Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ 1. Обзор литературы .15
1.1. Медико-социальная значимость хронической обструктивной болезни легких 15
1.2. Неврологические нарушения при хронической обструктивной болезни легких. Поражение головного мозга на фоне хронической обструктивной болезни легких 17
1.3. Современные лекарственные средства для коррекции нарушений гемодинамики головного мозга 31
1.4. Физические методы терапии хронической обструктивной болезни легких на этапе санаторно-курортного лечения 32
1.5. Физиотерапевтические методы коррекции хронических нарушений мозгового кровообращения, используемые у больных хронической обструктивной болезнью легких 47
РАЗДЕЛ 2. Материал и методы исследования .55
2.1. Материал исследования 55
2.2. Методы исследования 57
2.3. Методы лечения 62
2.4. Методы обработки результатов исследования 70
РАЗДЕЛ 3. Клиническая характеристика больных 71
3.1. Оценка неврологического статуса обследованных больных 71
3.2. Оценка нейропсихологического и эмоционального статуса обследованных больных .78
РАЗДЕЛ 4. Характеристика кровообращения головного мозга больных хронической обструктивной болезнью легких по данным ультразвукового исследования церебральной гемодинамики .82
4.1. Общая характеристика больных 82
4.2. Состояние первого функционально-морфологического уровня исследования 83
4.3. Характеристика второго функционально-морфологического уровня исследования .86
4.4. Оценка третьего функционально-морфологического уровня исследования 90
4.5. Характеристика четвертого и пятого функционально-морфологических уровней исследования .91
Раздел 5. Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга у больных хронической обструктивной болезнью легких 95
Раздел 6. Кардио-церебральные взаимоотношения при хронической обструктивной болезни легких .
6.1. Особенности эхокардиографии у обследуемых больных .101
6.2. Взаимосвязь сердечной и церебральной гемодинамики у обследуемых
больных 103
РАЗДЕЛ 7. Восстановительная терапия церебральных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких на курорте .108
7.1. Общая характеристика примененных реабилитационных мероприятий у больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких 108
7.2. Влияние проведенного санаторно-курортного лечения на неврологическое, психоэмоциональное состояние обследуемыхбольных 109
7.3. Влияние санаторно-курортного лечения на состояние церебральной гемодинамики обследуемых больных 115
РАЗДЕЛ 8. Анализ и обсуждение результатов исследования .125
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы .
- Неврологические нарушения при хронической обструктивной болезни легких. Поражение головного мозга на фоне хронической обструктивной болезни легких
- Методы исследования
- Оценка нейропсихологического и эмоционального статуса обследованных больных
- Характеристика второго функционально-морфологического уровня исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является чрезвычайно серьезной медицинской, экономической и социальной проблемой. Это обусловлено высоким ростом заболеваемости, инвалидности и смертности больных ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2015, Авдеев С.Н., 2014).
В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором формируются множественные осложнения и, в первую очередь, возникают изменения в структурах организма с наиболее высоким уровнем метаболических процессов, таких как центральная нервная система (Путилина М.В., Ермошкина Н.Ю., 2013, Овчаренко С.И., Лещенко И.В., 2015, Скотников А.В., 2015).
Распространенность хронической цереброваскулярной патологии среди больных, страдающих ХОБЛ, составляет, по данным разных авторов, от 18 до 40% (Чудинова Л.Н., 2013, Меньшикова И.Г., Григоренко А.А., 2012). Клиническая картина энцефалопатии при ХОБЛ неспецифична, поэтому столь большое значение приобретают параклинические методы исследования. До настоящего времени не получено данных о взаимоотношении артериального и венозного звеньев мозговой гемодинамики, их компенсаторных возможностях на фоне ХОБЛ. Не определена роль гемодинамических факторов в формировании энцефалопатии при различных степенях тяжести ХОБЛ.
Лечение больных ХОБЛ на санаторно-курортном этапе занимает особое место в восстановительной терапии. При этом используются следующие методы физической терапии пациентов с этой патологией: климатотерапия, лечебную физкультуру (ЛФК), лекарственный электрофорез, магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия и другие. В совокупности с правильным питанием, нормализованным распорядком дня данные реабилитационные мероприятия позволяют значительно улучшить качество жизни больных (Герасименко М.Ю., 2013, Овчаренко С.И., 2014, Рачек И.И., 2015, Потапчук А.А., 2016).
