Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор. Природные и преформированные лечебные факторы и рациональная фармакотерапия в санаторно курортном лечении женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией 13
1.1. Санаторно-курортное лечение женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией 13
1.2. Роль остеотропной медикаментозной терапии в комплексном санаторно-курортном лечении женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом с сопутствующей остеопенией 19
1.3. Особенности течения остеоартроза у женщин в состоянии постменопаузы 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования 39
2.2. Методы обследования 40
2.3. Методы лечения 45
2.4. Клинико-лабораторные и функциональные показатели у женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией в исходном состоянии 46
2.5. Критерии оценки эффективности лечения 54
2.6. Изучение отдаленных результатов исследования 55
2.7. Статистический анализ материалов исследования 55
Глава 3. Результаты санаторно-курортного лечения женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией (непосредственные наблюдения) 57
Глава 4. Результаты отдаленных наблюдений санаторно курортного лечения женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией 68
Обсуждение результатов исследования 82
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
- Санаторно-курортное лечение женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией
- Клинико-лабораторные и функциональные показатели у женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией в исходном состоянии
- Результаты санаторно-курортного лечения женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией (непосредственные наблюдения)
- Результаты отдаленных наблюдений санаторно курортного лечения женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией
Введение к работе
Актуальность темы. Одним из основных направлений отечественного здравоохранения в последние годы является развитие санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации. Данные многолетних исследований свидетельствуют, что применение природных и преформированных лечебных физических факторов способствует мобилизации саногенетических резервов организма, повышению устойчивости его основных адаптационных систем к стрессовым, экологическим и техногенным влияниям [Л.Е. Старокожко с соавт., 2015; Г.Н. Поно-маренко с соавт., 2016]. Хорошо известно, что под влиянием бальнеотерапии происходит оптимизация деятельности важнейших гормональных жизнеобеспечивающих систем организма, что имеет прямое отношение к продолжительности жизни человека и раскрывает огромный потенциал стимуляции резервных возможностей. Минеральные воды (МВ) при их наружном применении обладают специфическим влиянием на организм, обусловленным их физико-химическим составом: способствуют адаптации к условиям внешней среды, мобилизации защитных механизмов, восстановлению нарушенных функций организма, активизации обменных процессов [В.М. Боголюбов, В.Д. Сидоров, 2012]. Так, радонотерапия (РТ) считается физиологическим способом стимуляции защитно-приспособительных сил организма с наличием противовоспалительного, антиноцицептивного, мышечно-релаксирующего, репаративно-регенеративного, катаболического, седативного и других лечебных эффектов [Т.Б. Меньшикова с соавт., 2011-2017; А.Н. Разумов с соавт., 2015], что дает возможность широко использовать радоновые процедуры в терапии различных заболеваний опорно-двигательного аппарата [Е.Ю. Ударцев, 2011; A. Falkenbach et al., 2005]. Экспериментально и по данным клинических исследований также было доказано опосредованное положительное влияние радоновых вод на функциональную активность гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы [Н.К. Ахкубекова, В.В. Лубенский, 2015; А.Н. Разумов с соавт., 2007], углеводный, липидный и минеральный обмен [Н.В. Ефименко с соавт., 2015].
В современной курортологии широко используются преформированные физические факторы, которые оказывают нормализующее влияние на естественные процессы регуляции гомеостаза [В.Д. Сидоров, С.Б. Першин, 2015]. В настоящее время широко используется низкочастотная магнитотерапия (МТ), обладающая выраженным противовоспалительным, регенеративным и тро-фикостимулирующим действием [М.В. Ковальчук, 2014].
Наиболее распространенная патология суставов - остеоартроз (ОА), сопровождается тяжелыми дегенеративно-дистрофическими процессами в хрящевой
ткани с вовлечением суставной капсулы, связочно-мышечного аппарата, а также другими изменениями, вызванными хроническими перегрузками опорно-двигательной системы: локомоторными, гемодинамическими, нейротрофически-ми [N.D. Toussaint et al., 2010]. Комплексность поражения и прогрессирующее течение служат частой причиной инвалидизации больных трудоспособного возраста [И. Самородская, И. Базина, 2015], что обусловливает особую медико-социальную значимость ОА. При этом у данной категории пациентов отмечается более высокий риск развития коморбидных состояний, среди которых особое место занимают остеопения и риск развития остеопороза (ОП). Исследования Г.Н. Романова и Э.В. Руденко (2012), S. Biswal et al. (2002) показали, что у женщин это расценивается как поздние метаболические нарушения постменопаузального периода. В то же время, работы ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой (г. Москва) свидетельствуют, что если ранее ОА и ОП рассматривали как диаметрально противоположные состояния, то сегодня установлено, что существуют общие патогенетические механизмы этих заболеваний: ускоренное ремоделирование, ускорение резорбции, образование субхон-дральных кист, микропереломов. То есть процессы, которые происходят в субхондральной кости, во многом схожи с изменениями, наблюдаемыми при ОП, что обусловило назначение антиостеопоротической терапии при данной сочетан-ной патологии. Полиорганность патологических изменений предъявляет высокие требования к терапевтической тактике ведения данной категории больных. В то же время, несмотря на значительное расширение терапевтических технологий, лечение ОА у женщин в постменопаузе остается недостаточно эффективным [М.Ж. Азизов с соавт., 2016; А.Г. Куликов с соавт., 2016].
Степень разработанности проблемы характеризуется спектром научных исследований [Т.Б. Меньшикова с соавт., 2011-2017], в ходе которых были разработаны концептуальные подходы и методология санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, определены актуальные направления и дифференцированные способы санаторно-курортного лечения (СКЛ) ОА на Пятигорском курорте. Прогресс в лечении ОА основан на разработке новых немедикаментозных технологий, отличительным общим свойством которых, по сравнению с действием лекарственных препаратов, является способность активизировать неспецифические саногенетиче-ские реакции на уровне целого организма и более слабые эффекты на уровне местных, характерных реакций. История применения природных и преформи-
рованных физических факторов свидетельствует об их выраженном неспецифическом действии при данной патологии [Е.В. Тицкая с соавт., 2014].
