Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Общая характеристика и статистические данные травм средней зоны лицевого черепа 14
1.2 Общая анатомия и топография глазницы 16
1.3 Классификация травм скулоглазничного комплекса и стенок глазницы 24
1.4 Клинические проявления повреждений скулоглазничного комплекса и стенок глазницы .29
1.5 Лучевые методы обследования и проблемы в диагностике переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок глазницы .32
1.6 Методы лечения переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок глазницы. Фиксирующие конструкции и материалы для восстановления целостности стенок глазницы .35
1.7 Резюме 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика краниометрического исследования черепов лиц европеоидной расы .52
2.2 Общая характеристика краниометрического исследования 3D реконструкций компьютерных томограмм пациентов европеоидной расы 57
2.3 Общая характеристика клинического исследования пациентов 60
2.3.1 Лучевые методы исследования пациентов з
2.4 Статистическая обработка данных .64
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .66
3.1. Результаты краниометрического исследования черепов лиц европеоидной расы 66
3.2. Результаты краниометрического исследования 3D-реконструкций компьютерных томограмм головы пациентов европеоидной расы .84
3.3. Результаты клинического исследования 97
3.3.1 Результаты исследования клинических наблюдений .98
3.3.2 Результаты лучевых методов обследования пациентов 103
3.3.3 Новые хирургические инструменты для операций на скулоглазничном комплексе 106
3.3.4 Методика лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и повреждением стенок глазницы .114
3.3.5 Результаты хирургических методов лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и повреждением стенок глазницы .141
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов исследования и заключение .144
Выводы .155
Практические рекомендации .158
Список литературы .1
- Классификация травм скулоглазничного комплекса и стенок глазницы
- Общая характеристика краниометрического исследования 3D реконструкций компьютерных томограмм пациентов европеоидной расы
- Результаты краниометрического исследования 3D-реконструкций компьютерных томограмм головы пациентов европеоидной расы
- Методика лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и повреждением стенок глазницы
Классификация травм скулоглазничного комплекса и стенок глазницы
Глазница является одной из структур средней зоны лицевого черепа. Содержимое глазницы представлено глазным яблоком с его оболочками, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами, жировой клетчаткой и слезным аппаратом (С.С.Михайлов и соавт., 1999, М.Р.Сапин и соавт., 2015). Глазница имеет форму четырехсторонней пирамиды. Ширина глазницы составляет 37-47 мм, высота – 32-36 мм. Кпереди полость глазницы открывается широким входом в глазницу, который является как бы основанием пирамиды. Вход в глазницу ограничен глазничным краем. У глазничного края различают верхнюю часть – надглазничный край, нижнюю часть – подглазничный край, латеральный и медиальный края. У надглазничного края, на границе между медиальной и средней третями, имеется надглазничное отверстие (вырезка), в котором проходят подглазничные артерия, вена и нерв. Кзади полость глазницы постепенно сужается. Продольные оси правой и левой глазниц, проведенные кзади от середины входа в глазницу, сходятся в области турецкого седла. Глазница медиально граничит с носовой полостью, сверху – с передней черепной ямкой, латерально – с височной ямкой, внизу – с верхнечелюстной пазухой (В.С.Сперанский, Т.М.Загоровская, 1996).
По предложению И.В. Гайворонского и М.П. Долженковой (2012) положение входа в глазницу относительной фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостям обозначается термином «пространственная организация входа в глазницу», составляющими которой являются наклон входа в глазницу и открытость глазницы.
У глазницы имеются верхняя, нижняя, латеральная и медиальная стенки. Верхняя стенка, или крыша глазницы, образована глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной кости сзади. Эта стенка отделяет глазницу от лобной пазухи и передней черепной ямки. В латеральном углу верхней стенки находится ямка слезной железы глубиной 4-5 мм; нижняя стенка глазницы сформирована глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости, а также глазничным отростком небной кости (М.В.Пуцилло, А.Г.Винокуров, А.И.Белов, 2002).
