Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Этиология и патогенез мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов 11
1.2 Миофасциальные триггерные точки 13
1.3 Этиопатогенез миофасциальных триггерных точек 15
1.4 Диагностика патологического состояния жевательных мышц 19
1.5 Лечение функциональных нарушений жевательных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов 23
ГЛАВА 2 Материалы и методы 29
2.1 Материалы исследования 29
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клиническое обследование 29
2.2.2 Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц 34
2.2.3 Поверхностная электромиография жевательных мышц 36
2.2.4 Ультразвуковое исследование жевательных мышц 38
2.2.5 Статистическая обработка результатов 39
ГЛАВА 3 Результаты исследования 40
3.1 Результаты клинического обследования 40
3.2 Данные магнитно-резонансной томографии 43
3.3 Результаты электрофизиологического метода исследования 53
3.4 Результаты ультразвукового исследования
ГЛАВА 4 Комплексное лечение пациентов с мышеч-но-суставной дисфункцией височно-нижне челюстных суставов 58
4.1 Окклюзионная терапия 58
4.2 Введение ботулотоксина типа А в жевательные мышцы у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов 61
Заключение 81
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Перспективы дальнейшей разработки темы 89
Список сокращений 90
Литература
- Этиопатогенез миофасциальных триггерных точек
- Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц
- Результаты электрофизиологического метода исследования
- Введение ботулотоксина типа А в жевательные мышцы у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов
Введение к работе
Актуальность исследования
Мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (МСД ВНЧС) — симптомокомплекс, часто встречающийся в повседневной практике стоматолога. Его распространенность среди пациентов обратившихся за стоматологической помощью, по данным различных источников составляет от 31% до 85% (Петросов Ю. А., 2007; de Kanter R. J., 1993). Методам диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов посвящены как отечественные, так и зарубежные публикации (Лепилин А. В., 2010; Bjorland Т., 2007).
В развитии мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов основными факторами считают окклюзионные, общесоматические, психологические и другие. При рассмотрении этиопатогенеза большая часть авторов отдают предпочтение одному ведущему фактору. Так В.А. Хватова (2004), А.В. Силин (2007) в своих исследованиях указывали на окклюзионный фактор как ведущий. Некоторые исследователи выделяют заболевания соединительной ткани в качестве основной этиопатогенетической причины развития МСД ВНЧС. При дисплазии соединительной ткани изменяется синтез ферментов и коферментов, нарушается пространственная ориентация коллагена и структурных белков что, как следствие, приводит к необратимым изменениям связочного аппарата ВНЧС (Статовская Е. Е., 2009; Долгалев А. А., 2013).
Другие исследователи приводят данные о первичной роли психоэмоционального фактора, который может вызывать гипертонус жевательной мускулатуры и выраженный болевой симптом (Булычева Е. А., 2012; Jerjes W., 2007). Миофасциальным болевым синдромом, обусловленным мышечным гипертонусом, страдает до 70% пациентов с дисфункцией ВНЧС (Орлова О. Р., 2003). При этом, преобладание женщин в выборке связано с их большей, чем у мужчин психоэмоциональной лабильностью (Скорикова Л. А., 2000). Анализ литературных данных показывает, что гипертонус и спазм жевательных мышц имеют многогранные патогенетические механизмы. Относительно роли мышечного компонента в развитии дисфункции ВНЧС в литературе имеются противоречивые данные.
Таким образом, причиной МСД ВНЧС могут быть как окклюзионный, психоэмоциональный, мышечный факторы, так и их сочетание. Сложность терапии мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов заключается в том, что все эти причины могут усугублять течение заболевания и приводить к возникновению новых факторов, утяжеляющих лечение.
Помимо этого, существуют сложности объективизации патологии жевательных мышц, связанные с тем, что для их исследования в основном используется клинический метод и поверхностная электромиография.
На сегодняшний момент не существует единого стандарта в лечении гипертонуса жевательных мышц и других функциональных нарушений мышечного генеза. Некоторые авторы говорят об успехе при окклюзионной терапии (Фадеев Р. А., 2013; Moreno-Hay I., 2015). Другие отдают предпочтение остеопатическои коррекции (Червоток А. Е., 2009). В зарубе жных источниках есть данные об успешной коррекции патологического состояния жевательных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов при помощи ботулотоксина типа А (А1-Ahmad Н. Т., 2006). В отечественной литературе первые упоминания об этом методе лечения относятся к 2013 году (Сойхер М. И., 2013).