Гипотеза исследования. Предполагается, что комплексное применение радоно-, магнито- и рациональной фармакотерапии при ОА с сопутствующей остеопенией у женщин в постменопаузе обеспечит существенную положительную динамику альгофункциональных показателей, параметров кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, прирост минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и улучшение качества жизни (КЖ) данной категории пациенток за счет компарантности, суммации и потенцирования используемых лечебных эффектов физических факторов и фармакопрепаратов.
Объект исследования. Женщины в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией.
Предмет исследования. Альгофункциональные показатели, кальций-фосфорный обмен, костный метаболизм, минеральная плотность костной ткани, улучшение качества жизни под воздействием радоновых ванн, низкоинтенсивного магнитного поля и кальция карбонат с колекальциферолом у женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией.
Цель исследования. Разработка новой методики санаторно-курортного лечения женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией с применением природных, преформированных физических факторов и рациональной фармакотерапии.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние комплексного применения радоновых ванн, медикаментозной остеотропной терапии и низкоинтенсивного магнитного поля в сравнении с использованием радоновых ванн и фармакологической остеотроп-ной терапии, а также монотерапии радоновыми ваннами на клинические показатели и биохимические маркеры костного метаболизма при коксартрозе в сочетании с остеопенией у женщин в постменопаузе.
-
Оценить динамику биохимических показателей костного ремодели-рования через 9-12 месяцев у женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией под воздействием различных лечебных комплексов: радоновых ванн, фармакологической остеотропной терапии и низкоинтенсивного магнитного поля в сравнении с использованием радоновых ванн и фармакологической остеотропной терапии, а также монотерапии радоновыми ваннами.
-
По данным наблюдений в отдаленном периоде через 9-12 месяцецев оценить влияние различных лечебных комплексов с применением бальнео-, маг-
нито- и медикаментозной остеотропной терапии на динамику показателей двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии у женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией.
4. Изучить по данным отдаленных наблюдений качество жизни женщин
в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией при применении различных лечебных комплексов с использованием бальнео-, магнито- и медикаментозной остеотропной терапии.
Научная новизна работы
Впервые научно обоснована целесообразность и доказана эффективность комплексного санаторно-курортного лечения с применением радоновых ванн, низкоинтенсивного магнитного поля и фармакологической остеотропной терапии (кальция карбонат и колекальциферол) при коморбидной патологии - кок-сартрозе с сопутствующей остеопенией у женщин в постменопаузе. Высокая клиническая эффективность объясняется компарантностью, суммацией и потенцированием используемых лечебных эффектов физических факторов и фар-макопрепаратов.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности традиционного санаторно-курортного лечения с применением радоновых ванн, а также его сочетания с низкоинтенсивным магнитным полем и остеотропной медикаментозной терапией у женщин в состоянии постменопаузы при коксартрозе с сопутствующей остеопенией. Установлено, что традиционное санаторно-курортное лечение с применением радоновых ванн, дополненное остеотропными медикаментозными средствами и низкоинтенсивной магнитотерапией, приводит к нормализации процессов остеогенеза, снижению активности резорбции костной ткани, приросту МПКТ, что обеспечивает развитие более длительной ремиссии и расширение двигательной активности пациенток, улучшение качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость. Разработаны и внедрены в практику научно обоснованные методы комплексного использования РВ, МТ и фармакологической коррекции кальций-фосфорного обмена при коксартрозе в сочетании с остеопенией у женщин в постменопаузе, что позволяет значительно повысить эффективность терапевтических мероприятий на санаторно-курортном этапе, а также обеспечить первичную профилактику риска развития остеопороза и остеопоротических переломов. Полученные сведения об особенностях влияния комплексного использования РВ, МТ и остеотропной медикаментозной терапии (ОМТ) на патогенетические механизмы коксартроза и осте-опении показывают целесообразность их применения для СКЛ пациентов с
данной патологией. Определен режим дозирования используемых физических факторов и фармакопрепаратов, длительность курса лечения, обоснована необходимость проведения повторных курсов. Предложенная новая медицинская технология может широко использоваться в реабилитационных центрах и санаторно-курортных организациях, располагающих радоновыми лечебницами.
Методология и методы исследования. Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы «Научное обоснование системы этапной санаторно-курортной реабилитации и профилактики профессионально обусловленных заболеваний с применением дифференцированных методик и инновационных программ использования природных и преформированных физических факторов с целью улучшения показателей здоровья и профессионального долголетия у работников организаций с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, обслуживаемых ФМБА России» (государственное задание от 28.12.2012 г.; шифр «123456789»; 37.001.13.800).
Методологической основой диссертационной работы служат исследования отечественных и зарубежных исследователей в области курортологии и физиотерапии, данные которых свидетельствуют о том, что бальнео-, пелоидо- и кинезотерапия обладают выраженным положительным влиянием на течение OA вследствие системности воздействия на основные патогенетические звенья заболевания [Л.Е. Старокожко с соавт., 2015]. Многочисленные исследования [Г.Н. Пономаренко с соавт., 2016] свидетельствуют о том, что применение низкоинтенсивной МТ позволяет существенно уменьшить болевой синдром и нормализовать состояние регионарных мышц, обменные процессы. Работами Н.К. Ахкубековой (2010-2015), Н.В. Ефименко с соавт. (2010-2017), Л.П. Луговой (2015), А.Б. Овсиенко (2015) и др. установлено, что радоновые ванны (РВ) обладают гормономодулирующим действием в отношении эстрогенов. В медикаментозной коррекции остеопении немаловажная роль принадлежит комбинированным препаратам кальция в сочетании с витамином Д (кальция карбонат и колекальциферол) [A.P. Bergink et al., 2009], регулирующим обмен кальция и фосфора в организме, а также способствующим замедлению потерь массы костной ткани по данным Л.И. Дятчиной с соавт. (2010) и О.М. Лесняк с соавт. (2015).
Положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность санаторно-курортного лечения женщин в постменопаузе с кок-сартрозом в сочетании с остеопенией, при использовании комплекса радоно- и остеотропной медикаментозной терапии (кальция карбонат и колекальциферол)
проявляется существенной положительной динамикой альгофункциональных показателей, биохимических маркеров костного метаболизма, тенденцией к приросту минеральной плотности костной ткани и улучшением показателей качества жизни пациенток.
2. Положительное терапевтическое воздействие комплекса радоно- магнито- и остеотропной медикаментозной терапии в отношении основных проявлений как остеоартроза, так и остеопении, влечет стойкую клиническую ремиссию заболевания и может служить целям профилактики остеопороза и остеопоротиче-ских переломов у женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с осте-опенией.
Степень достоверности и апробация результатов работы. Достоверность результатов исследования определяется дизайном исследования с четко сформулированными критериями включения и исключения из исследования, репрезентативностью выборки, наличием групп сравнения и контроля. Использовались современные методы исследования, статистический анализ полученных данных проведен с использованием компьютерных программ.
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях (НПК) и конгрессах российского и международного уровня: НПК с международным участием «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (Ялта, 2016); IV Всероссийской НПК «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (Сочи, 2016); II международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2016); международной НПК «Медицинская профилактика, реабилитация и курортная медицина на рубеже III-го тысячелетия» (Ставрополь-Ессентуки, 2016); Всероссийской НПК «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Ивановская область, Решма, 2017); Всероссийской НПК «Современные аспекты санаторно-курортного лечения и реабилитации на этапах оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению» (Ессентуки, 2017); Всероссийской НПК «Современные технологии медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения» (Томск, 2017).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедре
ны в практику работы санаторно-курортных учреждений курорта Пятигорск (Пя
тигорская клиника ФГБУ «Пятигорский государственный научно-
исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического
агентства», Санаторий имени С.М. Кирова – филиал ФГБУ «Северо-Кавказский
федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического
агентства» в г. Пятигорске) и используются в учебных циклах при подготовке специалистов в области курортологии и физиотерапии ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства», г. Пятигорск.
Научные публикации. По материалам проведенных исследований подготовлено 8 научных публикаций, из них 4 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций, подготовлено 1 методическое пособие.
Соответствие паспорту специальности. Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» (пункт 3): изучены механизмы действия комплексного применения радоновых ванн, низкоинтенсивного магнитного поля и медикаментозных средств (кальция карбонат и колекальциферол), на основе чего разработана санаторно-курортная методика лечения женщин в состоянии постменопаузы, больных коксартрозом с сопутствующей остеопенией.
Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе Пятигорской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России и санатория имени С.М. Кирова – филиала ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр ФМБА России» в г. Пятигорске в течение 2015-2017 годов. Автором были определены цель и задачи настоящего исследования. Она принимала личное участие в отборе больных, проводила анализ медицинской документации, выполняла формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных непосредственных и отдаленных результатов исследования.
Структура работы. Диссертация выполнена по стандартной схеме и включает в себя аналитический обзор литературы (1 глава), методическую главу (2 глава), результаты собственных исследований (3 и 4 главы), обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации и список используемой научной литературы. Объем диссертации – 117 страниц; таблиц – 20, рисунков - 5. Список литературы включает 114 отечественных и 86 иностранных источников.
Санаторно-курортное лечение женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией
Заболеваниям опорно-двигательного аппарата в настоящее время уделяется особое внимание [35, 76, 124, 137, 192]. Наиболее широко распространенным заболеванием суставов является ОА, оказывающий существенное влияние на качество жизни (КЖ) больных. Высокая частота инвалидизации больных трудоспособного возраста, большие материальные затраты на лечение и реабилитацию обусловливают особую медико-социальную значимость данной патологии [5, 33, 39, 51, 86, 89, 140, 169, 184].
Вопрос лечения ОА до сих пор является достаточно сложной и нерешенной проблемой, несмотря на широкий перечень применяемых лекарственных препаратов [68, 126, 129, 186]. Это объясняется тем, что основная масса препаратов, используемых при лечении, оказывают симптоматическое воздействие, тем самым они малоэффективны, если рассматривать с точки зрения достижения длительной и стойкой ремиссии и торможения дегенеративно-дистрофических процессов в хряще. Мало того, некоторые нестероидные противовоспалительные средства обладают свойством негативно воздействовать на суставной хрящ, и всегда несут за собой риск развития таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения и др. [35, 76, 94]. Необходимо помнить, что большинство больных имеют сопутствующую патологию, которая нуждается также в терапии, а это повышает риск полипрагмазии и взаимодействия лекарственных средств [6, 55, 95]. Поэтому одним из важных направлений в лечении ОА является разработка современных немедикаментозных технологий с использованием естественных природных и преформированных физических факторов, которые активизируют неспецифические саногенетические механизмы как на уровне целого организма, так и на уровне местных реакций, воздействуя именно на те структуры и функции, которым принадлежит ведущая роль в патогенезе [13, 14, 90, 91, 104, 173, 191]. Так, согласно данным многочисленных исследователей, бальнео-, пелоидо- и кинезотерапия оказывают выраженное положительное влияние на течение ОА благодаря системности воздействия на основные па-то- и саногенетические звенья заболевания [9, 20, 26, 46, 52, 53, 74, 93, 102, 103].
