Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология и патогенез формирования ретенции верхних постоянных клыков 10
1.2. Современные подходы диагностики ретенции верхних постоянных клыков 16
1.3. Комплексное лечение и профилактика ретенции верхних постоянных клыков 25
1.4. Резюме 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования и характеристика групп исследования 35
2.2. Основные методы исследования 38
2.3. Дополнительные методы исследования 39
2.4. Индексная оценка сложности и результатов ортодонтического лечения 44
2.5. Анкетирование детских стоматологов 47
2.6. Оценка уровня качества жизни детей, обусловленного стоматологическим здоровьем 48
2.7. Методы статистической обработки материала 49
Глава 3. Результаты комплексного обследования и лечения детей 11-14 лет с ретенцией верхних постоянных клыков 50
3.1. Результаты комплексного обследования детей с ретенцией верхних постоянных клыков 50
3.1.1. Структура предъявляемых жалоб 50
3.1.2. Структура сопутствующей соматической патологии 52
3.1.3. Результаты дополнительных методов исследования 53
3.2. Анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с ретенцией верхних постоянных клыков 59
3.3. Индексная оценка нуждаемости, сложности и результатов ортодонтического лечения пациентов с ретенцией верхних постоянных клыков 64
3.4. Показатели качества жизни детей в группах исследования 71
3.5. Систематизация признаков симптомокомплекса формирующейся ретенции верхних постоянных клыков 73
3.6. Резюме 78
Глава 4. Результаты превентивного лечения формирующейся ретенции верхних постоянных клыков у детей 8-10 лет 81
4.1. Результаты комплексного обследования детей 8-10 лет 81
4.1.1. Структура предъявляемых жалоб 81
4.1.2. Структура сопутствующей соматической патологии 82
4.1.3. Результаты дополнительных методов исследования 84
4.2. Превентивное ортодонтическое лечение пациентов с симптомокомплексом формирующейся ретенции верхних постоянных клыков 89
4.3. Анализ информированности детских стоматологов о показаниях к проведению обзорного рентгенологического исследования у детей 102
4.4. Резюме 106
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 108
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список сокращений и обозначений 115
Список литературы 116
Приложения 137
- Современные подходы диагностики ретенции верхних постоянных клыков
- Анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с ретенцией верхних постоянных клыков
- Результаты дополнительных методов исследования
- Анализ информированности детских стоматологов о показаниях к проведению обзорного рентгенологического исследования у детей
Введение к работе
Актуальность исследования
Ретенция верхних постоянных клыков - одна из аномалий прорезывания
зубов, приводит к ряду морфофункциональных и эстетических нарушений (Becker
A., 2012; Kokich V.G., 2014). По данным ряда авторов ретенция верхних постоянных
клыков составляет 51,1% среди всех ретенированных зубов (Степанов Г. В., 2011;
Эль-Бадауи, Ж. Ю. 2013). Отмечается высокая обращаемость пациентов за
ортодонтической помощью с этой разновидностью патологии: от 3,0% до 18,0%
(Хорошилкина Ф.Я., 2006; Волчек Д. А., 2007; Ракоши Т., Грабер Т. М., 2012; Персин
Л. С. 2016). В работах зарубежных авторов указывается меньшая
распространенность патологии: 0,8-3,0% (Mathews D. P., 2013; Kau C.H., 2013; Miresmaeili A., 2015).
Среди причин ретенции зубов выделяют общие и местные факторы. Редукция челюстных костей в процессе филогенеза приводит к увеличению частоты ретенции одного или нескольких постоянных зубов (Вакушина Е. А., 2012; Иванова Д. В., 2015; Becker A., 2015). Эндокринные нарушения, неблагоприятное состояние окружающей среды, затруднение носового дыхания отмечаются как причины множественной ретенции зубов (Корбандо Ж.-М., Патти А., 2009; Данилова М. А. Лазарева Е. А., 2014). Основными местными факторами ретенции постоянных зубов в литературе указываются: задержка смены и преждевременная потеря молочных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, сужение зубного ряда и сужение полости носа, воспалительные и опухолеподобные процессы, а также травматические повреждения челюстей (Litsas G. A., 2013; Глухова Ю. М., 2016).
