Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Аналитический обзор литературы 13
1.1. Механизмы регуляции артериального давления. Высокое нормальное артериальное давление. Артериальная гипертензияи методы её медикаментозного лечения 13
1.2. Методики физиотерапевтического лечения начальных форм артериальной гипертензии 20
1.3. Применение метода общей воздушной криотерапии в клинической практик е 28
1.4. Резюме 30
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и лечения 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Клинико-инструментальные исследования
2.2.1. Функциональные методы исследования 37
2.2.2. Исследование адренергической реактивности сосудов 39
2.2.3. Лабораторные методы исследования 40
2.2.4. Гомеостатический индекс
2.3. Методы восстановительного лечения 43
2.4. Методы математического анализа 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Динамика субъективных симптомов под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах 46
3.2. Динамика показателей центральной гемодинамики под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах 48
3.3. Динамика артериального давления, частоты сердечных сокращений и гемодинамического индекса после каждой процедуры общей воздушной криотерапии у мужчин и женщин в исследуемых группах 50
3.4. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах 55
3.5. Систолический показатель у мужчин и женщин в исследуемых группах 63
3.6. Динамика адренергической реактивности сосудов под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах 63
3.7. Динамика неспецифической адаптационной реактивности под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах 67
3.8. Динамика показателей реологических свойств крови, липидного и углеводного обменов у мужчин и женщин в исследуемых группах под влиянием санаторно-курортного лечения 69
3.9. Динамика исследуемых адаптационных показателей и гомеостатического индекса под влиянием различных комплексов санаторно-курортного лечения 3.10. Гендерные особенности эффективности при применении общей воздушной криотерапии у лиц с высоким нормальным артериальным давлением 74
3.11. Взаимосвязь гемодинамического индекса с динамикой адаптационных показателей 78
3.12. Субъективная оценка пациентами I и II групп результатов санаторно-курортного лечения (данные анонимного опроса) 80
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Перспективы дальнейшей разработки темы 91
Список сокращений 92
Список литературы
- Методики физиотерапевтического лечения начальных форм артериальной гипертензии
- Применение метода общей воздушной криотерапии в клинической практик
- Лабораторные методы исследования
- Динамика адренергической реактивности сосудов под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей в истории человечества неинфекционной пандемией, опре-
деляющей структуру сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности населения в развитых странах (Карпов Ю. А., 2013; Mancia, G. et al., 2013; Zan-
chettiA., 2015; Franklin S. S., 2017). Несмотря на большое количество лекар-ственных средств, эффективный контроль АГ достигается крайне редко, так как эффективно лечатся только 17,5% женщин и 5,7% мужчин (Карпов Ю. А., 2013; Чазова Е. И. и др., 2015). В настоящее время в лечебной работе используется классификация трёх уровней АД ESH/ESC (2013) и ВНОК (2010): опти-
мальное
нормальное (
кое нормальное (130-139 и 85-89 ммрт. ст.) (Рекомендации РМОАГ и ВНОК, 2010; Mancia G. etal., 2013). Высокое нормальное АД (ВНАД) - термин, вве-
дённый в рекомендациях ВОЗ/МО АГ (1999), который означает, что систолическое АД (САД) находится в пределах 130-139 ммрт. ст., диастолическое АД
в пределах 85-89 мм рт. ст. Таким образом, данный уровень АД формально не является ни нормальным, ни артериальной гипертензией. По данным отечественной и зарубежной литературы, количество лиц с ВНАД постоянно растёт (Чазова Е. И. и др., 2015; Mancia G. et al., 2013). Растёт их число и среди санаторно-курортного контингента. В лечении и реабилитации больных с АГ важное место занимают физические факторы. Их применение доступно, высокоэффективно и экономически выгодно (Абрамович С. Г. и др., 2008; Боголюбов В. М. и др., 2012; Федотченко А. А., 2013). Арсенал современной физиоте-
рапии постоянно пополняется новыми перспективными методами и методиками лечения. Одним из таких методов лечения является общая воздушная криотерапия (ОВКТ).
Степень разработанности темы исследования. До настоящего времени влияние экстремально низкой температуры на организм человека с лечебной целью изучено крайне недостаточно. В отечественной и зарубежной литературе
имеются лишь единичные сведения по успешному применению ОВКТ в клинической медицине (Разумов А. Н. и др., 2006; Портнов В. В., 2007; Bonomi F. G. et al., 2012). В доступной нам литературе мы не встретили работ о применении
ОВКТ у лиц с ВНАД.
Цель исследования
Изучить особенности влияния общей воздушной криотерапии на адапта-
ционные показатели лиц с высоким нормальным артериальным давлением с учетом тендерных различий и разработать критерии оперативного контроля за реакцией сердечно-сосудистой системы на воздействие экстремальных Холодо-
вых процедур
Задачи исследования:
1.