В настоящее время радонотерапия (РТ) нашла широкое и успешное практическое применение в комплексном лечении заболеваний соединительной ткани, неврологических расстройств, заболеваний сердца и сосудов, пищеварительной и дыхательной системы, гинекологических заболеваний и т.д. [8, 18, 40, 90, 114, 158, 167, 185]. Радон – это радиоактивный инертный газ с периодом полураспада 3,825 суток, продукты распада которого испускают альфа-, бета-, и гамма-частицы. Лечебным действием на организм больного обладает альфа-излучение, именно эти частицы в связи с большей энергией активизируют процессы возбуждения и ионизации молекул в тканях в значительных количествах. В течение 2-3 часов происходит распад радона и его дочерних продуктов, поэтому организм находится под воздействием лучистой энергии, как в период приема радоновых ванн, так и в период последействия. Поток частиц вступает в разного рода физиологические реакции с формированием высокоактивных ионов и свободных радикалов, а они, в свою очередь, вступают в реакцию с нуклеотидами, аминокислотами и различными компонентами биологических структур, оказывая влияние на сосудистый, иммунный и нервный аппарат кожи и слизистых оболочек, что в итоге запускает защитно-приспособительные реакции организма [13, 104]. Известно, что при определенном содержании радона в окружающей среде создается благоприятный радиационный фон, который необходим для поддержания нормальной жизнедеятельности организма и защиты от онкологических и инфекционных заболеваний [72, 73]. Дозозависимое лечебное действие радоновых вод определяет ту оптимальную концентрацию радоновых ванн, при которой побочные явления минимальны (40 нКи/л или 1,5 кБк/л) [4, 20, 72].
Известно, что применение радоновых ванн эффективно применяется и в терапии различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, о чем свидетельствуют многочисленные научно-исследовательские труды [9, 72, 101, 109, 139]. Авторами было доказано, что радонотерапия обладает благоприятным влиянием на периферическую нервную систему путем снижения потребности нервных клеток в кислороде, повышения регенеративных способностей нервного волокна, снижая воспалительные процессы. Согласно данным Т.Б. Меньшиковой с соавт. (2011-2017) [52, 53] радонотерапия способствует уменьшению болевого синдрома, воспаления, восстановлению кровообращения и трофики ткани, что значимо и ценно в терапии заболеваний опорно-двигательной системы. В работе Е.Ю. Ударцева с соавт. (2011) [101] было доказано положительное влияние комплексного применения курса общих радоновых ванн с местной альфа-терапией кожных покровов радоновым аппликатором при лечении пациентов, страдающих посттравматическим ОА коленных и голеностопных суставов, осложненных вторичным си-новитом. Согласно данным A. Falkenbach с соавт. [139] в 2005 году РТ достаточно эффективна при лечении болевого синдрома у пациентов с ревматическими заболеваниями, причем значимые различия в снижении болевой симптоматики в радоновой группе по сравнению с контрольной более всего отмечались спустя 3 и 6 месяцев от начала терапии.
В целом, реализация анальгетического эффекта радоновых вод при заболеваниях опорно-двигательного аппарата проявляется в зависимости от нозологической формы, степени активности воспалительного процесса, стадии заболевания. При воспалительных формах дегенеративно дистрофических заболеваний (синовит, тендинит и др.) уменьшение интенсивности болевого синдрома наступает уже после 2-3 радоновых процедур.
При системных аутоиммунных процессах обезболивающий эффект формируется позже. Учеными экспериментальной и ревматологической группы Пятигорского государственного НИИ курортологии показано, что при радоно терапии блокируется передача болевых импульсов не только на уровне спинного мозга, но и в центрах противоболевой системы, локализованных в продолговатом, среднем мозге, гипоталамусе и в преоптической зоне. Перечисленные структуры, используя в качестве трансмиттеров эндорфины и энке фалины, снижают болевую чувствительность, являясь своего рода антагонистами ноцицептивных механизмов [25, 52, 93, 104].
Экспериментально и по данным клинических исследований также было доказано опосредованное положительное влияние радоновых вод на функциональную активность гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы [8, 40]. Согласно данным литературы радонотерапия нормализует и регулирует холестериновый, углеводный, липидный и минеральный обмен, катехола-минэргическую систему организма, обмен нуклеиновых кислот, макро- и микроэлементов, процессы окислительного фосфорилирования [25, 90, 158]. И.И. Гусаров с соавт. (2002) [20] показали, что стимулирующее действие на защитно-приспособительные свойства организма оказывается за счет влияния радоновых процедур на рецепторы барьерных органов усиленной им-пульсацией.
Таким образом, радонотерапия – это физиологический способ стимуляции защитно-приспособительных сил организма, и наличие в механизме его действия противовоспалительного, антиноцицептивного, мышечно-релаксирующего, нормализующего кровообращение и трофику, седативного эффектов дает возможность использовать эти процедуры для лечения костно-суставной патологии женщин в постменопаузе.
Одним из направлений в терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний является использование преформированных физических факторов, которые оказывают нормализующее влияние на естественные процессы регуляции гомеостаза [14, 89]. Так, магнитное поле обладает выраженным положительным воздействием на течение воспалительного процесса, состояние регионарной гемодинамики, микроциркуляции и свертывающей системы крови [102-104]. Согласно литературным данным магнитное поле обладает рядом лечебных эффектов, значимых и применимых в лечении остеоартроза: анальгезирующим, про-тивоотечным, противовоспалительным, десенсибилизирующим, седативным, гипотензивным, стимулирующим кровообращение и лимфоток, иммуномоду-лирующим и трофикостимулирующим, активирующим синтез биологически активных веществ [36, 66, 85, 193]. По данным литературы низкочастотная маг-нитотерапия обладает выраженным противовоспалительным, регенеративным и трофикостимулирующим действием и в настоящее время для ее проведения успешно используется магнитнотерапевтический комплекс «Мультимаг» (г. Касимов, Россия). В работе А.В. Александрова с соавт. (2012) [2] было доказано, что использование низкоинтенсивных динамически изменяющихся магнитных полей практически любой формы от аппарата «Мультимаг» находит эффективное применение в медицинской реабилитации пациентов, страдающих остео-артрозом и ревматоидным артритом. Кроме того, данный прибор обладает положительным влиянием не только на физическое здоровье, но и на психоэмоциональную сферу пациентов, информация о которой была получена путем оценки качества жизни по шкалам опросника SF-36.