Согласно индексу IOTN (Великобритания) пациенты с нарушением прорезывания постоянных зубов относятся к группе с очень высокой степенью нуждаемости в лечении (Koca B., 2012). Пациенты с ретенцией клыков нуждаются в комплексном лечении, включающем хирургический и ортодонтический этапы. Лечение таких пациентов длительное и сложное, а частота осложнений с возрастом
повышается до 50%, возникает необходимость удаления ретенированных клыков (Кузнецова Е. Б., Гургенадзе А. П., 2012; Gurler G., Delilbasi C., 2017).
В литературе не отражена ранняя диагностика признаков формирования ретенции верхних постоянных клыков, в то время, как своевременно начатое превентивное лечение является органосохраняющим. Отмечается большая вариабельность сроков смены верхних постоянных клыков, что может быть обусловлено различной давностью исследований (Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2017). В этой связи следует ориентироваться на индивидуальное развитие зубочелюстной системы ребенка.
Динамическое наблюдение за изменениями зубочелюстной системы, происходящими в процессе роста пациента и под влиянием лечебных мероприятий, без лучевого обследования некорректно (Рогацкин Д. В., 2012; Alqerban A., Jacobs R., Fieuws S., Willems G., 2013). В современной литературе недостаточно отражено применение в стоматологической практике конусно-лучевой компьютерной томографии, которая позволяет получить высококачественное рентгенологическое изображение зубочелюстного комплекса в трех взаимно перпендикулярных плоскостях при низкой лучевой нагрузке, что чрезвычайно важно у пациентов детского возраста (Nagaraj К., 2013; Suri N.K., 2014; Maged S.A., 2015).
Цель исследования: Разработать прогностические критерии и комплекс коррекционных методов для профилактики ретенции верхних постоянных клыков в период смены зубов.
Задачи исследования:
-
Оценить нарушения развития назомаксилярного комплекса при ретенции верхних постоянных клыков, их влияние на сложность и продолжительность ортодонтического лечения.
-
Определить симптомокомплекс формирования ретенции верхних постоянных клыков для прогностического использования.
-
Предложить индивидуализированный способ диагностики формирующейся ретенции верхних постоянных клыков с учетом прогностических критериев.
4. Разработать метод превентивного лечения формирующейся ретенции
верхних постоянных клыков у детей и оценить его эффективность.
Научная новизна
Впервые определен симптомокомплекс раннего формирования ретенции верхних постоянных клыков на основании оценки данных ретроспективного обследования детей с ретенцией верхних постоянных клыков. Доказана взаимосвязь ретенции верхних постоянных клыков и патологии ЛОР-органов.
Впервые предложен, внедрен в практику способ клинико-
рентгенологического обследования детей для определения прогностических критериев формирующейся ретенции верхних постоянных клыков (патент № 2629329).
Доказана эффективность превентивного лечения формирующейся ретенции верхних постоянных клыков в период смены зубов (патент № 2633479).
Практическая значимость работы
Результаты проведённых исследований представляют интерес для
практикующих стоматологов и доказывают необходимость динамического наблюдения за процессом смены зубов с применением методов лучевой диагностики: ортопантомографии и конусно-лучевой компьютерной томографии.
Для практического здравоохранения предложены прогностические критерии формирующейся ретенции верхних постоянных клыков в период смены зубов, позволяющие предупредить аномалию.
Проведенный клинический анализ обосновывает назначение превентивного лечения пациентам с симптомокомплексом формирующейся ретенции верхних постоянных клыков для нормализации их внутрикостного перемещения и физиологического прорезывания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ретенция верхних постоянных клыков увеличивает степень тяжести
зубочелюстных аномалий и сложность ортодонтического лечения.
-
Формирование ретенции верхних постоянных клыков сопровождается специфическими симптомами, комплекс которых является прогностическим критерием развития патологии.
-
Превентивное лечение детей с симптомокомплексом формирующейся ретенции верхних постоянных клыков позволяет нормализовать их прорезывание.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры
стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
для студентов, ординаторов, слушателей ФУВ; в учебный процесс
стоматологических факультетов: ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. В практику работы отделения стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО УГМУ (г. Екатеринбург), АНО «Объединение «Стоматология»: стоматологическая поликлиника №4, МАУ «Стоматологическая поликлиника №12», МАУ «Стоматологическая поликлиника №1» (г. Екатеринбург), стоматологические клиники «Мегадента Клиник», «Приор-М» (г. Екатеринбург), стоматологическая клиника «Орто-Бьюти» г. Челябинск.