Несмотря на наличие многообразных программ санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих ХОБЛ (Пономаренко Г.Н., 2013, Елисеев
В.А., 2013), до сих пор не разработаны комплексы восстановительного лечения, направленные не только на терапию респираторно-метаболических расстройств, но и на коррекцию нарушений, вызванных энцефалопатией, обусловленной данным заболеванием. В связи с этим актуальным является поиск высокоэффективных методов лечения, в основе которых лежит патогенетический подход. Это позволит оптимизировать лечебные мероприятия, повысить качество и эффективность восстановительной терапии, снизить экономические затраты на лечение данной категории больных.
Цель исследования. Повышение эффективности санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных с церебральными нарушениями на фоне хронической обструктивной болезни легких с учетом выявления их особенностей.
Задачи исследования:
-
Выявить клинические и параклинические особенности энцефалопатии у больных хронической обструктивной болезнью легких на курорте.
-
Разработать способ восстановительного лечения больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации.
-
Изучить влияние разработанного способа восстановительного лечения на неврологический статус и психоэмоциональное состояние больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких.
-
Изучить влияние разработанного способа восстановительного лечения на состояние церебральной гемодинамики больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких.
-
Оценить эффективность санаторно-курортного лечения с применением разработанного способа восстановительной терапии у больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких.
Научная новизна полученных результатов. Дополнены существующие представления и впервые раскрыты клинико-гемодинамические особенности
энцефалопатии при хронической обструктивной болезни легких. Показано, что у больных хронической обструктивной болезнью легких в патогенезе развития церебральных нарушений значительную роль играют не только гипоксические факторы, но и гемодинамические. Установлена зависимость выраженности нарушений церебральной гемодинамики, психоэмоционального состояния больных, структурных изменений головного мозга от степени тяжести хронической обструктивной болезни легких на курорте.
Впервые разработан способ восстановительного лечения больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких с включением аэрофитотерапии в сочетании с дифференцированной дыхательной гимнастикой, вибромассажа, электрофореза эуфиллина на шейно-воротниковую зону и венотонического препарата диосмин дополнительно к стандартному санаторно-курортному лечению.
Показано клинически значимое благоприятное влияние предложенного
способа восстановительного лечения на клинические проявления,
психоэмоциональное состояние больных, их церебральную гемодинамику. Доказана преобладающая эффективность санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких при использовании разработанного способа восстановительного лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы. У больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких выявлены особенности неврологического статуса, церебральной гемодинамики и структурных изменений головного мозга в зависимости от степени тяжести хронической обструктивной болезни легких. Показано, что в патогенезе развития энцефалопатии на фоне хронической обструктивной болезни легких значительную роль играют не только гипоксические, но и гемодинамические факторы. Для лечения на курорте больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких разработан метод комплексного восстановительного лечения, включающий в себя аэрофитотерапию в
сочетании с дифференцированной дыхательной гимнастикой, вибромассаж, электрофорез эуфиллина на шейно-воротниковую зону и венотонический препарат диосмин дополнительно к стандартному санаторно-курортному лечению, применение которого существенно повышает эффективность санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации этих больных.
Методы исследования: клинико-неврологическое обследование больного, исследование нейропсихологического и эмоционального статуса, эхокардиография, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, транскраниальное дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Между выраженностью неврологических нарушений, состоянием церебральной гемодинамики, структурных изменений головного мозга и степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких определяется прямая зависимость: при прогрессировании хронической обструктивной болезни легких усиливается интенсивность неврологических жалоб, ухудшается психоэмоциональное состояние, прогрессируют нарушения как центральной, так и церебральной гемодинамики.
-
Разработанный способ восстановительного лечения больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких, включающий в себя аэрофитотерапию в сочетании с дифференцированной дыхательной гимнастикой, вибромассаж, электрофорез эуфиллина на шейно-воротниковую зону и венотонический препарат диосмин способствует существенному уменьшению проявлений энцефалопатии, улучшению психоэмоционального состояния и церебральной гемодинамики (как артериальной, так и венозной ее составляющих).
-
Применение разработанного способа восстановительного лечения повышает эффективность санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных с энцефалопатией на фоне хронической обструктивной болезни легких.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации.
Диссертационное исследование Кунцевской И.В. выполнено на достаточном объеме клинического материала, необходимом для получения статистически значимых результатов. Статистический анализ данных, выбранные для этого методики и параметры подробно представлены автором в диссертации и достаточны для получения аргументированных положений, закономерностей.
