Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики, патогенеза, клиники и лечения дисфункции височно нижнечелюстного сустава (обзор литературы) 21
1.1 Распространенность, факторы риска и патогенетические механизмы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 21
1.2. Актуальные аспекты диагностики и клиники дисфункции височно нижнечелюстного сустава 34
1.3. Современные методы лечения дисфункции височно нижнечелюстного сустава. Возможности оценки эффективности лечебно-диагностического процесса 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1 Методологическая основа исследования 53
2.2 Характеристика объектов наблюдения и методов исследования 56
2.3 Системный многофакторный анализ 77
2.4 Метод прогнозирования 79
2.5 Корреляционный анализ 81
2.6 Расчет необходимого числа наблюдений 82
Глава 3. Концепция формализованной оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава как биомеханической системы на основе анкетного экспресс-скрининга 84
3.1 Информированность населения и медицинских работников о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 84
3.2 Концепция оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава как биомеханической системы на основе социологического исследования и математического моделирования данных анкетного экспресс скрининга 95
3.3 Системный многофакторный анализ данных анкетного экспресс скрининга 103
3.4 Формализованная модель прогнозирования риска развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Диагностическая эффективность метода 107
Глава 4. Системный анализ результатов применения аппаратно-программного комплекса для оценки состояния биомеханической системы 122
4.1 Характеристика авторского аппаратно-программного комплекса 122
4.2 Модель оценки данных графической регистрации сагиттальных и трасверзальных движений нижней челюсти 132
4.3 Модель оценки данных графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти 143
4.4 Модель оценки данных мастикациографии 167
Глава 5. Система показателей диагностической информативности. диагностическая эффективность методов 187
5.1 Показатели диагностической информативности графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти 187
5.2 Показатели диагностической информативности мастикациографии. Диагностическая и экономическая эффективность методов 198
5.3 Анализ компонентов ситуативной тревожности пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и профессионально важных качеств врача-стоматолога 208
Глава 6. Практическая реализация системного подхода в диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозировании дисфункции височно нижнечелюстного сустава 227
6.1 Логический алгоритм диагностики, прогнозирования и планирования лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 227
6.2 Комплексная модель формализованной персонифицированной оценки эффективности ортопедического лечения дисфункции височно нижнечелюстного сустава 257
Заключение 288
Выводы 307
Практические рекомендации 310
Список литературы 313
- Актуальные аспекты диагностики и клиники дисфункции височно нижнечелюстного сустава
- Концепция оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава как биомеханической системы на основе социологического исследования и математического моделирования данных анкетного экспресс скрининга
- Показатели диагностической информативности графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти
- Комплексная модель формализованной персонифицированной оценки эффективности ортопедического лечения дисфункции височно нижнечелюстного сустава
Актуальные аспекты диагностики и клиники дисфункции височно нижнечелюстного сустава
Особое внимание в диагностике дисфункции ВНЧС отводится детальному анализу жалоб, сбору анамнеза и данных основных методов исследования, характеризующих стоматологический статус профильных пациентов в виде структурных алгоритмов с использованием баз данных ориентированных на данную патологию (Pahkala R., Qvarnstrom M., 2004; Долгалев А.А., 2007; DeLeeuw R., 2008; Martinez-Gomis J., Lujan-Climent M. et al., 2009; Хатуева А.А., Семенов Р.Р., Карпов С.М. и др., 2013; Каменева Л.А., 2015; Перегудов А.Б., Ларионов В.М., Ступиков А.А. и др., 2015). Обобщены клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы с учетом современных научных взглядов (Логинова Н.К., Ермольев С.Н., Белоусова М.А., 2014., Мокшанцев Д.А. Мамчиц Е.В., 2015).