Изучить влияние санаторно-курортного лечения с применением
ч>
воздушной криотерапии на центральную гемодинамику, адренергическую ре-
активность сосудов, неспецифическую адаптационную реактивность, реологические свойства крови, липидный и углеводный обмены у мужчин и женщин с
высоким нормальным артериальным давлением с патологией опорно-двигательного аппарата.
2. Изучить влияние санаторно-курортного лечения с применением общей
воздушной криотерапии на суточный
иль артериального давления у муж-
чин и женщин с высоким нормальным артериальным давлением.
3. Оценить непосредственные результаты санаторно-курортного лечения с применением общей воздушной криотерапии у мужчин и женщин с высоким
нормальным артериальным давлением с патологией опорно-двигательного ап-
парата.
4. Раз
отать метод оперативного контроля за
*-*
ч^
сосудистой системы на воздействие процедур экстремального холода
Научная новизна
ервые изучено влияние санаторно-курортного лечения в комплексе с общей воздушной криотерапии на гемодинамические, биохимические показате-
ли и неспецифическую адаптационную реактивность у лиц с высоким нормальным артериальным давлением с патологией опорно-двигательного аппарата. По-
лучены новые данные о том, что применение оощеи воздушной криотерапии способствует снижению адренергической реактивности сосудов, повышению неспецифической адаптационной реактивности, улучшению реологических свойств крови и показателей липидного и углеводного обменов как у мужчин,
так и у женщин с высоким нормальным артериальным давлением с патологией опорно-двигательного аппарата.
Также впервые установлено, что применение общей воздушной криотера-
пии в комплексном санаторно-курортном лечении у лиц с высоким нормальным артериальным давлением с патологией опорно-двигательного аппарата способ-
ствует снижению среднедневных, средненочных и среднесуточных значении систолического и диастолического АД, увеличению частоты регистрации нор-
САД и ДАД на 36,7% и 24,5% у муж-
мального суточного профиля («dij чин и на 33,3% и 20,5% у женщин.
Приоритетными являются данные о критериях оперативного контроля за
v
реакцией сердечно-сосудистой системы на процедуры
v/
воздушной криоте-
рапии. Установлено, что в качестве критерия оценки процедур общей воздушной криотерапии может использоваться интегральный гемодинамический индекс,
коррелирующий с показателями суточного мониторирования артериального дав-
ления и адренергической реактивностью сосудов.
Теоретическая и практическая значимость работы
В работе дано научное обоснование применения общей воздушной крио-терапии у лиц с высоким нормальным артериальным давлением, что расширило показания к применению данного метода. Полученные в диссертационной работе результаты могут быть использованы для разработки новых методов кор-
рекции факторов риска и программ первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний.
Предложен для практического здравоохранения информативный крите-
рии оперативного контроля за реакцией сердечно-сосудистой системы на про-цедуры общей воздушной криотерапии, позволяющий проводить своевременную оценку состояния пациента и коррекцию санаторно-курортного лечения. Разработаны показания и противопоказания для проведения общей воздушной криотерапии у лиц с высоким нормальным артериальным давлением с патологией опорно-двигательного аппарата.
Методология и методы исследования
Проведённое диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвященные изучаемой проблеме. Второй этап исследования включал обследование 160 человек, поступивших на 21 день санаторно-курортного лечения по поводу первичного остеоартроза межфаланговых суставов и/или коленных и/или тазобедренных суставов без нарушения их функции, у которых было обнаружено повышение АД, соответствующее показателям высокого нормального артериального давления. Пациенты включены в исследование в соответствии с разрабо-
тайными критериями включения и исключения. Протокол исследования одобрен
*^/
локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (прото-кол заседания № 2 от 27 февраля 2014 г.). Всем пациентам до и после лечения проводилась оценка показателей общеклинических и биохимических анализов
крови, электрокардиограммы, центральной гемодинамики, адренергическои сосудистой реактивности и показателей суточного мониторирования артериального давления. На третьем этапе произведён статистический анализ данных исследования. Применение современных методов обследования пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные данные и сформулировать обоснованные выводы.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Общая воздушная криотерапия способствует снижению адренергиче-
ской реактивности сосудов, повышению неспецифической адаптационной реак-
тивности, улучшению реологических свойств крови и показателей липидного и углеводного обменов как у мужчин, так и у женщин с высоким нормальным арте-риальным давлением с патологией опорно-двигательного аппарата.
2.
Гемодинамический индекс является информативным показателем
оценки влияния процедур общей воздушной криотерапии на центральную гемо-
динамику, суточный
иль артериального давления и адренергическую реак-
тивность сосудов, что позволяет считать его важным индикатором адаптационных
реакции организма.
3.
Включение процедур общей воздушной криотерапии в лечебный
комплекс у лиц пациентов с высоким нормальным артериальным давлением с па-тологией опорно-двигательного аппарата повышает эффективность и показатели
удовлетворённости санаторно-курортным лечением.
