Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная концепция комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов c использованием дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей (обзор литературы) 18
1.1. Проблема атрофии альвеолярной кости челюстей при лечении пациентов с дефектами зубных рядов методом дентальной имплантации 18
1.2. Характеристика осложнений при использовании метода дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярной кости челюстей 24
1.3. Роль аллогенных костно-замещающих материалов в репаративном остеогенезе атрофированной альвеолярной кости .32
1.4. Возможности костно-реконструктивной оперативной техники с применением аллогенных костно-замещающих материалов 42
1.5. Цифровые данные компьютерной томографии как фундамент развития цифровых методов реконструкции костной ткани человека 48
Глава 2. Материал и методы исследования .54
2.1 Дизайн исследования .54
2.2 Общеклинические методы исследования 55
2.3 Специальные методы исследования 69
2.4 Научно-доказательная медицина и статистическая обработка цифровых данных 83
Глава 3. Новый метод дентальной имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей 86
3.1. Способ дентальной имплантации 86
3.2. Индивидуальный реконструктивный имплантат-шаблон . 90
3.3. Реконструктивный имплантат из лиофилизированного аллогенного материала .94
Глава 4. Разработка программного алгоритма построения цифровых 3D-моделей костей скелета на основе данных компьютерной томографии 100
Глава 5. Разработка и экспериментальное обоснование технологии изготовления реконструктивного костного имплантата с индивидуальными параметрами реципиента .109
5.1. Экспериментальная оценка точности алгоритма построения цифровой 3D-модели костного фрагмента челюстных костей .110
5.2. Экспериментальное обоснование выбора технологии конечной обработки заготовки биоматериала губчатой кости и оптимизации режимов фрезерной обработки для создания индивидуального костного имплантата 117
5.3. Разработка технологии изготовления реконструктивного костного имплантата с заданными индивидуальными параметрами реципиента на основе метода цифровой реконструкции .123
Глава 6. Тестирование биосовместимости индивидуальных реконструктивных костных имплантатов с применением клеточных технологий 132
6.1. Методология исследования биосовместимости 133
6.2. Морфофункциональные характеристики полученных культур клеток человека 135
6.2.1. Морфофункциональные характеристики культуры дермальных фибробластов человека (контрольная группа) 135
6.2.2. Морфофункциональные характеристики культуры остеогенных фибробластоподобных клеток человека (контрольная группа) 137
6.2.3. Морфофункциональные характеристики культуры хондробластов человека (контрольная группа) 141
6.3 Результаты тестирования на биосовместимость опытных образцов индивидуальных реконструктивных костных имплантатов, прошедших обезжиривание, лиофилизацию и фрезерную обработку 143
6.3.1. Тестирование на биосовместимость опытных образцов индивидуальных реконструктивных костных имплантатов на культурах дермальных фибробластов человека .143
6.3.2. Тестирование на биосовместимость опытных образцов индивидуальных реконструктивных костных имплантатов на культурах остеогенных фибробластоподобных клеток человека 146
6.3.3. Тестирование на биосовместимость опытных образцов индивидуальных реконструктивных костных имплантатов на культурах хондробластов человека 148
Глава 7. Результаты собственных исследований комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей 152
7.1. Результаты общеклинических методов исследования 152
7.1.1. Результаты анализа общей характеристики пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей, прошедших комплексное лечение с использованием метода дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой 152
7.1.2. Оценка результатов и анализ осложнений комплексного лечения контрольной и основной групп пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей 156
7.2. Результаты специальных методов исследования 163
7.2.1. Результаты рентгенологического обследования 163
7.2.2. Результаты периотестометрии .170
7.2.3. Результаты реопародонтографического исследования 174
7.2.4. Результаты изучения качества жизни 180
7.3. Сравнительная оценка результатов эффективности комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей 184
7.4. Клинические примеры 187
Заключение .210
Список литературы 244
- Характеристика осложнений при использовании метода дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярной кости челюстей
- Индивидуальный реконструктивный имплантат-шаблон
- Результаты анализа общей характеристики пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей, прошедших комплексное лечение с использованием метода дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой
- Клинические примеры
Характеристика осложнений при использовании метода дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярной кости челюстей
Несмотря на стремительное развитие дентальной имплантации, методик костно-реконструктивных операций на челюстях, высокие достижения в разработке и применении костно-замещающих материалов, количество осложнений, связанных с комплексной реабилитацией больных с дефектами зубных рядов в условиях дефицита костной ткани, не уменьшается (Робустова Т.Г., 2003; Миргазизов М.З. и др., 2004; Раад З.К., 2008; Гончаров И.Ю., 2009; Сохов С.Т. и др., 2013; Петров И.Ю. и др., 2014; Панин А.М. и др., 2016; Khoury F. et el., 2007; Draenert F.G. et al., 2016).