В связи с вышеизложенным, возникает необходимость в разработке методов объективной диагностики МСД ВНЧС, уточнении этиопатогенеза этого заболевания, создании эффективной методики его лечения.
Степень разработанности темы исследования
Роль гипертонуса жевательных мышц в развитии мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов освещена в литературе противоречиво (Булычева Е. А., 2010; Грищенков А. С, 2014). Авторы в основном придерживаются однофакторной концепции развития данного заболевания, преуменьшая или исключая другие возможные причины его возникновения. Есть данные об электрофизиологических показателях жевательных мышц в норме и при патологии (Голубева Е. Б.,2007; Ferrario V. F.,2000). Однако нет единого подхода к оценке значений показателей электрического биопотенциала жевательных мышц, а также анализа их функционального состояния при мышечно-суставной дисфункции височно-
нижнечелюстных суставов. Опубликованы статьи, касающиеся диагностики заболваний ВНЧС по результатам магнитно-резонансной томографии (Арсенова И. А., 2010; Emshoff R., 2001), однако описание жевательных мышц в исследованиях носит поверхностный характер и затрагивает преимущественно внутрисуставные взаимоотношения элементов ВНЧС. Все изложенное дало нам основание к выполнению данного исследования.
Цель исследования
Определить роль морфофункционального состояния жевательных мышц в этиопатогенезе мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и повысить эффективность диагностики и лечения заболевания.
Задачи исследования
-
Определить интегральные стандартизированные показатели функциональной активности жевательных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
-
Оценить морфометрические характеристики жевательных мышц по данным магнитно-резонансной томографии.
-
Определить особенности рентгеноанатомии жевательных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
-
Разработать алгоритм комплексного лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов с учетом выявленных особенностей этиопатогенеза заболевания.
-
Выявить основные закономерности между данными клинического, электрофизиологического и лучевого методов исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов на разных этапах лечения.
Научная новизна полученных результатов
Впервые описаны клинические признаки мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов во взаимосвязи с лучевыми характери-
стиками жевательных мышц по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Выявлена корреляция между количеством и локализацией триггерных точек по данным МРТ и клиническими проявлениями мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Впервые визуализированы миофасциальные триггерные точки на магнитно-резонансных изображениях (MP-изображениях).
Разработан алгоритм комплексного лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, который включает в себя коррекцию тонуса жевательных мышц и окклюзионную реабилитацию для нормализации взаиморасположения внутрисуставных элементов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана прецизионная диагностика морфофункционального состояния жевательных мышц.
Выявлены лучевые особенности миофасциальных триггерных точек по данным МРТ, что позволяет эффективно планировать спектр медицинских манипуляций при лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
Определены основные характеристики строения жевательных мышц по данным МРТ, в том числе выявлен 3-й тип строения m. pterygoideus lateralis.
Расширен и обоснован комплексный подход в лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов с учетом особенностей их мышечного статуса, который включает в себя окклюзионную терапию и использование миорелаксантов центрального или местного действия.
Методология и методы исследования
Работа выполнена согласно основным принципам доказательной медицины. В исследовании применялись лучевой, электрофизиологический, ультразвуковой, клинический и статистический методы исследования. Объектом исследования служили пациенты в возрасте 18-45 лет, обратившиеся на кафедру стоматологии общей практики СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Предмет исследования — клинический статус и характеристики жевательных
мышц по данным МРТ у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
Положения выносимые на защиту
-
У пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов по данным МРТ существуют характерные изменения в жевательных мышцах: гипоинтенсивные магнитно-резонанстные участки (МР-участки).
-
Гипоинтенсивые MP-участки в жевательных мышцах коррелируют с клиническими проявлениями и электрофизиологическими характеристиками и являются миофасциальными триггерными точками.
-
Инъекционная терапия ботулотоксином типа А позволяет адресно воздействовать на миофасциальные триггерные точки, что приводит к локальной миорелаксации, быстрому и эффективному купированию миофасциального болевого синдрома и повышению эффективности комплексного лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.