Ряд авторов предлагают бесконтактный способ компьютерной оценки состояния движений нижней челюсти. Окклюзионные нарушения в настоящее время надежно выявляются с помощью применения новейших компьютерных технологий, таких как, аппарат T-Scan (фирма TEKSCAN, США), ARCUS digma (фирма Kavo) и виртуального артикулятора с программным обеспечением итальянской фирмы ZIRKONZAHN, путем использования внутриротовых сканеров (Kerstein R.B., 2011; Янушевич О.О., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., 2015). Использование высокотехнологичных аппаратных методов исследования, в частности, электронной аксиографии остается актуальным в диагностике и лечении дисфункции ВНЧС (Пантелеев В.Д., Рощин Е.М., 2010; Keos B., Godt A., Schille C. et al., 2010; Алиев Х.И., 2012; Гвасалян Л.В., 2012; Ибрагимов Т.И., Харитонов С.В., Алиев Х.И., 2012; Арсенина О.И., Понова Н.В., Попова А.В. и др., 2014).
Электромиографическое исследование жевательных мышц позволяет эффективно и дифференцированно оценивать мышечный баланс у пациентов с дисфункцией ВНЧС путем регистрации биопотенциалов (Силин А.В., Сатыго Е.Л., Семенева В.И. 2013; Новиков В.М., 2013; Santana-Mora U., Lpez-Ratn M., Mora M.J. et al., 2014; Силин А.В., Сатыго Е.А., Семелева Е.И. и др., 2014; Герасимова Л.П., Якупов Б.Р., 2014; Ляховська А.В., 2015; Бугровская О.Г., Максимова Е.А., Стецюра О.А. и др., 2015; Гелетин П.Н., Карелина А.Н., Романов А.С. и др., 2016; Шатров И.М., Жолудев С.Е., 2016; Прозорова Н.В., Кириллова А.В., Гилина Т.А., 2017; Сидоренко Р.А., Захаркин И.А., Сидоренко А.Н. и др., 2017).
Обоснована возможность диагностики состояния жевательных и височной мышц с помощью компьютерного нейромиографического анализатора у лиц с патологией ВНЧС (Мишутин Е.А., Романов А.С., Карелина А.Н., 2015).
При проведении гнатодинамометрии, усилие сжатия челюстей пациентов с дисфункцией ВНЧС снижается в два раза по отношению к нормальным показателям, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с остеохондрозом позвоночника (Бабич В.В., Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А., 2014).
На томограмме сустава при дисфункции определяется неравномерное сужение и расширение суставной щели в разных отделах справа и слева (Семенов Р.Р., Гандылян К.С., Караков К.Г., 2012; Алсынбаев Г.Т., 2013; Гайворонская М.Г., Гайворонский И.В., Иорданишвили А.К. и др., 2014). В этой связи, наиболее информативным методом визуализации топографических взаимоотношений элементов сустава в процессе диагностики и планирования лечения пациентов с дисфункцией, остается компьютерная томография и цифровые технологии в целом (Фадеев Р.А., Зотова Н.Ю., Кузакова А.В., 2011; Шлейко В.А., Жолудев С.Е., 2013; Уманская Ю.Н., 2013; Саблина Г.И., Ковтонюк П.А., Соболева Н.Н., 2013; Слесарев О.В., 2014; Перегудов А.Б., Ларионов В.М., Ступинков А.А. и др., 2015; Аржанцев А.П., 2016; Слесарев О.В., Трунин Д.А., Байриков И.М., 2016; Потапов В.П., 2016). Целесообразно применение томографии для диагностики анатомо-топографических изменений ВНЧС при дистальной окклюзии (Листопадов М.А., Лепилин А.В., Коннов В.В., 2011). Алгоритм оценки параметров суставной щели и структурных элементов ВНЧС возможен с помощью новой методики визуализации и анализа рентгеновского изображения на основе данных КЛКТ в программе «Osteovizor» (Рубникович С.П., Барадина И.Н., Бородин Д.М., 2016).
Установлено, что при краниометрии томограмм, угловые показатели обладают большей достоверностью, в отличии от линейных, что несколько изменяет представление о характеристике суставной щели по внешним контурам (Слесарев О.В., 2013).
