Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Роль микробного фактора в развитии хронического генерализованного пародонтита 9
1.2. Современные способы детекции пародонтопатогенов 16
1.3. Системная антибиотикотерапия как этиотропная составляющая комплексного пародонтологического лечения 22
1.4. Факторы, оказывающие влияние на эффективность системной антибактериальной
терапии при пародонтите 30
ГЛАВА 2. Материал и методы 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Клинические методы обследования пациентов с ХГП 38
2.2.2. Методы рентгенологического исследования 44
2.2.3. Методы исследования состава микрофлоры пародонтальных карманов 46
2.2.4. Определение чувствительности пародонтопатогенных микроорганизмов к антибиотикам 49
2.3. Методы лечения пациентов с ХГП 50
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 53
ГЛАВА 3. Результаты исследования 55
3.1. Особенности состояния микробиоценоза пародонтальных карманов у пациентов с ХГП во взаимосвязи с клиническим течением заболевания 55
3.1.1. Результаты клинического исследования пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней 55
3.1.2.Сравнительный анализ качественного и количественного состава микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней 63
3.1.3.Выявление взаимосвязи между клинико-рентгенологическими показателями состояния тканей пародонта и содержанием пародонтопатогенов в ПК 66
3.2. Анализ чувствительности пародонтопатогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам разных групп 79
3.3. Результаты применения этиотропной антибактериальной терапии в составе комплексного лечения пациентов с ХГП 86
3.4. Изменение состава микрофлоры пародонтальных карманов в процессе лечения 90
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 96
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Системная антибиотикотерапия как этиотропная составляющая комплексного пародонтологического лечения
- Клинические методы обследования пациентов с ХГП
- Результаты клинического исследования пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней
- Анализ чувствительности пародонтопатогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам разных групп
Системная антибиотикотерапия как этиотропная составляющая комплексного пародонтологического лечения
Данные последних лет свидетельствуют о том, что воспалительные заболевания пародонта возникают в результате сложного взаимодействия между комменсальной микрофлорой полости рта, системой защитных факторов макроорганизма и экологических факторов, таких как диета и курение. Из этих факторов наиболее значимым признан микробный (Дмитриева Л.А., 2007; Грудянов А.И. с соавт., 2011; Царев В.Н. с соавт., 2011; Зорина О.А. с соавт., 2011, 2012; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2006; Timmerman M.F., 2006; Paster B.J. et al., 2006; Rylev M., Kilian M., 2008; Deas D.E., Mealey B.L., 2010).
Несмотря на то, что пародонтит не является инфекционным заболеванием в классическом смысле, вместе с тем, существует ряд микроорганизмов, ответственных за развитие процессов воспаления и деструкции пародонтального комплекса. Эти бактерии, получившие название «пародонтопатогенов», были выделены в особую таксономическую группу, которую в основном представляют грамотрицательные анаэробы, такие как A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forshytia, P. intermedia, E. corrodens, F. nucleatum и T. denticola (Sanz M. et al., 2011; Wade W.G., 2013).
Socransky S.S., Haffajee A.D. (2005) предложили критерии, согласно которым бактерии полости рта могут быть отнесены к пародонтопатогенам: - связь с заболеванием, что доказывает повышение содержания предполагаемого возбудителя в очаге поражения; - клиническое улучшение состояния пациента, к которому приводит элиминация или снижение численности патогенного микроорганизма; - наличие клеточного и гуморального ответа макроорганизма на антигены предполагаемого возбудителя; - наличие у микроорганизма факторов вирулентности, вызывающих деструкцию тканей пародонта; - подтверждение пародонтопатогенного действия микроорганизма в экспериментальных моделях на животных.
Увеличение содержания патогенных в отношении пародонтального комплекса видов микроорганизмов рассматривают как нарушение биоценоза полости рта, свидетельствующее о снижении защитных факторов неспецифической и специфической защиты организма (Иванюшко Т.П. с соавт., 2000; Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С., 2001; Вольф Г.Ф. с соавт., 2008; Кулаков А.А. с соавт., 2010; Ламонт Р.Дж. соавт., 2010).
Микроорганизмы полости рта существуют как в планктонном состоянии, так и в составе организованных сообществ, связанных с органическим и неорганическим субстратом – так называемых биоплёнок. Существование в составе биоплёнки является способом защиты присутствующих в ней микроорганизмов от неблагоприятных факторов внешней среды, создает условия для питания и размножения, повышает устойчивость отдельных видов к гигиеническим и лечебным мероприятиям (Олескин А.В. с соавт., 2000; Socransky S.S., Haffajee A.D., 2002; Marsh P., 2005; Haffajee A.D. et al., 2008).