Степень достоверности и апробация результатов
Для изучения влияния общей воздушной криотерапии на фоне ного санаторно-курортного лечения было обследовано 160 пациентов с высо-ким нормальным артериальным давлением и патологией опорно-двигательного аппарата, находившихся на санаторно-курортном лечении в санатории «Байкал». Согласно современным нормативам статистического анализа, объём вы-борки был достаточным для выполнения задач исследования. Высокое нормальное артериальное давление диагностировалось с учётом клинической кар-тины, данных анамнеза, результатов измерения артериального давления по методу Короткова и суточного мониторирования артериального давления. Общеклинические и биохимические показатели определялись с помощью совре-менных лабораторных методов исследования. Для проведения статистической обработки фактического материала использована прикладная программа
Statistica 10.0 (Statsoft Inc., США). Первичная документация и материалы стати-
стической обработки проверены и признаны достоверными. Апробация диссер-
зстоялась на межкафедральном заседании ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России 19 мая 2016 г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: межрегио-
к*
нальнои научно
*-*
ференции
альные вопросы медико-
проф
кутской области, 2010), II межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Человек: здоровье и экология» (г. Иркутск, 15-16 сентября 2011 г.), VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (г. Новосибирск, 17 мая 2012 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (г. Кисловодск, 27-28 мая 2014 г.).
Результаты исследования используются в научной, педагогической и клинической работе на кафедрах физиотерапии и курортологии, медицинской реабилитации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, а также внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения и отделения медико-психологической реабилитации санатория «Байкал».
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в проведении научно-исследовательской работы на всех этапах: разработки идеи и протокола иссле-
дования, курации и обследования пациентов, анализа медицинской документации, формирования базы данных, статистического анализа, обсуждения и публикации результатов исследования.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, прак-
к*
тических рекомендации
списка литературы. Работа проиллюстрирована
27 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 200 источников, в том числе 99 на русском и 101 - на иностранных языках.
В
Методики физиотерапевтического лечения начальных форм артериальной гипертензии
Обе эти системы участвуют в регуляции нормальной гемодинамики, поддержании АД и обеспечивают адекватную реакцию организма на стрессорное воздействие [25, 45].
Итак, в упрощённом виде АД поддерживается двумя гемодинамическими параметрами – объёмными (минутным объёмом сердца (МОС) и массой циркулирующей крови) и сосудистым (ОПСС), – которые регулируются двумя основными системами – симпато-адреналовой системой (САС) и РААС. Определённое значение в регуляции АД имеют и депрессорные факторы, среди которых наиболее изученными являются калекреин-кининовая система и система простогландинов (простациклин, PgE, J2 и др.) [45]. Основными же органами, участвующими в поддержании определённого уровня АД, являются сердце, сосуды и почки [25, 114, 157].
В рамках Фрамингемского исследования W. B. Kannel et al. было выяснено, что первичная заболеваемость, связанная с АГ, была более тесно связана с систолическим, а не диастолическим АД [150].
Впервые в рандомизированных клинических исследованиях A. Sagie, M. G. Larson и D. Levy было выяснено, что пограничная изолированная систолическая АГ и ВНАД связаны со значительной ССЗ, и было показано, что лечение ВНАД было связано со снижением смертности от ССЗ [171]. S. Bo и R. Gambino во Фрамингемском исследовании было показано, что у людей с ВНАД была более высокая распространённость сердечно-сосудистых и метаболических факторов риска, чем у пациентов с оптимальным уровнем АД [141]. Однако учитывая, что клинически они были здоровыми, у них наблюдались статистически значимое снижение значений адипонектина, ранние признаки эн дотелиальной дисфункции и окислительный стресс. Также в этом исследовании было показано, что уровень глюкозы, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, холестерина, аланинаминотрансферазы, значений гамма глутамилтрансферазы, а также распространённость диабета и метаболического синдрома были статистически значимо выше в группе с ВНАД, по сравнению с оптимальным АД [141]. В исследованиях R. S. Vasan et al. в 2001 г. было показано влияние ВНАД на риск ССЗ, а именно была показана связь между уровнями АД и частотой ССЗ при наблюдении 6859 участников Фрамингемского исследования, у которых первоначально не было ни АГ, ни других ССЗ [145]. По результатам исследования отмечалось, что у лиц с более высокими исходными уровнями АД наблюдалось постепенное повышение частоты сердечно-сосудистых событий. Десятилетняя кумулятивная частота ССЗ у лиц в возрасте от 35 до 64 лет с ВНАД составляла 4 % (95%-й ДИ [2–5 %]) для женщин и 8 % (95%-й ДИ [6–10 %]) для мужчин; у пожилых пациентов (от 65 до 90 лет) заболеваемость составила 18 % (95%-й ДИ [12–23 %]) среди женщин и 25 % (95%-й ДИ [17–34 %]) у мужчин. По сравнению с оптимальным АД, ВНАД ассоциировалось с коэффициентом риска с поправкой на риск ССЗ, составляющим 2,5 (95%-й ДИ [1,6–4,1]) у женщин и 1,6 (95%-й ДИ [1,1–2,2]) у мужчин.