-
МРТ позволяет оценить в динамике эффективность лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, опираясь не только на анализ расположения внутрисуставных элементов, но и на структуру и строение жевательных мышц.
Степень достоверности и апробация результатов
Обоснованность и достоверность полученных результатов определяются репрезентативностью числа пациентов, вошедших в исследование (111 человек), формированием групп сравнения, точными и информативными методами исследования, а также статистической обработкой полученных данных. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты исследования доложены на XVIII и XIX между народных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2013, 2014), а также на заседании научной проблемной комиссии
«Стоматология, челюстно-лицевая хирургия» (Санкт-Петербург, 2016). По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 3-го отделения практической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, малого инновационного предприятия «Институт стоматологии» (Санкт-Петербург) и в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Личное участие автора в получении результатов
Автор лично участвовал в планировании исследования, разработке дизайна, анализе отечественной и иностранной литературы. Осуществлял сбор клинических и электрофизиологических данных (100%). Все пациенты, включенные в исследование, проходили лечение под курацией автора (95%). Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились при непосредственном участии автора (80%). Написание статей, тезисов докладов на 80% проводилось соискателем. Написание диссертации и автореферата в полном объеме производилось автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, выводов, заключения, содержит 16 таблиц, 42 рисунка. Список литературы включает в себя 134 источника, из них 86 иностранных авторов.
Этиопатогенез миофасциальных триггерных точек
Длительное напряжение жевательных мышц может сопровождаться гиперплазией жевательных мышц, что может привести к асимметрии, а также увеличению размера нижней трети лица. Эти признаки являются сочетанной неврологической и стоматологической патологией (Сойхер М. И. и др., 2011).
Длительный гипертонус жевательных мышц приводит к появлению измененных участков в мышечном волокне, а также в фасциях и надкостнице. Такие участки характеризуются повышенной плотностью и болью при пальпации. На них обращали внимание многие исследователи, но не пришли к единому мнению ни о причинах, ни о механизмах формирования этих участков (Сойхер М. И. и др., 2011; Mehulic К. et al., 2009), поэтому в литературе они имеют разнообразные названия: фиброз, нейродистрофия, миалгия, триггерные точки, фибромиалгия, узелки Мюллера - Корнелиуса, локальный мышечный гипертонус и т. п.
Клинические симптомы миофасциальных триггерных точек проявляются в виде лицевых болей (прозопалгий) давящего, тянущего тупого характера, которые могут обостряться 3-4 раза в неделю. Иногда пациенты описывают такую боль как «кинжальную». Часто триггерные точки дают обширную иррадиацию в верхнюю и нижнюю челюсть, в ВНЧС, зубы, в область свода черепа, что приводит к неправильной диагностике и необоснованному стоматологическому вмешательству. Боли могут варьировать по интенсивности от терпимой до невыносимой и, как правило, сильно влияют на качество жизни пациента (Орлова О. Р. Миофасциальный болевой синдром лица..., 2003).
Дж. Г. Трэвелл и Д. Г. Симоне определяют миофасциальные триггерные точки как участки гиперраздражимости в уплотненном тяже скелетной мышцы и фасции. В результате кинетостатического исследования можно выделить в участке локального гипертонуса локус от 1,5 до 3 мм в диаметре, обладающий более острой болезненностью, чем ткани за его границами. Различают активные и латентные триггерные точки. Активные характеризуются возникновением спонтанной боли, усиливающейся при растяжении мышечного волокна. Пассивные распространены повсеместно и болезненны только при пальпации (Глейзер О., Далихо В. А., 1965).
Триггерные точки могут стать причиной слабости определенных мышечных групп. Сдавление таких участков приводит к судорожному сокращению отдельных волокон — локальному судорожному ответу, все это может сопровождаться вегетативными реакциями разного характера. Для получения подобного эффекта важна не сила сжатия, а его скорость. При краткосрочном воздействии электрическим импульсом изменения мышечного тонуса не происходит (Лиев А. А., Иваничев Г. А., 1994; Тревел Дж. Г., Симоне Д. Г., 1989). Необходимо отметить, что большинство, описанных результатов проводились вне зоны челюстно-лицевой области.