Как правило, пародонтопатогенные микроорганизмы имеют несколько факторов вирулентности и, действуя в составе биоплёнки, усиливают эффекты друг друга (Sbordone L., Bortolaia C. 2003). Агрессивные свойства микроорганизмов обусловлены не только прямым токсическим воздействием, вызывающим воспалительную реакцию и деструктивные изменения в тканях пародонта, но и опосредованным, при котором пародонтопатогены запускают иммунопатогенетические механизмы макроорганизма (Imamura T., 2003; Ezzo P.J. et al.,2003). Одним из ключевых пародонтопатогенов является A. actinomycetemcomitans – неподвижная грамотрицательная анаэробная бактерия, которая относится к индигенным представителям микрофлоры полости рта (Henderson et al., 2010). Начальной зоной колонизации и основным резервуаром A. actinomycetemcomitans является слизистая оболочка рта, эти бактерии способны также заселять поверхности зубов и поддесневое пространство, инициируя воспаление тканей пародонта (Fine et al. 2005, Rudney et al. 2005, Graves et al. 2008).
Основным фактором вирулентности A. actinomycetemcomitans является лейкотоксин, связывающийся с моноцитами, нейтрофилами и лимфоцитами, что приводит к образованию пор в их мембране, осмотической нестабильности и гибели клеток (Kachlany S., 2010). Лейкотоксин также ингибирует хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов и снижает выработку ими антибактериальных агентов, таких как перекись водорода (Henderson В. et al. 2003; Venketaraman V. et al., 2008).
Липополисахариды клеточной стенки A. actinomycetemcomitans способствует резорбции костной ткани пародонта, так как стимулируют продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-1, ФНО-. В процессах деструкции костной ткани участвует и ассоциированный с поверхностью клетки A. actinomycetemcomitans материал, оказывающий антипролиферативное влияние на остеобласты (Henderson В. et al., 2003; Nakamura Т. et al., 2004; Li Y. et al., 2010; Schreiner H. et al. 2011).
Клинические методы обследования пациентов с ХГП
Прибор имеет наконечник, который передает зубу электронно-контролируемый механический импульс, и измерительное устройство, фиксирующее время возврата подвижной части прибора в исходное положение. Показания прибора могут изменяться в пределех от –8 до +50. Значения периотестометрии от –8 до +9 считаются нормой, от +10 до +19 -соответствуют небольшой подвижности, от +20 до +29 - выраженной подвижности, от +30 до +50 - сильной подвижности.
Стоматологический осмотр завершали контролем качества чистки зубов, обращали внимание на гигиенические навыки пациентов по уходу за полостью рта, способ и кратность чистки зубов, используемые основные и дополнительные средства гигиены.
Осмотр полости рта проводили в динамике – до лечения, после проведения инициальной терапии, после курса применения антибактериальных препаратов, а также через 3, 6 и 12 мес. после лечения.
Все полученные результаты регистрировали в истории болезни стоматологического больного (форма 043/у) и специально разработанной индивидуальной карте обследования пациента. 2.2.2. Методы рентгенологического исследования Для уточнения диагноза и контроля эффективности лечения всем пациентам проводили рентгенологическое исследование. Наиболее часто используемым методом лучевого исследования на этапе диагностики хронического генерализованного пародонтита являлась ортопантомография (ОПГ). Исследование осуществлялось на ортопантомографе Planmeca Proline СС/ЕС с принадлежностями, Финляндия (рис.3). Всего было проведено 160 стандартных ортопантомографических исследований. Рис. 3. Ортопантомограф Planmeca Proline CC (Planmeca, Финляндия). ОПГ позволяла не только получить визуальную информацию о плотности костной ткани, степени резорбции кости, отношении корней зубов к зонам резорбции, ко дну верхнечелюстной пазухи, но и оценить состояние кортикальных пластинок, измерить высоту и длину костного дефекта, а также выявить периапикальные деструктивные изменения и наличие кариозного процесса в зубах.
В спорных случаях для получения полной информации о структуре внутрикостного деструктивного процесса дополнительно использовали компьютерную томографию (КТ), позволяющую изучить изображение по индивидуальной схеме, в которую входили: анализ мультипланарных реформатов, трехмерные изображения, денситометрия кортикальных пластинок и содержимого полостей. Для исследования применяли компьютерный томограф New Tom 3G («QR», Италия, регистрационное удостоверение ФС №2005/1574 от 27.10.2005 по 27.10.2015г.) (рис.4). В результате сканирования получали изображения в трех плоскостях – аксиальной, фронтальной и сагиттальной с высоким разрешением (12 бит) при низкой дозе рентгеновского облучения (от 20 до 50 мкЗв).