По современным представлениям, АГ – это мультифакториальное заболевание. По данным ряда исследователей, генетические факторы проявляются дефектом клеточных мембран, гиперреактивностью САС, снижением активности ан-гиотензиназы, гиперреактивностью сосудов к вазопрессорам, гиперадренореак-тивностью сердца, снижением вкусовой чувствительности к соли, повышенным депонированием натрия в тканях [2, 5, 82]. Средовые факторы также широко распространены в популяции. Это психосоциальные стрессы, избыточное употребление соли, курение, гиподинамия, избыточная масса тела [4, 149, 160, 167]. Сочетание генетических и средовых факторов в различных комбинациях и обусловливает возникновение АГ [45, 172]. Пока между прессорными и депрессорными механизмами имеется равновесие, повышение АД носит нестойкий характер [167].
Связь гиперреактивности симпатической нервной системы и АГ сейчас не подвергается сомнению [2, 84]. Современная точка зрения состоит в том, что гиперреактивность симпатической нервной системы играет важнейшую роль на всех стадиях АГ, обусловливая её формирование в виде патологического сочетания повышенных сердечного выброса и ОПСС [45]. Однако установлен и тот факт, что уровень гормонов и биологически активных веществ, опосредующих действие этой системы, не всегда соответствует уровню АД. Это несоответствие стало понятным при изучении самих органов-мишеней – сердца и сосудов. Установлено, что первичная адренергическая гиперреактивность миокарда и сосудов связана с повышенной чувствительностью адренорецепторов к собственным физиологическим регуляторам [91]. А. А. Федотченко [84] даже высказано мнение о том, что наличие повышенной адренергической реактивности миокарда (АРМ) и адренергической реактивности сосудов (АРС) у практически здоровых лиц следует считать не только фактором риска, но и, возможно, маркером АГ.
В последние два десятилетия идут интенсивные исследования по оценке возможности, эффективности и безопасности лечения АГ по протоколам «доказательной медицины». Результаты этих исследований определили стратегию и тактику лечения этого заболевания.
Всем пациентам с АГ, а также лицам с ВНАД при любом риске сердечнососудистых осложнений независимо от того, проводится или нет медикаментозная коррекция, должны быть предложены меры по изменению образа жизни [2, 29, 30, 186]. Немедикаментозные методы оказывают влияние как на этиологические факторы, так и на патогенетические механизмы болезни. Немедикаментозное лечение включает ряд конкретных рекомендаций по снижению избыточной массы тела, ограничению алкоголя, увеличению физической активности, ограничению употребления натрия, прекращению курения и уменьшению потребления продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином [2, 108, 160]. Универсальность этих рекомендаций обусловлена их доказанной эффективностью, безопасностью и необходимостью борьбы с факторами риска АГ. Немедикаментозная программа позволяет в некоторых случаях отказываться от назначения лекарств или повышает их эффективность [2, 4, 67]. Значение приверженности человека к немедикаментозной программе и медикаментозному лечению трудно переоценить, однако вопрос обеспечения приверженности к этим программам является одним из наиболее сложных в терапии АГ. Низкая приверженность к лечению считается наиболее частой причиной развития резистентной АГ [9, 13, 20, 77, 119, 133, 143, 183, 187, 188].
Применение метода общей воздушной криотерапии в клинической практик
Все лабораторные исследования пациентам проводили до и после СКЛ. Общий анализ крови, а также определение гематокрита выполняли на гематологическом анализаторе «МЕК-6410 К» (Nihon Kohden, Япония). Дополнительно по количеству лимфоцитов рассчитывали неспецифическую адаптационную реактивность (НАР) по стандартной методике Л. Х. Гаркави с соавт. [21].
Диагностика типов НАР осуществлялась подсчётом в лейкограмме лимфоцитов, по количеству которых судили о норме или напряжении адаптационных процессов. Подсчёт лейкоцитарной формулы проводился не менее чем на 200 клеток по классическому способу взятия, приготовления и исследования мазка крови. Содержание глюкозы капиллярной крови определяли на экспресс-анализаторе «Biosen C-Line» (EKF, Германия) (нормальные значения – от 3,3 до 5,5 ммоль/л). Уровни ОХС (оптимальные значения 5,2 ммоль/л), триглицери-дов (ТГ) (оптимальные значения 1,7 ммоль/л), ХС-ЛПВП (оптимальные значения 1,0 у мужчин и 1,2 у женщин) определяли на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «ROKI-6T» фирмы «Ольвекс Диагностикум» (Россия). ХС-ЛПНП (оптимальные значения 3,0 ммоль/л) определяли по формуле (5) W. Friedwald (1972): ХС-ЛПНП = ОХС – (ХС-ЛПВП + ТГ / 2,2) (5). Холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) (оптимальные значения 0,77 ммоль/л) рассчитывали по формуле (6): ХС-ЛПОНП = ТГ / 2,2 (6). Коэффициент атерогенности (КА) (оптимальные значения 3,5) вычисляли по формуле А. Н. Климова (7): КА = (ОХС – ХС-ЛПВП) / ХС-ЛПВП (7). Уровень фибриногена определяли при помощи термостата TW-2 (ELMI Ltd., Латвия) (норма 2–4 г/л). Гематокрит определяли при помощи гематологического анализатора «МЕК-6410 К» (Nihon Kohden, Япония) (норма у женщин 36–42 %, у мужчин – 40–48 %).
