Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .23
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений .23
2.2 Клиническое обследование пациентов с сочетанием рецессии десны и зубочелюстными аномалиями .24
2.3 Методы изучения гипсовых диагностических моделей челюстей и зубных рядов .28
2.4 Методы рентгенологического обследования 29
2.5 Методы ультразвуковой допплерографии 34
2.6 Статистический метод 36
ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических исследований
3.1 Характеристика клинической картины и распространенность рецессии десны у пациентов в трех группах исследования 37
3.2 Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта у пациентов с рецессией десны в трех группах исследования .41
3.3 Оценка влияния уровня прикрепления уздечек губ и боковых тяжей на развитие рецессии десны у пациентов в трех группах исследования 43
3.4 Оценка влияния десневого фенотипа на развитие рецессии десны 47
3.5 Оценка влияние хронической травмы на развитие рецессии десны .51
3.6 Результат окклюзионного анализа пациентов в трех группах исследования 53
3.7 Результаты рентгенологического исследования 58
3.8 Результаты оценки микрогемоциркуляции в тканях пародонта и пульпы зубов с рецессией десны и без нее 76
3.9 Результаты клинического и специального обследования пациентов с рецессией десны и без зубочелюстной аномалии
3.10 Результаты клинического и специального обследования пациентов, имеющих зубочелюстную аномалию и рецессию десны 80
3.11 Результаты клинического и специального обследования пациентов, имеющих зубочелюстную аномалию и ортодонтическое лечение в анамнезе .82
3.12 Алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с зубочелюстными аномалиями и рецессией десны .87
Заключение .92
Выводы .96
Практические рекомендации .97
Перспективы дальнейшей разработки темы .98
Список сокращений .99
Список литературы
- Методы изучения гипсовых диагностических моделей челюстей и зубных рядов
- Методы ультразвуковой допплерографии
- Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта у пациентов с рецессией десны в трех группах исследования
- Результаты клинического и специального обследования пациентов с рецессией десны и без зубочелюстной аномалии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Рецессия десны представляет собой ограниченную атрофию тканей паро-донта, проявляющуюся в виде клиновидного или овального по форме уменьшения высоты десны с вестибулярной или оральной поверхности корня, сопровождающегося его обнажением без признаков воспаления (Rateischak K.H., 1986). Данные о распространенности рецессии десны противоречивы и по результатам исследований разных авторов составляют от 10% до 85% (Жданов Е.В., 2005; Закиров Т.В., 2005; Фомичева Е.В., 2005; Смирнова С.С., Ронь Г.И. 2010). Существенную роль в развитии рецессии десны иг рают анатомо-топографические особенности строения кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти (Трезубов В.Н., 2002), которые могут способствовать развитию патологических изменений в тканях пародонта (Ганжа И.Р., 2007; Вольф Г.Ф., 2008; Смирнова С.С., 2010).
Распространенность зубочелюстных аномалий среди взрослых пациентов составляет 30 - 55% (Смердина Л.Н., 2001; Алимский А.В. и соавт., 2006; Хо-рошилкина Ф.Я., 2006; Дмитриенко С.В. и соавт., 2010). Пациенты с сочетанием рецессии десны и зубочелюстной аномалии составляют отдельную группу, планирование лечения которых затруднено из-за отсутствия единых взглядов и рекомендаций (Holmes H.D., 2005; Chaushu S. et al., 2013). Применение современных ортодонтичексих методик и технологий значительно расширило возможности лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с завершенным скелетным ростом (Щербаков А.С. и др., 1994, 2000; rtun, J., et al., 1998; Paik C.H., 2003). При этом результаты диспансерного наблюдения пациентов в ре-тенционном периоде ортодонтического лечения показывают увеличение встречаемости рецессии десны, что ухудшает прогноз дальнейшего развития заболевания пародонта (Artun J., 2001; Yared K.F., 2006; Joss-Vassalli I. et al., 2010; Vasconcelos G. et al. 2012).
Перечисленные аспекты определяют важность исследования анатомо-топографических предикторов возникновения рецессии десны у пациентов с
4 зубочелюстными аномалиями, разработку алгоритма ее ранней диагностики, профилактики и лечения.
