 150 нм. Учитывая, что для раз-личных биологических объектов (аминокислот, белков, сложных белковых соединений и комплексов, вирусов, субклеточных и клеточных структур) ха-рактерны свои размеры, то по доли представленности в спектре и их соотно-шению можно судить о тех или иных метаболических процессах в живых ор-ганизмах. Согласно информации, полученной разработчиками метода ЛКС на различных моделях патологии, в 1 зону попадают преимущественно низ-комолекулярные мономерные альбулярные белки и глико-липидные свобод-ные комплексы; во 2 – глобулярные белки и низкомолекулярные липопро-теиновые комплексы; в 3 – высокомолекулярные липопротеиновые комплек-сы; в 4 – конститутивные иммунные комплексы среднего размера; 5 зона имеет место при наличии индуцированного иммунного ответа с образовани-ем высокомолекулярных комплексов, что чаще характерно для процессов ал-лергизации и аутоиммунной сенсибилизации организма). Разработчики ме-тода лазерной корреляционной спектроскопии Ю.И. Бажора, В.С. Соколов-ский, Л.А. Носкин и др. по результатам научных исследований 1995-2002 го-дов, на основе сопоставления результатов ЛКС и традиционных данных кли-нико-лабораторных исследований, выделяют нижеследующие типы различ-ных симптомокомплексов: нормологические; интоксикационноподобные, ка-таболические, дистрофическиподобные (гидролитический тип распределе-ний); аллерго-интоксикационноподобные, аутоиммунно- дистрофическипо-добные, аллерго-дистрофическиподобные (смешанный тип распределений); аллергоподобные, аутоиммуноподобные (анаболический тип распределений). Отличия гистограмм распределения от условно нормологического типа рас-пределения определяют направленность и степень выраженности различных патологических сдвигов. Исследованиями этих авторов установлены рас-пределения определенных симптомокомплексов при аутоиммунных заболе-ваниях (миастения, ревматизм), сосудистой патологии, доброкачественных и злокачественных новообразованиях, гепатитах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых респираторных инфекциях, легочной патологии и различных видах интоксикаций (промышленная, алкогольная), радиацион-ных поражениях.
Применение в ходе нашего исследования лазерной корелляционной спектро-скопии позволило выявить у них лазеро-корреляционные спектры плазмы крови, свидетельствующие о наличии аллергизации (9,4%), интоксикации (28,7%) и аутоиммунных нарушений (19,4%). При этом аллергизация на фо-не интоксикации была выявлена у 38,1% обследованных, а нарушения имму-нитета на фоне интоксикации у 11,7%. У пациенток с ВЗОМТ групповой спектр имел мономодальное распределение, в котором до 26% возрастает вклад второй фракции и до 16% первой фракции. Полученные в ходе исследования результаты явились объективным по-казанием для применения в ходе реабилитационных мероприятий медика-меннтозных и нелекарственных способов снижения выраженности эндоток-синовой агрессии, однако они нуждаются в дальнейшем изучении.
Изучение иитегративных показателей иммунного статуса (индексов интокси-кации и характеристик фагоцитоза) также указывали на напряженность и не-достаточную адекватность направленности ответных иммунологических ре-акций, отражающих функциональную активность клеточного звена иммуни-тета и фагоцитоз, которые не могли обеспечить нормальные значения индек-са Кальф-Калифа, ядерного индекса интоксикации, индекса аллергизации.
СРП (свободно радикаль-ный процесс) – I\S Больше 0,07 0,064+0,01 0,045+0, Таким образом, полученные в ходе обследования больных результаты указывали на существенное повышение у них риска инфекционно-воспалительных осложнений и иммунологических нарушений, способных вызвать разнообразную акушерскую патологию: от ранних сроков беремен-ности в виде угрозы прерывания и самопроизвольных выкидышей до после-родового периода в виде послеродовых эндометритов. Вышеуказанное пре-допределило необходимость разработки методологии комплексного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов, включающего этиопатоге-нетически ориентированное и взаимосвязанное применение методов кор-рекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, на основе персонифицированного использования с этой целью природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения.