Основные положения диссертации были изложены на заседаниях научного общества неврологов Республики Крым и г. Севастополя (г. Симферополь, 2013 г., 2014 г., г. Севастополь, 2012 г., 2013 г., 2014 г.); научно-практической конференции «Acta Eupatorica» (г. Евпатория 2017 г.); школе—семинаре «Биосфера и ноосфера», посвящённом памяти д.м.н., профессора Горлова А.А. (г. Симферополь, 2017 г.); XVII конгрессе физиотерапевтов и курортологов Республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии» (г. Евпатория, 2017 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Адаптивная физическая культура и санаторно-курортная реабилитация: инновационные технологии и приоритеты развития» (г. Симферополь, 2017 г.); 89-й международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Теоретические и практические аспекты современной медицины» (г. Симферополь, 2017 г.).
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 9 – в научных журналах, рецензируемых ВАК, 9 – в сборниках материалов конференций. Получено 2 патента на полезную модель РФ, Украины и авторское свидетельство.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 169 страницах и состоит из введения, 8 разделов, в которых изложены обзор литературы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, цифровые данные представлены в 48 таблицах. Обзор литературы включает анализ 231 источника (182- кириллицей и 49-латиницей).
Неврологические нарушения при хронической обструктивной болезни легких. Поражение головного мозга на фоне хронической обструктивной болезни легких
В настоящее время ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором развиваются различные осложнения и, в первую очередь, возникают нарушения в структурах организма с более высоким уровнем метаболических процессов, таких как центральная нервная система [4,44].
Патогистологическое изучение центральной нервной системы больных, страдавших легочной недостаточностью, выявляет нарушения, свойственные для хронической гипоксии: затянувшуюся форму тяжелого заболевания нервных клеток с медленно прогрессирующим дистрофическим процессом в ядре и цитоплазме и нарастающую дистрофическую реакцию глиального аппарата [90]. Это свидетельствует о том, что на первом месте стоит тяжелая нервно-клеточная патология, вследствие чего развивается нарушение регуляторной функции центральной нервной системы. Данные клиники, параклинические и патоморфологические исследования дают основания считать, что в патогенезе поражения нервной системы при ХОБЛ основная роль отведена воздействию факторов гиперкапнии и гипоксемии, развивающихся в результате нарушения вентиляции и газового обмена в легких [113,137].
Выявлено, что центральная нервная система одной из первых реагирует на незначительные проявления кислородной недостаточности. Гипоксия выявляется не только в нарушении функции, но и в изменении строения различных клеток мозга (нейроны, глия) и синаптических структур. В головном мозге развиваются выраженные нарушения обменных процессов, а именно: снижается резервная щелочность; развивается ацидоз; увеличивается количество фибриногена и аминокислот, молочной кислоты, аммиака, неорганического фосфора; уменьшается количество аденозинтрифосфота и фосфокреатинина; возникают отек, венозный застой и дисциркуляция [126].
Степень повреждения головного мозга (размягчение, небольшие участки некроза, гибель нервных клеток) зависит от выраженности и длительности гипоксии, причем филогенетически более старые структуры устойчивее молодых [4,137].
При изучении неврологического статуса в ходе различных исследований выявляется микросимптоматика. Горбачева Ф. и соавт. выделяют изменение мышечного тонуса в виде гипотонии, снижение конвергенции, анизорефлексию, повышение тонуса по пластическому типу, мелкоразмашистый нистагм, рефлексы орального автоматизма [174].
М.В. Савина из объективных неврологических симптомов выделяет мозжечково-атактические расстройства, пирамидную недостаточность, центральный прозопарез и парез языка по центральному типу, симптомы орального автоматизма [44].
Для адекватной работы центральной нервной системы огромное значение имеет ее кровоснабжение. Особенность мозгового кровообращения — его саморегуляция. Важным регулятором мозгового кровотока является сосудистый эндотелий [44,65].