Степень разработанности темы исследования
Широко распространенным является мнение о развитии рецессии десны на фоне анатомо-топографических особенностей строения альвеолярного отростка (части) челюсти и недостаточного объема прикрепленной десны. По данным А.М. Хамадеевой (1999) в переднем отделе верхней и нижней челюсти зубы с массивными корнями имеют тонкий слой кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части), кровоснабжение которого в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. П овреждение данных сосудов может приводить к образованию щелевидного или окончатого по форме костного дефекта (Феди П.В., 2003; Ганжа И.Г., Жданов Е.В., 2005; Закиров Т.В., 2005; Февралева А.Ю. и соавт., 2007; Moawia M.K., 2003; Biancu S., 2005; Colin R., 2011). Особенности микрогемоциркуляции в прикрепленной десне, подвижной слизистой оболочке и пульпе зубов с рецессией десны в доступной литературе не описаны.
По мнению А.И. Грудянова (2006) и C. Reichert (2011), зубочелюстная аномалия, сопровождающаяся скученным положением зубов, является фактором, влияющим на состояние кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, способствующим развитию рецессии десны (Закиров Т.В., 2005; Кречина Е .К., 2007; Alexander S.A., 1991; Abbound M., et al., 2002; Aziz T.A., 2011; Fudalej P.S., 2013). Однако сообщения об особенностях строения кортикальной пластинки в области дистопированных зубов у пациентов с зубоче-люстными аномалиями малочисленны и основаны на изучении трупного материала. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), дающая возможность получить д етальное изображение костной ткани челюсти в вестибуло-оральном направлении, только недавно стала применяться для прецизионной оценки костных структур пародонта. В озможности метода еще исследуются (Чибисова М.А., 2002, 2010, 2014; Рабухина И.А., 2006; Рогацкин Д.В., 2008; Токмакова С.И., 2008; Richman C., 2010; Jia-Hui Fu, 2010).
К факторам, способствующим прогрессированию развития рецессии десны относят: хроническую механическую травму прикрепленной десны зубной щеткой (Litonjua L.A. et al., 2003; Kozlowska M., 2005; Rajapakse P.S. et al., 2007), окклюзионную травму, повреждения, возникающие вследствие натяжения мышечных волокон уздечек губ и боковых тяжей, а также воспаление тканей пародонта, приводящее к потере прикрепления и апикальному смещению десневого края. В то же время, есть публикации, отрицающие роль хронической травмы в развитии рецессии десны (Matthews D.C., 2008).
Таким образом, целый ряд вопросов освещен недостаточно или противоречиво, при этом стоматологи все чаще сталкиваются с рецессией десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями, особенно во время проведения ортодон-тического лечения и после его завершения.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики, профилактики и лечения рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Задачи исследования
-
Изучить анатомо-морфологические п араметры прикрепленной десны и кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в области дистопированных зубов у пациентов с зубочелюстными аномалиями в зависимости от их вида и выраженности.
-
Изучить особенности микрогемоциргуляции в прикрепленной десне, подвижной слизистой оболочке и пульпе зубов с рецессией десны.
-
Изучить рентгенологические особенности кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в зависимости от вида и выраженности зубочелюстной аномалии.
-
Разработать алгоритм проведения диагностических мероприятий у пациентов с зубочелюстными аномалиями, направленных на выявление факторов риска возникновения рецессии десны.
6 5. Определить особенности ортодонтического лечения зубочелюстной аномалии в зависимости от выявления факторов риска развития рецессии десны.
Научная новизна исследования
1. Установлены анатомо-морфологические параметры прикрепленной десны
и рентгенологические характеристики кортикальной пластинки альвеолярного
отростка (части) челюсти, являющиеся основными предрасполагающими фак
торами развития рецессии десны. К основным факторам относятся: тонкая при
крепленная десна и тонкая кортикальная пластинка альвеолярного отростка
(части) челюсти.
2. Обоснованы величина и направление ортодонтического перемещения
дистопированных зубов в зависимости от вида и выраженности зубочелюстных
аномалий.