Апробация работы
Апробация материалов исследования проведена на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии (14.09.2017 г.) и на проблемной комиссии по стоматологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава РФ (06.10.2017).
Результаты исследования представлены на Всероссийских научно-практических конференциях молодых учёных и студентов (г. Екатеринбург, 2014, 2016, 2017 г.г.); Международном конгрессе «Стоматология Большого Урала» (г. Екатеринбург, 2016, 2017 г.г.); на Всероссийских съездах ортодонтов России (г. Санкт-Петербург, 2016, г. Сочи, 2017); Евразийском конгрессе «Стоматологическое здоровье детей в ХХI веке» (г. Казань, 2017), межрегиональной научно-практической конференции «Мир ребенка: модели Российской комплексной специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией» (г. Екатеринбург, 2017г.).
Публикации. Патенты
По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ, из них 6 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных результатов исследования.
Получены патенты на изобретение: № 2629329, 28.08.2017 г. «Способ диагностики формирующейся ретенции постоянных клыков верхней челюсти у детей в возрасте от 8 до 10 лет»; № 2633479, 12.10.2017 г. «Способ профилактики ретенции постоянных клыков верхней челюсти у детей в возрасте от 8 до 10 лет»; № 2593233, 08.07.2016 г. «Способ лечения зубочелюстных аномалий у детей с нарушением физиологической стираемости временных клыков».
Структура и объем диссертационного исследования
Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, главы ретроспективного клинического исследования, главы проспективного клинического исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, 16 таблиц и 39 рисунков. Библиографический указатель – 193 публикации, из которых 112 -отечественные и 81 зарубежные источники.
Современные подходы диагностики ретенции верхних постоянных клыков
По мнению отечественных авторов, установить ретенцию зубов возможно лишь на основании рентгенологического обследования альвеолярных частей челюстей [12; 27; 76; 113].
Для диагностики ретенированных и дистопированных зубов в настоящее время применяют внутриротовые рентгеновские методики, ортопантомографию, телерентгенографию, мультиспиральную компьютерную томографию, конусно-лучевую компьютерную томографию [69; 95; 99, 117].
Внутриротовая рентгенография выполняется на дентальных рентгенодиагностических аппаратах. К ней относят следующие виды исследований: контактную, окклюзионную и интерпроксимальную рентгенографию. В диагностике ретенированных и дистопированных зубов внутриротовая рентгенография имеет ограниченное применение, поскольку не дает целостного представления о состоянии зубочелюстной системы. Однако с ее помощью возможно выявить наличие зачатка зуба и его состояние, определить стадию формирования и развития корня зуба, оценить состояние переапикальных тканей, обнаружить сверхкомплектные зубы, определить перспективы прорезывания зуба, выявить патологический очаг ограниченного характера [23; 30; 36, 106].
С 1987 года в стоматологии получила свое развитие радиовизиография. Компьютерная обработка информации повышает диагностическую информативность исследования путем манипуляций с контрастностью, яркостью, четкостью, размерами с помощью устранения технических погрешностей, выделением зон интереса. Достоинствами радиовизиографии являются также значительное снижение лучевой нагрузки, возможность архивирования информации [68, 169].
Метод проведения ортопантомографии (ОПТГ) был предложен в 1939 году Blackman, затем математически обоснован и подготовлен к широкому практическому применению финскими специалистами Сойла и Паатеро (1956) [87]. При проведении ортопантомографии врач получает возможность оценки обеих челюстей, зубов, височно-нижнечелюстных суставов, околоносовых пазух, что позволяет установить степень минерализации коронок и корней зубов, их сформированность, стадию и тип резорбции корней временных зубов, что является важным для диагностики возможной патологии структур твердых тканей зубов. По данным ОПТГ, возможно выявление зачатков непрорезавшихся зубов, определение их положения в челюсти и перспективы прорезывания [128]. Кроме того, ортопантомография выполняется для определения наклона прорезавшихся зубов и ретенированных зубов по отношению к соседним [69; 175].