Клинико-лабораторные и функциональные показатели у женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией в исходном состоянии
Клиническая характеристика больных.
Из анамнеза жизни включенных в исследование женщин было выявлено, что частота обострений патологического процесса у 66 (55%) человек составляла 1-2 раза в год, у 43 (35,8%) - 0-1 раз в год и всего 11 (9,2%) пациенток отмечали рецидивирование менее 1 раза в год (рис. 1).
Из anamnesis morbi выявлено, что большинство пациенток (61,7%) наблюдается по месту жительства у врача – гастроэнтеролога по поводу гастро-патий, обусловленных длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), что согласуется с литературными данными [55, 76, 80]. У 26 (21,7%) наблюдаемых выявлен хронический холецистит, у 14 (11,7%) – ожирение I ст., у 19 (15,8%) - артериальная гипертензия I-II ст. Овариоэктомия в анамнезе была у 11 из 120 пациенток (9,2%). Из сопутствующих заболеваний костно-мышечной системы чаще всего встречался остеохондроз [35, 40, 87]: дорсопатии с болями в спине различной локализации отмечены у 42% наблюдаемых. У 17 (14,2%) женщин в анамнезе отмечались травмы коленных и / или голеностопных суставов, повреждения менисков, значительная роль которых в развитии и прогрессировании ОА подтверждена S. Biswal et al. (2002) [120], C. Ding et al. (2007) [134], D.J. Hunter et al. (2006) [150]. Синдром гипермобильности связочного аппарата отмечен в 11,7% случаев.
При первичном осмотре пациенток в клинической картине в 90% случаев превалировал болевой синдром. Боли в подавляющем большинстве случаев носили механический характер - возникали под влиянием физической нагрузки и стихали за период отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и устойчивости подхрящевых костных структур к механическим нагрузкам. Боли в суставах усиливались под влиянием неблагоприятных метеорологических условий – высокого атмосферного давления, низкой температуры, повышения влажности, что обусловлено их воздействием на интраартикулярные барорецепторы. Кратковременные «стартовые боли» возникали при первых движениях после покоя и вскоре проходили на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – продукт разрушения хрящевой ткани. В процессе нескольких движений в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки и боли прекращаются [23, 27, 59, 154]. У пациентов с синовитом боль носила постоянный характер и была связана с длительной сенситизацией ноцицепторов в процессе воспаления [23].
При анализе клинических проявлений ОА по С.П. Миронову (1999), представленных в таблице 5 и на рисунке 2, интенсивность болевого синдрома по сравнению с показателями у здоровых лиц в среднем была выше на 31,9% (р 0,05), нарушение функции суставов – на 32,8% (р 0,05), атрофия мышц – 20,4% (р 0,05), дискомфорт в области сустава – на 31,6% (р 0,05). В целом, нарушения функции суставов отмечены в 96,7% случаев.
Астено-невротический синдром в виде раздражительности, повышенной утомляемости, головных болей, общей слабости, нарушений сна наблюдался у 76,7% женщин, включенных в исследование.
Анализ альгофункциональных показателей (табл. 6) выявил их повышение в сравнении с показателями у здоровых лиц в 86,1% случаев. Так, уровень боли по ВАШ при движении был в среднем выше нормативных значений на 79,7% (р 0,01), индекс Лекена при движении - на 66,3% (р 0,01). Повышение альгофункциональных показателей было достоверно значимым и тесно коррелировало с выраженностью степени основного заболевания (г=+0,72; р 0,001), ограничением функции сустава (г=+0,70; р 0,001), наличием синовита (г=+0,67; р 0,001).
Как видно из таблицы 7, уровень показателей деструкции соединительной ткани в среднем был достоверно выше нормативных значений. Было выявлено увеличение (на 51,0%; р 0,01) сывороточного уровня СТХ-маркера костной резорбции и преобладание скорости костной резорбции над костеоб-разованием, так как не выявлено достоверных отклонений в уровне фосфате-мии и кальциемии. Об ухудшении состояния метаболизма костной ткани свидетельствовало и повышение уровня биохимических маркеров костного метаболизма - ЩФ - на 4,0% и ОК - на 8,9%.
Отклонение от референсных значений показателей кальций-фосфорного обмена и биохимических маркеров костного ремоделирования (в 1,5-2 раза) отмечалось в 62% случаев и свидетельствовало об ускорении ка-таболических процессов в организме пациенток с коксартрозом с сопутствующей остеопенией. Была отмечена прямая взаимосвязь СТХ с показателями костного метаболизма (ОК (г=+0,64; р=0,001), ЩФ (г=+0,62; р=0,001), ограничением функции сустава (г=+0,68; р 0,001), что еще раз свидетельствует о том, что пациенты с остеоартрозом имеют значительно более высокий риск развития коморбидных состояний, в данном случае – ОП.
Была также установлена высокая корреляционная зависимость между степенью выраженности суставного синдрома и концентрацией в сыворотке крови биохимических маркеров костного метаболизма - ОК (г=+0,66; р=0,001) и ЩФ (г=+0,62; р 0,001), что еще раз подтверждает роль деструктивных процессов в этиопатогенезе ОА.