3. Предложена схема профилактики и лечения рецессии десны у пациентов с
зубочелюстными аномалиями на этапах ортодонтического лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработан алгоритм диагностики и лечения рецессии десны, объем и последовательность мероприятий в комплексном лечении пациентов с зубочелюст-ными аномалиями.
Определены исходные параметры кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти и прикрепленной десны, определяющие особенности ортодонтического перемещения зубов.
Установлено, что использование метода конусно-лучевой компьютерной томографии позволяет объективно оценить исходное состояние костной ткани в области дистопированных зубов и определить прогноз развития рецессии десны.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использовались клинические, функциональные методы ис-
7 следования для оценки состояния отдельных структур пародонта: прикрепленная десна, кортикальная пластинка альвеолярного отростка (части) челюсти, а также определения вида и выраженности зубочелюстной аномалии. Полученные данные обработаны статистически. Объектом изучения были пациенты в возрасте от 21 до 35 лет, обратившиеся за стоматологической помощью. Предмет и сследования - рецессия десны у пациентов с зубочелюстны-ми аномалиями.
Положения, выносимые на защиту
-
При уменьшении толщины прикрепленной десны и толщины кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти повышен риск развития рецессии десны в области дистопированных зубов.
-
Развернутой клинической картине рецессии десны предшествует формирование расстройства микрогемоциркуляции в тканях пародонта и пульпе зубов и возникновение щелевидного дефекта кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти.
-
Планирование ортодонтического лечения с учетом анатомо-морфологических параметров прикрепленной десны и рентгенологических характеристик наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти снижает вероятность развития рецессии десны.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования (120 человек), формированием групп сравнения, адекватными и современными методами исследования и статистической обработкой данных. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.
Материалы диссертации доложены на XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX (СПб, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014) Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматоло-
8 гии», научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2009). Результаты и с-следования внедрены в клиническую практику отделения практической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, «СПб ГБУЗ Стоматологическая поликлиника № 9» и используются при лечении пациентов с рецессией десны и зу-бочелюстными аномалиями.
Основные результаты и выводы диссертации включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре стоматологии общей практики, кафедры детской стоматологии, кафедре ортопедической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из которых 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Личное участие автора в выполнении исследования
Автор лично участвовала в планировании диссертационного исследования и его выполнении: проведение аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по теме исследования (100%), составление и реализация протокола исследования (100%), анализ и статистическая обработка материалов (95%). Клиническое и функциональное исследование, а также пародонтологи-ческое лечение пациентов, включенных в диссертационное исследование, проводились автором лично . Написание диссертации и автореферата в полном объеме выполнены автором.
Объем и структура диссертации
Методы изучения гипсовых диагностических моделей челюстей и зубных рядов
По обобщенным данным независимых экспертов ВОЗ, основанных на результатах эпидемиологических исследований, интактный пародонт встречается лишь в 2 - 10% наблюдений, воспалительные заболевания пародонта выявляются у 90 - 95% взрослого населения (Дмитриева Л.А., 2001, Грудянов А.И., 2007; Гажва С.И., 2012; Dimitrescu A.L., 2010) и приводят к патологическим изменениям зубочелюстного аппарата, связанным с потерей зубов в 5 раз чаще, чем в результате осложнений кариеса (Данилевский Н.Ф., 2000; Пузин М.Н., 2003; Лукиных Л.М. и др., 2007; Левин М.Я. и соавт., 2010; Pischon N., 2007; Griffin S., еt al., 2009). Рецессия десны не приводит к потере зубов, и длительное время рассматривалась, только как эстетическая проблема, распространенность которой увеличивается с 38% в возрастной группе 30 - 39 лет до 90% в возрастной группе 80 - 90 лет (Смирнова С.С., Ронь Г.И., 2010; Tugnait A., 2001; Moawia M., 2003).