У пациентов с ХОБЛ вследствие кислородной недостаточности, гемодинамического и оксидативного стресса, системного воспаления, дисбаланса в системе «протеиназы-ингибиторы» рано развивается эндотелиальная дисфункция, которая ассоциируется с высоким сердечнососудистым риском [96]. Эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, анти- и прокоагулянтными медиаторами, факторами роста и их ингибиторами [11,83]. Сосудистая реакция на гипоксию состоит из комплекса межклеточных взаимоотношений с участием цитокинов, факторов роста, биологических мессенджеров [124]. Кислородное голодание вызывает утолщение интимы вследствие гипертрофии и гиперплазии эндотелия и субэндотелиальных слоев. Разрастание эндотелиальных клеток связано с увеличением количества и размеров клеточных органелл, в том числе рибосом, эндоплазматической сети, аппарата Гольджи. Структурные нарушения эндотелиальных клеток всегда связаны с изменениями функциональной активности эндотелия. Известно, что эндотелий легких перерабатывает вазоактивные вещества: ангиотензин 1, эндотелин 1 (ЭТ-1), брадикинин, биогенные амины, простогландины Е, F, арахидоновую кислоту. В результате гипоксии возможна выработка эндотелием сосудосуживающих веществ или уменьшение образования вазодилятаторов [36,129].
Гипоксия оказывает влияние на выработку ЭТ, стимулируя экспрессию гена ЭТ-1, продукцию ЭТ-1 и его рецепторов типа А в эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Кислородная недостаточность приводит к увеличению агрегации тромбоцитов, синтеза тромбоксана А2, уменьшая продукцию простоциклина, влияя на антитромбогенную активность эндотелия [83,169].
Изменения эндотелия сосудов при ХОБЛ стимулируют гемостатические реакции, которые вызывают не остановку кровотечения, а репарацию пораженного эндотелия. Процесс репарации имеет двойственный характер: развивается восстановление полноценной эндотелиальной выстилки и фиброзирование с моделированием сосудистого русла. В этих процессах значительную роль играют тромбоциты. В ответ на повреждение сосудистой стенки эндотелий и тромбоциты освобождают факторы роста, аттрактанты, цитокины, хемотаксические вещества для фагоцитов, иммуномодуляторы, тем самым вызывая комплексный ответ на нарушение [198]. Тромбоциты непосредственно влияют на хронический воспалительный процесс и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и миофибробластов, ангиогенез и фиброз [117].
Тромбоцитарная гиперактивность при ХОБЛ была изучена in vivo и подтверждена чувствительностью к разным агонистам и увеличением в плазме маркеров активации тромбоцитов – растворимого Р-селектина, бета-глобулина [217].
Выявлена связь между степенью выраженности гипоксемии у больных ХОБЛ и увеличением тромбоксана В2 (метаболит тромбоксана А2), что говорит о возрастании риска тромбообразования у этих больных [117,171].
Данные об увеличении числа моноцитов в периферической крови у больных с ХОБЛ подтверждают теорию участия системы гемостаза в патогенетических процессах развития и прогрессирования заболевания. Моноциты являются единственными клетками, которые могут создавать на своей поверхности условия для сборки и адекватного функционирования всех ферментативных комплексов системы свертывания крови. Эффективность продукции тромбина на их поверхности сравнима с эффективностью выработки тромбина на поверхности активированных тромбоцитов. Помимо катализа гуморальных реакций, моноциты обладают проагрегантной активностью. Все это говорит об участии моноцитов в процессах активации свертывающей системы у больных ХОБЛ и может объяснять нарастающее увеличение агрегации тромбоцитов при развитии заболевания на фоне общей тенденции к уменьшению функционального ответа [22,171].
Методы исследования
Для выявления особенностей церебральной гемодинамики, определения эффективности использованных методов восстановительного лечения всем больным проводилось комплексное обследование. В его состав входили оценка общесоматического, неврологического, нейропсихологического, эмоционального статусов, а также ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная ангиография, эхокардиография. Клинико-неврологическое обследование больных состояло из изучения жалоб, при этом акцентировалось внимание на головокружении с выяснением его характера, провоцирующих факторов, наличием нарушения статики и координации. Выявлялось наличие головной боли, уточнялись ее характер, локализация, продолжительность, время возникновения, провоцирующие и купирующие головную боль факторы.
Выраженность головной боли и головокружения оценивалась обследуемыми по визуальной аналоговой десятибалльной шкале, где 0 баллов означало отсутствие жалоб, а 10 баллов – выраженную интенсивность.
При сборе жалоб оценивалось наличие нарушений сна (продолжительное засыпание, чуткий сон, многократные ночные пробуждения, кошмары, сонливость днем), снижение памяти, повышенную утомляемость.