Нижняя стенка имеет продольно расположенную подглазничную борозду, переходящую кпереди в подглазничный канал. В нем проходят подглазничные сосуды и нерв. В канале имеются отверстия для верхних альвеолярных сосудов и нервов; медиальная стенка глазницы образована лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, телом клиновидной кости.
В переднем отделе медиальной стенки глазницы находится слезная борозда. Вверху медиальная стенка дополняется глазничной частью лобной кости, ее медиальным отделом. Книзу в переднем отделе медиальной стенки расположен носослезный канал длиной 15-16 мм, открывающийся в нижний носовой ход. Кверху от отверстия носослезного канала расположена ямка слезного мешка, которую ограничивают задний слезный гребень слезной кости и передний слезный гребень лобного отростка верхней челюсти. Высота ямки в среднем составляет 16-17 мм, передне-задний размер – 8-9мм. С медиальной (внутренней) стороны к ямке слезного мешка прилегают ячейки решетчатой кости, передне-нижняя часть ямки свободна и граничит с полостью носа. Кзади и кверху от ямки слезного мешка, в шве между лобной костью и глазничной пластинкой решетчатой кости, имеются переднее и заднее решетчатые отверстия. Переднее решетчатое отверстие расположено у переднего конца лобно-решетчатого шва, заднее решетчатое отверстие – вблизи заднего конца этого шва. Переднее решетчатое отверстие находится на расстоянии 20 мм от медиального края глазницы, заднее – на расстоянии 30 мм. Отверстия содержат одноименные ветви носоресничного нерва глазной артерии; латеральная стенка глазницы образована глазничными поверхностями большого крыла клиновидной кости и лобного отростка скуловой кости, а также небольшим участком скулового отростка лобной кости (В.С.Сперанский, 1980).
Между латеральной и верхней стенками расположена верхняя глазничная щель, ведущая в среднюю черепную ямку. Через верхнюю глазничную щель проходят глазничная ветвь средней менингеальной артерии, слезный, блоковый, глазодвигательный нервы, верхняя глазная вена. Нижняя глазничная щель находится между латеральной и нижней стенками глазницы, соединяет глазницу с крыловидно-небной и подвисочной ямками и доходит спереди до скуловой кости. Нижняя глазничная щель длиннее верхней в полтора раза и расширена у наружного конца. Большая часть нижней глазничной щели заполнена соединительной тканью и покрыта надкостницей. Через нижнюю глазничную щель в сторону глазницы проходят скуловой нерв, подглазничные артерии и нерв, а из глазницы выходит нижняя глазничная вена, впадающая в крыловидное венозное сплетение.
На латеральной стенке глазницы, в области глазничной поверхности скуловой кости, находится скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв. Это отверстие ведет в канал, который раздваивается и заканчивается скулолицевым отверстием на латеральной поверхности скуловой кости и скуловисочным отверстием – на височной ее поверхности. Все стенки глазницы кзади сходятся у зрительного канала (Г.Л.Билич, В.Н.Николенко, 2014).
Рост глазниц после рождения в основном происходит на первом году жизни, в 6-8 лет и после 14 лет. У женщин ширина глазницы меньше, чем у мужчин. Высота глазниц не имеет половых различий. У людей с широким лицом глазницы шире и ниже, чем у людей с узким лицом. Различают укороченную и удлиненную формы глазницы. Укороченная форма типична при брахиокрании, удлиненная форма – при долихокрании. В 45% случаев на латеральной стенке глазницы имеется борозда, которая начинается от латерального конца верхней глазничной щели и оканчивается у нижней глазничной щели, где она соединяется с бороздой глазничной ветви средней менингеальной артерии (М.Р.Сапин, В.Н. Николенко, Д.Б.Никитюк, С.В.Чава, 2015).