По определению K.H. Rateischak (1986), рецессия десны - это атрофия тканей пародонта, проявляющаяся в клиновидном или овальном по форме снижении высоты десны с вестибулярной поверхности, и обнажением корневой части зуба без признаков воспаления. По мнению Г.Ф. Вольфа и соавт. (2008), рецессия десны не заболевание как таковое, а морфологически обусловленное изменение структур пародонта, спровоцированное различными факторами. Большинство авторов указывают на неясную этиологию заболевания, отмечая дистрофический характер патологии (Февралева А.Ю., 2005; Фомичева Е,А. 2005; Грудянов А.И, 2006; Ганжа И.Р. и соавт., 2007; Baker D.L., 1976; Chrysanthakopoulos N.A., 2011; Colin R.,2011). Как правило, пациенты с рецессией десны предъявляют жалобы на оголение корневой части зуба, связанный с этим эстетический недостаток, а также появление повышенной чувствительности твердых тканей зубов на различные виды раздражителей.
В международной классификации болезней пародонта (МКБ-10, 1995) и третьем издание стоматологического приложения к ней (МКБ-С, Женева, 1997) рецессия десны обозначена как К 06.0. Данная классификация статистическая и позволяет лишь автоматизировать сбор информации о здоровье человека путем преобразования диагноза в буквенно-цифровые коды и не позволяет разделить заболевание ни по этиопатогенетическим особенностям, ни по предлагаемым способам лечения (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2001).
В 1993 г. П.А. Леус и Л.А. Казеко предложили клиническую классификацию рецессии десны, согласно которой выделяют следующие типы рецессий: травматическая, симптоматическая и физиологическая; по распространенности - локализованная, генерализованная. Л.Н. Дедова (2002, 2007) выделяет анатомическую рецессию десны, причиной которой являются анатомо-топографические особенности зубочелюстного аппарата; физиологическую, как результат естественных возрастных изменений, и симптоматическую, вследствие болезней пародонта. Анатомическая рецессия наблюдается при отсутствии воспаления, не сопровождается потерей межзубных сосочков. Чаще всего рецессия десны локализуется с вестибулярной стороны в области верхних клыков и премоляров, а также нижних клыков и резцов. Рецессия на фоне запущенного пародонтита (симптоматическая) развивается медленно, иногда в течение многих лет и поражает как краевую десну, так и межзубные десневые сосочки. Физиологическая рецессия является проявлением возрастной инволюции, в этом случае страдает десневой край и десневые сосочки. Анатомическая рецессия десны встречается в 16 - 39% в возрасте 20 - 29 лет. С возрастом распространенность и интенсивность заболевания увеличивается. При этом распространенность анатомической рецессии десны с увеличением возраста значительно снижается до 15,7%, так как растет доля симптоматической, а с 35-летнего возраста и физиологической рецессии десны. По степени тяжести различают: легкую (до 3 мм); средней тяжести (3–5 мм); тяжелую (6 и более мм) рецессию десны.
Анализ литературы за последние 10 лет, показал возросший научный интерес к проблеме рецессии десны. Большая часть публикаций посвящено разработке, внедрению, сравнению различных методов хирургического вмешательства, как единственного метода лечения (Коен Э., 2003; Або С.Г., 2004; Чудова Л.В., Фомичева Е.А., 2005; Грудянов А.И., 2006; Мусиенко А.И., 2006; Ганжа И.Г., 2007; Черныш В.Ф., 2010; Bouchard P., et al. 2000; Roccuzzo M. 2002; Oates, T.W., et al. 2003). Вместе с этим, отмечено отсутствие клинического результата от операций, проводимых без анализа причин рецидива рецессий (Фадеев Р.А., 2007; Февралева А.Ю., Давидян A.Л., 2007; Riedel R.A., 1988; Wennstrm J.L., 1996; Abbas F. et al., 2006). Ряд авторов в научных публикациях рассматривают возможные причины развития патологии и предлагают варианты комплексного лечения (Жданов Е.В. и соавт., 2005; Закиров Т.В., 2005; Перова М. Д., 2005; Модина Т.Н., 2009; Денисова Ю.Л., 2007, 2008). Однако в представленных схемах точные диагностические критерии отсутствуют, что затрудняет выбор метода лечения и определение прогноза развития заболевания. Высокая распространенность рецессии десны и низкая эффективность существующих методов лечения, диктует необходимость создания качественного иного подхода при его планировании.
