Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы с.11
1.1. Нарушение нейрогенной регуляции акта глотания при остром нарушении мозгового кровообращения с.11
1.2. Изучение нейронального контроля нарушения функции глотания методом фМРТ с.27
1.3. Распространенность дисфагии при остром нарушении мозгового кровообращения и тактика ведения больных с нарушением функции глотания с.32
1.4. Методы коррекции дисфагии при остром нарушении мозгового кровообращения с.43
1.4.1. Методы логопедической коррекции с.43
1.4.2. Стимуляционные аппаратные методы коррекции с.46
1.4.2.1. Электростимуляция от аппарата «vocaSTIM» с.46
1.4.2.2. Транскраниальная магнитная стимуляция с.48
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования .с.54
Глава 3. Основные результаты исследования с.86
Заключение с.95
Выводы с.103
Практические рекомендации с.104
Перспективы дальнейшей разработки темы с.107
- Нарушение нейрогенной регуляции акта глотания при остром нарушении мозгового кровообращения
- Распространенность дисфагии при остром нарушении мозгового кровообращения и тактика ведения больных с нарушением функции глотания
- Методы логопедической коррекции
- Транскраниальная магнитная стимуляция
Нарушение нейрогенной регуляции акта глотания при остром нарушении мозгового кровообращения
Нейрогенная дисфагия является одним из грозных осложнений в острый период инсульта и развивается от 25 до 65% больных из числа поступивших на стационарное лечение. Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни пациента, перенесшего инсульт, и в свою очередь приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы (бронхопневмония), становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и углубления инвалидизации. Смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%.
В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания должны стать неотъемлемыми составляющими базисного лечения инсульта из-за распространенности дисфагии при остром инсульте Каков же механизм развития нейрогенной дисфагии?
Глотание – это последовательность координированных произвольных и непроизвольных движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Так как глотание это сложнокоординированный двигательный акт, который осуществляется при участии не менее 26 мышц, оценить детально уровень центрального контроля акта глотания на три взаимосвязанные фазы: оральную (произвольную), глоточную (непроизвольную) и пищеводную (непроизвольную).
Глотание, также как любое согласованное движение человека, имеет иерархическую систему регуляции. Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу: чувствительные волокна V, ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов, чувствительное ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarius - NTS), эфферентные пути в двигательном двойном ядре (n. аmbiguus) и двигательные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов. Этот механизм является низшим контрольным звеном, обеспечивающим рефлекторное глотание. Однако, по данным Miller A. et al. (1972) изолированная стимуляция отдельных двигательных ядер бульбарной группы нервов, иннервирующих мышцы, вовлекаемые в акт глотания, не способна вызывать глотательные движения, что предполагает наличие более сложных нейрональных кругов и связей, обеспечивающих этот акт.
Представление о глотательном центре было сформировано еще в начале XX века на основании классических работ Sherrington С. Исследования, проводимые на децеребрированных животных, позволили определить продолговатый мозг как область, ответственную за осуществление глотания в отсутствии влияния коры. Современный взгляд на регуляцию акта глотания сформулирован в концепции центрального генератора (central pattern generator – CPG). CPG – это пул нейронов-пейсмекеров, генерирующих ритмическую активность при отсутствии внешней афферентации (Rossingol S., Dubuc R. 1994). Анатомическим субстратом CPG по данным ряда авторов (Kessler J. et al. 1985, Jean A. et al. 1979) являются две области: дорзальная область и вентральная область. Дорзальная область расположена на 1,5-4 мм ростральнее задвижки (obex), представлена ядром одиночного пути (NTS) и прилежащими структурами ретикулярной формации. NTS чувствительное ядро VII, IX и X пар черепно-мозговых нервов. Сенсорные волокна от глотки и гортани, в том числе чувствительные волокна верхнего гортанного нерва, проходят через это ядро, минуя стволы черепных нервов (Carpenter М., 1978). На уровне варолиева моста NTS имеет связи с чувствительным ядром тройничного нерва. Импульсы из дорзальных отделов продолговатого мозга активируют специфическую область коры – высший регуляторный центр глотания. Считается, что дорзальные отделы продолговатого мозга являются основным коллектором афферентной информации, необходимой для модуляции акта глотания (Miller A. et al. 1997). Дорзальная группа нейронов имеет прочные анатомо-функциональные связи с двойным ядром и прилежащими отделами ретикулярной формации, в то время как с мотонейронами подъязычного и тройничного нервов такого взаимодействия выявлено не было. Нейроны дорзальной области являются важным звеном регуляции акта глотания, устанавливающим определенный паттерн активности, который передается в вентральную моторную область. Поэтому любые расстройства в этой области, в том числе сосудистого генеза, сопровождаются наруением акта глотания.