Одним из самых распространённых мест локализации триггерных точек являются жевательные мышцы (Feinstein В. et al., 1954). Некоторые авторы считают, что наличие триггерных точек способствует спазму и укорочению мышечных волокон в которых они располагаются (Динабург А. Д. и др., 1967; Lange М., 1931). Частота встречаемости данной патологии увеличивается с возрастом. Число женщин, обращающихся с симптоматикой миофасциального болевого синдрома больше, чем мужчин (Глейзер О., Далихо В. А., 1965). Мнения исследователей расходятся по вопросу о наличии триггерных точек у клинически здоровых людей. Так Дж.Г. Тревелл и Д. Г. Симоне считают, что в здоровых мышцах не содержится триггерных точек (Беляев А. С. и др., 1994; Тревел Дж. Г., Симоне Д. Г., 1989;).
Взгляды исследователей в современной литературе на механизм возникновения триггерных точек весьма различаются. Многие авторы указывали на то, что микротравмы и наличие статических позотонических перегрузок мышцы оказывают значительную роль в формировании участков локального гипертонуса (Глейзер О., Далихо В. А., 1965; Гехт Б. М., 1990). Одним из факторов развития данной патологии являются однотипные движения, продолжительное вынужденное положение тела. Миофасциальный болевой синдром может манифестировать после обострения хронических висцеральных заболеваний и аллергии (Иваничев Г. А., Триггерные феномены в вертеброневрологии, 1992; Bates Т., 1977). Другие источники указывают на то, что триггерные точки — это участки дискоординации мышечных пучков с нарушенным кровообращением (Заславский Е. С, 1980; Lavelle Е. D., Lavelle W., Smith Н. S., 2007). Ц. 3. Хонг и Д. Г. Симоне отдают предпочтение теории возникновения триггерных точек вследствие раздражения нервных окончаний биологически активными веществами (Пташекас Р. С, Рочене Д. И., 1971; Hong С. Z., Simons D. С, 1998). Увеличение их концентрации происходит вследствие различных факторов, таких как: повреждение участка мышечно-фасциальных микроструктур при бытовой или профессиональной деятельности (Лиев А. А., Иваничев Г. А., 1994; Simons D. С, 2001), рефлекторной ишемии и, как следствие ацидоза тканей и различных эндокринных и метаболических расстройств, а также воспаления и аллергических реакций (Mense S., 1996; McPartland J. М., Simons D. С, 2006). Мишенью являются ноцицепторы — свободные окончания нейронов, от которых отходят сенсорные волокна II, III и IV типов, которые иннервируют суставные капсулы, периост, жировую ткань, связки, скелетную мускулатуру и внешнюю оболочку кровеносных сосудов. Медиаторы воспаления (простагландин і?2, цитокинин, брадикинин и др.), которые высвобождаются из тучных клеток и лейкоцитов, сенсибилизируют нервные окончания, чувствительные к механическому воздействию, в результате этого процесса ноцицепторы могут возбуждаться в результате слабого механического воздействия, не травмирующего ткань. Этот феномен получил название «переферическая сенсибилизация» (Веселовский В. П., Ильин В. П., Кочергина О. С, 1993; Schaible Н. G., 1996; Pearce J. М., 2004). Волокна этих типов проводят так называемую «вторичную боль», имеющую нелокализованный, тупой характер.
Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц
На MP-изображениях также исследовали особенности строения, структуры и прикрепления жевательных мышц (определяли поперечный диаметр брюшка мышц, точки прикрепления мышц, число пучков, интенсивность изображения, а также наличие или отсутствие гиперинтенсивных МР-сигналов).
Через 5-7 месяцев после начала комплексного лечения проводили повторное МРТ-исследование для мониторинга и оценки достигнутых результатов.