Преимплантационная подготовка с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных гребней (отростков, частей) заключается в проведении дополнительных костно-реконструктивных операций. Дентальную имплантацию проводят либо одномоментно с костной пластикой, либо в отдаленные сроки (6-12 месяцев) (Жданов Е.В. и др., 2007; Новиков С.В., 2008; Болонкин В.П. и др., 2012; Дробышев А.Ю. и др., 2012; Кулаков А.А. и др., 2017; Babbush C.A., 2001; Vakulenko V.I. et al., 2014).
Детальное изучение ошибок, осложнений и неудач дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой челюстей или отсроченной дентальной имплантацией позволит совершенствовать эти виды специализированного лечения (Болонкин И.В., 2010). Основное внимание в этой области по-прежнему уделяется проблемам остеоинтеграции имплантатов, но в последние годы лидирующие позиции все чаще занимают вопросы неудовлетворительного качества проведенного комплексного лечения, преимущественно эстетики, что нередко становится основанием судебных разбирательств (Камалян А.В. и др., 2006; Робустова Т.Г. и др., 2010; Волков А.В. и др., 2012; Кулаков А.А. и др., 2012; Архипов А.В., 2013).
По данным анализа комплексных судебно-медицинских заключений, среди основных причин возбуждения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи выделяют: недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение данными о наличии у них соматических заболеваний, отсутствие детального планирования комплексного лечения, недостатки профессиональной подготовки специалистов (Камалян А.В. и др., 2006; Попова Т.Г., 2008; Вагнер В.Д. и др., 2016). Стремление некоторых врачей скрыть свои ошибки и возникающие осложнения приводят к невозможности их публичного объективного анализа (С.Эккерт и др., 2005). Проведенное для их оценки социологическое исследование (анонимное анкетирование среди стоматологов) позволило частично воссоздать достоверную картину о наиболее распространенных осложнениях (Аванесян Р.А. и др., 2013).
К возникновению осложнений приводят ошибки, допущенные на любом из этапов: при планировании, непосредственно при проведении операций костной пластики и дентальной имплантации, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, причем связанные как с объективными, так и субъективными причинами (Камалян А.В., 2007; Попова Т.Г. и др., 2008; Тлустенко В.П. и др., 2011; Гусаров А.А., 2017). Субъективные связаны с клиническим мышлением, квалификацией, компетентностью, грамотностью врача, как человека, не сумевшего в данный момент всесторонне оценить клиническую ситуацию и (или) использовать все имеющиеся в арсенале методы инструментального обследования, материалы и специальное оборудование (Вагнер В.Д. и др., 2016). Объективные же причины заключаются в наличии объективных недостатков у каждого метода обследования или технологии лечения пациента, приводящих к неточностям и ошибкам в диагностике, планировании, исполнении, и - как следствие - к ошибкам и осложнениям в лечении. Наличие погрешностей неизбежно, однако стремление уменьшить их размер, умение учитывать и компенсировать их является залогом успеха последующего лечения (Прокоп М. и др., 2006; Коллела Д.С. и др., 2008).
Успех комплексной реабилитации пациентов методом дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани челюстей определяется множеством факторов, играющих важную роль на различных этапах проведения лечения. Рассмотрим подробнее причины, приводящие к развитию вышеперечисленных осложнений.
Диагностическое обследование. Важнейшим этапом, обеспечивающим последующий успех предполагаемого комплексного лечения пациентов, является тщательное обследование, постановка диагноза, определение и соблюдение показаний и противопоказаний к дентальной имплантации в условиях, далеких от оптимальных (Архипов А.В., 2010; Долгалев А.А. и др., 2017).