Для оценки локализации ретенированных клыков верхней челюсти Ю.И. Жигуртом (1994) была предложена одна из первых методик анализа ортопантомограм [40]. Согласно данной методике, определяют уровень положения ретенированного зуба и наклон продольной оси зуба к горизонтальной плоскости. Для определения уровня положения ретенированных клыков через точку переднего носового выступа проводят перпендикуляр к срединной плоскости, расстояние от переднего носового выступа до точки простион (вершина межзубной перегородки между центральными резцами) делят на четыре равных поля с помощью трех горизонталей. После этого определяют местоположение бугра ретенированного клыка в одном из четырех полей (исчисление полей проводят по вертикали от нижней горизонтальной плоскости). Вторым этапом определяется угол наклона продольной оси зуба по отношению к горизонтальной плоскости. Для определения степени наклона оси ретенированного клыка верхней челюсти измеряется верхний внутренний угол. По предложенной автором методике определены 3 степени наклона продольной оси ретенированного клыка: угол наклона до 1050 (I степень); угол наклона 1050–1200 (II степень); угол наклона более 1200 (III степень).
С целью определения положения коронки ретенированного клыка верхней челюсти в вестибуло-оральном направлении Шук Мазен (2004) предложил использовать принципы, основанные на законах оптики: 1) рентгенологическая тень ретенированного зуба, расположенного небно, на ортопантомограмме всегда будет больше симметричного зуба; 2) рентгенологическая тень ретенированного зуба, расположенного в толще альвеолярного отростка, на ортопантомограмме будет приближаться по размерам к тени симметричного зуба; 3) рентгенологическая тень ретенированного зуба, расположенного вестибулярно, на ортопантомограмме всегда будет меньше по размерам симметричного зуба; 4) краевая резкость зуба более удаленного от плоскости пленки всегда будет ниже, чем тень зуба, расположенного ближе к плоскости пленки [69].
В 2009 году в Манчестерском медицинском университете было проведено исследование, где, по данным анкетного опроса стоматологов, из 22 стоматологических центров, имеющих рентгенологическое отделение, анализировали популярность этой методики в стоматологической практике. Было выявлено, что 73,3% опрошенных врачей считают ортопантомографию наиболее информативной методикой по сравнению с внутриротовыми рентгенологическими исследованиями зубов и периапикальных тканей для стоматологов-терапевтов при проведении эндодонтического лечения, для хирургов-стоматологов при планировании оперативного вмешательства, а также для стоматологов-ортодонтов при диагностике и лечении ретенции зубов [176]. Таким образом, ортопантомография долгое время служила основной методикой лучевого обследования пациентов с ретенированными зубами [36, 81].
У метода ортопантомографии, несмотря на его большую информативность, имеется ряд недостатков. Пространственно выделенный слой снимка представляет собой расположенную строго вертикально, но U-образно изогнутую по горизонтали плоскость толщиной 1-2 см. Самый большой процент искажений, наложений и непопаданий приходится на фронтальный отдел. На изображение фронтального отдела челюстей на снимке может накладываться тень позвоночника и просвет от неприжатого языка. Увеличение объектов на снимке может быть от 1:1,2 до 1:1,75, в зависимости от конструкции аппарата и зоны снимка [87].
Телерентгенографию предложил итальянский антрополог Paccini в 1922 году. В ортодонтии ее первый раз использовали в 1931 году Hofrath в Германии и Broadbent в США, а в 1934 году по телерентгенограмме предложили делать цефалометрический анализ [16]. Метод используется в ортодонтии для диагностики последствий неправильного развития челюстей (по Andresen), неправильного положения зубов, нарушений окклюзии, формы челюстей, патологии суставов. Несмотря на определенные недостатки, метод является частью обследования, при помощи которого могут быть технически классифицированы многочисленные варианты дисгнатий в зависимости от скелетных и дентоальвеолярных соотношений. В ортодонтической клинике телерентгенограммы производят как в прямой, так и в боковой проекциях. Для корректной оценки ретенции зубов применять ее без ортопантомографии нецелесообразно [101; 106].
Локализация верхних постоянных клыков может быть установлена с использованием стандартных рентгенологических методов, при этом присутствуют искажение изображения, наложение трехмерных структур, артефакты, проекционные ошибки, иногда низкое качество изображения [193].
Компьютерная томография на сегодняшний день является самым информативным методом лучевой диагностики в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [14, 90; 157; 162]. Многие отечественные и иностранные авторы рассматривают компьютерную томографию в качестве приоритетного метода исследования пациентов с дистопией и ретенцией зубов [17; 44; 108; 158].