Вентральная область, включает зону окружающую двойное ядро, расположенную на 3-6 мм ростральнее задвижки (Jean A. et al., 1979). Двойное ядро является двигательным ядром для V, VII, IX и XII пар черепно-мозговых нервов (Jean A. et al., 1983; Amri М. et al., 1990). Нейроны данной области посылают импульсы, к мышцам глотки, гортани и пищевода (Roman С, 1986). Аксоны двойного ядра имеют перекрестные связи с центром глотания противоположной стороны (Jean A. et al., 1983). Вентральная область, реализующая моторику ротоглотки, получает информацию от афферентной дорзальной области.
Сенсорная информация от верхнего гортанного нерва, обеспечивающего глотательное движение, поступает как в дорзальную область, так и к двойному ядру вентральной области. Однако, синаптические пути вентральной области длиннее, чем таковые дорзальной области. По данным (Miller A. et al., 1997), афферентация от верхнего гортанного нерва способна изменять активность мышц во время глотания. Нарушение взаимодействия нейронов дорзальной группы с мотонейронами формирует еще одно нарушение функционального звена контроля и обеспечения акта глотания.
Двусторонняя афферентация от VII, X и XII пар черепно мозговых нервов поступает в дорзальную область CPG. Эта информация в сочетании с импульсацией, поступающей от корково подкорковой петли, передается на ядра варолиева моста. На основании этих данных формируется определенный паттерн нейрональной активности, который по соответствующим периферическим нервам, минуя вентральную область CPG, достигает мышц глотки.
Cтруктуры вентральной медуллярной группы, последовательно активируют добавочное спинальное ядро, ядра V, IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов. Этот механизм обеспечивает последовательное сокращение мышц в случае нарушенной афферентации, что является основой безопасного глотания пищи различной консистенции, температуры и объема, но эта область наиболее чувствительна к мозговым расстройствам.
Стволовые структуры головного мозга обеспечивают непроизвольную (глоточную) фазу глотания. A. Jean et al., особенно подчеркивали значимость медуллярных нейрональных кругов в регуляции глоточной и пищеводной фаз глотания. Кроме того, в ряде исследований была открыта еще одна важная функция медуллярных функциональных цепей – координация дыхания и глотания (Dick Т. et al.,1993; Shiba К. et al., 1999; Saito Y. et al., 2003). Считается, что компактная зона, представленная ядрами бульбарной группы нервов и межъядерными связями, ответственна за последовательность включения мышц глотки, вовлеченных в акт глотания.
Высшим регуляторным звеном глотания являются корковые зоны. Впервые влияние коры на акт глотания было описано в работах физиологов XIX века К. Krause (1884), L. Landois (1889), М. Marckwald (1889). В статье В.М. Бехтерева «О влиянии коры большого мозга на акт глотания и на дыхание» говорится о возникновении глотательных движений при раздражении зрительного бугра. По современным данным (Michou Е., Hamdy S., 2009) процесс глотания регулируется супратенториальными нейронными сетями, объединяющими первичную моторную кору, премоторную кору, добавочную моторную кору, первичную соматосенсорную кору, островок, таламус, базальные ганглии и передние отделы поясной извилины (Daniels S. et al., 1999, 1997; Hamdy S. et al., 1999; Huckabee M. et al., 2003; Kern M. et al., 2001; Mosier M. et al., 2001; Flowers H.L. et al., 2011; Ekberg, O., 2012; Momosaki R. Et al., 2012). Поэтому даже функциональные нарушения в этой области сопровождается нарушением процесса глотания.