Дентальный компьютерный томограф NewTom 3G. После проведенного комплексного лечения, в том числе и оперативных вмешательств на пародонте рентгенологический контроль процесса восстановления целостности кости проводили с помощью ортопантомографии через 6 мес. На рентгенограммах оценивалась степень заполнения костных дефектов новообразованной костной тканью, структура образовавшейся кости, ее плотность и минерализация, наличие или отсутствие очагов с пониженной минерализацией.
В общей сложности было проведено 160 стандартных ортопантомографических исследований и 20 исследований методом компьютерной томографии. Степень тяжести деструктивных процессов в костной ткани оценивали с помощью костного индекса Фукса (Fuchs M., 1946). Для расчета индекса по рентгенограмме определяли степень деструкции альвеолярной кости в области всех зубов, которую выражали в баллах:
Методы исследования состава микрофлоры пародонтальных карманов Для выявления пародонтопатогеных агентов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом исследовали качественный и количественный состав микрофлоры содержимого пародонтальных карманов. Методика забора биоматериала
Перед получением биоматериала зуб изолировали ватными валиками, высушивали стерильными тампонами. Забор проб проводили стерильными бумажными эндодонтическими штифтами (размер №25), которые погружали в наиболее глубокий пародонтальный карман до его дна и оставляли на 10 сек (рис.5). Рис.5. Получение образцов микрофлоры пародонтального кармана для молекулярно-биологического исследования.
Полученные биоматериалы транспортировали в лабораторию в специальных термоконтейнерах при температуре 4 С. Экстракция ДНК из биологического материала Экстракцию ДНК из исследуемых образцов проводили с помощью комплектов для экстракции ДНК «Проба–ГС» (ООО «НПО ДНК– Технология», Россия) согласно прилагаемой инструкции. Метод основан на сорбции ДНК на носителе, отмывке примесей и последующей элюции нуклеиновых кислот с сорбента. За счет лизиса клеток сильными хаотропными агентами «Проба–ГС» примерно с равной эффективностью разрушает клетки с различным типом клеточной стенки (грамположительных, грамотрицательных бактерий, грибов).
Результаты клинического исследования пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней
Установлены сильные корреляционные взаимосвязи содержания в пародонтальных карманах T.forsythia не только с уровнем P. gingivalis (r=0,6460), но и с F. nucleatum (r=0,7855), C. rectus (r=0,6799), Capnocytophaga spp. (r=0,6011), в меньшей степени количество T.forsythia коррелировало с такими пародонтопатогенами, как: T.denticola (r=0,4601), P. intermedia (r=0,4469), E. nodatum (r=0,4135), C. albicans (r=0,4340). Между T.forsythia и P. micra ассоциативная взаимосвязь была недостоверной (r=0,2035), а с количеством E. corrodens наблюдалась отрицательная корреляция (r= - 0,2836).
Количество T. denticola в содержимом ПК умеренно коррелировало со степенью тяжести пародонтита (r=0,3609) и продолжительностью ремиссии (r= - 0,3010), возрастом пациентов (r=0,2787) и мужским полом (r=0,2885). Из клинически определяемых показателей количество T. denticola cтатистически значимо коррелировало с глубиной ПК (r=0,4905), степенью подвижностью зубов (r=0,3766), уровнем гигиены полости рта по индексу OHI-S (r=0,2200) и индексом кровоточивости (r=0,2483) (рис.18). Коэффициент корреляции уровня T. denticola с индексом Фукса также был достоверным (r= - 0,3660). А б
Низкий уровень гигиены полости рта, степень кровоточивости 2-3 степени у пациентов с ХГП. Содержание T. denticola в экссудате ПК – 105 ГЭ/образец.
Как уже было указано выше, содержание T.denticola коррелировало с наличием в ПК P. gingivalis (r=0,5090) и T. forsythia (r=0,4601), а также с P.intermedia (r=0,4305), F.nucleatum (r=0,4087), C. rectus (r=0,4861) и P.micra (r=0,2480). С количеством E. corrodens у T.denticola отмечалась отрицательная корреляция (r= - 0, 3547).