К субъективным характеристикам сна, которые оценивались по пятибалльной системе, относятся: время засыпания и длительность сна, частота ночных пробуждений и сновидений, качество сна и утреннего самочувствия. Для интерпретации результатов рассчитывали общий балл. Выделяли три варианта значений: 22 балла и выше — норма, 18 баллов и менее — нарушение сна, 19-21 балл — пограничные значения [76].
При выяснении анамнеза заболевания особое внимание обращалось на длительность ХОБЛ, частоту обострений, принимаемую постоянную терапию.
При выяснении анамнеза жизни акцентировалось внимание на работу с вредными агентами, психоэмоциональные травмы, перенесенные черепно-мозговые травмы, наличие хронических заболеваний, оперативные вмешательства, курение, употребление алкоголя.
При исследовании неврологического статуса обращалось внимание на наличие очаговых микросимптомов: слабость конвергенции глазных яблок, асимметрию лица, асимметрии и повышении сухожильных и периостальных рефлексов, наличие нистагма, интенции, атаксии и других мозжечковых расстройств, экстрапирамидной недостаточности, рефлексов орального автоматизма.
С целью оценки функции сердца и выявления легочной гипертензии больным была проведена эхокардиография на аппарате PHILLIPS HD 11 XE.
Как любое хроническое заболевание, ХОБЛ оказывает значительное влияние на психику больного. В связи с этим была проведена оценка эмоционального статуса обследуемых, которая заключалась в изучении уровня тревожности и депрессии.
Основная масса из известных методов измерения тревожности дает возможность оценить либо личностную либо ситуационную тревожность. Способом, позволяющим определить оба уровня тревожности, является шкала, разработанная Ч.Д. Спилбергером. В русской версии была доработана Ю.Л. Ханиным. Данная методика позволяет оценить в баллах уровень реактивной и личностной тревожности. При анализе результатов использовались следующие градации: до 30 – низкий уровень тревожности; 31-45 – умеренный уровень тревожности; 46 и более – высокий уровень тревожности [181].
Для исследования уровня депрессии нами был использован опросник Бека. Оценка проводилась в баллах. Результаты теста оценивались по следующим вариациям: 0-9 — норма; 10-15 —субдепрессия; 16-19 — умеренно выраженная депрессия; 20-29 — депрессия средней степени тяжести; 30-63 — выраженная депрессия [113].
С целью выявления когнитивных нарушений была использована Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА). МоСА оценивает разнообразные когнитивные области: концентрацию внимания, речь, исполнительные функции, абстрактное мышление, память, зрительно конструктивные навыки, счет и ориентацию. Максимально возможное количество баллов – 30; 26 и более баллов считается нормальным [76]. Больным изучали состояние церебральной гемодинамики по средствам цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и тракскраниальное дуплексное сканирование на приборе TOSHIBA XARIO SSA-660A.
При дуплексном сканировании сосудов определение кровотока проводилось в симметричных точках, в каждой из них выявляли максимальный по значению сигнал.
При исследовании экстракраниальных артерий изучались общие, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии, внутренние яремные вены в положении больного лежа на спине. Для исследования использовался ультразвуковой датчик 4 МГц.
При изучении интракраниальных артерий обследуемые находились в положении на спине с небольшой подушкой под головой. Сканирование проводилось сквозь височное окно для каротидного бассейна, а также в положении обследуемого на боку через субокципитальное окно для исследования вертебрально-базилярного бассейна. Применялся датчик с частотой 2 МГц.
Характеристика скоростных показателей кровотока состояла из оценки следующих величин: максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax, cм/с), средняя скорость кровотока во времени time average maximal velocity (TAV, см/с). Кроме скоростных параметров, проводился анализ индекса пульсации (PI, индекс Гослинга), что дает косвенную информацию о состоянии периферического сопротивления [144].
Оценка регуляции церебрального кровотока исследовалась при помощи гиперкапнической пробы. Проведение данной пробы основано на произвольной задержке дыхания на 30 сек., что приводит к нарастанию содержания углекислого газа в плазме крови. Далее развивается раздражение рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стенки. В результате определяется увеличение терминальных артерий и артериол, что приводит к снижению периферического сопротивления и усилению скорости кровотока в крупных интракраниальных артериях. Скоростные характеристики кровотока по средней мозговой артерии регистрировались до и после проведения пробы. При оценке гиперкапнической пробы максимальная систолическая скорость кровотока в норме возрастает на 20-25% [143].