Гомеостатический индекс (ГИ) предложен А. А. Федотченко (Патент № 2390777) [71]. Он представляет собой способ оценки адаптационного состояния организма человека и эффективности восстановительных технологий. ГИ основан на интеграции показателей, характеризующих различные системы гомеостаза человека, и включает определение: НАР – по количеству лимфоцитов периферической крови; ГДИ, АРС кожи – по наличию белого пятна после электрофореза 0,1%-м раствором адреналина гидрохлорида на тыльную поверхность предплечья; состояние реологии крови – по показателям гематокрита и фибриногена; состояние липидного и углеводного обмена – по уровням холестерина и глюкозы крови. Показатели, составляющие ГИ, представлены в таблице 1.
Величина каждого показателя оценивается в баллах, суммируется и усредняется делением на число исследуемых систем. Усреднённый показатель объективно и независимо от желания обследуемого позволяет определить степени адаптационного состояния организма посредством использования показателей, отражающих приспособление систем организма к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Проведение динамической оценки этих показателей под влиянием лечебных мероприятий позволяет делать обоснованные выводы применительно к здоровью конкретного человека.
Пациентам I группы назначались: санаторный режим; диета (основной вариант стандартной диеты); аэротерапия не менее 1 часа в день ежедневно; классический массаж воротниковой зоны, через день, № 10; хлоридные натриевые ванны с общей минерализацией 30 г/дм3 продолжительностью 10 мин, через день, 8 процедур на курс лечения; магнитотерапия на аппарате «Магнитотурботрон» (частота 100 Гц, магнитная индукция 2 мТл) через день, продолжительностью 15 мин, № 10. В свободные от минеральных ванн и магнитотерапии дни они получали процедуры ОВКТ на аппарате «КриоСпейс» немецкой фирмы «CRIO Medizintechnik GmbH». Пациентам II группы назначался тот же лечебный комплекс, но без процедур ОВКТ.
Аппарат «Магнитотурботрон» – это цилиндрический соленоид, в котором помещается человек в полный рост. Вихревое магнитное поле, образующееся внутри соленоида и вращающееся в плоскости, перпендикулярной оси камеры, равномерно охватывает силовыми линиями всего пациента. Воздействие данным магнитным полем считается эффективным в лечении различных заболеваний, так как включает в саногенетический процесс все механизмы регуляции систем организма. Метод считается безопасным и хорошо переносится пациентами.
Воздушная криосауна «КриоСпейс» представляет собой современный стационарный высокотехнологичный охлаждающий медицинский комплекс (внешние размеры 420 240 250 см), состоящий из 3 основных частей: двухкамерная кабина (площадь 10 м2), трехкаскадная холодильная машина, создающая внутри кабины температуру от –60 до –120 C, и пульт управления. Она выполнена из материалов с высокими теплоизоляционными свойствами. Предкамера и рабочая камера отделены от друг от друга и от остального помещения, где находится установка с герметично прилегающими дверями. Холодильный блок подаёт охлаждённый осушенный атмосферный воздух внутрь кабины в виде ламинарного потока сквозь поверхность одной из стенок, а влажный выдыхаемый воздух постоянно отсасывается. Продуманный дизайн основной камеры, мягкое освещение, специальные поручни и покрытие пола создают максимальный комфорт для пациентов. Визуальный контроль за ними осуществляется через специальные окна. Управление процедурой ведётся с помощью электронного блока с монитором. Установка снабжена несколькими устройствами безопасности: аварийное выключение работы внутренней кабины, система сигнализации, аварийное открывание двери, предохранители на экстремальную температуру и избыточное давление, непрерывный видео- и аудио-контроль.
Пациент в примыкающей к установке раздевалке облачался в купальный костюм. На руки он надевал рукавицы, на ноги – шерстяные носки. Уши, рот и нос закрывались ватно-марлевыми повязками. По команде медсестры пациент входил в предкамеру, где температура воздуха составляла –60 С и в положении стоя пребывал в ней в течение 1 мин с целью адаптации к холоду, удаления «тепловой подушки» и влаги с поверхности тела. Затем он переходил в основную камеру, где температура воздуха составляла –120 С. Длительность пребывания пациента в основной камере постепенно увеличивалась с 1 до 2 мин. Процедуры ОВКТ назначались через день – 8 процедур на курс лечения.