Первый компьютерный томограф был испытан в 1974 году. Впоследствии его создатели, инженеры Кормак и Хаусфильд, получили за это изобретение Нобелевскую премию. Несмотря на широчайшие диагностические возможности, до настоящего времени компьютерная томография, как метод обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, крайне редко применялась в стоматологии. Это было связано с высокой лучевой нагрузкой от исследования и тем, что в большинстве случаев компьютерная томограмма имела качество изображения, недостаточное для нужд стоматологов [86; 146; 169].
Анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с ретенцией верхних постоянных клыков
Определение морфо-топографических особенностей ретенции верхних постоянных клыков у пациентов основной группы-1 проводили по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
Согласно данным КЛКТ, небное расположение ретенированных клыков встречали в 60,0% случаев, вестибулярное расположение — в 40,0% случаев, односторонняя ретенция верхних постоянных клыков была определена в 65,0% случаев, двусторонняя — в 35,0%. Всего ретенированных клыков у пациентов основной группы 81 зуб.
Для оценки тяжести ретенции верхних клыков использовали индекс KPG (Kau C.H., Pan P, США), позволяющий оценить положение ретенированного зуба в трех плоскостях с использованием данных КЛКТ. По данным индекса KPG, 23,3% случая ретенции клыков были легкими для экструзии, 46,7% случаев — средней степени сложности и 30,0% — тяжёлыми. Очень тяжёлых случаев ретенции при анализе КЛКТ пациентов основной группы не выявлено (рис.12).
Нами установлена закономерность между значением индекса KPG и возрастом пациентов. Согласно значениям индекса KPG, расположение ретенированных клыков у пациентов с возрастом ухудшалось при отсутствии ортодонтического лечения (табл. 8, 9).
Доказано, что с увеличением значения индекса KPG для ретенированного верхнего клыка достоверно повышается сложность процесса ортодонтического лечения: увеличивается количество диагностических мероприятий с целью определения положения зуба на этапе форсированной экструзии; количество операций хирургического обнажения (так как возникает необходимость коррекции траектории прорезывания зуба); все это увеличивает длительность этапа форсированной экструзии и продолжительность ордодонтического лечения в целом. По данным КЛКТ, у пациентов ОГ-1 в 100,0% случаев установлено наличие патологических изменений структур назомаксилярного комплекса: искривления перегородки носа (88,3%) (рис. 13), гипертрофия носовых раковин (65,0%) (рис. 14). Данные изменения структур носа приводят к сужению просвета носовых ходов и могут свидетельствовать о наличии у пациентов длительно существующих проблем с носовым дыханием.
В 25,0% случаев (15 пациентов) были выявлены морфоструктурные изменения в верхнечелюстных пазухах. Так, у 5 пациентов (8,3%) определяли наличие кист в пазухах, у 5 пациентов (8,3%) в пазухах имелись костные перемычки (рис. 15), у пяти пациентов (8,3%) — пристеночный отек верхнечелюстной пазухи. Снижение аэрации околоносовых пазух может приводить в последующем к развитию в них воспаления на стороне поражения и к хронизации процесса. Данное состояние требует динамического диспансерного наблюдения у врача-оториноларинголога.
В результате факторного анализа проверяли гипотезу о зависимости параметров (наличия ЛОР-патологии и ретенции верхних постоянных клыков) в сравниваемых группах. Статистические закономерности проявлялись в обобщенных данных. Методами обобщения явились методы группировки и расчета сводных показателей по совокупности в целом и по выделенным группам. В исследовании нами были произведены группировки, которые представлены в виде таблиц по признакам (наличия ЛОР-патологии и ретенции верхних постоянных клыков). Коэффициент корреляции между двумя дихотомическими переменными рассчитывали с помощью таблиц сопряженности. Помимо оценок критерия Пирсона, Хи-квадрат (0,404-относительно сильная) и достигнуто уровня статистической значимости этого критерия, вычисляли оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как Фи-квадрат (0,441=относительно сильная) и точный критерий Фишера (табл. 10).
Для графического представления подобной связи использовали прямоугольную систему координат с осями, которые соответствуют обеим переменным. Наглядное представление о характере вероятностной связи дает диаграмма рассеивания. Результаты исследования этих двух признаков показали положительную (линейное рассеивание) их взаимосвязь (рис. 16).