Отдельно отмечается, что для своевременного выявления асимметрии лицевого скелета, приводящего к нарушению взаиморасположения суставных элементов и развитию дисфункции, целесообразно применять телерентгенографию (Московский А.В., Вельмакина И.В., 2015). Этот метод применяется для диагностики сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов (Набатчикова Л. П., Хорошилкина Ф. Я., Чобанян А.Г., 2013).
Существуют данные о роли этапных ортопантомограмм в процессе лечения аномалий прикуса и профилактики развития дисфункции ВНЧС (Ишмурзин П.В., Данилова М.А., 2011; Андреева И.В., Седых О.М., 2013).
В ходе исследования движений нижней челюсти в процессе жевания у пациентов с дисфункцией ВНЧС вертикальные движения, в сравнении с аналогичными у клинически здоровых людей, реализовывались значительно медленнее, характеризуясь ограничением по амплитуде и большей вариативностью терминальной жевательной позиции (Radke J.C., Kull R.S., Sethi Cranio M.S., 2014). Существуют данные, обращающие внимание на необходимость тщательного исследования биомеханики нижней челюсти в процессе обследования и на этапах лечения в виду диагностированного у 71,8% пациентов искривления вертикальных движений нижней челюсти (Сидоренко А.Н., 2000; Cеменов Р.Р., Гандылян К.С., Караков К.Г., 2012; Сидоренко А.Н., Еричев В.В., Каде А.Х. и др., 2015). На основании обследования состояния окклюзии ВНЧС у 110 пациентов 23-25 лет получены доказательства взаимосвязи нарушения соотношения площадей около-контактных зон первого, второго и третьего порядка и патологии ВНЧС (Шиленко Д.Р., Писаренко Е.А, Удальцова Тарнавская К.А. и др., 2011).
Актуальным следует считать модуль, разработанный для анализа биометрических параметров окклюзионных контактов и околоконтактных зон антагонирующих зубов (Машков А.В., Шемонаев В.И., Бадрак Е.Ю., 2015)
Более ранние исследования пациентов с дисфункцией ВНЧС, подчеркивают изменение траектории и амплитуды движений нижней челюсти при открывании рта, и как следствие – важность регистрации движений нижней челюсти (Рощин Е.М., 2011; Пантелеев В.Д., Рощин Е.М., Пантелеев С.В., 2011; Саркисов К.А., Михальченко Д.В., Кибкало А.П., 2016). В изученной литературе подчеркивается ключевая целесообразность использования простых и не инвазивных устройств для регистрации движений нижней челюсти в процессе комплексного лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС (Рощин Е.М., 2011; Каменева Л.А., 2015; Крошка Д.Е., Долгалев А.А., Брагин Е.А., 2016).
Существуют отдельные работы по анализу параметров мастикациограмм с последующей оценкой критерия функционирования жевательной системы и оптимизации уровня нагрузки жевательного аппарата на основе определения мастикациографического индекса (Шашмурина В.Р., 2007; Шашмурина В. Р., Правдивцев В.А., Латышев А.В., 2010).
По данным современных авторов, период перестройки жевательного аппарата у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава по результатам мастикациографии составляет более 6 месяцев. При этом данный метод исследования является особенно важным в оценке функционального состояния жевательного аппарата (Оскольский Г.И., Юркевич, Щеглов А.В. и др., 2014).
Показатели гнатодинамометрии детей и подростков с расстройствами функции ВНЧС коррелируют с возрастом и индексом массы тела (Kobayashi F.Y., Gaviao M.B., Montes A.B. еt al., 2014).
Оценка эффективности коррекции расположения элементов ВНЧС в ходе ортопедического лечения достигается применением дорогостоящих методов исследования, в частности – спиральной компьютерной томографии. (Защихин Е.Н., Орешака О.В., Мартьянова Л.И. и др., 2012; Фанакин В.А., 2013; Саблина Г.И., Ковтонюк П.А., Соболева Н.Н., 2013; Потапов В.П., Потапов И.В., Старостина Т.Н. и др., 2016). В условиях увеличения распространенности дисфункции ВНЧС среди населения до 28%, исследования авторов направлены на привлечение в диагностический процесс все больше высокотехнологичных методов исследования, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование (Буланова Т.В., 2004; Petscavagehomas J.M., Walker E.A., 2014; Тимофеев А.А., Максимча С.В., Закоморный А.С., 2014; Костина И.Н., Кочмашева В.В., 2016).