Недостаточный учет особенностей соматического и стоматологического анамнезов, жалоб, мотивации и ожиданий пациента от предстоящего лечения, данных осмотра, клинического обследования, оценки функционального состояния зубочелюстной системы пациента, уровня гигиены полости рта, которые являются основополагающими для заполнения первичной медицинской документации и ее юридической ценности, могут привести к неудовлетворенности ожиданий пациента, местным и общим осложнениям и судебным искам. Пренебрежение использованием методов лучевой диагностики в качестве дополнительных инструментально-лабораторных методов исследования или ошибки в их интерпретации недопустимы для корректной оценки качественных и количественных характеристик челюстных костей в зоне предполагаемой имплантации, определения индивидуальных анатомических особенностей, выявления патологических процессов в костной ткани челюстей, оценки необходимости проведения костно-реконструктивных операций, точной их топографии и объема, зачастую приводят к неоправданному расширению показаний к дентальной имплантации (Ренуар Ф. и др., 2004; Журули Г.Н., 2006; Архипов В.Д. и др., 2012; Алимова М.Я., 2016). Среди объективных причин, опосредованно приводящих к неточностям диагностики, выделяют несовершенство и недостаточную информативность лучевых методов, неверное масштабирование при определении размеров предполагаемой области для имплантации (Рабухина H.A. и др., 2006; Кулаков A.A. и др., 2006; Хофер М., 2006; Васильев А.Ю. и др., 2007; Мчедлидзе Т.Ш. и др., 2007; Трутень В.П. и др., 2008; Серова Н.С. и др., 2010; Архипов В.Д. с соавт., 2011; Hatcher D.C., 2002; Dreiseidler T. et al., 2009; Muraev A.A., et al., 2017).
Планирование комплексного лечения. При планировании костно-реконструктивных операций у пациентов с дефицитом костной ткани недооценка, недостаточный анализ, неверная интерпретация диагностических данных ведут к возникновению ряда лавинообразно наслаивающихся ошибок, вызывающих различные осложнения. Допущение ошибок возможно на любом из этапов планирования, которыми являются: выбор адекватной методики костно-реконструктивной операции; вида костно-замещающего материала, формы его выпуска, способа и качества его индивидуальной моделировки, расчет необходимого его количества, способа введения, наложения, определения его точного ориентирования, фиксации к реципиентному ложу; выбор методики дентальной имплантации (одномоментно с костной пластикой или отсроченно); выбор дентального имплантата (его вид, форма, размер, материал изготовления, количество, точное планирование будущей позиции имплантата в костной ткани челюсти с учетом ее рентгенологических характеристик, соотношения с антагонистами, рядом стоящими зубами, протетической плоскости); выбор времени начала функциональной нагрузки на дентальный имплантат и вида ортопедической конструкции (Хышов В.Б., 2002; Жусев А.И. и др., 2004; Камалян A.B., 2007; Годи Ж.-Ф., 2009; Героев В.Н., 2012; Долгалев А.А., 2013; Gusarov A.A. et al., 2017).
Наибольшая точность в планировании объема биоматериала, его расположения, расстановки дентальных имплантатов достигается на основании высокотехнологичных методов лучевой диагностики с применением специализированного программного обеспечения (Серова Н.С. и др., 2010). Стало возможным также создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет правильно спланировать операцию костной пластики и имплантации, выбрать оптимальные размеры костнозамещающих материалов и имплантатов и математически рассчитать и обосновать места их установки (Олесова В.Н. и др., 2004; Иванов С.Ю. и др., 2006; Какачи К. и др., 2009; Ушаков А.И. и др., 2014; Misch С.М., 2005; Crespi R. et al., 2009; Salmi M. et al., 2013; Lizio G. et al., 2014; Muraev A.A. et al., 2017).
Этап костно-реконструктивной операции. Основное количество ошибок и осложнений, возникающих на данном этапе комплексного лечения, связаны с недостатками диагностики и планирования на предыдущих этапах. Это неудачный выбор костно-замещающего материала, его объема, сложность придания ему необходимой формы в операционном поле, адаптации к форме реципиентного ложа, трудности позиционирования и фиксации, дефицит мягких тканей при ушивании раны, а также уровень сложности выбранной костнопластической техники, ее травматизм (Робустова Т.Г. и др., 2008; Долгалев А.А., 2009; Волова Л.Т. и др., 2011; Нечаева Н.К., 2011; Рыбалко В.В., 2016; Колсанов А.В. и др., 2017).
