Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.Прогнозирование различных состояний и заболеваний человека относится к числу наиболее важных проблем современной клинической и профилактической медицины, при этом особенно сложной является оценка состояния на грани нормы и патологии.
Одной из современных методик, дающих информацию о деятельности сердечно-сосудистой системы, является допплерэхокардиография /ДЭхоКГ/, и в связи с массовым проведением этих исследований как в педиатрии, так и в спортивной медицине назрела необходимость клинической оценки нередко выявляемых особенностей строения и функции клапанного аппарата у практически здоровых детей, в том числе занимающихся спортом /Э.В.Земцовский,1994/.
Хотя в последние 20 лет диагноз пролапс митрального клапана /ПМК/ стал необоснованно популярным /O.B.Toffler,1990/, с накоплением статистического материала, в том числе и у квалифицированных спортсменов /А.Г.Дембо, 1979; Н.В.Ромм, 1987; З.Б.Белоцерковский, В.Л.Карпман,1991; B.Lomonaco и соавт.,1986/, стали выявляться варианты ПМК, не связанные с органическим поражением сердца или наследственной неполноценностью соединительной ткани /Н.А.Белоконь, Ю.М.Белозеров, 1986/ и не имеющие до настоящего времени четких критериев его оценки в практической медицине.
Не изучены особенности систолической и диастолической функции обоих желудочков при ПМК, происходящем в различные фазы систолы, также при пролабировании других клапанов.
Диастолическая функция обоих желудочков методом ЭхоКГ в спортивной медицине исследовалась только немногими авторами и лишь у взрослых спортсменов с пред-и патологическими состояниями: с нарушением процесса реполяризации /С.А.Бондарев, 1992/ и с признаками выраженной гипертрофии миокарда/A.Giunta, 1989; E.Cottini,1989/.
Между тем известно, что нарушение диастолической функции является первым признаком ухудшения функционального состояния миокарда при ИБС / Корытников К.И.,1991; Бащинский С.Е., 1992; A..Labovitz, 1987/, гипертонической болезни /Н.Глотов, Н.А.Мазур,1994; R.A.Phillips, 1987/ и лиц с наследственной отягощенностью по этому заболеванию /W.F.Graettinger и соавт.,1991/, а также у больных ожирением /E.Grossman, 1991;S.E.Zarich, 1991/ и пациентов пожилого возраста без явных признаков сердечной патологии /R.V.Bryg, 1987; A.LKIein, 1994/ , однако нормативные показатели диастолической функции обоих желудочков для детского возраста не разработаны, хотя попытки ее оценки при патологических состояниях уже сделаны, в частности, у детей с инсулин-зависимым сахарным диабетом /Th.W.Riggs.D.Transue, 1990/ и гипертрофической кардиомиопатией /В.И.Сербин и соавт., 1993/.
Появившиеся в зарубежной литературе единичные сообщения о выявлении многоклапанной регургитации у взрослых спортсменов /P.S.Douglas и соавт., 1989/ указывают на важность изучения этого явления и у детей, его связи с характером тренировочных нагрузок и установления клинической и прогностической значимости.
Также не разработана клиническая оценка обнаружения у детей «малых аномалий сердца»: аномальных хорд и устьевого клапана нижней полой вены / О.С. Антонов, В.С.Кузнецов, 1986; А.А.Корженков и соавт.,1991, Е.Ф.Онищенко и соавт.,1989,1991,1993/, часто в сочетании с дисфункциями клапанов / Г.И.Сторожаков и соавт.,1994/, в том числе и у юных спортсменов / Видургилис,1987, Э.В.Земцовский,1994/, а также особенности внутрисердечной гемодинамики при этих состояниях.
Отсутствие этих данных затрудняет работу педиатров, подростковых и спортивных врачей по прогнозу трудоспособности, в том числе и спортивной , а также призыву в армию, что снижает качество врачебного контроля за физическим
воспитанием населения.
ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось выявление особенностей внутрисердечной гемодинамики у детей и подростков, занимающихся и не занимающихся спортом, и установление ее значения для прогноза их спортивной деятельности.
Были поставлены следующие задачи:
1.Установить особенности внутрисердечной гемодинамики правого и левого желудочков сердца у юных спортсменов различного пола, возраста и спортивной квалификации, а также у их нетренированных сверстников;
2.Выявить частоту обнаружения дисфункций створчатых и полулунных клапанов /пролабирование, регургитация/ в зависимости от пола, возраста и спортивной квалификации юных спортсменов;
3.Определить особенности гемодинамической ситуации, при дисфункциях клапанного аппарата у спортсменов и нетренированных детей;
4.Оценить степень напряженности адаптации сердечно-сосудистой системы у юных, спортсменов по данным внутрисердечной гемодинамики и выявить факторы, способствующие возникновению дисфункций клапанов;
5.Установить прогностическое значение выявленных особенностей внутрисердечной гемодинамики для эффективности спортивной деятельности;
6.Определить тактику врача в случае обнаружения признаков нерациональной адаптации и разработать практические рекомендации по коррекции выявленных отклонений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании допплерэхокардиографического исследования установлена частота выявления клапанных дисфункций и параметры внутрисердечной гемодинамики у детей и подростков, занимающихся спортом, их зависимость от характера тренировочных нагрузок, особенностей строения сердца и картины ЭКГ /синдром ранней реполяризации /СРРЖ/, нарушение процесса реполяризации /НПР/, частичная блокада правой ветви пучка Гиса/ЧБПВПГ/, а также возможность коррекции.