В 66,7% случаев (40 пациентов) изменения в придаточных пазухах носа и внутриносовых структурах определяли на той же стороне верхней челюсти, что и нарушение прорезывания клыков.
Факторный анализ проверки гипотезы позволил сделать вывод о взаимосвязи нарушения прорезывания верхних постоянных клыков и патологии назомаксилярного комплекса.
Таким образом, проведение пациентам с ретенцией верхних постоянных клыков челюсти КЛКТ позволило оценить расположение ретенированных клыков с применением индекса KPG для планирования этапа ортодонтической экструзии, а также появилась возможность уточнить состояние структур назомаксилярного комплекса. Опираясь на результаты КЛКТ, у пациентов с ретенцией верхних постоянных клыков была подтверждена их взаимосвязь с ЛОР-патологией.
Результаты дополнительных методов исследования
Дальнейшие наши исследования были сконцентрированы на определении изменений в зубочелюстной системе у детей основной группы-2. Согласно предложенному нами способу клинико-рентгенографического обследования из числа пациентов ОГ-2, легкую степень выраженности СФРК определили у 18 пациентов (30,0 %), среднюю степень — у 28 пациентов (46,7%), тяжелую — у 14 пациентов (23,3%) (рис. 23).
Легкая степень СФРК нами установлена у пациентов (30,0%) при общем количестве баллов по двум блокам клинико-рентгенографического обследования 2–2,5 балла. Легкая степень характеризуется следующими клиническими изменениями: потеря места в опорной зоне верхнего зубного ряда (44,4%); смещение зачатков верхних постоянных клыков, определенное при пальпации (33,3%). Для уточнения расположения зачатков верхних клыков пациентам с легкой степенью выраженности симптомокомплекса проводили ортопантомографию. На ОПТГ определяли нарушение резорбции корней временных клыков одностороннее в 33,3% случаев, двустороннее — в 22,2%; отклонение зачатков верхних постоянных клыков от оси прорезывания одностороннее — в 77,8%, двустороннее — в 22,2%, однако тень зачатков клыков во всех случаях не пересекала средних осей соседних зубов. Отягощающих факторов клинических и рентгенологических не установлено.
При результатах клинико-рентгенографического обследования от 3 до 5,5 баллов у пациентов диагностировали среднюю степень выраженности СФРК верхней челюсти (46,7%). У данных пациентов потеря места опорной зоны была установлена в 64,3% случаев, одностороннее пальпаторное смещение зачатков — в 60,7% случаев, двустороннее — 17,8%. В зависимости от суммы нарушений, определенных клинически, пациентам со средней степенью СФРК применяли метод ортопантомографии (64,3%) при сумме баллов 0,5–1; метод конусно-лучевой томографии (35,7%) — при сумме 2 балла и более. На снимках определили, что зачатки верхних клыков отклонены от оси прорезывания и не пересекают оси соседних зубов в большинстве случаев (67,9%), пересекают — в 17,9% случаев. Двустороннее нарушение положения зачатков определяли редко (14,3%). В 28,6% случаев определяли одностороннее нарушение резорбции корней временных клыков, в 25,0% случаев — двустороннее. У пациентов со средней степенью тяжести СФРК имелись отягощающие факторы, такие как микродентия или адентия боковых резцов (10,7%), верхняя макродентия (21,4%), наличие сверхкомплектных зубов (3,6%).
При оценке симптомокомплекса в 6 и более баллов, определяли как тяжелую степень СФРК. Тяжелая степень СФРК клинически характеризовалась следующими изменениями: зачатки верхних постоянных клыков не пальпировались с одной стороны в 78,6% случаях, с двух сторон — в 21,4%. В этой связи для диагностики положения зачатков клыков пациентам проводили КЛКТ.
По данным рентгенологического обследования (КЛКТ), зачатки верхних постоянных клыков были отклонены от оси прорезывания и пересекали среднюю ось соседних зубов (42,9%). Небное смещение зачатков определили в 57,1% случаев. Отсутствие резорбции корней временных клыков определили у всех пациентов с тяжелой степенью СФРК (100,0%). У пациентов с тяжелой степенью СФРК имелись отягощающие факторы (клинические и рентгенологические): микродентия или адентия боковых резцов (42,6%), верхняя макродентия (35,7%), наличие сверхкомплектных зубов (14,3%). Нами отмечено, что именно при тяжелой степени СФРК определяется наибольшее количество отягощающих факторов прорезывания клыков.