Проведенный анализ клинического состояния женщин активного репро-дуктивного возраста – постоянных жительниц Краснодарского края, стра-дающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, позволяет от-метить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации общесоматических предикто-ров развития акушерской и перинатальной патологии (синдромов интоксико-за и иммунологических нарушений; психо-вегетативного синдрома; дисбио-зов и дисбактериозов; обменно-метаболических нарушений; гиповитамино-зов и микроэлементозов и пр.), что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований и предопределяет необ-ходимость системного многофакторного подхода к организации спектра ме-дицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их прегравидарной подготовки.
Позитивная динамика изучаемых клинико- лабораторных показателей на фоне этапного применения избранных методов лечения и профилактики осложнений хронических вульвовагинитов
Непосредственные результаты лечения у больных основной и контроль-ной группы наблюдения были сопоставимы по эффективности: все пациент-ки с началом лечения отметили снижение уровня дискомфорта и диспаре-унии, уменьшение выраженности гиперемии вульвы, снижение количества выделений. Однако данная динамика логично объясняется элиминацией ве-гетативных форм инфектов и не дает реального представления об истинной, объективной клинической картине заболевания. С целью объективизации по-лученных данных нами был проведен сравнительный анализ результатов ПЦР-диагностики, проведенной через 1 – 1,5 месяца после окончания курса лечения по окончанию очередной менструации. Как следует из приведенных в таблице данных после проведенного лечения у больных основной группы наблюдения восстановление уровня бактериальной массы и концентрации лактобактерий происходило более быстрыми темпами (таблица 33). При этом в биотопе 27,5% больных контрольной группы сохранялись «пограничные» уровни ряда условно-патогенных микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречались следующием анаэробы (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae) и аэробы (Streptococcuc spp.), а также грибы рода Candida. У данных больных к этому периоду концентрация лактобактерий находилась на нижних границах нормальных значений, характерных для нормобиоценоза влагалища, а биомасса при этом уже тяготела к верхним значениям физиологического коридора.
У пролеченных по авторским схемам пациенток отмечалась позитивная динамика гормонального фона: в лютеиновую фазу менструального цикла средние значения эстрадиола возросли с 87,4+2,5 до 356,7+10,3 пмоль/л, про-гестерона – с 4,08+0,72 до 11,2+1,34 нг/мл, свободного тироксина с 1,05+0,02 до 1,23+0,07 нг/дл, а уровень пролактина снизился с 389,4+11,4 до 278,3+9,8 нг/мл (p 0,05), в то время как в контрольной группе наблюдения существен-ная динамика данных показателей отмечена не была.
Следует отметить, что для данных больных были характерны сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, и хотя они и находились в стадии стойкой ремиссии или в стадии компенсации, однако в комплексе с другими имевшимися неспецифическими предикторами заболеваний и пато-логическими донозологическими синдромами выступили в качестве небла-гоприятных и провоцирующих факторов. Последнее позволило нам тракто-вать такую динамику клинического состояния, как «ухудшение». В период до 6 месяцев после лечения рецидивы вульвовагинита, как основного гинеколо-гического заболевания были отмечены у 28,0% больных контрольной и у 15,7% пациенток в основной группе, что позволило нам оценить данный ре-зультат в качестве отсутствия положительной динамики. Эти данные в пол-ном объеме согласуются с данными специальной научной литературы, ука-зывающей на частоту рецидивов вульвовагинитов от 12% до 30% случаев в первые 6 месяцев после лечения (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2012). У остальных больных мы фиксировали «улучшение» и «значительное улучше-ние» клинического состояния: в основной группе наблюдения в 30,3% и 54,0% случаев, а в контрольной группе соответственно в 23,2% и 32,7% слу-чаев. Необходимо отметить, что данная оценка результатов их лечения под-креплялась и фактом наступления и прогрессирования у этих женщин бере-менности.