Поверхностную электромиографию жевательных мышц проводили по протоколу, предложенному на базе Миланского университета при помощи портативного восьмиканального электромиографа Easy Myo (TFR, Италия). Запись суммарного биопотенциала четырех поверхностных жевательных мышц (m. masseter dexter et sinister, т. temporalis dexter et sinister) проводили при помощи биполярных одноразовых электродов, которые устанавливали в проекции середины брюшка мышцы, параллельно ее волокнам с межэлектродным расстоянием в 20 мм. Кожу в местах фиксации электродов предварительно обрабатывали спиртовым раствором. Нейтральный электрод фиксировали посередине лба, в месте минимальной мышечной активности. Далее проводили 2 теста: максимальное сжатие челюстей на ватных роликах, установленных с двух сторон между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти в течение 5 секунд; максимальное сжатие челюстей в центральной окклюзии в течение 5 секунд (рисунок 4). Максимальное сжатие зубов на ватных роликах (а) и в положении центральной окклюзии (б) После того, как был получен аналоговый сигнал, специальная компьютерная программа (DAQ) проводила его обработку. Информация выводилась в графическом и цифровом виде (рисунок 5). Были оценены следующие индексы:
Индекс РОС — это показатель симметрии распределения мышечной активности, заданной имеющейся окклюзией. Среднее значение нормы РОС (80 - 90%). Индекс ASIM — показатель суммарной активности жевательной и височной мышц с одной стороны относительно суммарной активности аналогичных мышц с другой. В норме от —10% до +10%. Индекс ATTIV — показатель меры активности m. masseter по отношению к m. temporalis с обеих сторон. В норме от —10% до +10%. Индекс TORQ — характеризует диагональное смещение нижней челюсти в ту или иную сторону при максимальном сжатии челюстей. В норме этот показатель не должен превышать 10%.
Индекс IMPACT — показатель степени активации мышц при максимальном сжатии челюстей относительно данных активации при сжатии на ватных роликах. В норме равен 100 - 120%. Cotton Rolls
У десяти пациентам основной группы выполняли ультразвуковое исследование m. masseter. Был использован аппарат Philips ClearVue 650, датчик — V6-2 (Нидерланды). Для того, чтобы получить изображения, свободные от шума, при этом не снижая частоту кадровой развертки, использовали технологию адаптивной обработки изображений XRES. Для оценки модуля упругости Юнга использовали метод эластографии сдвиговых волн, что позволило провести количественную оценку упругости в различных участках мышц. 2.2.5. Статистическая обработка результатов
Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере при помощи программы Statistica for Windows 6.0 (стандартный пакет программ). Использовали параметрические и непараметрические методы обработки. Вычисляли среднее арифметическое (М) и среднюю ошибку среднего арифметического (т). Применяли t-критерий Стьюдента, -критерий Пирсона, ранговый U-критерий Вилкоксона - Манна - Уитни, критерий Gamma, точный метод Фишера (ТМФ), двухвыборочный z-тест, однофакторный дисперсионный анализ, а также корреляционный анализ. Различия считали достоверными при р 0,05.
Результаты электрофизиологического метода исследования
В качестве основного параклинического метода исследования использовали магнитно-резонансную томографию ВНЧС и жевательных мышц. Выявлены следующие виды дислокации суставного диска (таблица 7).
Наиболее распространенными типами смещения диска были: частичное передне-латеральное и полное переднее. Число пациентов с медиальным смещением диска и неполным передним невелико.
При схожей клинической картине вид дислокации суставного диска может различаться, что делает МРТ ВНЧС особенно ценным методом исследования. На начальных этапах дисфункции возможно вовлечение в патологический процесс ВНЧС только с одной стороны. Процентное соотношение случаев с односторонним смещением диска в нашем исследовании составило 10,98%. Клинические проявления дислокации суставного диска зависят от того, является ли данное наблюдение по данным МРТ смещением с редукцией или без неё (рисунок 8).
В выборке наиболее выраженные нарушения во внутрисуставных взаимоотношениях преобладают в левом ВНЧС. При MP-исследовании хорошо визуализируются мягкотканые элементы, в том числе и мышцы. При помощи этого метода можно исследовать строение и структуру жевательных мышц (таблица 8). Таблица 8 - Средний показатель линейных размеров жевательных мышц по данным МРТ пациентов основной и контрольной групп
Данные измерения позволили определить размеры мышц и оценить их симметрию. Поскольку диаметр мышцы напрямую зависит от нагрузки, испытываемой этой мышцей, данные о размере позволяют определить является ли нагрузка на нее функциональной или нет. Например, в среднем у пациентов основной и контрольной групп поперечный размер т. masseter составляет 14 мм. В случае увеличения диаметра брюшка можно говорить о гипертрофии мышцы, которая является следствием повышенной нагрузки на нее. Увеличение размера m. masseter характерно для людей, страдающих бруксизмом и тяжелоатлетов. К уменьшению размеров мышцы приводит длительно протекающий в ней патологический процесс, постепенно переходящий в жировую дегенерацию.