При ультразвуковом исследовании жевательных мышц пациентов, многие авторы подтверждают наличие триггерных точек в виде гиперэхогенных включений точечной или линейной формы, которые проявляются клинически как активно, так и латентно, формируя так называемый «миотонический синдром», проявляющийся неполной асимметричной релаксацией жевательных мышц (Sikdar S., Shah J.P., Gebreab T. et al., 2009; Пилипович А.А., 2011; Thomas K., Shankar H., 2013; Дадашева М.Н., Агафонов Б.В., Шевцова Н.Н., 2013).
Результаты исследования гемодинамики с применением ультразвуковой доплерографии выявили увеличенную в несколько раз частоту деформации и стенозов сонных и позвоночных артерий у пациентов с дисфункцией ВНЧС по сравнению со здоровыми. Помимо этого, у данных пациентов выявлено снижение скоростных показателей кровотока на фоне увеличения индекса пульсации (Cеменов Р.Р., Гандылян К.С., Караков К.Г. и др., 2012).
Концепция оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава как биомеханической системы на основе социологического исследования и математического моделирования данных анкетного экспресс скрининга
Данная глава состоит из логически последовательных этапов исследования с практическим результатом применения. Актуальность исследования в данном направлении продиктована большой распространенностью заболеваний ВНЧС, а в частности, дисфункции сустава. В современной стоматологической практике диагностика дисфункции ВНЧС основывается, главным образом, на применении высокотехнологичных методов исследования: функциографии, аксиографии, электромиографии и компьютерной томографии. Данный подход обеспечивает точно выстроенную диагностическую схему, но методологически он может быть реализован только у пациента – объекта исследования, с выраженной клинической картиной заболевания, обратившегося за помощью к специалисту. Дисфункция ВНЧС может иметь клиническую картину с различной интенсивностью проявления симптомов и их сочетания, что формирует некий социальный стереотип «завтра пройдет» и «терпеть до конца». Пациент обращается к специалистам различного профиля только тогда, когда клинические проявления заболевания превышают индивидуальные пороговые значения организма. Становится очевидным, что высокотехнологичные диагностические комплексы работают по принципу «где», позволяя с высоким уровнем информативности и достоверности определять локализацию и биомеханический уровень уже возникшей дисфункции ВНЧС. Имея внушительный арсенал специальных методов исследования, врачи 21 века не имеют формализованных методов предупреждения развития заболеваний ВНЧС, а пациенты не знают, что делать, больны ли они на самом деле и к какому специалисту нужно обращаться за помощью. Мы поставили задачу методологически сформировать диагностический подход по принципу не только «где», но и «когда», «куда», вложив в него смысл доступной ранней диагностики, ориентации на конкретного специалиста и значительного расширения массовости исследования.
По нашему мнению, для успешного решения поставленной задачи, необходимо обеспечить доступность диагностического подхода в целом, посредством использования социологического автоматизированного скрининг-метода с понятным интерфейсом, доступным по уровню методического освоения среднестатистическому объекту исследования.
То есть основой концептуального подхода является создание экспресс скрининговой модели оценки состояния биомеханической системы у объектов исследования. Данная модель разработана нами поэтапно.
Первый этап предусматривает проведение предварительного исследования и обоснование числа наблюдений, сбор количественных этиологических, анамнестических и ранних клинических признаков нарушения функции ВНЧС, статистическая обработка результатов, компиляция признаков с их качественными характеристиками для получения факторов, с последующим системным многофакторным анализом последних и получение экспериментальной теоретической математической модели; в ходе описания выделяются значения интегрального показателя, характеризующие состояние исследуемой системы в контрольной и основной группах; заключительным этапом реализации концепции стало создание программного интерфейса экспресс-скрининговой диагностической модели, удобной для применения в большой выборке обследуемых.