Медсестра осуществляла непрерывное визуальное наблюдение за пациентом и поддерживала с ним двусторонний контакт. У всех пациентов до процедуры и после выхода из криосауны измерялись АД и ЧСС. Перед каждой процедурой пациент предупреждался, что он в любой момент может самостоятельно покинуть криосауну.
Лабораторные методы исследования
Расчёты ГДИ подтвердили наличие двух периодов в реакции сердечнососудистой системы на процедуры ОВКТ. Поскольку ГДИ модулируется МОС, ОПСС и частотой сердечного ритма, то он является своего рода интегральным показателем состояния сердечно-сосудистой системы. В связи с этим оценка ГДИ открывает дополнительные возможности объективной оценки эффективности терапевтических мероприятий. Под влиянием лечебных процедур ГДИ у мужчин снизился с 74,2 [71,3; 77,5] до 67,3 [64,5; 69,9] усл. ед. (p 0,001) (Рисунок 7), у женщин – с 75,9 [71,9; 79,2] до 68,1 [63,7; 72,2] усл. ед. (p 0,001) (Рисунок 8), а его повышение в пределах 5 усл. ед. после первых процедур ОВКТ не отражалось на состоянии пациентов.
Таким образом, установлен факт положительного воздействия экстремальных холодовых процедур на нейрогуморальные механизмы регуляции сердечнососудистой системы, а исходные офисное АД не выше 140/90 мм рт. ст.; ЧСС не чаще 80 уд./мин и ГДИ не более 85 усл. ед. являются критериями безопасности лечения ОВКТ.
Примечание: – уровень статистической значимости различий ГДИ до 1-й и после 8-й процедуры ОВКТ; I – ГДИ до ОВКТ; II – ГДИ после ОВКТ
Повышение САД, ДАД и ГДИ после пяти процедур ОВКТ должно свидетельствовать о нарушении механизмов регуляции АД и являться показанием для отмены данных процедур. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах
Исходный уровень средних значений САД и ДАД в дневные часы, в ночное время и в течение суток, а также индекс измерения (ИИ) САД и ДАД в сравниваемых подгруппах на момент начала лечения статистически значимо не различались ни в подгруппах мужчин, ни в подгруппах женщин (Таблицы 8, 9).
У мужчин подгруппы IА под влиянием СКЛ САД ср. дн., САД ср. ноч. и САД ср. сут. уменьшились, соответственно, с 132,5 [129,6; 134,8] до 124,3 [121,5; 127,2] мм рт. ст. (p 0,001), с 117,2 [114,9; 119,6] до 112,8 [110,2; 115,2] мм рт. ст. (p = 0,011) и с 124,8 [122,1; 127,7] до 117,9 [115,5; 120,5] мм рт. ст. (p 0,001).
Примечание: в числителе – значения до лечения; в знаменателе – значения после лечения; p уровень статистической значимости различий в подгруппах IА и IIА до и после лечения; pIА–IIА уровень статистической значимости различий между подгруппами Остальные показатели СМАД у мужчин подгрупп IА и IIА в ходе лечения не имели статистически значимых различий.
Межгрупповой анализ параметров, определяемых при СМАД, после СКЛ у пациентов подгруппы IА, по сравнению с аналогичными параметрами в подгруппе IIА, показал статистически значимые отличия САД ср. дн. (p 0,001), САД ср. ноч. (p 0,001), САД ср. сут. (p = 0,041), ДАД ср. дн. (p 0,001), ДАД ср. ноч. (p = 0,046), ДАД ср. сут. (p = 0,012), ИИ САД дн. (p = 0,047), ИИ ДАД дн. (p = 0,029) и ИИ ДАД ноч. (p = 0,043).
У женщин подгруппы IБ САД ср. дн., САД ср. ноч. и САД ср. сут. снизились, соответственно, с 129,2 [126,4; 132,3] до 124,1 [121,2; 127,2] мм рт. ст. (p 0,001), с 116,1 [113,2; 119,3] до 111,2 [108,7; 113,9] мм рт. ст. (p 0,001) и с 125,2 [122,3; 128,3] до 118,1 [116,0; 121,2] мм рт. ст. (p 0,001).
ДАД ср. дн. и ДАД ср. сут. снизились, соответственно, с 76,9 [74,7; 80,2] до 71,4 [68,8; 74,8] мм рт. ст. (p 0,001) и с 77,2 [75,1; 79,8] до 74,1 [71,6; 76,9] мм рт. ст. (p = 0,022).