Количество P.intermedia зависело от степени тяжести пародонтита (r=0,2330) и возраста пациентов (r=0,3074). Выявлена взаимосвязь повышенного количества P.intermedia в содержимом ПК с курением (r=0,2275), при этом взаимосвязь с уровнем гигиены полости рта отсутствовала. Отмечена отрицательная корреляционная связь между средней продолжительностью ремиссии у пациента и содержанием в составе поддесневой микрофлоры P. intermedia (r= - 0,257). Анализ взаимосвязи клинических индексов и содержания пародонтопатогенов показал статистически значимую корреляцию между уровнем P.intermedia и кровоточивостью при зондировании (r=0,2353), глубиной ПК (r=0,3050), подвижностью зубов(r=0,2203). Наличие у пациента глубоких очагов костной деструкции умеренно коррелировало с содержанием P. intermedia (r=-0,3123).
Выявлена взаимосвязь между содержанием в ПК P. intermedia и наличием таких пародонтопатогенов, как: P. gingivalis (r=0,3423), T.forsythia (r=0,4469), T.denticola (r=0,4305), C. rectus (r=0,3417), E. nodatum (r=0,5202),
Содержание P. micra в ПК было несколько выше при тяжелой степени пародонтита (r=0,2963) и у мужчин (r=0,2671). Кроме того, количество P. micra умеренно коррелировало с уровнем гигиены по индексам OHI-S (r=0,3748) и API (r=0,2478), клиническими проявлениями воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта: индексом кровоточивости (r=0,2213), глубиной ПК (r=0,4547), степенью подвижностью зубов (r=0,3718), а также с рентгенологическими признаками деструкции альвеолярной костной ткани (r= - 0,4217).
Установлена умеренная корреляционная взаимосвязь содержания P. micra в ПК с такими пародонтопатогенами, как: P. gingivalis (r=0,3966), T.denticola (r=0,2480), C.rectus (r=0,3303), F. nucleatum (r=0,2974), Capnocytophaga spр. (r=0,2276).
Уровень C. rectus существенно зависел от степени тяжести пародонтита (r=0,5724), умеренно – от возраста и пола пациентов, увеличивалась в старших возрастных группах (r=0,2638) и у мужчин (r=0,2366). Выявлена взаимосвязь повышенного количества C.rectus в содержимом ПК с низким уровнем гигиены полости рта по индексу OHI-S (r=0,3297), степенью кровоточивости десны после зондирования (r=0,3889), подвижностью зубов (r=0,3857), глубиной ПК (r=0,5721), наличием десневых рецессий (r =0,3706), клиновидных дефектов твердых тканей зубов (r= 0,2962). Отмечалась также высокая отрицательная корреляция количества C.rectus с показателем костной деструкцией по Фуксу (r= - 0,5527).
Обнаружена значимая корреляционная взаимосвязь содержания C. rectus со всеми рассмотренными видами пародонтопатогенных бактерий и грибов, за исключением A. actinomycetemcomitans. F. nucleatum
Выявление F. nucleatum умеренно коррелировало со степенью тяжести пародонтита (r=0,2721), возрастом пациентов (r=0,2251), средними сроками ремиссии (отрицательная корреляция, r=-0,3459). Наличие в пародонтальных карманах F. nucleatum показало взаимосвязь с курением (r=0,2976). Количество выявленной ДНК F.nucleatum умеренно коррелировало со значениями индекса гигиены (r=0,3144), индекса кровоточивости при зондировании (r=0,3382), глубины пародонтальных карманов (r=0,4380), костной деструкции (отрицательная корреляция, r=-0,4624). Установлены статистически достоверные корреляционные взаимосвязи содержания бактерий F. nucleatum со всеми изученными пародонтопатогенами, за исключением A. actinomycetemcomitans, но особенно сильная корреляция отмечалась между F. nucleatum и P.gingivalis (r=0,6390), T.forsythia (r=0,7855), P. intermedia (r= 0,5202), C.rectus (r =0,6570) и Capnocytophaga spр. (r=0,6635).
Анализ чувствительности пародонтопатогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам разных групп
У пациентов с ХГП тяжелой степени системная антибактериальная терапия может применяться на этапе подготовке к хирургическим вмешательствам, для обработки операционных ран, для ведения пациентов в послеоперационном периоде, а при необходимости – в качестве поддерживающей терапии.
По результатам изучения in vitro чувствительности штаммов пародонтопатогенных видов, а также в ходе клинического применения системной антибиотикотерапии у пациентов с ХГП было установлено, что наиболее предпочтительными являются такие антибиотики, как азитромицин, цефиксим, ципрофлоксацин в сочетании с тинидазолом. Эти препараты обладают длительным постантибиотическим эффектом, предотвращающим размножение микроорганизмов в течение некоторого времени после их удаления из среды, где растут бактерии.