Таким образом, способ клинико-рентгенологического обследования для выявления СФРК и его балльная оценка позволяют проводить скрининг нарушений развития верхнего зубного ряда у детей в сменном прикусе, приводящих к дальнейшему усугублению аномалии. Клиническое определение степени СФРК способствует обоснованному выбору дополнительного рентгенологического исследования. Оценка совокупности клинических и рентгенологических данных позволяет сделать индивидуализированный выбор тактики лечения.
Дальнейший анализ изменений верхнего зубного ряда, по данным изучения контрольно-диагностических моделей, проводили для пациентов обеих групп (ОГ-2 и ГС-2). Сужение верхнего зубного ряда в области моляров у пациентов ОГ-2 выявили в 58,3% случаев, а у пациентов ГС-2 — в 33,3% случаев; у пациентов ГС-2 степень сужения меньше, чем у пациентов ОГ-2 (табл. 13). Оценку сужению верхнего зубного ряда в области премоляров не проводили по причине незавершенной смены зубов у пациентов обеих групп. Изменение длины верхнего зубного ряда у пациентов ГО-2 и СГ-2 оценивали по формуле Tanaka (модифицированной Mueller) для прогноза места в опорной зоне верхнего зубного ряда. У пациентов ОГ-2 установили «отрицательный» прогноз опорной зоны в 50,0%, в остальных случаях (50,0%) — «нулевой» прогноз. У пациентов ГС-2 «отрицательный» прогноз опорной зоны не выявили, «положительный» прогноз места определили в 66,7% случаев, у остальных пациентов — «нулевой» прогноз опорной зоны.
Степень сужения и укорочения верхнего зубного ряда у пациентов ОГ-2 возрастала в зависимости от выраженности СФРК, что объясняло патологические изменения в траектории прорезывания верхних постоянных клыков (табл. 14). Тогда как у пациентов ГС-2 в большинстве случаев (66,7%) определили «положительный» прогноз места, что являлось нормой для данного периода формирования зубочелюстной системы.
Достоверную закономерность демонстрирует анализ боковой телерентгенограммы головы в отношении параметра осевого положения верхних резцов. У пациентов группы сравнения-2 положение верхних резцов преимущественно в норме, средний показатель угла ILS/NL составил 111,1±7,4. У пациентов основной группы-2 значение показателя ILS/NL уменьшалось при увеличении степени тяжести СФРК (табл. 15), что демонстрировала взаимосвязь величины балльной оценки СФРК и прогрессирующей ретрузии верхних резцов.
Так, у пациентов с легкой и средней степенью выраженности СФРК средний показатель угла ILS/NL находился в пределах нормальных значений, а у пациентов с тяжёлой степенью определяли ретрузию верхних резцов.
Таким образом, оценка СФРК у пациентов в период сменного прикуса служит методом скрининга аномального прорезывания верхних постоянных клыков с учетом данных клинического обследования и панорамной рентгенографии, но не требует от врача-ортодонта проведения всего комплекса дополнительной ортодонтической диагностики.
Анализ информированности детских стоматологов о показаниях к проведению обзорного рентгенологического исследования у детей
Проведенное исследование показало, что ортодонтическое лечение пациентов с ретенцией верхних постоянных клыков протекает сложнее, имеет большую продолжительность и может сопровождаться осложнениями. Превентивное лечение в период сменного прикуса, направленное на устранение факторов, приводящих к ретенции верхних постоянных клыков, имеет более прогнозируемый результат, меньшие сроки и меньшее количество осложнений. Однако нами отмечена низкая обращаемость детей в период сменного прикуса на прием врача-ортодонта с симптомокомплексом формирующейся ретенции верхних постоянных клыков. Это может быть связано с отсутствием активных жалоб у пациентов и их родителей, а также недостаточным вниманием специалистов к данной аномалии. Выявление нарушения внутрикостного прорезывания верхних постоянных клыков носит зачастую «случайный» характер в рамках комплексной первичной ортодонтической диагностики. Данный факт может свидетельствовать об отсутствии настороженности у детских стоматологов и врачей-ортодонтов в вопросе наблюдения за процессом смены зубов. У детей с целью раннего выявления нарушения прорезывания верхних постоянных клыков необходимо проведение рентгенологического контроля в период сменного прикуса в возрасте 8-10 лет. Для этого подходят методы панорамной рентгенографии — ортопантомография и конусно-лучевая компьютерная томография.