ИИ САД дн., ИИ САД ноч., ИИ САД сут., ИИ ДАД дн., ИИ ДАД ноч. и ИИ ДАД сут. снизились, соответственно, с 17,5 [14,6; 19,7] до 15,1 [12,8; 17,6] % (p = 0,013), с
В подгруппе IIБ после СКЛ положительные сдвиги заключались в виде снижения САД ср. дн. – с 128,6 [125,9; 131,5] до 126,5 [124,1; 129,3] мм рт. ст. (p = 0,038), САД ср. ноч. – с 116,4 [113,5; 118,9] до 113,3 [110,5; 116,8] мм рт. ст. (p = 0,023), САД ср. сут. – с 126,1 [123,8; 128,9] до 119,7 [115,8; 122,6] мм рт. ст. (p 0,001), ИИ САД дн. – с 16,9 [14,2; 19,8] до 15,8 [13,9; 18,4] % (p = 0,022), ИИ САД ноч. – с 7,8 [5,7; 10,1] до 5,2 [3,3; 8,0] % (p = 0,015), ИИ САД сут. – с 21,9 [19,3; 24,7] до 20,6 [17,7; 23,4] % (p = 0,044), ИИ ДАД дн. – с 12,3 [9,9; 14,1] до 9,8 [7,5; 12,9] % (p = 0,018).
Остальные показатели СМАД у женщин подгрупп IБ и IIБ в ходе СКЛ не имели статистически значимых различий. Таблица 9 – Показатели суточного мониторирования АД до и после СКЛ у женщин с ВНАД (Me [P25; P75])
Примечание: в числителе – значения до лечения; в знаменателе – значения после лечения; p уровень статистической значимости различий в подгруппах IБ и IIБ до и после лечения; pIБ–IIБ уровень статистической значимости различий между подгруппами
Межгрупповой анализ параметров, определяемых при СМАД, после лечения у пациентов подгруппы IБ, по сравнению с аналогичными параметрами в подгруппе IIБ, показал статистически значимые отличия САД ср. дн. (p 0,001), ДАД ср. дн. (p = 0,028), ИИ САД сут. (p 0,001), ИИ ДАД ноч. (p = 0,037) и ИИ ДАД сут. (p = 0,048).
Таким образом, СКЛ в комплексе с ОВКТ оказывает более значимое нормализующее влияние на показатели СМАД как у мужчин, так и у женщин.
Для оценки влияния разных комплексов СКЛ на суточный профиль АД пациенты всех подгрупп были разделены по исходному суточному индексу на 4 группы: dippers, non-dippers, over-dippers, night-peakers. До начала СКЛ нормальный суточный профиль САД (dippers) встречался только у 47 % мужчин подгруппы IА и 48,7 % женщин подгруппы IБ и у 46,4 % мужчин подгруппы IIА и 51,6 % женщин подгруппы IIБ.
Недостаточное ночное снижение САД (non-dippers) было выявлено у 34,7 % мужчин подгруппы IА и 33,3 % женщин подгруппы IБ и у 34,1 % мужчин подгруппы IIА и 25,8 % женщин подгруппы IIБ.
Чрезмерное ночное снижение САД (over-dippers) отмечалось у 14,3 % мужчин подгруппы IА и 12,8 % женщин подгруппы IБ и у 14,6 % мужчин подгруппы IIА и 16,1 % женщин подгруппы IIБ.
Ночное повышение САД (night-peakers) отмечалось у 4,0 % мужчин подгруппы IА и 5,2 % женщин подгруппы IБ и у 4,9 % мужчин подгруппы IIА и 6,5 % женщин подгруппы IIБ (Рисунки 9, 10).
Динамика адренергической реактивности сосудов под влиянием санаторно-курортного лечения у мужчин и женщин в исследуемых группах
Установлено, что позитивная динамика интегрального ГДИ связана со снижением САД, ДАД и ЧСС. Наличие отрицательного хронотропного эффекта свидетельствовало о положительном влиянии ОВКТ на энергетическое обеспечение сократительной функции сердца и об адекватности процедурной нагрузки для пациентов с ВНАД.
Анализ показателей АД, ЧСС с последующим расчётом ГДИ до и после каждой процедуры ОВКТ позволил установить два периода динамики АД на воздействие процедур экстремального холода – повышение и снижение. Нами высказано предположение, что повышение ГДИ на первых процедурах, вероятнее всего, обусловлено фактором новизны, снижение – адаптацией к процедуре. Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что с помощью ГДИ можно оперативно и объективно оценивать адекватность лечебных мероприятий. Кроме того, мы считаем, что повышение ГДИ после каждой процедуры ОВКТ более чем на 5 усл. ед. свидетельствует о повышении потребности миокарда в кислороде и должно является показанием для отмены данных процедур.
Использование СМАД позволяет детально изучить показатели АД у пациентов за дневной, ночной периоды и в целом за сутки и определить их суточный профиль. Кроме того, СМАД позволяет разграничивать лиц с ВНАД и АГ. С помощью этих методов установлено, что у лиц, получавших процедуры ОВКТ, как у мужчин, так и у женщин, значительно чаще по сравнению со стандартным санаторно-курортным лечением наблюдалось снижение суточных значений САД и ДАД, что свидетельствует о значимом позитивном влиянии экстремальных холодовых процедур на регуляторные механизмы АД.
Анализ ЭКГ до и после СКЛ показал, что процедуры ОВКТ не вызывают нарушений ритма и проводимости, а СП, характеризующий соотношение электрической систолы сердца и ЧСС, в обеих группах не отличался от исходных величин более чем на 5 %. Из этих данных сделан вывод, что отклонение СП от нормальных значений в пределах 5 % не является противопоказанием для назначения и отмены процедур ОВКТ.