С целью визуализации вещества головного мозга и системы его кровообращения были проведены магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МРА), магнитно-резонансная венография (МРВ). МРТ проводили на томографе GeneralElectric с напряженностью магнитного поля в 0,2 Тл. По данным МРТ, у больных ХОБЛ оценивалось наличие расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств, наличие перивентрикулярных очагов в белом веществе головного мозга. При обнаружении патологического сигнала оценивались: локализация, характер патологического сигнала, контуры, размеры. При мультифокальном поражении учитывались количество очагов, их локализация и наличие слияния [87].
Степень интенсивности лейкоареоза оценивалась в баллах: 0 баллов -отсутствие лейкоареоза (норма), 1 балл – наличие «шапочкек» вдоль рогов боковых желудочков, 2 балла – тонкие линии около желудочков, 3 балла – однородное «гало» около желудочков, 4 балла – распространение лейкоареоза на глубинные отдела белого вещества [126].
Оценка нейропсихологического и эмоционального статуса обследованных больных
Ю.М. Никитин упорядочил механизм проведения ультразвукового исследования церебральной гемодинамики путем представленного им структурирования сосудистого русла. Он предложил комплекс ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга, в основе которого лежит концепция пяти функционально-морфологических уровней [108]. С целью исследования первого уровня используется метод дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (ДСЭС), который дает возможность получать информацию о состоянии экстракраниальных артерий, определять наличие стенозов, атеросклеротических повреждений, ход сосудов. Для изучения второго функционально-морфологического уровня применяют метод транскраниального дуплексного сканирования (ТДС) с целью исследования состояния виллизиевого круга. Исследуются передние, средние и задние мозговые артерии, основная артерия с целью изучения скоростных показателей кровотока, периферического сопротивления, наличия стенозов и окклюзий.
Для изучения третьего функционально-морфологического уровня применяются ультразвуковые методики оценки церебро-васкулярного резерва, так как непосредственное изучение мелких артерий и капилляров технически невозможно, а данный критерий напрямую связан с их поражением.
С целью изучения показателей четвертого функционально-морфологического уровня, венозной системы головного мозга, использовался метод ТДС путем определения гемодинамики вены Розенталя.
Для оценки гемодинамики на пятом уровне исследуют анатомические, скоростные характеристики яремных и позвоночных вен [109].
На данном функционально-морфологическом уровне проведено исследование общих сонных, внутренних сонных, наружных сонных и экстракраниальных отделов позвоночных артерий.
С целью оценки влияния ХОБЛ на развитие процессов церебрального атерогенеза была изучена толщина комплекса интима-медиа в общих сонных артериях, которая является основным показателем, позволяющим оценить наличие структурной перестройки сосудистой стенки. Сведения о состоянии комплекса интима-медиа отражены в таблице 4.1.
Наряду с исследованием толщины комплекса интима-медиа было проведено изучение наличия атеросклеротических бляшек, которые локализовались преимущественно в области бифуркации общих сонных артерий, а также во внутренней сонной артерии, являлись локальными гиперэхогенными гемодинамически незначимыми. В 1-й группе атеросклеротические бляшки наблюдались у 40% обследуемых, максимальная степень стеноза при этом составила 45%. Во 2-й группе атеросклеротические бляшки выявлены у 23%, с максимальной степенью стеноза 29%. В 3-й группе атеросклеротические бляшки выявлены у 40%, при этом максимальная степень стеноза составила 70%. В группе сравнения атеросклеротические изменения наблюдались у 57%, со степенью стеноза до 75%. В группе контроля показатель наличия атеросклеротических бляшек составил 28%. Таким образом, установлено, что на фоне ХОБЛ у больных наблюдается развитие церебрального атеросклероза, о чем свидетельствуют утолщение комплекса интима-медиа и наличие атеросклеротических бляшек, не достигающее достоверности.
При изучении анатомических особенностей церебральных сосудов при помощи ДСЭС выявлен ряд сосудистых аномалий. Структурно-функциональные нарушения сосудов головного мозга чаще отображались в виде S- или С-образной извитости ВСА, гипо- или аплазий позвоночных артерий, чрезмерной извитости позвоночных артерий, а также разнообразных комбинаций. При проведенном нами обследовании не было обнаружено статистически значимой разницы в наличии аномалий сосудов (в 1-й группе сосудистые аномалии отмечаются у 75%, во 2-й группе - 81%, в 3-й группе -49%, в группе сравнения - 71%, в группе контроля - 57%).