В доступной литературе мы не встретили данных о распространенности и особенностях проявления рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями, а также распространенности рецессии десны у пациентов, имеющих ортодонтическое лечение в анамнезе.
Методы ультразвуковой допплерографии
Биометрическую диагностику проводили на гипсовых контрольно-диагностических моделях челюстей. На диагностических моделях изучались следующие параметры: мезиодистальные размеры 12-ти постоянных зубов на каждой челюсти; длина имеющегося зубного ряда; сумма ширины резцов верхней и нижней челюсти; ширина зубных рядов в области премоляров и моляров; для этого использовали измерительные точки Pont; полученные результаты сравнивали с индивидуальной нормой, вычисляемой по формуле: SI x 1,25 и SI x 1,54 – для ширины в области премоляров и моляров соответственно, где SI – сумма ширины верхних резцов; длина переднего отрезка зубной дуги по методу Korkhaus; индивидуальная норма вычислялась по формуле: SI x 0,53; ширина апикального базиса по методу Haus (на верхней челюсти измерения проводили между наиболее глубокими точками в области fossa canina, на нижней – между клыками и первыми премолярами, на 8 мм ниже десневого края соотношение ширины апикального базиса и суммы мезиодистальных размеров 12-ти постоянных зубов; полученные результаты сравнивали с нормой по Н.Г. Снагиной (1966); соотношение размеров сегментов зубных рядов по методу Gerlah; соотношение моляров и клыков и определение класса по Angle; глубина резцового перекрытия (overbite); расстояние между резцами по сагиттали (overjet); Всего было изготовлено и проанализировано 100 пар диагностических моделей челюстей.
Целью рентгенологического исследования пациентов с сочетанием рецессии десны и аномалией окклюзии являлось определение состояния кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) верхней и нижней челюстей вокруг дистопированных зубов и зубов, имеющих рецессию десны, а также определение наклона зубов относительно горизонтали.
С этой целью применяли КЛКТ на компьютерном томографе Galileos (фирма «Sirona-Siemens», Германия). Всего было изучено 120 компьютерных томограмм.
Зона конусно-лучевой компьютерной томографии: верхняя челюсть, нижняя челюсть; верхнечелюстные пазухи; височно-нижнечелюстные суставы. Трехмерное изображение позволяет осуществить оптимальное обследование костной ткани челюстно-лицевой области в трех проекциях: фронтальной; сагиттальной и аксиальной.
Рентгеновскую съемку выполняли в положении пациента стоя. С сомкнутыми челюстями пациент укладывает подбородок на опору, затем закусывает накусочную пластинку. Высота рентгеновской установки регулируется, чтобы окклюзионный уровень после выставления был строго горизонтальным. Индикация средней сагиттальной плоскости проводится с помощью светового прицела, который должен проходить по центру лица. Сканирование выбранной области проводится за 14 секунд. Эффективное время излучения 2 - 6 секунд. Доза 35 Зв (21 мАс, 85 кВ). Доза облучения на компьютерном томографе Galileos ограничена конусообразным рентгеновским лучом, который воспринимается высокочувствительным светоусиливающим приемником высокого разрешения.
После окончания рентгенографии изображение рассчитывается в программе реконструкции и выводится на экран. Время реконструкции 3 - 4 минуты. Объем получаемого изображения 15 х 15 х 15 см. На экране монитора визуализируется реконструкция компьютерного изображения по типу ортопантомографии - панорамной зонографии зубочелюстного аппарата в трех плоскостях. Толщина томографического среза может быть установлена от 0,15 -0,3 до 2 мм. Запись КТ-изображения на CD-диск. Объем данных 500 МБ.
Программное обеспечение Galaxis, позволяет проводить анализ изображения в 3D – объемной реконструкции, а также срезах: PANORAMA, CEPH, TSA. Таким образом, проведение только компьютерной томографии позволяло избежать дополнительной лучевой нагрузки для проведения телерентгенограммы и ортопантомограммы.
Во вкладке ЦЕФАЛОГРАММА определяли сагиттальные и вертикальные размеры челюстей в боковой проекции, положение в пространстве черепа, профильный тип лицевого черепа, наклон и положение резцов и моляров.