Создание рабочей математической модели скрининговой оценки состояния биомеханической системы стало вторым этапом исследования, в ходе которого проводится оценка состояния исследуемой системы в большой выборке объектов исследования; в процессе математического моделирования и расчта индивидуального интегрального показателя достигается распределение объектов исследования по группам, имеющим сбалансированное состояние биомеханической системы, разбалансированную систему или промежуточное состояние системы.
Методической основой реализации концепции стал комплекс методов: социологический (анкетный экспресс-скрининг), статистический, системный многофакторный анализ, математическое моделирование, клиническое обследование, определение чувствительности, специфичности и диагностической эффективности метода и дополнительные методы диагностики дисфункции: 3Д-цефалометрия, электромиография собственно жевательных и височных мышц, электронная окклюзиография.
Реализация концепции экспериментальной скрининговой модели оценки состояния биомеханической системы.
На данном этапе проведено изучение композиции этиологических, анамнестических и ранних клинических признаков нарушения функции ВНЧС в двух группах лиц, сформированных после клинического обследования и постановки диагноза, путем анкетного тест-опроса для выявления указанных признаков. Основную группу составили пациенты с дисфункцией ВНЧС (n=54), а в группу сравнения вошли объекты исследования, не предъявляющие жалобы со стороны ВНЧС и жевательных мышц, имеющие физиологические виды прикуса в условиях отсутствия мотива обращения к профильному специалисту (n=40). В ходе тест-опроса объекты исследования указывали на наличие или отсутствие признаков нарушения функции ВНЧС, взаимодействуя с экспериментальной электронной базой вероятных признаков развития патологии.
Композиция этиологических, анамнестических и ранних клинических признаков нарушения функции ВНЧС у объектов исследования составила их скрининговый профиль в виде последовательности признаков, который в полученном виде представлял собой предварительный инструмент дифференциальной диагностики функциональной патологии, не дающий возможности оценки исследуемой биомеханической системы в целевых группах.
Следующим шагом реализации концепции экспериментальной скрининговой диагностической модели стал процесс декомпозиции этиологических, анамнестических и ранних клинических признаков нарушения функции ВНЧС, в ходе которого признаки были объединены в группы, а в рамках последних были сопоставлены с ассоциированными характеристиками, выделенными по дихотомическому принципу, в результате чего был получен удвоенный массив формализованных факторов (композиция факторов), которые имели количественную и качественную характеристику (рисунок 3.12).
Третьим, методологически ключевым шагом в достижении возможности оценки исследуемой биомеханической системы в основной и контрольной группах на основании полученных факторов, явилось применение системного многофакторного анализа с последующим построением математической модели и интегральной оценки не только профиля биомеханической системы объекта исследования, но и моделирования причинно-следственной траектории изменения баланса биомеханической системы. В рамках вышеописанного этапа реализации концепции экспериментальной скрининговой модели оценки состояния биомеханической системы социологический метод исследования включал сбор и фиксацию следующих этиологических, анамнестических и ранних клинических признаков нарушения функции ВНЧС: наличие протезов полости рта (да, нет); вид протезирования (съемное, несъемное, комбинированное); оценка успешности протезирования (успешное, неуспешное); сроки пользования протезами (менее тех лет, более трех лет); наличие стресса (да постоянно, да периодически, нет); травмы зубочелюстной области (да, нет); сторона жевания пищи (с одной стороны, с двух сторон); фиксация протезов (удовлетворительная, неудовлетворительная); отсутствие зубов жевательной области (нет, до двух, более трех); отсутствие зубов фронтальной области (нет, до двух, более трех); разрушение зубов жевательной области (нет, до двух, более трех); разрушение зубов фронтальной области (нет, до двух, более трех); количество зубов жевательной области с пломбами (нет, до двух, более трех); количество зубов фронтальной области с пломбами (нет, до двух, более трех); наличие боли в ВНЧС (да, нет); причина боли в ВНЧС (движение нижней челюсти, покой); сторона возникновения боли в ВНЧС (с одной, с двух сторон); боль в жевательных мышцах (да, нет); причина боли в жевательных мышцах (движение нижней челюсти без нагрузки, с нагрузкой, покой); наличие щелчка в ВНЧС (да, нет); условие появления щелчка (в начале открывания рта, в конце открывания рта, на разных уровнях, отсутствует); сторона возникновения щелчка (справа, слева, с двух сторон); боль при щелчке (да, нет); лицевые боли (да, нет); причины лицевых болей (движения нижней челюсти, покой); скованность в шее (да, нет); боль в шее (да, нет); головные боли (да, нет); жжение передней трети языка (да, нет); сухость во рту (да, нет); заложенность в ушах (да, нет); шум в ушах (да, нет); онемение пальцев рук (да, нет); открывание рта (свободное, затрудненное); траектория открывания рта (со смещением, без смещения).