Были проанализировали денситометрические данные проксимального отдела бедра, представленного в основном кортикальной костной тканью. Результаты DXA свидетельствовали о наличие остеопении - снижении количества стандартных отклонений от среднего показателя для лиц того же возраста и пола у всех 100% пациенток: МПКТ шейки бедра в КГ составил 0,82±0,028 г/см2, в ГС - 0,81±0,024 г/см2 и в ОГ - 0,82±0,032 г/см2, области поясничного отдела - 1,170±0,034 г/см2, 1,168±0,019 г/см2 и 1,166±0,026 г/см2, соответственно, что достоверно ниже нормативных значений у здоровых женщин возрастной категории 50-60 лет. Для понимания механизмов потерь костной массы был проведен многофакторный регрессионный анализ и выявлена достоверная отрицательная корреляция между потерей МПКТ и повышением активности ЩФ (r=-0,55; р 0,001), СТХ - маркером костной резорбции (r=-0,51; р 0,001) и ОК (r=-0,57; р 0,001) в сыворотке крови, что свидетельствовало о необходимости назначения лекарственной терапии.
Проведенный в сравнительном аспекте анализ качества жизни пациенток с ОА тазобедренных суставов в исходном состоянии показал, что у большинства по всем компонентам Европейского опросника оценки КЖ (European Quality of Life Questionnaire - EQ-5D) имеются проблемы средней степени выраженности (табл. 8) [47]. Как показали наши исследования, по шкале «Передвижение в пространстве» умеренные нарушения выявлены у 87,5% наблюдаемых женщин, у 7,5% - выраженные нарушения и всего 6 (5%) пациенток не отмечают нарушения. По шкале «Самообслуживание» не имели проблем 38 (31,7%) наблюдаемых, 78 (65%) имели некоторые проблемы и у 4 женщин отмечались выраженные нарушения. По шкале «Повседневная активность» 19 (15,8%) наблюдаемых не имели проблем, 95 (79,2%) - имели некоторые проблемы и 6 (5%) человек не могли выполнять повседневную работу. По шкале «Боль и дискомфорт» боль не отмечали всего 14 (11,7%) человек, у 85 (70,8%) пациенток наблюдались боли умеренной интенсивности и у 21 (17,5%) отмечались интенсивные боль и дискомфорт в пораженных суставах. По шкале «Тревога и депрессия» жалоб не предъявляли 24 (20%) пациентки, признаки умеренной тревоги и депрессии отмечали 83 (69,2%) женщин и у 13 (10,8%) отмечены выраженные тревожно-депрессивные расстройства.
Состояние здоровья по ВАШ в сравнении с показателями у здоровых лиц было хуже в среднем по группам на 40,2% (р 0,01). Корреляционный анализ показал высокую обратную зависимость состояния здоровья от степени выраженности болевого (г=-0,62; р 0,001) и суставного (г=-0,64; р 0,001) синдромов, концентрации в сыворотке крови СТХ (г=-0,58; р 0,001).
Результаты санаторно-курортного лечения женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией (непосредственные наблюдения)
В данной главе представлен сравнительный анализ непосредственных результатов исследования и оценка влияния различных лечебных комплексов с применением бальнеомагнито- и медикаментозной терапии на основные показатели патологического процесса у женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом с сопутствующей остеопенией.
С целью определения эффективности предложенной новой лечебной методики методом слепой выборки было сформировано 3 группы:
- ОГ (40 чел.) – пациенты получали диетотерапию (ОВД); групповую лечебную гимнастику в бассейне, 10 процедур на курс лечения; РВ концентрацией 1,5 кБк/л, через день, на курс лечения 8 ванн, температура воды в ванне 37С, экспозиция 15 мин; медикаментозную терапию (кальция карбонат и колекальциферол, по 1 табл. 2 раза в сутки); МТ от магнитотерапевти-ческого комплекса «Multimag» (г. Касимов, Россия) по методике лечения болезней опорно-двигательного аппарата - лечебный режим «PROG01E.MMET», ежедневно, на курс лечения 10 процедур.
- ГС (40 чел.) – пациенты на фоне диетотерапии и групповой лечебной гимнастики в бассейне получали РВ и медикаментозную терапию по той же схеме, что и в ОГ;
- КГ (40 чел.) – пациенты на фоне диетотерапии и групповой лечебной гимнастики в бассейне получали только РВ по той же схеме, что и в ОГ. Проведенный сравнительный анализ динамики клинико лабораторных и функциональных показателей показал, что проведение терапевтических мероприятий женщинам в состоянии постменопаузы с остеоарт-розом тазобедренных суставов в сочетании с остеопенией, в санаторно-курортных условиях целесообразно и существенно повышает общую клиническую эффективность. Так, боль в суставе по С.П. Миронову в основной группе в сравнении с исходными значениями уменьшилась на 29,2% (р 0,001), в группе сравнения – на 23,2% (р 0,001), в контрольной – на 17,2%; уменьшение нарушений функции суставов и дискомфорта в области суставов в среднем произошло на 24,3% (р 0,001), 19,8% (р 0,001) и 11,4% (р 0,02), соответственно. Объем движений в группах сравнения и основной в сравнении с исходными данными достоверно увеличился (в ОГ - на 33,0% (р 0,001) в ГС - на 27,2% (р 0,001), тогда как в КГ отмечалась только тенденция к увеличению (на 9,7%). Улучшение состояния околосуставных тканей более всего отмечалось в ОГ – на 17,8% (р 0,001) против 8,4% (р 0,02) в ГС и 2,7% в КГ, что было обусловлено дополнительным использованием магнитотерапии, обладающей выраженным противовоспалительным, регенеративным и трофикостимулирующим действием [2, 42, 78, 98, 110, 209]. Назначение остеотропной медикаментозной терапии, потенцирующей действие радонотерапии, также обусловило более существенную динамику показателей в ГС и ОГ. Преимущество новой разработанной методики подтверждено проведенным статистическим анализом: использованные критерии отличия (Стьюдента для сопряженных пар наблюдений, ранговый Вил-коксона и др.) показали, что различия между группами, получавшими дополнительно остеотропную медикаментозную терапию, значимы более чем на 0,001 уровне, при этом сдвиг показателей произошел более интенсивно.