С этой целью использовались следующие параметры: Референтные линии и плоскости в соответствии с рисунком 1: i – продольные оси верхнего и нижнего центральных резцов; МL – плоскость основания нижней челюсти; между Gn и наиболее высоко расположенной точкой нижнего контура тела нижней челюсти; Pn – носовая плоскость по Дрейфусу; перпендикуляр к плоскости переднего основания черепа, проведенный из точки n; NL – плоскость основания верхней челюсти; NSL – плоскость переднего основания черепа; проводится через точки N и S; Цефалометрический анализ проводился по методике A.M. Schwarz. Всего на каждой цефалограмме было изучено 5 угловых показателей (SpPPn(I), 1-SNL, 1-SpP, Go, 1-ML), 2 линейных (длина верхней челюсти Spp-Spa, длина нижней челюсти Go-Gn).
Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта у пациентов с рецессией десны в трех группах исследования
При уменьшении толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, ее тень суммируется с рентгенологической тенью корня, а периодонтальное пространство отсутствует. Выявление прерывистости наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в средней или нижней трети корневой части зуба может свидетельствовать о наличии окончатых или щелевидных дефектов.
При оценке 3D-реконструкции челюстей определяли расстояние от эмалево-цементной границы до кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти. Если данные поперечных срезов и данные 3D-реконструкции челюсти не соответствовали друг другу, например, на поперечных срезах наружная кортикальная пластинка альвеолярного отростка определяется только в нижней трети корня (Рисунок 38В), а на 3D-реконструкции челюсти, расстояние от эмалево-цементной границы до кортикальной пластинки составляет альвеолярного отростка челюсти 2 мм (Рисунок 38Б), то предполагали, что толщина кортикальной пластинки менее 0,3 мм, что соответствует шагу сканирования конусно-лучевого компьютерного томографа. В.
Наименьшие показатели средних значений толщины кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти были в третьей группе. Данные представлены в таблице 20. В зависимости от групповой принадлежности, толщина варьирует от 0,9±0,05 мм в области моляров, до 0,3±0,03 мм в области резцов нижней челюсти.
Среднее значение в группе исследования I, достоверно выше (р 0,05), и составило 1,2±0,05 мм в области моляров верхней челюсти, и 0,5±0,05 мм (р 0,05) в области резцов нижней челюсти. Изменение значения толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти зависит от положения корня и угла наклона зуба, а также, по результатам нашего исследования, связано с ранее проведенным ортодонтическим лечением. Таблица 20 - Средние значения толщины наружной кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти в трех группах исследования (М ± т) (р 0,05)
На основании измерения толщины наружной кортикальной пластинки определяли наличие костных дефектов. Всего было исследовано состояние костной ткани в области 3360 зубов. Обнаружено 1594 костных дефекта наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, из них - 1300 (38,6%) щелевидных, и 294 (8,75%) окончатых (Рисунок 39, 40). А. Б.
Распределение встречаемости костных дефектов кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в трех группах исследования представлено в таблице 21.
В I группе в 6,7% случаях встречались окончатые дефекты наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в области премоляров и клыков и летеральных резцов верхней челюсти, которые были связаны с анатомическим вестибулярным изгибом апикальной части корня зуба. К щелевидным дефектам мы отнесли все случаи клинического проявления рецессии десны, их встречаемость составила 25,5% случаев. Таблица 21 - Встречаемость костных дефектов в трех группах исследования (n-количество исследований)
Вид дефекта кортикальной пластинки альвеолярной отростка (части) челюсти I группа (n=756) II группа (n=1624) III группа (n=980) Окончатый (фенестрация) 51 (6,7%) 145 (8,9%) 98 (10%) Щелевидный (дегисценция) 193 (25,5%) 615(37,9%) 492 (50,4%) Окончатый дефект не приводит к рецессии десны в соответствии с рисунком 41, однако является фактором риска, т.к. при истончении кортикальной пластинки в коронарной трети корневой части зуба переходит в щелевидный дефект.