Выявлена возрастная динамика систолической и диастолической функции обоих желудочков у детей 7-12, 13-15 и 16-18 лет, более благоприятная у спортсменов с соответствием тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма, по сравнению с нетренированными детьми.
Определены нормативные показатели диастолической функции у здоровых детей и подростков 7-18 лет.
Показана значимость относительного размера правого предсердия и показателей диастолической функции в оценке гемодинамической адаптации у детей, а также относительного размера легочной артерии для прогноза эффективности спортивной деятельности.
Установлено, что при одинаковой площади поверхности тела относительный размер легочной артерии у спортсменов 13-15 и 16-18 лет с соответствием тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма больше, чем у неспортсменов, а его снижение может являться одним из факторов, способствующих возникновению клапанных дисфункций.
Выявлена неблагоприятная роль чрезмерных нагрузок силового характера в возникновении клапанных дисфункций, особенно трикуспидального и митрального клапанов, у детей и подростков.
Установлена частота ранне-, поздне- и пансистолического ПМК у тренированных и нетренированных детей и подростков и показана зависимость особенностей гемодинамики от фаз систолы, в которых наблюдается пролабирование.
Изучена частота выявления дополнительных внутрисердечных структур / аномальных хорд и устьевого клапана нижней полой вены/ у практически здоровых детей и подростков, как занимающихся, так и не занимающихся спортом, и выявлены особенности гемодинамической ситуации, не свидетельствующие о рациональной адаптации.
Выдвинута гипотеза о возможности оценки напряженности адаптации
сердечно-сосудистой системы у практически здоровых детей и подростков по параметрам диастолической функции и наличию клапанных дисфункций.
Предложена дифференцированная оценка обнаружения клапанных дисфункций у юных спортсменов в зависимости от спортивного стажа и уровня спортивной квалификации.
Так как в доступной литературе подобных данных не обнаружено, есть основание полагать, что они получены впервые.
НАУЧНАЯ КОНЦЕПЦИЯ. Оптимизация двигательного режима детей и подростков приводит к исчезновению клапанных дисфункций, являющихся ранним признаком дизадаптации и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. По данным внутрисердечной гемодинамики возможно прогнозирование эффективности спортивной деятельности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Показано, что оценка клапанных дисфункций у практически здоровых юных спортсменов без признаков наследственной неполноценности соединительной ткани должна носить строго дифференцированный характер.
Установлено, что клапанные дисфункции у юных спортсменов, выявляемые на начальных этапах спортивной тренировки, служат неблагоприятным признаком в плане спортивного прогноза.
Клапанные дисфункции, появляющиеся в процессе спортивной подготовки, свидетельствуют о напряженности адаптации к гиперкинезии и требуют отнесения спортсменов в группу риска и тщательного врачебного обследования.
Выявлено, что частота появления клапанных дисфункций зависит от характера тренировочных нагрузок: у тренирующихся на развитие силы она достоверно выше, чем у спортсменов, развивающих качество выносливости, поэтому одним из способов коррекции выявленных отклонений служит ограничение нагрузок силового характера.
Оценку степени напряженности адаптации у детей с ПМК целесообразно проводить с учетом относительного размера правого предсердия, состояния диастолической функции обоих желудочков и фазы систолы, в которой происходит пролабирование створок.
Установленный нами факт снижения относительного размера легочной артерии у спортсменов с клапанными дисфункциями позволяет считать его одним из факторов, лимитирующих спортивную работоспособность, что надо учитывать при спортивном отборе.
У детей с увеличенным относительным размером аорты имеется риск возникновения регургитации на аортальном клапане, поэтому они также должны относиться в группу риска.
Большую выраженность отклонений при ПМК, пролапсе трикуспидального клапана /ПТК/ и ПМК+ПТК у спортсменов с нерациональной адаптацией вследствие несоответствия тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма следует учитывать в практике работы педиатров и подростковых врачей при назначении адекватного двигательного режима / оздоровительная физкультура/детям и подросткам с клапанными дисфункциями.
Установленные особенности гемодинамики при определенной картине ЭКГ /ЧБПВПГ, НПР и СРРЖ/ у детей и подростков позволяют индивидуализировать двигательный режим с целью улучшения качества здоровья.
Обнаружение дополнительных структур с полостях сердца / аномальных хорд и устьевого клапана нижней полой вены/ указывает на возможное развитие клапанных дисфункций и требует отнесения таких детей и подростков в группу риска.