Распространенность дисфагии при остром нарушении мозгового кровообращения и тактика ведения больных с нарушением функции глотания
Диагностика дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, проводимая на самом раннем этапе госпитализации позволила выявить большую распространенность дисфагии именно в этот период (табл.1).У 50% пациентов по прошествии одной недели с момента ОНМК акт глотания восстанавливается (Barer D.H., 1989; Kidd D. et al., 1995). В тоже время, у 20% пациентов нарушения акта глотания сохраняются более 3 месяцев с момента ОНМК (Teasell R.W. et al.1994).
Это приводит к значительному снижению качества жизни пациентов, увеличению риска развития вторичных осложнений, таких как аспирационная пневмония, что, в свою очередь, существенно ухудшает долгосрочный прогноз, повышая риск летальных исходов.
Данные международных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенность аспирации в остром периоде инсульта по данным видеофлюороскопии функции глотания (ВФC) составляет от 30 до 51%. При этом у 9–27% больных, перенесших инсульт, аспирация носит скрытый характер (Terre R, 2006).
Эти обстоятельства диктуют настоятельную необходимость проведения активных реабилитационных мероприятий, направленных на устранение расстройств функции глотания, в самые ранние сроки от момента развития сосудистой катастрофы (Сидякина И.В., 2013).
Необходим мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с дисфагией, включающий осмотр врача-рениматолога, невролога, логопеда и диетолога. Такой подход позволяет на раннем этапе заболевания выработать наиболее эффективную тактику ведения пациента и обеспечить максимально возможное восстановления функции глотания.
Наличие дисфагии у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым инсультом является одним из основных показаний к мероприятиям, направленным на разобщение дыхательных путей и пищеварительного тракта (Фокин М.С. и соавт., 2007). Суть этих мероприятий фактически заключается в канюляции трахеи и желудка. Канюляция трахеи в острейшем периоде заболевания осуществляется путем интубации ее назотрахеальным или оротрахеальным способом. Основное показание к интубации трахеи — это необходимость проведения ИВЛ, а наличие нарушений глотания — лишь дополнительное показание. При сохраняющихся показаниях к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на 2-4 сутки заболевания или повреждения мозга проводят трахеостомию и меняют интубационную трубку на трахеостомическую. Канюляция пищеварительного тракта в острейшем периоде заболевания заключается во введении желудочного зонда через нос.
Следует подчеркнуть, что в ряде случаев при принятии решения об интубации трахеи наличие нарушений глотания может являться основным показанием. Иными словами, если характер патологического процесса предполагает длительные нарушения глотания, то интубация и последующая трахеостомия выполняются в качестве превентивной меры. Это обеспечивает предупреждение затекания содержимого ротоглотки в трахею и снижает вероятность аспирационной пневмонии.
Существуют разногласия касательно сроков выполнения трахеостомии и гастростомии. Сторонники ранней трахеостомии считают такой подход наиболее оправданным у тяжелых неврологических больных, так как это позволяет значительно облегчить уход за больным, осуществлять адекватную гигиену полости рта и носа, и, что немаловажно, обеспечить доступ к полости рта для раннего начала реабилитации функции глотания (Сидякина И.В. и соавт. 2014г.).
Ранняя реабилитация необходима для наиболее полной активизации механизмов нейропластичности с целью улучшения функционального исхода (Johansson B., 2000; Barritt A.W., 2008, Дамулин И.В., 2009).
Согласно протоколу оценки функции глотания у больных с ОНМК, разработанном НАБИ (2012), всем пациентам с подозрением на дисфагию в остром периоде заболевания необходимо проведение клинического обследования, которое включает осмотр невролога и логопеда, стандартный скрининговый тест с глотанием воды и пищи различной консистенции для оценки риска аспирации, оценку уровня сознания и двигательных возможностей пациента.