Наибольшую эффективность при включении в комплексное лечение пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней показал препарат Ципролет-А. По-видимому, это связано с тем, что в составе поддесневой микрофлоры при пародонтите выявляются различные патогенные бактерии, обладающие разной чувствительностью к антибактериальным препаратам, поэтому сочетанное использование двух препаратов повышает эффективность лечения. Преимуществами комбинированной антибиотикотерапии являются: расширенный спектр антимикробной активности, синергичность действия и профилактика развития бактериальной устойчивости. Вместе с тем, комбинированные препараты имеют и недостатки: вероятность развития суперинфекции и повышенный уровень отрицательных воздействий на организм. Например, Ципролет-А нельзя назначать лицам до 18 лет, пациентам с острыми или хроническими заболеваниями печени.
В связи с этим, к выбору антибиотика необходим индивидуальный подход. При проведении антибактериального лечения у пациентов с ХГП следует соблюдать основные принципы: устранение факторов, препятствующих проведению эффективной антимикробной терапии; идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к препаратам; наличие показаний для назначения антибиотиков, выбор оптимальных схем с учетом локализации инфекционного процесса или вида патогенного микроорганизма; рациональная комбинация антимикробных средств; выбор оптимальной дозы и способа применения лекарственного препарата; определение продолжительности антимикробной терапии.
Комбинированную химиотерапию – например ципрофлоксацин в сочетании с тинидазолом (Ципролет-А) - целесообразно использовать при ХГП тяжёлой степени. Эта комбинация эффективна против смешанной анаэробно микроаэрофильной бактериальной флоры, которая отмечается при тяжелых формах пародонтита, при этом мишенью тинидазола являются облигатные анаэробы, а ципрофлоксацин предназначен для подавления факультативных анаэробов, особенно A. actinomycetemcomitans. Результаты применения препарата Ципролет-А в комплексом лечении ХГП тяжелой степени свидетельствуют о его эффективности даже при высоком исходном уровне P.gingivalis и T.forsythia в ПК ( 106 ГЭ/образец): активность воспаления в тканях пародонта снижалась на фоне полной элиминации или значительного уменьшения количества пародонтопатогенных микроорганизмов. Это позволяло создать оптимальные условия для последующего хирургического и ортопедического лечения.
Системное применение азитромицина (сумамед) рекомендуется при частых обострениях хронического пародонтита средней степени тяжести, при возникновении пародонтальных абсцессов, при выявлении в поддесневой микрофлоре большого количества бактерий A. actinomycetemcomitans ( 104 ГЭ/образец), а из анаэробов – фузобактерий и превотелл. Антибиотик группы цефалоспоринов 3 поколения пролонгированного действия цефиксим (Супракс) показан при средней и тяжелой степенях пародонтита, когда в составе поддесневой микрофлоры превалируют грамположительные и грамотрицательные представители оранжевого комплекса (F. nucleatum, C.rectus, P.micra, P.intermedia, E. nodatum), возможно присутствие A. actinomycetemcomitans, но количественное содержание P.gingivalis и T. forsythia не превышает 103 ГЭ/образец. Необходимо отметить, что для индивидуального планирования тех или иных лечебных мероприятий метод мультиплексной ПЦР оказывает неоценимую помощь, так как позволяет в короткие сроки провести анализ состава пародонтопатогенной микрофлоры ротовой полости. По нашему мнению, исследование состава микрофлоры пародонтальных карманов целесообразно проводить при решении вопроса о назначении антибактериальной терапии и для оценки эффективности проведенного лечения. Показаниями для молекулярно-биологического анализа следует считать тяжелые формы генерализованного пародонтита, резистентные к традиционной терапии. Исследования субгингивальной флоры в этих случаях могут помочь оценить эффективность механической обработки, подобрать антибиотик и осуществить раннюю диагностику рецидивов после лечения.
В случае сложного протезирования или дентальной имплантации, связанных с большими финансовыми затратами, анализ состава микрофлоры может быть полезен для назначения адекватной антибактериальной профилактики на стадии подготовки к этим видам лечения. Проведение микробиологического и молекулярно-генетического исследований целесообразно также для получения объективных данных о состоянии тканей пародонта после проведения курса пародонтологического лечения, в том числе лоскутных операций. Отсутствие пародонтопатогенных видов микроорганизмов позволит судить о наступлении стойкой ремиссии, установить прогноз и определить тактику дальнейшего наблюдения.
Таким образом, проведение микробиологических и молекулярно-генетических исследований состава микрофлоры ПК у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней позволяет установить природу заболевания, назначить этиотропную антибактериальную терапию, создать оптимальные условия для последующего хирургического и/или ортопедического лечения, 116 контролировать стабильность наступившей ремиссии и своевременно прогнозировать возможные рецидивы заболевания.