Проведен анализ показателей гемодинамики по общей сонной артерии в зависимости от стадии ХОБЛ (табл. 4.2). Таблица 4.2 - Показатели Vmax ОСА, см/с (М±т) Группы обследованных слева справа 1-я группа, n=54 76,4±8,4 74,1±7,5 2-я группа, n=48 74,4±7,1 73,0±5,1 3-я группа, n=39 70,6±4,7 70,0±4,6 Группа сравнения, n=20 74,0±4,5 74,8±6,5 Группа контроля, n=20 83,5±5,2 84,8±4,2 Примечание: — статистически значимые различия между 3-й и контрольной группами при вероятности ошибочной оценки р 0,05. Как видно из табл. 4.2, по мере развития заболевания отмечается снижение скоростных показателей, что говорит об ухудшении кровотока по ОСА. Имеет место достоверное различие между 3-й группой и группой контроля по Vmax (р 0,05). Мы провели оценку гемодинамических параметров по внутренней сонной артерии, которая непосредственно осуществляет кровоснабжение вещества головного мозга. Результаты исследования отражены в таблице 4.3, из которой можно сделать вывод об ухудшении кровотока по ВСА с двух сторон, не достигающего, однако, достоверных различий.
Характеристика второго функционально-морфологического уровня исследования
Оценка сосудов третьего уровня представляет собой изучение микроциркуляторного русла. Поэтому для обследования третьего уровня мы исследовали цереброваскулярный резерв, так как непосредственное изучение капиллярного русла невозможно, а данный критерий напрямую связан с его изменениями. Под цереброваскулярным резервом понимают регуляторные процессы церебральной гемодинамики, которые контролируют адекватность кровоснабжения мозга при нарушениях его функциональной активности, а также стабильность энергетического обеспечения головного мозга от различных внешних факторов [144].
В нашем исследовании для изучения цереброваскулярного резерва применялась проба с задержкой дыхания.
Процент увеличения скорости кровотока по СМА при прохождении гиперкапнической пробы отражен на рис. 4.1, из которой следует, что показатель цереброваскулярной реактивности прогрессивно снижается, достигая статистической значимости в 3-й группе, по сравнению с группой контроля (р 0,05).
Слабый ответ церебральных сосудов у больных ХОБЛ после проведения гиперкапнической пробы говорит об уменьшении функционального резерва церебрального кровотока у больных ХОБЛ 1-й степени тяжести, который нарастает по мере развития заболевания, что увеличивает риск развития цереброваскулярных осложнений у больны ХОБЛ с 3-й степенью тяжести.
Примечание: – статистически значимые различия между 3-й и контрольной группами, - статистически значимые различия между 3-й группой и группой сравнения при вероятности ошибочной оценки р 0,05.
Таким образом, снижение компенсаторного резерва церебрального кровотока происходит уже на первых степенях тяжести ХОБЛ, что свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных возможностей церебральной гемодинамики.
Четвертый и пятый функционально-морфологические уровни включают в себя исследование венозного кровообращения головного мозга.
Венозный отток из полости черепа осуществляется только тогда, когда давление в венах головного мозга больше, чем внутричерепное давление. Увеличение внутричерепного давления приводит к «манжеточному сдавливанию» мостиковых вен в субарахноидальном пространстве, вследствие чего происходит повышение давления в церебральных венах. В свою очередь, поражение венозной системы головного мозга является одним из факторов риска увеличения внутричерепного давления [99].
Для исследования венозного оттока из глубинных структур мозга используют изучение базальной вены Розенталя, идущей параллельно ЗМА. Увеличение скорости кровотока по вене Розенталя свидетельствует об ускорении коллатерального венозного оттока с поверхности мозга через глубокие вены и прямой синус при нарушении венозного оттока с поверхностных вен [69]. По этой причине об ухудшении венозного оттока говорит не снижение, а, наоборот, – увеличение линейной скорости кровотока по глубоким венам (венам Розенталя).
Данные о состоянии венозного оттока представлены на рис. 4.2, из которых следует, что на фоне прогрессирования ХОБЛ происходит выраженное нарушение венозного оттока.
Примечание: – статистически значимые различия между 3-й и контрольной группами, - статистически значимые различия между 3-й группой и группой сравнения при вероятности ошибочной оценки р 0,05.