Исследование функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра. Неврологический осмотр пациентов позволяет установить уровень поражения системы регуляции акта глотания и выявить симптомы бульбарного и псевдобульбарного паралича, наличие афатических и апраксических расстройств, а также оценить функциональное состояние органов артикуляции и голосообразования, выраженность глоточного, кашлевого, рвотного, небного рефлексов и чувствительность слизистых оболочек полости рта. В последние десятилетия кардинальному пересмотру подверглось утверждение о снижении глоточного рефлекса, как диагностического признака дисфагии. В исследованиях Davies A. et al. (1995) показано отсутствие глоточного рефлекса у 37% здоровых лиц, не имеющих нарушений глотания. По данным Ramsey D.et al. (2005), отсутствие глоточного рефлекса имеет высокую чувствительность, но крайне низкую специфичность для выявления аспирации у пациентов с дисфагией.
Для оценки риска развития аспирации в Протоколе оценки функции глотания у больных ОНМК (2012) предложен стандартизированный скрининговый тест, включающий предварительную оценку сознания пациента, его способность находиться в положении сидя и контролировать положение головы, произвольный кашель, контроль слюноотделения, дыхание, подвижность языка. Если хотя бы по одному из пунктов выявляются отклонения, к тесту с глотанием воды не приступают и делается заключение о том, что питание через рот невозможно и необходима консультация логопеда. Собственно, тест с глотанием воды включает последовательный прием 3 чайных ложек жидкости, после каждого из которых оцениваются изменения голоса, наличие/отсутствие кашля, нарушения дыхания. Если во время глотания возникают вышеописанные расстройства, то исследование прекращается, пациент направляется на консультацию к логопеду, питание через рот противопоказано. Если пациент способен проглотить 3 чайных ложки воды, то ему предлагается прием 1/2 чашки жидкости. При отсутствии отклонений констатируется низкий риск развития аспирации и пациент может питаться через рот. Чувствительность данной методики превышает 70%, специфичность колеблется в пределах 22-66% (Perry L., 2001).
Для нейрогенной дисфагии наиболее характерны следующие симптомы: затруднения при глотании жидкой пищи; ощущение «прилипания» пищи в глотке; слюнотечение или частое сплевывание слюны; удушье и кашель при приеме пищи и жидкости, проглатывании слюны; ослабление (или отсутствие) произвольного или непроизвольного кашля; «влажный» или «булькающий» голос; дискомфорт в глотке и рецидивирующие бронхолегочные инфекции; носовая регургитация; необходимость повторных глотков для очищения глотки и ротовой полости; потеря веса.
По данным обсервационных исследований, 16-49% пациентов, перенесших инсульт с наличием или отсутствием дисфагии при поступлении имеют дефицит питания (Foley N.C. et al. 2009). Таким образом, обоснованно участие диетолога с целью обеспечения адекватной нутритивной поддержки пациента (Ануфриев В.А. 2009).
При выявлении признаков дисфагии по данным скрининговой оценки проводится расширенная диагностика функции глотания с целью выбора оптимального способа кормления и методов предотвращения аспирации, оценки реабилитационного потенциала, планирования восстановительного лечения и контроля за его эффективностью.
Шестибальная шкала Lim K-B. (2009) дает представление о консистенции пищи, которую пацинет может проглотить без поперхивания. Результаты тестирования по данной шкале имеют важное значение не только в оценке степени тяжести дисфагии, но и в подборе консистенции пищи, которую пацент может принимать без риска аспирации.
Широкое распространение получила оценка нарушений функции глотания по шкале FOSS (Functional Outcome Swallowing Scale), разработанная Salassa JR. (1999), которая дает представление о тяжести дисфагии и степени дезадаптации пацинета. Применеие этой шкалы ограничено необходимостью получения анамнестических сведений, что невозможно у пациентов со сниженным уровнем сознания, либо с наличием когнитивных нарушей.
В раннем и позднем восстановительном периодах тяжесть дисфагии оценивается по индеку дезадаптации Dysphagia Handicap Index (DHI), разработанному Silbergleit A. K. и соавт (2012) для оценки того вклада, который вносят нарушения глотания в качество жизни пациента. Он включает исследование трех составляющих акта глотания: физической, функциональной и эмоциональной.
