Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. проблемы диагностики, профилактики и лечения (обзор литературы)
1.1. Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава 13
1.2. Взаимоотношения височно-нижнечелюстных суставов с системами общих сонных артерий 20
1.3. Эпидемиология, этиология и патогенез функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава 25
1.4. Проблемы диагностики, профилактики и лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Анализ распространенности дисфункции височно-нижне челюстного сустава при обследовании пациентов по обращаемости 49
2.2. Методы обследования пациентов с дисфункцией височно нижнечелюстного сустава 51
2.3. Электроэнцефалография 68
2.4. Оценка психоэмоционального статуса пациентов курируемых групп 69
2.5. Методы лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава 75
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 77
ГЛАВА 3. Обоснование ишемической концепции на экспериментальной модели in-vivo и секционнном материале
3.1. Изучение морфологических изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава на экспериментальной модели in vivo 78
3.2. Анализ морфологических изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава человека на секционном материале. 126
3.3. Анализ морфологических изменений стенки внутренней сонной артерии в проекции височно-нижнечелюстного сустава на секционном аутопсийном материале 133
ГЛАВА 4. Комплексный подход в формировании оптимизированной модели диагностики и планирования лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, основанный на патогенетической теории, включающей ишемический компонент .
4.1. Анализ распространенности дисфункции височно-нижне челюстного сустава, а также его структурных нарушений при обследовании пациентов по обращаемости 142
4.2. Оптимизированная модель диагностики пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава . 170
4.3. Комплексная реабилитация пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, основанная на предложенной концепции ишемии 203
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследований и заключение 236
Выводы 268
Практические рекомендации 271
Список литературы 274
- Эпидемиология, этиология и патогенез функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава
- Методы обследования пациентов с дисфункцией височно нижнечелюстного сустава
- Анализ морфологических изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава человека на секционном материале.
- Оптимизированная модель диагностики пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Эпидемиология, этиология и патогенез функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава
Однако обособленная окклюзионно-артикуляционная гипотеза подвергается аргументированной критике. Авторы справедливо указывают на то, что нарушения окклюзии являются далеко не единственным и даже не основным фактором в развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которая почти в 90% случаев возникает у пациентов с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом [53, 66, 176, 342, 374, 386]. С другой стороны, в клинической практике встречаются пациенты, у которых дисфункция височно-нижнечелюстного сустава не развивается даже при сниженной окклюзионной высоте, выраженных деформациях и различных по протяженности и локализации дефектах [70, 184]. J. Okeson [379] подтверждает вышеизложенное и считает, что окклюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в суставе, в то время как общее нарушение адаптации приводит к повышенному тонусу мышц, изменению порога возбудимости и заболеванию сустава.
Представители миогенной теории ведущую роль в патогенезе дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава отводят жевательным мышцам [69, 231]. Сустав, челюсти и зубы, по их мнению, являются пассивными органами, которые выполняют то, что диктуют мышцы. В противовес данной концепции В. А. Хватова [251], Ю. Б. Золотарева и И. Е. Гусева [76] утверждают, что окклюзионные контакты зубов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Недостаточное понимание специалистами этиопатогенетического комплекса приводит к тому, что пациенты становятся «заложниками медицины»[43]. Кроме того, отсутствие выраженных анатомических изменений, диагностические разночтения и отсутствие эффекта от назначенного лечения заставляют больных ходить от врача к врачу в поисках разрешения своих проблем.
В отечественной и зарубежной литературе встречается дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная патогенетически и возникающая даже при сохранении целостности зубных рядов и отсутствии патологии со стороны прикуса, которая называется первичным суставным синдромом [13, 241, 356, 425]. Большинством авторов дисфункция височно-нижнечелюстного сустава рассматривается как полиэтиологическое заболевание со сложным и многообразным механизмом развития [80, 232, 290, 378, 380]. D. Schulz и О. Winzen [391] отмечают, что дисфункции возникают в результате нарушения гомеостаза во всем организме. Исследователи справедливо указывают и на то, что в каждом конкретном случае необходимо выявлять ведущие этиологические факторы или их сочетание для проведения целенаправленного лечения.
На основании анализа изученной литературы становится очевидным, что большинство механизмов возникновения и развития суставной дисфункции с присущими ей морфологическими изменениями внутрисуставных структур реализуются через нейромускулярный аппарат [43, 85, 240, 251, 397]. Дискоординация в деятельности жевательной мускулатуры, гиперактивность отдельных мышц, их спазми-рование могут появиться под действием как окклюзионно-артикуляционных нарушений, так и при психосоматической патологии, но только в том случае, когда компенсаторные механизмы организма полностью исчерпаны.