Индивидуальный реконструктивный имплантат-шаблон
Известен накостный имплантат-пластина из аллокости, биокерамики или синтетического, или ксеногенного происхождения. Способ его использования при дентальной имплантации заключается в проведении разреза слизистой оболочки, отслаивании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута, фиксировании предварительно подготовленного хирургического шаблона. Создают костное ложе для имплантата. Вводят имплантат в костное ложе. Проводят плоскостную декортикацию гребня альвеолярных отростков или частей, перпендикулярную продольной оси установленных внутрикостных имплантатов. Наносят на декортицированную поверхность факторы роста кости ксеногенного, аллогенного и синтетического происхождения, биокерамику. Помещают накостный имплантат-пластину из аллокости, биокерамики или синтетического, или ксеногенного, или аллогенного происхождения, биодеградируемых полимеров на декортицированную плоскость кости. Создают каналы в проекции позиционирования внутрикостных имплантатов с диаметром, равным или меньше диаметра пришеечной внутрикостной части имплантатов. При помощи фрез, сверл, боров формируют контуры накостного имплантата-пластины, повторяющие анатомию декортицированной плоскости кости с размерами, равными или меньше размеров кости по периметру и площади (Щербовских А.Е. и др., 2012).
Известен деминерализованный костный аллоимплантат в виде пластины или костного блока. Способ его использования при дентальной имплантации заключается в следующих этапах. Проводят горизонтальный разрез слизистой оболочки с вестибулярной стороны несколько ниже переходной складки и два вертикальных разреза через гребень альвеолярного отростка. Отслаивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут до обнажения костной ткани. Фиксируют предварительно подготовленный хирургический шаблон, который определяет направление сверления на запланированном месте. Создают при помощи боров, сверл, метчиков костные ложа, глубина которых на 2 мм не достигает дна верхнечелюстной пазухи или сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Вводят имплантаты в костные ложа, не погружая внутрикостную часть имплантата полностью в костную ткань. Проводят декортикацию поверхности альвеолярного отростка и перфорирование костной пластинки. Укладывают последовательно на эту область аутоплазму, обогащенную тромбоцитами в виде геля, поверхностно деминерализованный костный аллоимплантат в виде пластины или костного блока, в котором создаются отверстия с помощью хирургического шаблона, и мембрану для направленной регенерации кости из консервированной твердой мозговой оболочки, или амниона, или сухожилия, или деминерализованной костной ткани, насыщенных антимикробными препаратами, вызывающими подавление роста аэробной и анаэробной микрофлоры (Волова Л.Т. и др., 2009).
Данный костный имплантат выбран нами за прототип.
Недостатками известных костных имплантатов являются: невозможность индивидуально восстановить объём костной ткани в области дентального имплантата, отсутствие гарантии правильного проведения остеотомии костного ложа дентального имплантата без дополнительного изготовления хирургического шаблона.
Техническим результатом, на который направлена разработка данной полезной модели является расширение показаний к дентальной имплантации за счет создания благоприятных условий для интеграции дентального имплантата в костной ткани, возможности точно восстановить индивидуальный костный объем в области дентального имплантата, а также за счет снижения уровня возможных осложнений при формировании костного ложа для дентального имплантата.
Технический результат достигается тем, что реконструктивный имплантат из лиофилизированного аллогенного костного материала, предварительно индивидуально смоделирован и отфрезерован таким образом, что одна из поверхностей полностью конгруэнтна участку атрофированной костной структуры альвеолярного отростка челюсти, три другие стороны смоделированы с учетом индивидуальных анатомических особенностей для полного восстановления утраченной его костной структуры, содержит отверстие(я), которое является направляющей для проведения остеотомии костного ложа дентального имплантата.
Предложенный нами индивидуальный реконструктивный имплантат-шаблон состоит из лиофилизированного аллогенного костного материала (рисунок 3.1). Одна из поверхностей полностью конгруэнтна(1) участку атрофированной костной структуры альвеолярного отростка челюсти, три другие отфрезерованы с учетом индивидуальных анатомических особенностей. Содержит отверстие(я), которое является направляющей (2) для проведения остеотомии костного ложа дентального имплантата. Легко прокалывается иглой и режется скальпелем. При смачивании материала жидкостью, кровью объем его не увеличивается, что особенно важно при укладке материала на дефект покровных и опорных тканей.