Наряду с клинической проводится также инструментальная диагностика нарушения акта глотания, что позволяет составить наиболее полное представление о механизме развития дисфагии у каждого конкретного больного, а также разработать индивидуалзированный подход к реабилитации функции глотания.
Из инструментальных методов оценки нарушения функции глотания применяются: видеофлюороскопия (ВФС), сцинтиграфия акта глотания, фиброэндоскопия, электромиография (Каманцев В.Н. и соавт., 2001), пульсоксиметрия.
Видеофлюороскопическое исследование акта глотания считается «золотым стандартом» диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов (Splaingard P. et al., 1988; Авдюнина И.А. и соавт., 2000). В ее основе лежит рентгеноскопия области глотки и гортани во время глотания пациентом рентгенологического контраста на основе бариевой смеси. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально-трансферной, фарингиальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Исследование может быть выполнено лишь у пациентов без выраженных когнтивных нарушений и способных самостоятельно удерживать равновесие в положении сидя. Для ВФС используют глотание бариевой взвеси различных консистенций, от жидкой до твердой, таким образом уточняя механизм возникновения дисфагии и наличие аспирации (Miyaji Н. et al., 2012). Метод позволяет выявить аспирацию до, во время и после глотания. Однако данный метод диагностики аспирации не позволяет судить о ее клинической значимости и степени выраженности. Также результаты исследования акта глотания имеют выраженную межиндивидуальную вариабельность, что затрудняет их оценку. (Ramsey D. et al., 2003;). Метод ВФС позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода).
Несмотря на то, что видеофлюроскопия в настоящее время остается «золотым стандартом» в исследовании дисфагии (Брагина Л.К., Докучаева Н.В., Попова Л.М. и соавт., 2000) этот метод не лишен ряда недостатков. Помимо облучения пациента и врача-рентгенолога во время обследования существует риск серьезных осложнений при аспирации бариевого контраста, вплоть до асфиксии. Метод также позволяет проводить лишь визуальную оценку акта глотания. Проведение количественной оценки и определение временных параметров акта глотания невозможно. Наконец, метод не позволяет определить тяжесть аспирации и ее уровень (трахея, бронхи).
Методы логопедической коррекции
Методы логопедической коррекции включают в себя логопедический массаж, артикуляционную гимнатику, дыхательную гимнатику, внутриглоточную термально-тактильную стимуляцию (Белкина Ю.Б. 2010).
Логопедический массаж — активный метод механического воздействия, который влияет на состояние мышц, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого аппарата. Методика проведения логопедического массажа заключается в следующем. Вначале проводят массаж мимической мускулатуры. Затем переходят к массажу внутренней поверхности щеки. Массаж жевательных, щечных, скуловых, крыловидных мышц проводят при положении пальцев логопеда внутри полости рта пациента. Для активизации мышц дополнительно к основным приемам массажа можно использовать массажер с функцией вибрации. Кроме того, используют шпатели (или ручку зубной щетки с рифленой поверхностью), которыми осуществляют постукивания в области щек.
На следующем этапе переходят к массажу мышц языка. Массаж проводят при положении языка как вне полости рта, так и внутри ее. После массажа целесообразно провести упражнения пассивной гимнастики, направленные на растяжение и расслабление мышц корня языка. На последнем этапе выполняют массаж мягкого неба. Процедуру проводят шпателем, которым нажимают на корень языка, вызывая рефлекторное сокращение мышц задней глотки и мягкого неба.
Оптимальная длительность логопедического массажа от 10 до 25 мин, в зависимости от состояния больного. Процедуру повторяют ежедневно 1-2 раза в день. Важным дополнением к приемам массажа является пассивная артикуляционная гимнастика. Пассивные движения мимических и артикуляционных мышц, как правило, производят после массажа. Иногда их перемежают с приемами массажа и реже они ему предшествуют. Пассивные упражнения выполняют в том случае, когда больной не способен выполнять их самостоятельно. Пассивные движения имитируют активные, однако их характер, объем, скорость выполнения и время фиксации движения зависят от состояния больного.