Показатели диагностической информативности графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти
Для подтверждения характера изменений в височно-нижнечелюстном суставе как биомеханической системе, установленных в предварительном исследовании, нами проведено исследование на большей случайной выборке объектов исследования, добровольно согласившихся на участие в графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти.
На данном этапе в исследовании приняли участие (n=127) объектов. По средним значениям установленных нами параметров графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти, определенных в предварительном исследовании как норма, была отобрана для анализа в контрольную группу данного этапа графическая запись (n=41) объекта исследования. Они не предъявляли жалоб со стороны зубочелюстной системы, имели физиологические виды прикуса, интактные зубные ряды.
В основную группу вошли (n=86) объектов исследования, записи графической регистрации которых анализировались на основе системного многофакторного анализа и теоретической математической модели, полученной на этапе предварительного исследования. В ходе проведения системного многофакторного анализа параметров графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти лиц, отнесенных к контрольной группе, были рассчитаны коэффициенты влияния (весовые коэффициенты), определяющие наиболее информативные и диагностически значимые параметры, характеризующие сбалансированное состояние системы: гладкую траекторию восходящего (t1) и нисходящего (t2) колена; количество волн, одинаковых по амплитуде (vt), время одного вертикального движения нижней челюсти (tдв) 188 (рисунок 5.1).
Интегральный показатель контрольной группы, отобранной для данного исследования, был принят за «0». При проведении системного многофакторного анализа параметров регистрации вертикальных движений нижней челюсти в основной группе (n=86) интегральный показатель (Xbi) составил 0,31 (+0,026). Анализ весовых коэффициентов (Pi) подтверждает информативность и диагностическую значимость признаков, характеризующих разбалансированное состояние системы основной группы (рисунок 5.2).
Таким образом, изменения интегральных показателей (Xbi) и соотношение весовых коэффициентов, характеризующих значимость диагностического признака, подтвердили результаты предварительного исследования.
Для получения тарировочной математической модели с целью выделения диагностических групп по определению баланса, риска дисбаланса исследуемой системы и параметров системы в состоянии дисбаланса, было рассчитано граничное значение интегрального показателя контрольной группы, то есть сбалансированного состояния биомеханической системы ВНЧС и граничное значение Xbi, характеризующее разбалансированное состояние системы. Граничное значение Xbi сбалансированной системы = 0 + 0,11.
Граничное значение интегрального показателя параметров, характеризующих разбалансированную биомеханическую систему височно-нижнечелюстного сустава, составляет Xbi 0,29. Полученные граничные значения, характеризующие сбалансированную биомеханическую систему и систему в состоянии дисбаланса, позволили выявить диагностические группы среди основной группы (п=86) данного этапа исследования.
При расчете индивидуального интегрального показателя каждого исследуемого, (п=43) объекта имели Xbi 0,29, (п=35) объектов исследования имели интегральный показатель Xbi от 0,11 до 0,28, имея промежуточное состояние системы между балансом и дисбалансом. У (п=8) объектов исследования интегральный показатель соответствовал параметрам контрольной группы, в которую вошли лица, имеющие сбалансированную биомеханическую систему.