Общая характеристика краниометрического исследования 3D реконструкций компьютерных томограмм пациентов европеоидной расы
Дефекты стенок глазницы восстанавливаются различными методами в зависимости от характера и объема повреждения. Современные реконструктивные конструкции должны обладать биохимической и биомеханической инертностью по отношению к тканям человеческого организма. Например, применение синтетических материалов для реконструкции стенок глазницы имеют риск дальнейшего инфицирования и развития воспалительных осложнений, а также с течением времени развивается рубцевание тканей вокруг имплантата. J.E.O`Connell и соавторы (2015) описывают реконструкцию стенок глазницы с использованием кости подвзошного гребня. В течение 10-летнего периода авторами было изучено 299 случаев переломов скулоглазничного комплекса , прошедших хирургическое лечение. Из них 20 пациентов подошли под критерии включения и прошли реконструкцию нижней стенки глазницы с использованием аутогенной кости из подвздошного гребня. Средний возраст в момент операции составил 29 лет. Среднее время до хирургического вмешательства составило 11 дней. Средний период наблюдения составил 26 месяцев. Не было отмечено таких интроперационных осложнений, как чрезмерное кровотечение или повреждение зрительного нерва. Никто из пациентов не страдал от ретробульбальной гематомы. В результате хирургического лечения одному пациенту было проведено повторное вмешательство из-за болей и периорбитального отека. Подресничный доступ был раскрыт, однако гематомы или активного кровотечения не определялось. Авторы не отмечают осложнений, связанных с донорской зоной, постоперационного инфицирования или отторжения имплантата. Два пациента докладывали о субъективном чувстве нарушения чувствительности по ходу подглазничной ветки тройничного нерва в течение 6 месяцев после операции. Однако при объективном исследовании чувствительности с использованием навигации, температуры и двух точек распознавания, не было объективных причин недостатка чувствительности. Не было случаев выворота века или избытка. Авторы делают выводы о безопасности и прогнозированности восстановления стенок глазницы с использованием аутогенной кости подвздошного гребня.
Ряд авторов рассматривают механические свойства коллагеновых мембран, удовлетворительность этих свойств для реконструкции стенок глазницы. Согласно авторам, наиболее частыми материалами для реконструкции переломов нижней стенки глазницы являются полидиоксаноновая фольга и титановая сетка. Эти материалы имеют свои преимущества и недостатки. Было проведено испытание трех резорбируемых коллагеновых мембран (Smartbranе, BioGide, Creos), которые были протестированы на их механические свойства (прочность прокола) в момент позиционирования и в процессе искусственного состаривания (3,6,8 недель), сравнивались с ПДС фольгой, титановой сеткой и нижней стенкой глазницы человека. Были оценены следующие прочности прокола: нижняя стенка глазницы человека, 0.81 мм2, 0.25 мм титановая сетка, 5.36 мм2, 0.5 мм титановая сетка ,16.08 мм2, Smartbranе – 0.74 мм2, BioGide – 1.65 мм2, Creos – 2.81 мм2. После искусственного состаривания прочность к проколу значительно снизилась: в 3,6 и 8 недель следующим образом: Smartbranе – 0.05 мм2, 0.03 мм2, 0.01 мм2, соответственно. BioGide – 0.42 мм2, 0.41 мм2, 0.32 мм соответственно. Creos – 2.02 мм2, 1.49 мм2, 1.36 мм соответственно. Авторы делают вывод, что тестируемые материалы показали достаточную прочность прокола для реконструкции нижней стенки глазницы. Кроме того, после искусственного состаривания мембраны Creos и Biogide показали достаточную устойчивость, в то время как Smartbrane показал неоднозначные результаты в период после 8 недель. Исходя из этого коллагеновые мембраны имеют соответствующие свойства для дальнейшего исследования in vivo для реконструкции нижней стенки глазницы (F.Birkenfeld, E.Behrens, M.Kern, V.Gassling, J.Wiltfang, 2015).