С целью оценки информированности детских стоматологов и ортодонтов различных клиник города Екатеринбурга о показаниях к проведению ортопантомографии и конусно-лучевой компьютерной томографии у детей нами было проведено анкетирование врачей, проходивших обучение на занятиях ФУВа по стоматологии детского возраста на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ.
В анкетировании приняли участие специалисты различных типов клиник: государственных, частных коммерческих, частных некоммерческих, муниципальных. Всего проанкетировано 80 человек. Средний стаж работы респондентов составил 14 лет.
В результате анкетирования установили, что лишь у 52,0% респондентов есть возможность проведения ОПТГ на базе своих клиник, проведение КЛКТ возможно только у 15,0 % опрошенных, еще 26,0% врачей направляют пациентов для проведения ОПТГ и КЛКТ в другие клиники, а 22,0% не имеют возможности использовать данные виды исследования в своей практике.
Ответы респондентов на вопрос: «С какого возраста Вы назначаете детям проведение ОПТГ?» представлены в таблице 16. Наибольшее число респондентов (26,0%) считают проведение ОПТГ у детей возможным с 3-х лет, что согласуется с данными литературы. Однако 10,0% респондентов назначают ОПТГ детям с 10-12 лет, что соответствует уже завершению периода сменного прикуса и может являться запоздалой диагностикой. По данному критерию определяется корреляция между значениями профессионального стажа врачей и возрастных показаний к проведению ОПТГ: детские стоматологи, стаж которых более 15 лет, назначают проведение ОПТГ пациентам с 12 лет и старше.
Наиболее частыми причинами для проведения панорамной рентгенографии респонденты указывали множественный кариес (74,0%), нарушение прорезывания постоянных зубов (74,0%), задержку выпадения временных зубов (60,0%). Всем детям при первичной консультации ОПТГ проводят лишь 14,0% респондентов. Такой низкий показатель свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев ребенку не может быть составлен комплексный план лечения и наблюдения. Таким образом, большинство детских стоматологов назначают проведение панорамной рентгенографии уже при наличии проблемы, а с целью скрининга патологий панорамная рентгенография назначается очень редко.
Необходимость периодического проведения панорамной рентгенографии в период временного прикуса указали 54,0% респондентов, а в период сменного прикуса — 78,0%. При этом в период сменного прикуса периодичность проведения панорамной рентгенографии, по мнению 46,0% респондентов, должна быть 1 раз в год, по мнению 22,0% респондентов, — 1 раз в 2 года и по мнению 10,0% респондентов — 1 раз в 6 месяцев. 24,0% опрошенных не считают необходимым проведение панорамной рентгенографии в период сменного прикуса (рис. 39).
В ответе на вопрос, касающийся негативных воздействий проведения ОПТГ и КЛКТ для пациента, 32,0% анкетируемых врачей таковых не отметили. 22,0% врачей отметили малую информативность ОПТГ исследования по сравнению с компьютерной томографией. 24,0% респондентов считают данные виды исследования дорогостоящими. 20,0% врачей отмечают высокую лучевую нагрузку на пациента при проведении ОПТГ и КЛКТ, что является результатом недостаточной осведомленности в данном вопросе.
Из преимуществ ОПТГ наибольшее значение имеет доступность данного исследования, по мнению 58,0% респондентов, 56% врачей отметили достаточную информативность данного вида исследования, 22,0% — его невысокую стоимость. В числе преимуществ проведения КЛКТ 96% респондентов отметили более высокую информативность данного вида исследования, однако 42,0% врачей к недостаткам отнесли его дороговизну, еще 36,0% респондентов указали, что испытывают недостаток знаний и сложности при работе с анализом данного вида рентгенологического исследования.
Таким образом, по данным анкетирования врачей определяется различная информированность детских стоматологов о показаниях к проведению ортопантомографии и конусно-лучевой компьютерной томографии у детей. Отсутствует единый подход к назначению панорамной рентгенографии у этой категории пациентов. 26,0% опрошенных врачей не считают необходимым проведение рентгенологического исследования в период сменного прикуса.