Таким образом, полученная рабочая математическая модель была принята за тарировочную, позволяющую выделять диагностические группы со сбалансированной биомеханической системой, параметрами, характеризующими риск дисбаланса, а также исследуемую систему в разбалансированном состоянии.
Весовые коэффициенты (Рі) в выделенной группе риска соответствуют диагностическим признакам, характеризующим состояние системы в разбалансированном состоянии (рисунок 5.3).
Следует отметить, что соотношение весовых коэффициентов (Pi) группы риска по степени влияния на исследуемую систему более соответствуют параметрам, характеризующим диагностические признаки вертикальных движений нижней челюсти, полученных в группе пациентов с разбалансированной биомеханической системой.
Поскольку вертикальные движения нижней челюсти являются фактором, обеспечивающим связь артикуляционного и нейромышечного компонентов, выделение диагностической группы риска дисбаланса биомеханической системы дает возможность прогнозирования перехода состояния системы из нормального в разбалансированное и оптимизирует комплекс диагностических параметров при постановке диагноза дисфункции ВНЧС.
Преобладание параметра диагностической значимости траектории нисходящего колена (t2) свидетельствует в группе риска о периодическом искривлении траектории вертикальных движений, что отражает нарушения в нейромышечном компоненте биомеханической системы. Постоянное искривление траектории вертикальных движений свидетельствует о нарушении артикуляционного компонента биомеханической системы.
Анализ средних значений параметров наиболее значимых диагностических признаков регистрируемых вертикальных движений, определяет тенденцию изменения признака.
Все средние значения параметров наиболее значимых признаков имеют статистически значимые различия в контрольной группе и группе, имеющей параметры разбалансированной системы по критерию Стъюдента (таблица 5.1).
Комплексная модель формализованной персонифицированной оценки эффективности ортопедического лечения дисфункции височно нижнечелюстного сустава
Оценка эффективности или не эффективности выбранного и проведенного лечения является необходимым, но недостаточным условием для принятия клинических решений, основанных на патогенетическом механизме развития заболевания, в частности, дисфункции ВНЧС. Логический алгоритм диагностики, мониторирования состояния и персонифицированной коррекции, обоснованный нами в разделе 6.1, выявил не только клиническую значимость результатов, но и ее количественные характеристики в виде интегральных показателей состояния ВНЧС как биомеханической системы.
Клиническая медицина всегда убедительна, если применен количественный подход к оценке результатов. В целом это обусловлено тем, что количественные характеристики результатов дают более достоверные доказательства динамики процессов и позволяют выявить и оценить ошибку. Разработанная в нашем исследовании система показателей диагностической информативности (таблицы 6.3, 6.4) дает возможность оценить эффективность количественно, по интегральным показателям состояния системы и значимости факторов, определяющих ее дисбаланс.
На основе предложенной и обоснованной с помощью системного многофакторного анализа системы показателей диагностической информативности, количественно характеризующей состояние биомеханической системы в норме и при дисфункции ВНЧС. Нами разработана комплексная модель формализованной персонифицированной оценки эффективности ортопедического лечения дисфункции ВНЧС на клиническом приеме. При оценке результатов ортопедического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС реализован системный подход, основанный на системном многофакторном (многомерном) анализе компонентов системы (окклюзионный, нейромышечный и артикуляционный), наличии или нарушении связи между ними и восстановлении баланса изучаемой системы. Полученные в результате системного многофакторного анализа математические модели позволяют по интегральным показателям оценить состояние биомеханической системы до лечения, в процессе и по завершению. Вид математической модели – модель прогнозирования.
Полихронный анализ интегральных показателей позволяет прогнозировать по разработанным нами критериям тенденцию приведения системы в сбалансированное состояние; по коэффициентам влияния определять план оптимальной патогенетической коррекции компонентов биомеханической системы.