T.Morotomi, K.Matsunaga, H.Kusuhara и соавторы (2014) описывают применение биорезорбируемого остеоиндуктивного сополимера при восстановлении целостности глазницы. В порядке исследования эффективности и безопасности авторы измеряли плотность сополимеров у 7 пациентов в таких временных отрезках, как 1 неделя, 6 недель и 2 года после операции. Исследование было предпринято для того, чтобы предоставить информацию об эффективности и безопасности применения сополимера с точки зрения отдаленных результатов в отношении уровня и места образования кости и послеоперационных осложнений. Сополимер получали путем смешивания полимера поликапролактона с гидроксиапатитными частицами. 0.9 мм пористый лист остеоиндуктивного сополимера был гибким и легко принимал форму нижней стенки глазницы, способствуя легкому формированию при помощи ножниц. Основным источником для образования кости в глазнице считается надкостница глазницы, следовательно уровень травматизации надкостницы значительно влияет на качество образования костной ткани. Обработка материала производилась на 5 мм больше, чем размер и форма соответствующего костного дефекта, и имплантация осуществлялась путем помещения его поднадкостнично таким образом, чтобы достаточно перекрыть нижнюю стенку. Операция завершалась после подтверждения симметричности положения глазных яблок и отсутствия нарушения движений на травмированной стороне. Спустя 2 года после операции благоприятное формирование кости было отмечено в 71% случаев. Область высокой плотности совпадала с зоной, в которую был имплантирован сополимер.
Результаты краниометрического исследования 3D-реконструкций компьютерных томограмм головы пациентов европеоидной расы
Для систематизации и удобства работы с полученными в результате сбора анамнеза данных нами была разработана и применена анкета анализа клинических данных.
При поступлении пациентов в клинику проводилось подробное выяснение жалоб, сбор анамнестических данных жизни и заболевания, особое внимание уделялось характеру травмы, срокам обращения за медицинской помощью после получения травмы, тому, отмечал ли пациент потерю сознания, тошноту или рвоту. Проводился анализ сроков обращения пациентов за медицинской помощью и сроков нахождения пациентов в стационаре.
При внешнем осмотре производилась оценка симметричности лица, объем посттравматического отека, выявлялись изменения (гематомы в области травмы, субконъюктивальные кровоизлияния). При пальпации мягких тканей оценивалась степень болезненности, зоны изменения или потери чувствительности кожных покровов, напряженность тканей, наличие подкожных эмфизем, особое внимание уделялось пальпации нижнеглазничного края с целью выявления наличия симптома «ступеньки», скулолобного шва, перкутировалась верхняя челюсть с целью оценки изменений воздушности верхнечелюстного синуса («треснувший горшок»), определялся симптом «нагрузки». При осмотре ротовой полости определялось, присутствует ли ограничение при открывании рта, оценивалась целостность слизистой оболочки, наличие на ней подслизистых гематом. Пальпаторно определялось наличие или отсутствие симптома «ступеньки» в области скулоальвеолярного гребня. Проводился осмотр зубных рядов с целью выявления повреждения отдельных зубов, нарушения их чувствительности.
Всем пациентам в порядке предоперационной подготовки назначались следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови, Rh-фактор, анализ крови на RW, HBsAg, HCV Ab, ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Пациенты консультированы неврологом, офтальмологом, при необходимости проводились консультации терапевтом, кардиологом, нейрохирургом, трансфузиологом, оториноларингологом.
В качестве скринингового лучевого исследования пациентам с подозрением на перелом скулоглазничного комплекса проводились такие исследования как: ортопантомограмма на аппарате «ORTOPANTOGRAPH OP100», рентгенография костей лицевого черепа в прямой и полуаксиальной проекциях на аппарате «Silhouette HF» фирмы GeneralElectricMedicalSystems. Данные методы лучевого исследования в своей комбинации предоставляют общую информацию о состоянии костных структур скулоглазничного комплекса, дают возможность оценить наличие нарушения целостности «костной рамки», повреждения верхнечелюстного синуса. Однако для определения состояния стенок глазницы вышеописанные методы являются малоэффективными из-за сложности визуализации данной области, значительного наложения теней близлежащих структур, представления изображения в двухмерной плоскости.