Индивидуальный реконструктивный имплантат-шаблон используется следующим образом. Предварительно до проведения оперативного вмешательства проводили компьютерную томографию челюстей пациента. Цифровые данные компьютерной томографии челюстей при помощи алгоритма конвертации, разработанного авторами, трансформировали в 3D-цифровую модель костного фрагмента челюстей в формате STL.
Проводили моделирование реконструктивного костного имплантата с индивидуальными параметрами с последующей фрезерной обработкой предварительно лиофилизированного костного биоматериала. Под местной анестезией проводили разрез слизистой оболочки, отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута. Перфорировали кортикальную пластинку альвеолярной кости, пропитывали компонентами крови из раны и вносили аутогенный компонент кости в структуру реконструктивного костного имплантата после предварительного регидратации и насыщения его, ультразвуком в течение одной минуты комплексом антибактериальных и противогрибковых препаратов, укладывали костный имплантат с индивидуальными параметрами, отфрезерованный из предварительно лиофилизированного аллогенного костного биоматериала в зону оперативного вмешательства. Проводили остеотомию костного ложа дентального имплантата по предварительно отфрезерованной направляющей костного имплантата с учётом индивидуальных анатомо-топографических особенностей при помощи боров, сверл, метчиков. Фиксацию индивидуально-отфрезерованного костного имплантата осуществляли за счёт анатомической ретенции и дентальных имплантатов. В зависимости от степени устойчивости внутрикостных дентальных имплантатов устанавливали заглушки или формирователи десны. Поверхность индивидуального реконструктивного имплантат-шаблона изолировали коллагеновой мембраной из твердой мозговой оболочки, насыщенной предварительно антибактериальным компонентом, которую подшивали к надкостнице. Накладывали непрерывный шов нерезорбируемым шовным материалом. Через 9 месяцев было проведено ортопедическое лечение.
Положительный эффект от использования предложенного нами индивидуального реконструктивного имплантат-шаблона выражается в расширении показаний к дентальной имплантации, создании благоприятных условий для интеграции дентального имплантата в костной ткани, возможности индивидуально восстановить объём костной ткани в области дентального имплантата, гарантии правильного проведения остеотомии костного ложа дентального имплантата.
Предлагаемая полезная модель использовалась нами при лечении 89 пациентов основной группы 1 подгруппы.
Результаты анализа общей характеристики пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей, прошедших комплексное лечение с использованием метода дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой
Для оценки эффективности предложенных новых методов лечения пациентов с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей нами были проведены общеклинические и специальные методы исследования 201 пациента. Всем пациентам проводили комплексное лечение с использованием метода дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой. Пациенты методом рандомизации были разделены на контрольную и основную группы исследования. В контрольную группу вошли 35 пациентов с проведенным комплексным лечением, хирургическим этапом которого являлась дентальная имплантация с одномоментной костной пластикой, проводимая по известной методике. 166 пациентам основной группы хирургический этап комплексного лечения был осуществлен с использованием новых метод лечения, основанных на цифровых технологиях. Распределение пациентов исследуемых групп по полу и возрасту в процентном соотношении графически представлено на рисунке 7.1.
Полученные данные показывают, что наибольшее число пациентов (66,2 %) с дефектами зубных рядов в условиях атрофии костной ткани челюстей контрольной и основной групп, нуждающихся в комплексном лечении, приходится на лиц трудоспособного возраста от 30 до 59 лет, что составляет у женщин - 38,8 %, у мужчин - 27,4 %.
По локализации дефектов зубных рядов в соответствии с классификацией Кеннеди у пациентов обеих исследуемых групп преобладают лица с односторонними концевыми дефектами зубных рядов – 37,1% в контрольной группе и 34,3% в основной группе. Процентное соотношение пациентов контрольной и основной групп в зависимости от расположения дефекта зубного ряда (по классификации Кеннеди) графически представлено на рисунке 7.2.
Дефекты зубных рядов у всех пациентов контрольной и основной групп сочетались с выраженной атрофией костной ткани челюстей. Процентное распределение пациентов исследуемых групп по виду атрофии альвеолярной кости челюстей по классификации Misch С.Е. и Judi K.W.M. представлено графически на рисунке 7.3.