Обращает на себя внимание, что до начала СКЛ у большинства лиц I и II групп АРС по силе и длительности реакции была повышена. После СКЛ уменьшение АРС по силе и длительности реакции наблюдались у пациентов обеих групп. Хотя уменьшение АРС по силе и длительности реакции на адренергиче-ский агонист в большинстве случаев происходило параллельно, но снижение АРСt было менее значимо, особенно у пациентов II группы. Несмотря на это, можно сделать вывод о том, что СКЛ позитивно и значимо влияет на это важное звено в регуляции АД. Установлена, на наш взгляд, важная динамика: позитивная динамика АРС тесно коррелировала со снижением ГДИ. Там, где ГДИ оставался на исходных цифрах или повышался, позитивных сдвигов АРС не наблюдалось. Эта закономерность позволяет считать, что динамика ГДИ позволяет контролировать процесс СКЛ.
Анализ влияния различных санаторных комплексов на НАР показал, что ОВКТ положительно и значимо влияет на систему адаптации организма. У мужчин и женщин II группы заметной динамики НАР не наблюдалось.
Результаты исследования показали, что процедуры ОВКТ положительно влияют на отдельные показатели РСК, липидного и углеводного обменов в пределах референтных значений. Это актуализирует включение процедур ОВКТ в лечебный комплекс лиц, имеющих такие факторы риска, как гиперхолестеринемия, гипергликемия и нарушения гемореологии. Следует отметить, что выявленный при проведении ОВКТ гипогликемический эффект, обусловленный усилением гликолиза на фоне воздействия холодовых процедур, может приводить к гипогликемии у лиц с нарушениями углеводного обмена. Это требует контроля уровня глюкозы крови и средств быстрой ликвидации гипогликемии.
В результате проведённого исследования установлен факт позитивного влияния СКЛ и СКЛ с ОВКТ на интегральный гомеостатический индекс (ГИ), характеризующий состояние гомеостаза в целом. При этом межгрупповой анализ значений ГИ после лечения имел статистически значимые различия между I и II группами пациентов. После СКЛ у мужчин I группы он снизился с 1,33 [1,22; 1,45] до 1,09 [1,02; 1,18] балла (p = 0,011), у женщин – с 1,28 [1,18; 1,39] до 1,08 [1,02; 1,17] балла (p = 0,021), у мужчин II группы – с 1,31 [1,18; 1,43] до 1,15 [1,06; 1,26] балла (p = 0,037), у женщин – с 1,27 [1,18; 1,40] до 1,12 [1,05; 1,26] балла (p = 0,048). Из этого следует, что СКЛ в комплексе с процедурами ОВКТ более эффективно улучшает адаптационные процессы. Это позволяет использовать процедуры ОВКТ для оптимизации СКЛ у лиц с ВНАД с патологией опорно-двигательного аппарата.
В ходе исследования установлены корреляционные взаимосвязи между ГДИ и гемодинамическими и адаптационными показателями: АРС, САД ср. дн., САД ср. сут. и ГИ. Выявленные корреляционные закономерности позволяют использовать ГДИ в качестве критерия оперативно контроля переносимости и адекватности процедур ОВКТ.
Одной из актуальных проблем в санаторно-курортной сфере на сегодня является качество СКЛ. Оно определяется совокупностью медицинских технологий, правильностью их выполнения и высокими лечебными результатами. Медицинская результативность – степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье человека. Удовлетворённость пациента – его мнение обо всём процессе СКЛ.
В настоящее время эти два показателя являются ведущими в оценке качества медицинской помощи, в том числе и СКЛ. Считается, что согласованная оценка врачом и пациентом этих показателей является наиболее объективным критерием качества СКЛ. Кроме того, для оценки качества медицинской помощи рекомендуется проведение анонимного анкетирования пациентов с ответами на эти вопросы. Считается, что анонимный опрос является ведущим инструментом проверки откровенности респондента. Высокие показатели медицинской результативности (подгруппа IА – 93,6 %; подгруппа IБ – 94,4 %; подгруппа IIА – 92,7 %; подгруппа IIБ – 90,4 %) и удовлетворённости (подгруппа IА – 89,3 %; подгруппа IБ – 90,7 %; подгруппа IIА – 86,2 %; подгруппа IIБ – 83,9 %) пациентов СКЛ при опросе пациентов и их анонимном анкетировании объективно свиде 88 тельствуют о том, что СКЛ и процедуры ОВКТ позитивно воспринимаются пациентами и эффективно повышают уровень их здоровья.
В результате выполненной работы установлено, что экстремальное холодо-вое воздействие при помощи стационарной установки КриоСпейс (CrioSpaseCabin) позитивно влияет на адаптационный потенциал как у мужчин, так и у женщин и может эффективно использоваться у лиц с ВНАД.