Во II группе, кроме дефектов кортикальной пластинки, имеющих клинические признаки рецессии (512 зубов), в 17,0% случаев обнаружены щелевидные дефекты, скрытые мягкими тканями десны. Подобные дефекты встречались в области резцов нижней челюсти, клыков верхней и нижней челюсти, премоляров верхней и нижней челюсти в соответствии с рисунком 42. Встречаемость окончатых дефектов кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в данной группе исследования составила 8,9%.
В III группе, щелевидные дефекты кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти, имеющие клинический проявления рецессии десны определены в области 395 зубов. Также обнаружены щелевидные дефекты, скрытые прикрепленной десной и подвижной слизистой оболочкой преддверия полости рта в 24,5% случаев. Подобные дефекты встречались в области резцов нижней челюсти, клыков верхней и нижней челюсти, премоляров верхней и нижней челюсти. Особенностью щелевидных дефектов в III группе является тотальная резорбция кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в соответствии с рисунком 43. Встречаемость окончатых дефектов кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в данной группе исследования составила 10,0%. Рисунок 43 - Поперечный срез в области зуба 4.1 по данным КЛКТ Galileos (Sirona). Отсутствие тени кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти с вестибулярной и язычной сторон корня зуба после ортодонтчиеского лечения.
По данным исследования Katranji A. с соавторами (2007); и Fickl S. (2007) зубы, имеющие дефекты кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти щелевидной формы (дегисценции) имеют высокий риск развития рецессии десны, в особенности при планировании ортодонтического перемещения «к дефекту». В случае с окончатым дефектом, риск развития рецессии десны меньше. Щелевидный дефект является основным анатомическим фактором развития рецессии десны. В случае развития «скрытой» рецессии десны, риск обнажения поверхности корня будет зависеть от толщины десны и интенсивности воздействия травматических факторов.
Методом ультразвуковой допплерографии изучали интенсивность гемодинамики в макро- и микрососудах тканей пародонта и пульпы зубов с рецессией десны и без нее. Целью этого метода явилось: определение особенностей микрогемоциркуляции тканей десны и пульпы зубов с рецессией десны.
Измерение кровотока проводилось в трех точках (прикрепленная десна, подвижная слизистая, пульпа) 320 зубов верхней и нижней челюсти, которые имели рецессию десны I класса по Миллеру П.Д. Для сравнения микрогемодинамика изучалась в 320 аналогичных зубах без рецессии десны. Показатели микрогемоциркуляции в слизистой оболочке переходной складки полости рта и пульпе возрастали в области зубов с рецессией десны. Полученные данные представлены в таблицах 22, 23. При этом среднее значение максимальной линейной систолической скорости кровотока увеличивается, в среднем, на 42,84% с наибольшим значением в области переходной складки (56,44%); среднее значение максимальной объемной скорости кровотока в систолу - на 32,4% с наибольшим значением в области переходной складке (49,86%) в соответствии с рисунком 44, 45.
Результаты клинического и специального обследования пациентов с рецессией десны и без зубочелюстной аномалии
Рецессия десны - полиэтиологическое заболевание. Клиническим признаком рецессии десны является оголение корневой части зуба без признаков воспаления десневого края. Анатомическим субстратом развития рецессии десны является наличие костного дефекта наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти. Развитие костного дефекта возможно при прорезывании зуба в условиях «недостатка места» - при несоответствии количества и размеров зубов объему альвеолярной части челюсти. Распространенность костных дефектов у пациентов с зубочелюстными аномалиями составляет 46,8%. Факторами, способствующими развитию рецессии десны на фоне имеющихся костных дефектов, а также усугубляющими течение заболевания, являются: хроническая механическая травма прикрепленной десны зубной щеткой, окклюзионная травма, повреждения, возникающие вследствие натяжения мышечных волокон уздечек губ и боковых тяжей, а также воспаление тканей пародонта, приводящее к потере прикрепления и апикальному смещению десневого края, а также ортодонтическое вмешательство, сопровождающееся расширением зубных рядов и перемещением зубов за пределы кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти.
При травматическом воздействии происходит уменьшение кровотока в микроциркуляторном русле в области прикрепленной десны и, как следствие, нарушение кровоснабжения участка пародонта, развивается или увеличивается костный дефект. В пользу этой гипотезы свидетельствуют результаты оценки микрогемоциркуляции в тканях пародонта и пульпы зубов с рецессией десны.