Схожей точки зрения придерживаются G. Meyer et all [368]. Они считают, что патогенетическим звеном в развитии дисфункции сустава являются три фактора, взаимосвязанные и взаимообуславливающие друг друга: нарушение функции нейромышечного комплекса, расстройство окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов, нарушение соотношения суставных элементов. Отмечено, что атипичные движения нижней челюсти при нарушении координации мышечных сокращений приводят к постоянному травмированию и изнашиванию суставных поверхностей.
В своих исследованиях R. D. Kinniburgh и соавт. [341] подтверждают, что длительные необычные движения нижней челюсти могут привести к дегенеративным изменениям в одном или обоих суставах. При этом авторы отмечают и то, что такие движения нижней челюсти не обязательно должны быть связаны с нарушениями ок-клюзионно-артикуляционного звена.
В литературе встречается точка зрения, согласно которой зубы являются чувствительными сенсорными органами в начале нейромышечной рефлекторной ду 30 ги[6, 64, 65, 76, 205, 241, 251, 260, 297, 388]. Авторы уверены, что любое нарушение окклюзии, возникающее при появлении дефектов зубных рядов, аномалии прикуса, нерациональном протезировании, неграмотно проведенном ортодонтическом лечении, завышающих пломбах, заболеваниях пародонта, может привести к нарушению рефлекторного равновесия. Это вызывает дискоординацию работы жевательных мышц и элементов, образующих височно-нижнечелюстной сустав. Далее изменяются движения нижней челюсти относительно верхней, а в мышцах развивается гипертонус, провоцирующий возникновение морфофункциональных изменений в суставе и окружающих тканях [54, 85, 240, 369].
В своей работе D.A. Seligman [392] указывает на то, что небольшие изменения окклюзии со временем нивелируются жевательными мышцами и височно-нижнечелюстным суставом, а значительные изменения приводят к окклюзионной травме, патологии жевательных мышц и нарушению функции височно-нижнечелюстного сустава. Взаимосвязь между наличием преждевременных окклю-зионных контактов и поражением жевательных мышц изучали S. Sato и соавт. [388]. Авторы пришли к выводу, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свое функциональное состояние на стороне преждевременных контактов, а жевательные и височные - на противоположной стороне. J.C. Tuerp, S. Minagi [413] выявили, что преждевременные контакты зубов, возникающие между «задней контактной позицией» и центральной окклюзией, могут вызвать нейромышечные функциональные нарушения, выраженные в большей степени при глотании, нежели при жевании.
Методы обследования пациентов с дисфункцией височно нижнечелюстного сустава
Для выявления частоты встречаемости и структуры заболеваний височно-нижнечелюстного сустава проведено обследование 1273 пациентов в возрасте от 12 до 86 лет городов Смоленска и Твери по разработанной нами карте (см. приложение) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995).
Нами проанализирована двухэтапная выборка пациентов, обратившихся за профилактической консультацией или лечебной помощью. На первом этапе случайным образом отобраны кластеры в виде стоматологических клиник. На втором этапе производилась простая случайная выборка. Необходимый размер выборки определён при помощи программы Сompare2 пакета WinPEPI 11.45. Ключевыми параметрами расчёта выбраны следующие: уровень статистической значимости – 5%; мощ 50 ность – 80%; минимально значимые различия, значения и распространённость основных переменных установлены на основании литературных данных. 1. Скрининговое исследование среди жителей г. Смоленска, г. Твери. 1273 2. Изучение магнитно-резонансных томограмм области височно-нижнечелюстных суставов обследуемых пациентов. 166 3. Изучение компьютерных томограмм челюстно-лицевой области обследуемых пациентов. 226 4. Изучение височно-нижнечелюстных суставов, извлеченных из трупов людей (секционный аутопсийный материал):- II периода зрелого возраста (36 – 60 лет);- пожилого возраста (60 – 80 лет);- старческого возраста (от 81 года и старше). 7 3 3 1 5. Изучение гистоструктуры внутренней сонной артерии, выделенной из трупов (секционный биопсийный материал):- недоношенных новорожденных;- детей раннего детского возраста (1 – 3 года);- I периода зрелого возраста (22 – 35 лет);- пожилого возраста (60 – 80 лет). 2775510 6. Изучение биопсийного материала (капсула височно-нижнечелюстного сустава, внутрисуставной диск, мыщелок нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, жевательные мышцы), полученного от половозрелых беспородных собак:- интактных собак;- экспериментальных собак. 15312 7. Клиническое обследование пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. 107 8. Изучение статического и динамического взаимоотношения зубов и зубных рядов на диагностических моделях, загипсованных в пространстве рам полностью регулируемого артикулятора Protar Evo 9 (KaVo, Германия) с помощью лицевой дуги. 107 9. Проведение электронной аксиографии с помощью Arcus Digma II (KaVo, Германия). 75 10. Изготовление BruckChecker. 127 11. Проведение электромиографии с моторных точек собственно жевательных и височных мышц с помощью 4-х канального портативного электромиографа «Синапсис» (Нейротех). 452 12. Проведение электроэнцефалографического исследования с помощью компьютерного 16-канального электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр 2» 41 13. Проведение реографии области височно-нижнечелюстного сустава 50 14. Проведение на компьютере индивидуального типологического опроса. 107 15. Проведение компьютерного метода цветовых выборов. 45 16. Лечение пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. 107 2.2. Методы обследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Обследование и лечение пациентов курируемых групп осуществлялось на базе ОГБУЗ "Стоматологическая поликлиника №1". В основу проведенного нами исследования положен анализ обследования и комплексного лечения 107 пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, обратившихся на профилактический или лечебный приём.