Динамика показателей клинических проявлений по С.П. Миронову в наблюдаемых группах представлена в таблице 9.
В целом, проведенный анализ клинических проявлений коксартроза в сочетании с остеопенией у женщин в постменопаузе показал, что частота нивелирования клинических синдромов более всего наблюдалась в основной группе, где использовалась комплексная бальнео-, магнито- и рациональная фармакотерапия (рис. 3).
Использование радоновых вод в терапии заболеваний опорно-двигательной системы подтверждено в работах Т.Б. Меньшиковой с соавт. (2011-2017) [52, 53], Е.Ю. Ударцева (2011) [101] и др., которые констатировали положительное влияние РТ на уменьшение интенсивности болевого синдрома, воспаления, улучшение кровообращения и трофики ткани. В нашем исследовании редукция болевого синдрома отмечалась в ОГ у 37 из 40 человек (92,5%), в ГС - у 35 из 40 (87,5%), в КГ, где пациентки получали только РТ, улучшение составило 75,0% (у 30 из 40). Улучшение функции суставов отмечено, соответственно, у 91,7%, 86,4% и 74,3% пациенток.
Установленный седативный эффект РТ [85, 107, 118] подтвержден и в данном исследовании. Уменьшение выраженности проявлений астено-невротического синдрома во всех группах произошло с одинаковой частотой: в ОГ в 93,4% случаев, в ГС – в 89,5%, в КГ - в 84,8%.
Существенное уменьшение выраженности болевого синдрома обусловленная, на наш взгляд, применением радонотерапии, наблюдалась и при анализе динамики альгофункциональных показателей (табл. 10). При этом преимущество основного лечебного комплекса объясняется дополнительным использованием низкочастотной магнитотерапии, обладающей анальгезиру-ющим, противоотечным, противовоспалительным, десенсибилизирующим эффектами [14, 104] и остеотропной медикаментозной терапии, потенцирующей эффекты как радоно-, так и магнитотерапии. Так, снижение интенсивности боли по ВАШ в ОГ произошло на 68,8% (р 0,001), в ГС - на 55,6% (р 0,001), а в КГ - на 45,8% (р 0,01) в сравнении с исходными данными, доказательством чему служит проведенный статистический анализ (критерии отличия приведены в табл. 10).
Индекс Лекена – боль при движении у пациентов, получавших комплексную бальнео-, магнито- и медикаментозную терапию (ОГ) уменьшилась на 62,5% (р 0,001); у женщин, получавших радоно- и медикаментозную терапию (ГС) – на 54,3% (р 0,001); а при назначении только РТ – на 45,4% (р 0,01) в сравнении с исходными данными, доказательством чему служит проведенный статистический анализ (критерии отличия приведены в табл. 10).
Согласно мнению Г.П. Ступакова (2006) [96] МТ обеспечивает стабилизацию клеточных мембран, ускорение регенеративных процессов в тканевых структурах и клетках, противовоспалительный эффект, восстановление метаболизма. С другой стороны альфа-частицы в связи с большей энергией активизируют физиологические реакции с формированием высокоактивных ионов и свободных радикалов, а они, в свою очередь, вступают в реакцию с нуклеотидами, аминокислотами и различными компонентами биологических структур, оказывая опосредованное положительное влияние на биорегуля-торные системы [8, 13, 40, 104]. Суммация и взаимопотенцирование используемых физических факторов и остеотропной медикаментозной терапии объясняют положительную динамику биохимических маркеров костного метаболизма у пациенток основной группы (табл. 11). Так, уровень ОК и ЩФ в сыворотке крови у пациенток данной группы к концу курса санаторно-курортного лечения снизился до нормативных значений. При воздействии радоно- и медикаментозной терапии (ГС) и монотерапии РВ также наблюдалась улучшение данных показателей. Следует отметить, что это обеспечило изменение характера метаболизма с преобладания катаболических процессов на анаболические.
Результаты отдаленных наблюдений санаторно курортного лечения женщин в постменопаузе с коксартрозом в сочетании с остеопенией
Отдаленные наблюдения санаторно-курортного лечения женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией проведены через 12 месяцев методом анкетирования у 84 пациенток:
- основная группа - 28 чел. получали диетотерапию, лечебную гимнастику в бассейне, РВ концентрацией 1,5 кБк/л, через день, на курс лечения 8 ванн, температура воды в ванне 370С, экспозиция 15 мин; ОМТ (кальция карбонат и колекальциферол по 1 табл. 2 раза в сутки); МТ в режиме «PROG01E.MMET», ежедневно, на курс лечения 10 процедур;
- группа сравнения - 28 чел. также получали диетотерапию, лечебную гимнастику в бассейне, радоновые ванны и остеотропную медикаментозную терапию по той же схеме, что и в основной группе;
- контрольная группа - 28 чел. получали диетотерапию, лечебную гимнастику в бассейне и РТ по той же схеме, что и в основной группе.
После окончания курса наблюдения пациентки ОГ и ГС продолжили прием кальция карбоната и колекальциферола по 1 табл. 2 раза в сутки, курсом до 6 месяцев.
Отдаленные наблюдения санаторно-курортного лечения женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией оценивались по следующим показателям:
- снижение выраженности альгофункциональных показателей; ? снижение показателей активности резорбции костной ткани;
- прирост минеральной плотности костной ткани по данным двухэнер-гетической рентгеновской абсорбциометрии;
- улучшение качества жизни по данным опросника EQ-5D;
- оценка длительности сохранения терапевтического эффекта.