В (минимально достаточная кость) С (недостаточная кость) D (дефицитная кость)
Полученные данные показывают, что наиболее часто встречаемым видом атрофии костной ткани челюстей у пациентов контрольной и основной групп явился вид С, который характеризуется недостаточным объемом кости по одному или нескольким параметрам.
Пациентам исследуемых групп проводили хирургический этап лечения – дентальную имплантацию с одномоментной костной пластикой с применением аллогенных костных блоков со стандартными (контрольная группа) и индивидуальными (основная группа, 1 и 2 подгруппы) параметрами. Все индивидуальные костные блоки у пациентов основной группы были изготовлены из лиофлизированной аллогенной губчатой костной ткани, подготовленной по технологии «Лиопласт-С» (ООО «Лиоселл» (Россия)) с применением цифровых технологий производства.
Пациентам 1 подгруппы были изготовлены индивидуальные реконструктивные костные имплантат-шаблоны, а пациентам 2 подгруппы – реконструктивные имплантаты из лиофилизированного аллогенного материала.
Количество костных блоков, использованных для проведения костной пластики пациентам контрольной и основной групп графически представлено на рисунке 7.4. 146
Количество дентальных имплантатов, установленных с применением различных видов реконструктивных костных блоков пациентам контрольной и основной групп представлены на рисунке 7.5.
При проведении этапа ортопедического лечения пациентам исследуемых групп были изготовлены несъемные ортопедические конструкции с цементной и винтовой фиксацией: одиночные металло-керамические коронки, блокированные металло-керамические коронки и мостовидные протезы протяженностью 3-4 единицы с опорой на дентальные имплантаты. Всего пациентам контрольной и основной групп было изготовлено 426 металло-керамических коронок с опорой на дентальные имплантаты, из них 180 одиночных(42,2 %), 209 коронок, блокированных по 2-3 единицы (49,1 %) и 37 металло-керамических коронок были использованы для изготовления 17 металло-керамических мостовидных протезов протяженностью от 3 до 4 единиц (8,7 %).
Процентное соотношение видов несъемных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты, изготовленных при комплексном лечении пациентов контрольной и основной групп, представлено в виде диаграммы на рисунке 7.6.
Клинические примеры
Клинический пример №1 (пациентка основной группы 1 подгруппы).
Пациентка К., 53 года, обратилась в ООО «СПЕКТР» с целью проведения комплексного лечения, с жалобами на эстетические нарушения, невозможность полноценного приема пищи. Из анамнеза - зубы были утрачены в результате осложнений после эндодонтического лечения.
Объективно: в полости рта отсутствуют зубы - 4.8, 4.7, 4.6, в области отсутствующих зубов определяется значительная атрофия альвеолярной кости нижней челюсти. Альвеолярная часть, при пальпации тонкая со сниженной высотой. В полости рта имеются несъемные металлокерамические коронки и мостовидные протезы с опорой на зубы 1.3, 1.5, 1.7; 1.2, 1.1, 2.3, 2.4; 2.5, 2.7; 3.5, 3.7; 4.5.
При анализе КТ на нижней челюсти выявлена значительно выраженная атрофия альвеолярной части справа. Вид атрофии альвеолярной кости по Misch СЕ. и Judi K.W.M. в области 4.6, соответствует уровню B, в области 4.7 - уровню С, а в области 4.8 - уровню С.
По данным КТ протяженность костного дефекта альвеолярной части нижней челюсти справа 29,3 мм, ширина альвеолярной кости варьировала от 2,5 до 8,4 мм, а высота - от 5,3 до 8,2 мм. Денситометрия костной ткани на протяжении костного дефекта в среднем составляет 817,3+10,7 HU, биотип D3 (рисунок 7.20).
На основании клинико-рентгенологического обследования поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов нижней челюсти, 2 класс по Кеннеди, осложненное атрофией альвеолярной кости. Потеря жевательной эффективности по Агапову 22%. Этиологический фактор – кариес и его осложнения.
В Planmeca Romexis Viewer проводили предварительное планирование по компьютерной томограмме челюстей: 3D-позиционирование дентальных имплантатов с учетом анатомо-топографических особенностей и протетической плоскости, определяли дефицит параметров альвеолярной кости нижней челюсти справа, составляли техническое задание для моделирования формы и объема (с учетом последующей резорбции) и изготовления индивидуального реконструктивного имплантат-шаблона. Дефицит параметров альвеолярной кости нижней челюсти справа в проекции позиционированных имплантатов составил: в проекции 4.6: по ширине до 8,8 мм, по высоте 10,8 мм; в проекции 4.8: по ширине до 11,8 мм, по высоте до 10,3 мм (рисунок 7.21-7.24).