Следует подчеркнуть, что при проведении пассивной гимнастики важно дать больному те кинестетические ощущения, которые он не может получить в процессе активного осуществления следующих движений: улыбка, вытягивание губ вперед, открывание и закрывание рта, вытягивание языка вперед, повороты языка вправо-влево, круговые движения языка, движения языка вверх-вниз. Пассивную гимнастику проводят ежедневно 1-3 раза в день 5-15 мин, повторяя каждое упражнение 5-10 раз. Если больной способен к самостоятельному выполнению движений, то его обучают активной артикуляционной гимнастике. Активная гимнастика проводится после массажа. Целью активной гимнастики является выработка полноценных движений.
Формируются полнота объема движений, точность движений, интенсивность выполнения, дифференцированное включение в движение определенных мышц. Дыхательная гимнастика проводится для нормализации физиологической фазы дыхания, восстановления диафрагмального дыхания, дифференциации носового и ротового дыхания, выработки плавного выдоха. При выполнении упражнений по возможности необходимо сесть прямо, расправить грудь. Вдох должен быть коротким, а выдох длительным. Каждое упражнение, как правило, повторяют 4-5 раз, 2-3 раза в день.
При проведении внутриглоточной термально-тактильной стимуляции слизистую оболочку глотки раздражают холодным зондом прерывистыми или плавными движениями непосредственно перед глотательным движением. Тактильное и холодовое раздражение улучшают двигательный контроль над мышцами глотки, повышают степень афферентной стимуляции моторной коры головного мозга и бульбарных ядер при условии, что воздействие осуществляется в самом начале акта глотания. Соблюдение этого условия приводит к более быстрому содружественному включению мышц глотки (Lim K-B. et al., 2009). Для стимуляции используют холодное ларингеальное зеркало, тактильное раздражение осуществляется аккуратно, во избежание возникновения дискомфорта или болевых ощущений. Процедуру проводят 5 раз в неделю, общее количество сеансов составляет 10-15.
Противопоказанием является нарушение целостности слизистой оболочки глотки. Для улучшения сенсомоторной интеграции проводится также втягивание в рот жидкости вертикальными движениями языка и нижней челюсти при сжатых губах. Эта методика полезна для больных с плохим контролем слюны, так как оттягивает слюну к глотке.
Транскраниальная магнитная стимуляция
В последние годы возможности реабилитации при центральной дисфагии расширились за счет применения новых неинвазивных стимуляционных технологий, способствующих активации механизмов нейропластичности за счет непосредственного влияния на структуры головного мозга, таких как навигационная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).
Суть методики навигационной ТМС заключается в воздействии магнитным полем на определенные зоны головного мозга, в случае лечения дисфагии это корковое представительства бульбарной мускулатуры в первичной моторной коре (рис.1).
Суть методики фМРТ заключается в регистрации изменний кровотока в отдельных зонах головного мозга при выполнении пациентов определенной двигательной задачи. Для картирования коркового представительства бульбарной группы мышц пациент во время проведения МРТ должен по команде оператора совершать глотательные движения.
Картиование бульбарной мускулатуры методом фМРТ является доступным, безопасным и неинвазивным методом диагностики. Однако, применение фМРТ имеет ряд ограничений. Ввиду необходимости выполнения специфических проб во время исследования, данный метод может быть использован только у когнитивно сохранных пациентов. Другим ограничением использования метода фМРТ является регистрация множественных зон активации (первичная моторная кора, дополнительная моторная кора, подкорковые структуры, мозжечок), что усложняет интерпретациию полученных данных. Кроме того, в ряде исследований было показано, что усиление кровотока происходит в определенных зонах головного мозга, ответсвтенных за планируемое движение, даже в случае если двигательный акт не будет совершен. Из этого можно сделать вывод о том, что усиление кровоснабжения той или иной области мозга не обязательно связано с повышенеим активности нейронов, а значит ставит под сомнение достоверность данных фМРТ (Costandi М., 50 Human Brain Ideas you really need to know, 2013г).