В основу оценки эффективности лечения положены разработанные нами формализованная модель экспресс-скрининга, клинико-функциональная оценка состояния биомеханической системы ВНЧС по параметрам графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти и мастикациографии, данных ИТТ, а также математические модели, характеризующие изменения в системе по наиболее значимым параметрам, интегрировано отражающим изменение взаимоотношения компонентов системы. В структуру комплексной модели формализованной персонифицированной оценки эффективности ортопедического лечения дисфункции ВНЧС включены 4 компонента: критерии оценки, уровни восстановления системы, результат эффективности лечения, резерв реабилитации. Компонент «критерии оценки» характеризуется данными пяти показателей:
1. индивидуальным интегральным показателем формализованного экспресс-скрининга, позволяющего отнести пациента к диагностической группе: норма, риск дисфункции, дисфункция ВНЧС;
2. показателями клинических проявлений и жалоб пациента;
3. интегральной оценкой данных графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти;
4. интегральной оценкой параметров мастикациографии;
5. показателями интегративного теста тревожности (ИТТ).
Данный комплекс критериев применяется до начала лечения, в процессе патогенетической коррекции биомеханической системы в соответствии с показателями и параметрами диагностической информативности и по завершению ортопедического лечения пациента. Все критерии практически реализуемы на клиническом приеме.
Итоговый результат трактуется по разработанным нами уровням восстановления функции системы в контексте:
1. полного восстановления функции ВНЧС (все критерии отражают сбалансированное состояние системы -5 из 5);
2. значительного восстановления функции, когда 4 из 5-ти критериев соответствуют сбалансированному состоянию системы, один из критериев отражает факторы или параметры риска;
3. умеренного уровня восстановления, когда наблюдается улучшение функции, но 2 из 5-ти выделенных критериев отражают параметры риска.
4. частичного уровня восстановления системы, когда наблюдается положительная динамика только по 2-м критериям оценки, 3 критерия демонстрируют отсутствие признаков перехода системы в сбалансированное состояние;
5. отсутствие признаков восстановления биомеханической системы по 4-м или всем 5-ти критериям.
Первые три уровня – полный, значительный и умеренный, трактуются как благоприятный клинический исход ортопедического лечения дисфункции ВНЧС.
Четвертый и пятый уровни оценки полноты восстановления биомеханической системы отнесены к неблагоприятному клиническому исходу ортопедического лечения. Следует отметить, что кроме объективных клинических критериев восстановления системы, важное значение в критериальной оценке имеет диагностическая эффективность формализованной модели экспресс-скрининга (АUС = 0,99), графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти (АUС = 0,93), мастикациографии (АUС = 1,0), в наибольшей степени отражающие взаимосвязь компонентов системы. Пятый критерий определяет психологический статус пациента как результат клинико-психологического наблюдения до и после, а также в процессе проводимого лечения на основе диагностированных у пациента компонентов ситуативной тревожности на основе ИТТ. Он мониторируется в программной среде для каждого пациента (рисунок 6.22).
После проведенной оценки эффективности лечения дисфункции ВНЧС и определения уровня восстановления функции сустава нами анализируется резерв реабилитации пациента. Комплекс мер по реабилитации строится по нозологическому принципу имеющейся у пациента патологии зубочелюстной системы; с точки зрения персонификации рекомендаций по восстановлению функции сустава применяется алгоритм индивидуальной реабилитации.
Алгоритм построен по принципу интеграции признаков стоматологического, соматического здоровья, выявленных факторов риска, данных функциональных и инструментальных методов исследования, актуализируются условия, образ жизни, физическая активность, характер питания, вредные факторы.
В целом комплексная модель формализованной персонифицированной оценки эффективности ортопедического лечения дисфункции ВНЧС (рисунок 6.23) с помощью формализованной модели экспресс-скрининга, параметров графической регистрации вертикальных движений нижней челюсти, мастикациографии и компонентов ситуативной тревожности позволяет объективно, количественно, по интегральным показателям установить в какой степени достигнута цель лечения; об этом свидетельствуют предложенные и обоснованные нами критерии, и уровни восстановления функции сустава.