Проведенный анализ динамики альгофункциональных показателей (табл. 14) показал, что достоверно значимое сохранение лечебных эффектов наблюдалось во всех группах. Так, интенсивность боли по ВАШ в ОГ в отдаленные сроки продолжала оставаться ниже исходных значений на 37,3% (р 0,001), в ГС – на 30,4% (р 0,001), а в КГ – на 14,4% (р 0,02). Такая же динамика наблюдалась и в отношении снижения индекса Лекена: боль при движении у пациенток ОГ уменьшилась в сравнении с исходными данными на 36,3% (р 0,001), однако достоверно хуже нормативных значений. В ГС улучшение данного показателя произошло на 29,4% (р 0,001), а в КГ индекс Лекена снизился на 20,7% (р 0,01). Еще раз в нашем исследовании подтвердился эффект последействия РТ [46, 51, 52, 63, 110], проявляющийся сохранением седативного и аналгезирующего эффектов в отдаленные сроки наблюдения.
Проведенный статистический анализ альгофункциональных показателей показал различие групп в целом и в попарном сравнении групп между собою (табл. 15).
Проведение санаторно-курортного лечения обеспечило улучшение биохимических маркеров костного ремоделирования и снижение резорбции костной ткани за счет противовоспалительного, анаболического, репаратив-но-регенеративного эффектов РТ, регенеративного и трофикостимулирую-щего действия низкоинтенсивной МТ, а также восполнения недостатка кальция и колекальциферола (витамин D3) в организме относительно исходных значений. При этом в группах, где пациентки дополнительно получали медикаментозное лечение (ГС и ОГ), была отмечена более существенная динамика. Так, в ГС уровень С-терминального телопептида коллагена первого типа в сыворотке крови снизился на 34,7% (р 0,001). В ОГ, где применялась комплексная радоно-, магнито- и медикаментозная терапия, уровень СТХ в сыворотке крови улучшился на 45,8% (р 0,001), достигнув нормативных значений. В КГ улучшение данного показателя составило всего 15,4%, что можно объяснить применением РВ и, что особенно важно, - наличием в механизме действия РТ противовоспалительного, мышечно-релаксирующего, нормализующего кровообращение и трофику эффектов [7, 13, 20, 46, 52, 72], способствующих улучшению состояния костной ткани [9, 52, 53, 72, 101, 109, 139].
В таблице 16 приведен сравнительный анализ показателей резорбции костной ткани до и после лечения, более всего свидетельствующих о преимуществе и целесообразности выбранной терапевтической тактики. Проведенный статистический анализ показал существенное различие групп в целом и в попарном сравнении групп между собою, доказательством чему служит дисперсионный анализ по Фишеру, а также применение непараметрических критериев (медиального, рангового, дисперсионного), ранговый критерий упорядочения Джонкхиера и Терпстры, свидетельствующий о явно выраженной тенденции к улучшению состояния пациенток в направлении от КГ к ОГ.
Проведенное попарное сравнение групп между собою (табл. 17) с применением критериев «лямбда», «омега», серийного критерия Вальда-Вольфовица, рангового критерия Вилкоксона, критерия Стьюдента показали различие между изучаемыми группами с высокой степенью достоверности -(КГ / ГС (p 0,001), КГ / ОГ (p 0,001), ГС / ОГ (p 0,001) и еще раз подтверждает патогенетическую обоснованность и эффективность разработанной нами новой методики санаторно-курортного лечения женщин в состоянии постменопаузы с коксартрозом в сочетании с остеопенией.
По данным ДХА (табл. 18) у пациенток через 12 месяцев по всем критериям отмечался прирост МПКТ в области шейки бедра: в ОГ – на 2,2% (р 0,05), ГС – на 1,8% (р 0,05), КГ – на 1,2% (р 0,05); в области поясничного отдела – на 4,3% (р 0,05), 3,3% (р 0,05) и 1,3% (р 0,05), соответственно. При этом статистический анализ показал, что в большинстве случаев между данными рентгеновской абсорбциометрии у пациентов ГС и ОГ имеются достоверные различия (критерий Стъюдента р2-3 0,05), а между ОГ и КГ есть (критерий Стъюдента р1-3 0,05), что еще раз свидетельствует об однонаправленном действии используемых лечебных физических факторов и остеотропной медикаментозной терапии.
Многофакторный анализ показал обратную взаимосвязь между приростом МПКТ и снижением уровня ОК в сыворотке крови (r=-0,57; р 0,001) и СТХ (r=-0,58; р 0,001), что говорит о восстановлении процессов костеобра-зования и снижении активности резорбции костной ткани. При этом снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ прямо пропорционально зависело от уровня ОК в сыворотке крови (r=+0,52; р 0,001), СТХ (r=+0,61; р 0,001) и обратно – с МПКТ (r=-0,53; р 0,001).
При оценке качества жизни женщин в состоянии постменопаузы с кок-сартрозом в сочетании с остеопенией после проведенного СКЛ было выявлено, что более существенная положительная динамика отмечалась у пациенток ОГ (табл. 19). Так, в данной группе по шкале «Передвижения в пространстве» выраженные нарушения к концу курортного лечения наблюдались всего у 1 (3,5%) пациентки, умеренные – у 13 (46,4%), а 14 (50%) человек отмечали существенное расширение объема передвижений. В ГС динамика данных показателей была ниже и составила, соответственно, 3,5%; 53,6% и 42,9%. В КГ нарушений к концу лечения не отмечали 8 (28,6%) пациенток, умеренные сохранялись у 19 (67,9%), и у 1 (3,5%) женщины с выраженными нарушениями положительной динамики не наблюдалось. После комплексного СКЛ с использованием бальне-, магнито- и остеотропной фармакотерапии по шкале «Самообслуживание» в ОГ в 64,3% случаев пациентки не отмечали проблем, а 35,7% имели некоторые проблемы с одеванием. В ГС 53,6% женщин не отмечали проблем, а у 46,4% сохранялись трудности с умыванием, раздеванием и одеванием. В КГ положительная динамика наблюдалась у 42,9% пациенток, тогда как у большей части (57,1%) сохранялись проблемы с самообслуживанием. По шкале «Повседневная активность» у пациенток ОГ способность выполнять повседневные дела в полном объеме отмечалась в 75% случаев, при этом у 25% наблюдались умеренные нарушения.