Так, в 1-й группе скорость кровотока по вене Розенталя составила 14,5±2,8 см/с, во 2-й – 16,0±2,5 см/с, а в 3-й группе уже 20,0±1,5 см/с по сравнению с группой сравнения - 14,0±1,7 см/с и группой контроля 13,5±1,9 см/с.
Из полученных данных можно сделать вывод о нарастающем ухудшении венозного оттока при прогрессировании ХОБЛ. При этом в 3-й группе по сравнению с группой контроля, а также группой сравнения имеет место статистически значимое ухудшение венозного кровотока (р 0,05).
Нами были изучены корреляционные связи между интенсивностью головной боли и изменением кровотока по вене Розенталя, при этом была выявлена положительная сильная корреляционная взаимосвязь (г=+0,8, р 0,05). Между интенсивностью головокружения и скоростью кровотока по вене Розенталя также наблюдается положительная сильная корреляционная взаимосвязь (г=+0,7, р 0,05).
С целью изучения венозного оттока на экстракраниальном уровне нами был изучен диаметр яремной вены. Данные исследования отражены в таблице 4.11.
Примечание: — статистически значимые различия между 3-й и контрольной группами при вероятности ошибочной оценки р 0,05.
Как видно из таблицы 4.11, диаметр яремной вены у больных ХОБЛ превышает данный показатель в группе контроля, а в 3-й группе отмечается статистически значимая разница (р 0,05).
Таким образом, при прогрессировании ХОБЛ отмечается статистически значимое ухудшение венозного оттока головного мозга. Заключение
При исследовании первого морфо-функционального уровня сосудов головного мозга выявлено, что ХОБЛ оказывает отрицательное влияние на скорость кровотока по экстракраниальным артериям. Это выражается статистически значимым различием между 3-й группой (3-я степень тяжести ХОБЛ) и группой контроля по общим сонным артериям и позвоночным артериям (p 0,05).
При исследовании второго морфо-функционального уровня также выявлено снижение скорости кровотока по исследуемым артериям. При этом достоверные различия наблюдаются преимущественно в 3-й группе (3-я степень тяжести ХОБЛ) по передней, задней мозговым, позвоночной, основной артериям. По средней мозговой артерии статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой выявлены во 2-й, 3-й группах (2-я, 3-я степени тяжести ХОБЛ).
Уменьшение функционального резерва церебрального кровотока происходит уже на начальных стадиях ХОБЛ, что свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных возможностей кровообращения головного мозга. При анализе венозного компонента церебральной гемодинамики выявлены увеличение скорости кровотока по вене Розенталя и увеличение диаметра яремной вены, достоверно прогрессирующее на фоне ухудшения течения основного заболевания. Из полученных данных можно сделать вывод о нарастающем ухудшении венозного оттока при прогрессировании ХОБЛ.
При анализе церебральной гемодинамики в целом можно сделать вывод, что у больных ХОБЛ наблюдается ухудшение гемодинамики по сравнению с группой контроля как по артериальному, так и по венозному компоненту кровообращения, что свидетельствует о существенной роли гемодинамического фактора в развитии энцефалопатии у больных ХОБЛ.
Обширный комплекс различных методов лучевой диагностики с целью обнаружения разнообразных патологических изменений сосудистой системы головного мозга играет все более существенную роль в раннем предотвращении развития нарушений мозгового кровообращения и других сосудистых поражений головного мозга. Большинство методов дает возможность исследовать сосудистое русло преимущественно с позиции его структурной организации, хотя функциональное состояние мозгового кровотока и влияющие на него факторы не менее важны для своевременной диагностики нарушений сосудистой системы головного мозга [104].
По данным МРТ у больных ХОБЛ выявлялись признаки поражения белого вещества головного мозга и ликворопроводящей системы, а именно: расширение желудочковой системы и субарахноидальных ликворных пространств, выявление перивентрикулярных очагов в белом веществе головного мозга.
При проведении МРТ не было обнаружено характерных признаков, которые бы отражали специфические нарушения, патогномоничные для поражения головного мозга на фоне ХОБЛ. У обследуемых выявлены небольшие гиперинтенсивные очаги и умеренный лейкоареоз в белом веществе головного мозга. Была установлена зависимость выраженности лекоареоза от степени тяжести ХОБЛ (табл. 5.1). Выраженного расширения желудочковой системы, а также субарахноидальных пространств не выявлено (рис. 5.1).