С целью наиболее информативной диагностики и составления тактики хирургического лечения проводилась компьютерная томография костей лицевого черепа на аппарате «Somatom Sensation» фирмы Siemens, Siemens 64 Sensation и Discovery High definition; программа при помощи которой производилась оценка данных – AW Volume Share 5, 1.0, Н50S (рис.12), eFilm.
Программное обеспечение компьютерных томографов в настоящее время позволяет расшифровывать данные томографии как в различных плоскостях среза, так и создавать 3D-реконструкции в трех плоскостях. Таким образом, компьютерная томография имеет значительное преимущество перед стандартными методами лучевого исследования. Компьютерная томография костей лицевого черепа позволяет детально оценить повреждения стенок глазницы: характер отломков, их количество, размер, положение относительно друг друга, смещение фрагментов в тех или иных плоскостях. По результатам компьютерной томографии появляется возможность создания стереолитографической модели. Диагностика повреждений стенок глазницы при переломах скулоглазничного комплекса требует комплексного подхода: понимания анатомических особенностей строения структур глазницы, их взаимосвязи, использования современных методов диагностики, привлечения специалистов смежных специальностей. Все вышеперечисленное позволяет хирургу отойти от эмпирических методов оказания помощи и усовершенствовать качество хирургического лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и повреждениями стенок глазницы на этапе планирования, в результате которого формируется оптимальный способ хирургического вмешательства, уменьшается время операции, травматизм, что в свою очередь сокращает период реабилитации и увеличивает скорость функционального и психоэмоционального восстановления пациента.
Полученные данные были обработаны в среде Windows 7 при помощи компьютерной программы для статистической обработки данных Predictive Analytics SoftWare Statistics 18.0, Microsoft Excel. В процессе обработки полученных данных были использованы общепринятые методы вариационной статистики (вычисление средних арифметических значений, минимальных и максимальных значений, статистической погрешности среднего, характеристики разброса, коэффициента вариации, коэффициента ассиметрии, коэффициента эксцесса, достоверности различий, корреляционных связей).
Совокупность данных признавалась однородной при коэффициенте вариации менее 33%. Сравнение данных среди показателей проводилось с использованием критерия Стьюдента. Правомерность использования критерия Стьюдента оценивалась значимостью критерия равенства дисперсий Ливиня. Если значимость критерия равенства дисперсий Ливиня 0,05, то использование критерия Стьюдента было правомерным. Для показателей значимости критерия равенства дисперсий Ливиня 0,05 использование критерия Стьюдента неправомерно, поэтому применялся критерий Манна-Уитни. Отличия признавались значимыми при значении p 0,05, что показывало наличие различий между показателями, при p 0,05 показатели не отличались. Корреляционные связи между показателями изучались с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Отрицательные значения коэффициента корреляции говорят о том, что одна из переменных стремится возрастать с уменьшением другой, то есть об обратной связи. Связи между показателями были оценены по шкале Чеддока. Критерии шкалы Чеддока: 0.1 r 0.3 – слабая, 0.3 r 0.5 – умеренная, 0.5 r 0.7 – заметная, 0.7 r 0.9 – высокая, 0.9 r 1– весьма высокая.
Методика лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и повреждением стенок глазницы
Симптомы ЗЧМТ были диагностированы у 60 (71,4%) пациентов. У 81 (96,4%) пациента было одностороннее повреждение скулоглазничного комплекса, у 3 (3,6%) пациентов – двустороннее. Смещение фрагментов скулоглазничного комплекса отмечается у 67 (79,8%) пациентов, у 17 (20,2%) пациентов смещение не диагностировано. Переломы скулоглазничного комплекса в 13 (15,4%) случаях сочетались с переломами костей носа, в 5 (6%) случаях с переломами нижней челюсти.