Моделирование направляющих дентальных имплантатов в области 4.6 и 4.8 проводили с учётом индивидуальных анатомо-топографических особенностей (рисунок 7.26: А). Получали цифровую 3D-модель реконструктивного костного имплантата с индивидуальными параметрами (рисунок 7.26: Б). Выполняли фрезерную обработку костного имплантата с индивидуальными параметрами по полученной цифровой 3D-модели реконструктивного костного имплантата, применяя управляющую программу для изготовления костных блоков (рисунок 7.26: В), разработанную авторами (см. описание в гл. 5), из предварительно лиофилизированного аллогенного костного биоматериала, используя устройство крепления конструкции авторов (см. описание в гл. 5)) и получали индивидуальный реконструктивный имплантат- шаблон (рисунок 7.26: Г).
Накануне операции пациентке была назначена превентивная антибактериальная терапия: амоксиклав 625 мг 3 раза в сутки. Оперативное вмешательство – дентальную имплантацию с одномоментной костной пластикой – проводили по предложенному нами способу. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini D.S. – 3,4 ml., проводили разрез слизистой оболочки, отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута. Перфорировали кортикальную пластинку альвеолярной кости, пропитывали компонентами крови из раны и вносили аутогенный компонент кости в структуру реконструктивного костного имплантата после предварительной регидратации и насыщения его ультразвуком в течение одной минуты комплексом антибактериальных и противогрибковых препаратов (амоксиклав, бутол, дексаметазон, амфотерицин В), укладывали костный имплантат с индивидуальными параметрами, отфрезерованный из предварительно лиофилизированного костного биоматериала в зону оперативного вмешательства (рисунок 7.27).
Проводили остеотомию костного ложа для каждого дентального имплантата по направляющим костного имплантата, предварительно отфрезерованным с учётом индивидуальных анатомо-топографических особенностей, при помощи боров, сверл, метчиков. Фиксацию индивидуально-отфрезерованного костного имплантата осуществляли за счёт анатомической ретенции и дентальных имплантатов. Устанавливали формирователи десны. Мобилизовывали слизисто-надкостничный лоскут. Поверхность индивидуального реконструктивного имплантат-шаблона изолировали коллагеновой мембраной из твердой мозговой оболочки, насыщенной предварительно антибактериальным комплексом (амоксиклав, бутол, дексаметазон, амфотерицин В), которую подшивали к надкостнице резорбируемой нитью Vicryl 5-0. Накладывали непрерывный шов нерезорбируемым шовным материалом Prolene 4-0 (рисунок 7.28).
В послеоперационном периоде проводили комплексную терапию: общую и местную; противовоспалительную и симптоматическую – осложнений не отмечено. В области оперативного вмешательства в течение 3 дней наблюдали гиперемию слизистой оболочки и незначительную экссудацию. Коллатеральный отек полностью купирован на 7 сутки. Снятие швов проводили на 12 сутки.
Через 1 месяц после проведения дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой при анализе показателей регионарного кровотока установлено развитие нарушений локальной гемодинамики, что заключалось в повышении изначальных уровней периферического сопротивления (ИПС) – до 131,1%, тонуса регионарных сосудов (ПТС) – до 32,4% при одновременном снижении интенсивности кровотока (РИ) – до 0,037 Ом и эластичности сосудистой стенки (ИЭ) – до 49,7% и указывало на начало развития процессов перестройки аллогенного костного блока.
По истечении 8 месяцев произведена повторная компьютерная томография. На панорамном срезе компьютерной томограммы челюстей визуализируются новообразованная костная ткань. При сопоставлении срезов КТ исходной с КТ после оперативного вмешательства отмечается прирост параметров альвеолярной кости: в проекции 4.6 – по ширине до 7,1 мм, по высоте от 4,7 до 10,5 мм; в проекции 4.8 - по ширине до 7,9 мм, по высоте от 4,5 до 8,7 мм (рисунок 7.29). Плотность костной ткани нижней челюсти в области реконструкции увеличилась и составила среднем 858,2 + 9,8 HU, что соответствует биотипу D2.