Из числа женщин, планировавших беременность, последняя наступила в основной группе наблюдения в период до 3 месяцев после окончания прегра-видарной подготовки у 147 (54%), от 3 до 6 месяцев – у 82 (30,3%), от 6 до 9 месяцев – у 21 (7,7%) и с 9 до 12 месяцев – у 9 (3,3%) женщин; в контрольной группе соответственно - у 89 (32,7%), 63 (23,2%), 22 (8,1%), 27 (9,9%) жен-щин, что указывает на высоку эффективность проведенного курса в отноше-нии восстановления репродуктивной функции. При этом, анализ катамнести-ческих данных показал, что у больных основной группы наблюдения с на-ступившей беременностью угроза прерывания диагностировалась у 54 (20,8%), а в контрольной у 87 (41,2%) больных, соответственно госпитализа-ция в стационар потребовалась на ранних сроках беременности 19 (7,3%) и 34 (16,1%) пациенткам. Случаи самопроизвольных выкидышей или замершей беременности, обусловившие прерывание беременности на ранних сроках, имели место у 3 (1,1%) женщин из состава основной группы наблюдения и у 9 (3,4%) больных из контрольной группы. Таким образом, беременность на-ступила у 220 больных в контрольной и 262 в основной группе, а сохрани-лась соответственно у 211 и 259 женщин.
После проведенной прегравидарной подготовки отмечалось статистически достоверное снижение частоты акушерской патологии: если в контрольной группе частота гестоза достигла 27,5%, то в основной группе этот показатель составил только 6,2%, анемий беременных соответсвенно – 31,7% и 57,3%, при этом средний уровень гемоглобина соответственно составил 112,6+9,4 г/л и 104,7+12,8 г/л, что указывало на преобладание в основной группе среди случаев анемий легких степеней дефицита железа, а в контрольной – форм анемий 1 и 2 степени тяжести; фетоплацентарной недостаточности - 12,1% и 38,4% случаев (таблица 31). Средний срок гестации составил в контрольной группе - 40,14+0,61 недели, в основной – 38,53+0,27 недели.
В основной группе прибегать к родовозбуждению с целью профилактики перенашивания ни в одном случае не пришлось, а в контрольной - к родо-возбуждению пришлось прибегнуть в 16,1% случаев. Следует отметить, что в основной группе наблюдения существенно ниже была и доля гипотониче-ских маточных дисфункций, потребовавших применения утеротонических средств, реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод (6,6% пациенток), в то время как несвоевремен-ное излитие околоплодных вод в контрольной группе выявлялось в 27,5% случаев. При родах женщин основной группы введение наркотических аналгети-ков (промедола с комбинации с димедролом, седуксеном или спазмолитика-ми) потребовалось в 13,2% случаев, в то время как в контрольной группе по-требность в наркотических анальгетиках возникла у 41,3% беременных. со-ответсвенно ниже в основной группе были и показатели материнского трав-матизма. Эпизиотомия по показаниям со стороны плода применялась в ос-новной группе в 2,2% случаев, в то время как в контрольной группе произво-дилась в 9,9% случаев. Эпизиотомия по показаниям со стороны матери (уг-рожающий разрыв промежности) применялась в основной группе в 2,4 раза реже чем в контрольной группе. Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 9,9+0,21%, в контрольной группе – 16,1+0,34% случаев. В контрольной группе в 4 (1,9%) случаях отмечалось плотное прикрепление плаценты (без кровотечения), по этому поводу выпол-нялись операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В обеих подгруппах опытной группы последовый период протекал без особенностей. Более физиологичное течение беременности у женщин из состава основной группы обеспечило существенное улучшение ростово-весовых показателей, выразившееся в первую очередь в снижении частоты гипотрофии плода. Частота перинатальной заболеваемости в основной группе была сущест-венно ниже чем в контрольной (таблица 33). Среди рожениц основной груп-пы, прошедших комплексного лечения хронических вульвовагинитов, досто-верно более низкими были и показатели перинатальной заболеваемости. В связи с более низкой частотой диагностирования кефалогематом и перина-тальных желтух в основной группе существенно ниже была потребность в мероприятиях II этапа выхаживания с переводом в педиатрический стацио-нар.