Наиболее частые жалобы, которые предъявляли пациенты с травматическим переломом скулоглазничного комплекса были отек и изменение конфигурации лица в области травмы, боль, нарушение чувствительности кожных покровов в подглазничной, щечной, скуловой областях, в области верхней губы, зубов верхней челюсти со стороны травмы, в области крыла носа со стороны травмы, нарушение зрения, субконъюктивальные и параорбитальные гематомы, нарушение целостности костной ткани по нижнему глазничному краю («ступенька»). Полученные нами данные представлены на рисунке 16.
При внешнем осмотре производилась оценка симметричности лица, объема посттравматического отека, выявлялись изменения (гематомы в области травмы, субконъюктивальные кровоизлияния) и повреждения (раны и ссадины) кожных покровов. При пальпации мягких тканей оценивалась степень болезненности, зона изменения или потери чувствительности кожных покровов, напряженность тканей, наличие подкожных эмфизем, особое внимание уделялось пальпации нижнеглазничного края с целью выявления наличия симптома «ступеньки», скулолобного шва, перкутировалась верхняя челюсть с целью оценки изменений воздушности верхнечелюстного синуса («треснувший горшок»), определялся симптом «нагрузки». При осмотре ротовой полости определялось, присутствует ли ограничение при открывании рта, оценивалась целостность слизистой оболочки, наличие на ней подслизистых гематом. Пальпаторно определялось наличие или отсутствие симптома «ступеньки» в области скулоальвеолярного гребня. Проводился осмотр зубных рядов с целью выявления повреждения отдельных зубов, нарушения их чувствительности.
При поступлении пациента проводились следующие методы рентгенологического исследования: ортопантомограмма на аппарате «ORTOPANTOGRAPH OP100», рентгенография костей лицевого черепа в прямой и полуаксиальной проекциях на аппарате «Silhouette HF» фирмы GeneralElectricMedicalSystems. При анализе 252 рентгенограмм мы получили общую информацию о состоянии, взаиморасположении и наличии нарушений целостности костных структур лицевого черепа в области скулолобного шва, скулоальвеолярного гребня, альвеолярного отростка верхней челюсти, состоянии верхнечелюстных синусов, визуализировали комплекс скуловых отростков и скуловых костей. Однако данные виды исследования воспроизводят изображение в двухмерной плоскости, не затрагивают в достаточной мере состояние стенок глазницы, давая лишь косвенную информацию об их состоянии: нарушение целостности нижнеглазничного края, затемнение верхнечелюстного синуса, в некоторых случаях размытая визуализация структур глазницы. Для объективной оценки объемов, количества и взаиморасположения костных фрагментов стенок глазницы вышеперечисленные методы лучевой диагностики являются неинформативными. В настоящее время данные виды рентгенологического исследования являются наиболее доступными, но касаемо повреждений скулоглазничного комплекса с повреждением стенок глазницы выполняют «скрининговую» функцию. Недостаточная диагностика повреждений стенок глазницы при переломах скулоглазничного комплекса может стать причиной развития посттравматических деформаций, смещения мягких тканей глазницы и глазного яблока и нарушения со стороны бинокулярного зрения.
С целью наиболее информативной диагностики и составления тактики хирургического лечения проводилась компьютерная томография костей лицевого черепа на аппарате «Somatom Sensation» фирмы Siemens, Siemens 64 Sensation и Discovery High definition; программа при помощи которой производились измерения – AW Volume Share 5.
Программное обеспечение компьютерных томографов в настоящее время позволяет расшифровывать данные томографии как в различных плоскостях среза, так и создавать 3D-реконструкции костей лицевого черепа в трех плоскостях. Таким образом, компьютерная томография имеет значительное преимущество перед стандартными методами исследования. Компьютерная томография костей лицевого черепа позволяет оценить характер отломков, их количество, размер, положение относительно друг друга, смещение фрагментов в тех или иных плоскостях. При значительных объемах разрушения по результатам компьютерной томографии появляется возможность создания стереолитографической модели.