В результате исследования был обнаружен новый тип строения т. pterygoideus lateralis. Ранее Е.А. Ярновой в 2006 году была опубликована классификация, которая включала 2 типа строения: Верхний пучок m.pterygoideus lateralis прикрепляется к диску и к головке нижней чеюсти, нижний пучок прикрепляется также к головке нижней челюсти (рисунок 9). Волокна верхнего пучка m.pterygoideus lateralis прикрепляются к диску, а нижнего к головке нижней челюсти (рисунок 10). Рисунок 9 - Первый тип строения Рисунок 10 - Второй тип строения латеральной крыловидной мышцы латеральной крыловидной мышцы (а - верхний пучок, b - нижний пучок, (а - верхний пучок, b - нижний пучок, с - диск) с - диск) Третий тип, впервые описанный при анализе материалов этого исследования, состоит из верхнего пучка m. pterygoideus lateralis, который разделяется на две порции, верхняя прикрепляется к диску, нижняя к головке нижней челюсти, и нижнего пучка, который прикрепляется к головке нижней челюсти (рисунок 11).
Ниже представлено распределение типов строения латеральной крыловидной мышцы в выборке (таблица 9). Рисунок 11 - Третий тип строения латеральной крыловидной мышцы (а - верхняя порция верхнего пучка, b - нижняя порция верхнего пучка, с - нижний пучок, d - диск)
В результате анализа томограмм были выявлены участки с гипо-интенсивным MP-сигналом (рисунок 12). Количество таких участков у пациентов контрольной группы варьировало от 0 до 3 и они располагались исключительно в области сухожильно-мышечного прикрепления. В основной группе такие участки были локализованы как в области сухожильно-мышечного прикрепления, так и в области брюшка жевательных мышц, их количество составляло от 0 до 9. В m. temporalis, область которой входила в исследование, таких участков обнаружено не было (таблица 10). Таблица 10 - Количество гипоинтенсивных MP-участков в различных мышцах
Таким образом, выявлены достоверные различия между однородностью структуры жевательных мышц основной и контрольной групп, четко это различие выявлено для m. pterygoideus lateralis. Наличие небольшого количества гипоинтенсивных MP-участков в группе клинически здоровых пациентов позволяет говорить о том, что они являются латентными триггерными точками и могут быть предикторами мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.
У пациентов с болезненностью при пальпации жевательных мышц во всех Рисунок 12 - Гипоинтенсивные MP-участки в латеральной крыловидной мышце случаях были выявлены подобные участки, количество которых превышало 3. В 86,81% случаев (для m. masseter) и в 75,82% (для т. pterygoideus lateralis) при наличии гипоинтенсивных MP-участков пальпация этих мышц была болезненна. Такие данные свидетельствуют как о несовершенстве клинического метода обследования, так и о том, что эти участки могут формироваться без проявления яркой болевой симптоматики. Интересным фактом является то, что в 69,2% случаев у пациентов с дислокацией суставного диска наблюдаются такие участки в m. pterygoideus lateralis. Учитывая, что эта мышца прикрепляется к суставному диску и гипертонус m. pterygoideus lateralis может вызывать его смещение, можно сделать вывод, что гипоинтенсивные MP-участки являются маркерам функциональных нарушений, в том числе гипертонуса жевательных мышц. Об этом косвенно может свидетельствовать зависимость между девиацией нижней челюсти и числом таких участков в крыловидных мышцах (рисунок 13).
На рисунке показано на какой стороне в m. pterygoideus lateralis большее число гипоинтенсивных MP-участков. Если их количество превалирует в левой m. pterygoideus lateralis, то значения положительные, если в правой -отрицательные.