Для картирования коркового представительства бульбарной мускулатуры методом ТМС проводят регистрацию вызванного моторного ответа (ВМО) с челюстно-подъязычной мышцы (m.mylohyoideus), либо с мышц глотки, используя специальный кольцевидный внутриглоточный электрод (рис.3).
Данный метод позволяет выделить локальные зоны активации первичной моторной коры, что дает возможность проводить прицельно стимуляцию этих зон с помощью навигационной ТМС. Ограничением использования диагностической ТМС является трудоемкость, болезненность для пациента, а также невозможность определения ВМО со всех мышц, участвующих в акте глотания, а лишь с наиболее крупных и доступных для наложения поверхностных электродов.
В настоящее время в мировой литературе встречаются лишь единичные исследования, описывающие опыт применения ТМС при лечении нейрогенной дисфагии.
Одним из первых исследований с применением ТМС у пациентов с нейрогенной дисфагией вследствие ОНМК (спустя 6 мес от начала заболевания) послужила работа E.Verin, A. M. Leroi (2009).
Целью исследования являлась оценка эффективности воздействия низкочастотной ТМС (1 Гц ) на интактное (неповрежденное) полушарие при лечении нейрогенной дисфагии. Это исследование основывается на теории межполушарной конкуренции, согласно которой вследствие ОНМК или ЧМТ изменяются параметры корковой возбудимости и здоровое полушарие оказывает чрезмерное подавляющее влияние на пораженное полушарие. Таким образом, подавление активности «здорового» полушария приводит к уменьшению его ингибирующего влияния на пораженное полушарие.
В исследование вошли 7 человек, всем пациентам проводилась ингибирующая (1Гц) ТМС контралатеральной М1 области, длительностью 20 минут ежедневно в течение 5 дней. Тяжесть дисфагии была оценена методом видеофлюроскопии, а также с использованием клинической шкалы DHI. Картирование коркового представительства глоточной мускулатуры проводилось методом регистрации ВМО с m.mylohyoideus. Оценка функции глотания проводилась через 1 и 3 недели от начала стимуляции. В результате оценки полученных данных был сделан вывод о том, что улучшение функции глотания после проведения ТМС регистрируются спустя 3 недели от начала стимуляции и заключается в улучшении координации глотания.
Альтернативное исследование было проведено E.M.Khedr, J.C.Rothwell (2009). 14-и пациентам проводилась стимулирующая (10 пульсов с частотой 3 Гц) ТМС на область М1 пораженного полушария длительностью 10 минут ежедневно в течение 5 дней. 12 пациентам проводилась «плацебо-ТМС». Тяжесть дисфагии была оценена с использованием шкалы Dysphagia Outcome and Severity scale.
Картирование коркового представительства бульбарной мускулатуры осуществлялось методом регистрации ВМО с мышц пищевода кольцевидным электродом. Оценка функции глотания проводилась до, сразу после проведения ТМС и повторно спустя 1 и 2 месяца с момента исследования, которое показало, что в результате проведения стимуляционной ТМС значительно улучшились клинические показатели дисфагии по сравнению с группой, где проводилось «плацебо-ТМС» и имело пролонгированный эффект.
На международном конгрессе ISPRM в 2014 году профессором S. Hamdy et al. был представлен опыт стимуляции мозжечка методом ТМС у пациентов с нейрогенной дисфагией. Таким образом, существуют различные подходы к проведению ТМС при дисфагии, ни один из которых не является общепризнанным. Вопросы выбора параметров стимуляции (частота, интенсивность, длительность, точки стимуляции), показания и сроки проведения стимуляцции остаются открытыми и широко обсуждаются в литературе и нуждаются в проведении дальнейших исследований.
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению нейрогенной дисфагии от сентября 2013 года, и данным проведенного мета-анализа Carnaby-Mann G.D., Crary M.A., (2007) методом выбора при нейрогенной дисфагии является электростимуляция глотательного рефлекса. Это и послужило причиной выбора методов периферической стимуляции при проведении данного научного исследования.