Существование окклюзионных преждевременных контактов в области отдельных зубов может приводить к развитию костного дефекта, вследствие усиления резорбтивных процессов в альвеолярной части челюсти под воздействием функциональной перегрузки пародонта. Воспаление в тканях пародонта также усугубляет резорбцию кости вследствие усиления процесса остеокластогенеза, катализатором которого являются медиаторы воспаления.
При расширении зубных рядов, сопровождающимся перемещением зубов за пределы кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти, костный дефект возникает во время ортодонтического лечения или после него. Сроки появления клинических признаков рецессии десны находятся в прямой зависимости от толщины прикрепленной десны. Так, при наличии толстого десневого фенотипа клинические проявления рецессии десны могут развиваться отсрочено, не синхронно с резорбцией наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти.
В отсутствие зубочелюстной аномалии (I группа наблюдения), причинами развития рецессии являются локальные факторы: тонкий десневой фенотип в сочетании с механической травмой. При травме участка пародонта мышечными тяжами уздечек губ, преддверия полости рта, клинически определяется локализованная рецессия. При агрессивном воздействии зубной щетки – клинически определяется рецессия в области групп зубов (премоляров и моляров), зачастую с фиброзным утолщением десневого края (фестоны Маккола).
При существовании преждевременных окклюзионных контактов развиваются локальные рецессии десны, которые сочетаются с некариозными дефектами твердых тканей в пришеечной области коронковой части зуба. Лечение пациентов этой группы должно включать обучение правилам гигиены полости рта, окклюзионный анализ с целью выявления преждевременных окклюзионных контактов и нарушения артикуляционных движений нижней челюсти, избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов, а также хирургическое закрытие оголенной поверхности корня.
У пациентов II группы наблюдения клинические проявления зубочелюстной аномалии – тесное положение зубов, а также увеличение инклинации зубов являются симптомами дефицита места в зубном ряду, который сопровождается и является следствием несоответствия объема костной ткани и количества зубов, что, в свою очередь, приводит к истончению кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти и появлению в ней дефектов при прорезывании зубов. В таких ситуациях, необходимо планировать перемещение дистопированного зуба в сторону противоположную от имеющегося дефекта кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти, что способствует коронарному смещению уровня десны и уменьшению высоты рецессии. Окончательное устранение симптома рецессии десны возможно с использованием хирургических методик закрытия оголенной поверхности корня зуба.
Третья группа наблюдения сформировалась во время работы над исследованием. 90% пациентов этой группы отмечают развитие рецессии десны спустя 1-2 года после окончания ортодонтического лечения. Устранение скученности зубов в условиях дефицита места в зубном ряду, подразумевает увеличение инклинационного наклона зубов, а также перемещение зубов за пределы кортикальной пластинки альвеолярной части челюсти, что приводит к образованию в ней дефектов. По результатам комплексной диагностики, таким пациентам определяются показания и возможности к повторному ортодонтическому лечению, направленному на восстановление соответствия размеров зубов размеру челюсти и объему альвеолярной части челюсти, т.е. подразумевающему удаление отдельных зубов.
Включение в протокол обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями методик определения толщины прикрепленной десны, оценки толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка (части) челюсти в области перемещаемых зубов, позволит снизить риск развития рецессии десны и (или) уменьшить ее высоту во время и после проведения ортодонтического лечения. Выбор способа хирургического закрытия оголенной поверхности корня, должен быть сделан в пользу методик, направленных на увеличение толщины прикрепленной десны, что позволяет стабилизировать микрогемоциркуляцию и улучшить поддерживающую функцию пародонта в области перемещаемых зубов.
Таким образом, пациентам с завершенным скелетным ростом, которым планируется ортодонтическая коррекция аномалии окклюзии, сопровождающаяся дефицитом места в зубном ряду, необходимо пародонтологическое сопровождение, как на этапе диагностики и планирования перемещений зубов, так по завершении лечения. Это позволит снизить частоту осложнений и сделать результат лечения стабильным.