При одностороннем сокращении m. pterygoideus lateralis нижняя челюсть отклоняется в контрлатеральную сторону. Некоторое преобладание гипоинтенсивных участков в правой m. pterygoideus lateralis в группе без девиации нижней челюсти вероятно связано с тем, что при патологическом процессе в мышцах существует доклиническая стадия дисфункции ВНЧС, когда количество гипоинтенсивных MP-участков не приводит к качественным изменениям в клинической картине, а также с тем, что по результатам МРТ в патологическом процессе больше задействованы жевательные мышцы правой стороны. Корреляционной связи между ограничением открывания рта и наличием гипоинтенсивных участков выявлено не было. Данный факт трактуется сложным механизмом ограничения открывания рта, в генезе которого, прежде всего имеет значение вид дислокации суставного диска. Зависимости между строением жевательных мышц и формами зубочелюстных аномалий не было обнаружено (р=0,512).
У 6,6% пациентов основной группы с болевым синдромом по данным МРТ не было выявлено внутрисуставных изменений, однако в жевательных мышцах были обнаружены участки с гипоинтенсивным MP-сигналом. Исходя из этих данных, можно утверждать, что как минимум в 6,6% случаев мышечно-суставная дисфункция ВНЧС имеет исключительно миогенную природу. Если учитывать тот факт, что верхний пучок m. pterygoideus lateralis прикрепляется к суставному диску и при гипертонусе мышцы может происходить его смещение, то, вероятнее всего, процентное соотношение случаев с миогенной природой МСД ВНЧС выше. Однако современные методы исследования на сегодняшний день не позволяют уточнить эту цифру. У 46,2% обследуемых основной группы наблюдался выпот во внутрисуставной капсуле. В основной группе в 16,65% случаев выявлены гиперинтенсивные MP-участки в m. masseter.
Введение ботулотоксина типа А в жевательные мышцы у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов
Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС — полиэтиологическое заболевание, причинами развития которого могут быть окклюзионный, психологический, общесоматический и другие факторы, а также их сочетание. В связи с этим большую сложность представляет вопрос о разработке эффективных методов диагностики и лечения данного заболевания. Этот факт обусловлен невозможностью воздействия на все причины одновременно, а также сосредоточенностью исследователя на той или иной теории развитии МСД ВНЧС.
Поскольку данное заболевание часто встречается в популяции и каждый стоматолог в своей практики сталкивается с пациентами, страдающими дисфункцией ВНЧС, существует большое число различных публикаций, посвященных данной проблематике. Однако до сих пор не было разработано единой схемы диагностических и лечебных мероприятий и каждый новый подход к этому вопросу вызывает полемику. В нашем исследовании мы акцентировали свое внимание на мышечном факторе как одном из ведущих в развитии и течении болевого симптома у пациентов с дисфункцией ВНЧС.
Целью нашего исследования было установление роли морфофункцио-нального состояния жевательных мышц в этиопатогенезе МСД ВНЧС и повышение эффективности диагностики и лечения заболевания. Объектами исследования являлись пациенты в возрасте 18-45 лет с клиническими признаками МСД ВНЧС и различной длительностью течения заболевания. Клиническое исследование являлось контролируемым проспективным, срок наблюдения составлял от 4 до 24 мес.
Для получения данных использовали клинический, анамнестический, электрофизиологический, лучевой и ультразвуковой методы исследования. Особенное внимание уделялось характеристикам боли. Исследовались амплитуда и траектория движения нижней челюсти, наличие щелчков в ВНЧС, боль при пальпации жевательных мышц.
Функциональное состояние жевательных мышц определялось при помощи поверхностной электромиографии. Биоэлектрический потенциал регистрировался от m. masseter, т. temporalis с двух сторон. Для этого использовался портативный миограф Easy Myo (TFR, Италия).
В качестве основного параклинического метода исследования использовали магнитно-резонансную томографию ВНЧС и жевательных мышц. В результате анализа томограмм удалось определить структуру и морфологию жевательных мышц у пациентов с МСД ВНЧС, а также у здоровых пациентов.
Для верификации данных, полученных при проведении МРТ, использовали УЗ-исследование височных и жевательных мышц.
В исследовании приняли участие 111 человек. 91 человек составили основную группу и 20 — контрольную.
В работе было выявлено, что у пациентов основной группы в 43,96% случаев определялась болезненность m. masseter и в 52,74% болезненность m. pterygoideus lateralis при пальпации. Это свидетельствует о вовлеченности жевательных мышц в патологический процесс. Зависимости между видом зубочелюстной аномалии и строением жевательных мышц выявлено не было.
При помощи MP-исследования были определены размеры m. pterygoideus lateralis и т. masseter, которые составили в поперечнике 14,3±0,28мм и 14,08±0,13мм соответственно. Также был впервые обнаружен новый, третий тип строения m. pterygoideus lateralis по данным МРТ, который характеризовался наличием верхнего пучка, подразделенного на две порции: верхняя прикреплялась к диску, нижняя — к мыщелку. Нижний пучок мышцы также крепился к головке нижней челюсти.
При анализе MP-томограмм были выявлены гипоинтенсивные МР-участки в жевательных мышцах, которые были локализованы в области сухожильно-мышечного прикрепления и брюшка мышц. При этом было выявлено достоверное различие между числом и локализацией таких участков у пациентов основной и контрольной групп. В 86,81% случаев при наличии таких участков в m. masseter и в 75,82% в т. pterygoideus lateralis определялась болезненность при пальпации этих мышц. Также была выявлена достоверная взаимосвязь между преобладанием числа гипоинтенсивных MP-участков в т. pterygoideus lateralis с той или иной стороны и девиацией нижней челюсти. Важным фактом является отсутствие у 6,59% пациентов основной группы с болевым симптомом, по данным МРТ, внутрисуставных отклонений от нормы, при этом в жевательных мышцах выявлены участки с гипоинтенсивным МР-сигналом. Такие данные указывают на то, что как минимум в 6,59% случаев первопричиной развития МСД ВНЧС являлись функциональные нарушения жевательных мышц. Гиперинтенсивные MP-участки в контрольной группе выявлены не были, но в 17,65% выявлялись в основной группе.
По данным поверхностной электромиографии у пациентов основной группы определяется снижение общей биоэлектрической активности жевательных мышц (индекс Impact = 93,29±8,18 ), что обуславливается патологическим процессом в ВНЧС и жевательных мышцах и наличием болевого симптома. Изменение индекса Attiv до -16,69±6,97 характеризует преобладание активности височных мышц над жевательными, также определяется несимметричность в работе жевательных мышц правой и левой сторон, на что указывает индекс POCmed равный 71,68±3,16. Было достоверно выявлено, что наличие гипоинтенсивных MP-участков в m. masseter приводит к снижению биоэлектрической активности этих мышц по отношению к m. temporalis.
К пациентам с МСД ВНЧС применим алгоритм комплексного лечения. На первом этапе корректировался окклюзионный фактор. При помощи окклюзионной каппы проводили перемещение нижней челюсти в пространстве черепа для увеличения внутрисуставной щели ВНЧС и репозиции диска. При наличии внутрисуставного выпота по данным МРТ, а также при выраженной болевой симптоматике назначали симптом-модифицирующие препараты. Если при MP-исследовании визуализировали дегенеративные изменения ВНЧС, то предписывали структур-модифицирующие средства. Окклюзионная терапия длилась от 4 до 6 мес. При этом в 95,6% наблюдали увеличение амплитуды открывания рта, редукцию щелчков в ВНЧС отмечали в 71,4% случаев. Уменьшение болезненности при пальпации жевательных мышц отмечали у 9,9% испытуемых. Однако почти в половине случаев через 2 месяца после начала проведения сплинт-терапии у пациентов с ранее отсутствующим болевым симптомом при пальпации жевательных мышц возникли болевые ощущения. Такие проявления зависели от числа и толщины гипоинтенсивных MP-участков в жевательных мышцах. Подобная симптоматика связана с растяжением жевательных мышц в результате повышения межальвеолярной высоты и с активацией миостатического рефлекса с последующим увеличением тонического напряжения мышц. Увеличение тонуса жевательных мышц приводит к переходу ранее латентных миофасциальных триггерных точек в активную форму. Для купирования миофасциального болевого синдрома 20 пациентам основной группы проводили введение ботулиническогого токсина типа А в жевательные мышцы. Инъекции выполняли под УЗИ-навигацией преимущественно в гиперэхогенные участки. Дозу препарата подбирали индивидуально, согласно клиническим, лучевым и электрофизиологическим данным. После проведения лечения в 85% наблюдали снижение болевой симптоматики. В 90% случаев наблюдали редукцию щелчков в ВНЧС.