Все курируемые больные были разделены на две группы (таблица 2). Первую (контрольную группу) составили 20 пациентов без симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и без указаний на неё в анамнезе.
Вторую (основную) группу составили 107 пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Эта группа в зависимости от получаемой терапии была разделена на подгруппы 2А и 2Б. У 68 пациентов (группа 2А) проводилось комплексное лечение, основанное на патогенетической теории, включающей ишемиче-ский компонент. Пациентам группы 2Б (39 человек) осуществляли лечение по общепринятой традиционной схеме.
Отбор пациентов осуществлялся методом случайной выборки. Необходимый размер выборки определён при помощи программы Сompare2 пакета WinPEPI 11.45. Ключевыми параметрами расчёта выбраны следующие: уровень статистической значимости – 5%; мощность – 80%; минимально значимые различия, значения и распространённость основных переменных установлены на основании данных литературы.
Распределение курируемых пациентов Количество больных 1 контрольная группа 2 группа основная (n =107) (n = 20) 2А (n = 68) 2Б (n = 39) м Ж м ж м ж Определение стоматологического статуса пациентов проводилось на основании комплексного обследования, включающего в себя общепринятые клинические методы (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование),а также лучевые (компьютерная и магнитно-резонансная томографии), функциональные (анализ контрольно-диагностических моделей, аксиография, электромиография, рео-графия). При сборе анамнеза особое внимание обращалось на сведения о развитии, давности возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, периодичности обострений, характере и эффективности ранее проводившегося лечения, продолжительности ремиссий. Выяснялся также аллергологический анамнез, профессиональные вредности, гигиенические навыки пациента и вредные привычки.
Нередко проведение опроса было затруднено из-за неуравновешенной психики пациентов, концентрации внимания на своем болезненном состоянии. При необходимости назначалась консультация врачей смежных специальностей (арт-ролога, психотерапевта, невролога и т.д.).
Отличительной особенностью обследования пациентов с дисфункцией ви-сочно-нижнечелюстного сустава является поэтапность процедуры. В первое посещение у пациента выяснялись жалобы, проводился малый функциональный анализ зубочелюстной системы и снимались диагностические слепки. При втором визите происходило углубленное клиническое обследование. Выбор именно такой тактики объяснялся наличием у больных эмоциональной напряженности.
Внешний осмотр лица при сомкнутых зубных рядах в положении относительного физиологического покоя при максимальном открывании рта позволял установить смещение нижней челюсти в вертикальной, сагиттальной и трансвер-зальной плоскостях.
Анализ морфологических изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава человека на секционном материале.
Психологическое обследование пациентов основной группы проводили с целью выявления психоэмоциональных нарушений и характерологических особенностей личности.
Применялся метод цветовых выборов, который представляет собой адаптированный вариант цветового теста Люшера. Его восьмицветовой тест является методикой, оригинальной по выбору стимульного материала, воздействующего как мощный аккорд одновременно на разные стороны человеческой психики.
В основе интерпретационного подхода методики лежит социально-историческая символика цветов, элементы психоанализа и психосоматики. Анализ литературы по применению восьмицветового теста Люшера в отечественных условиях не только подтвердил его эффективность, но и позволил осмыслить его феноменологию в контексте современного научного мировоззрения. Методика выявляет не только осознанное, субъективное отношение испытуемого к цветовым эталонам, но и его неосознанные реакции, что позволяет считать метод глубинным, проективным.
Цветовое виденье связано в равной степени с восприятием каждого конкретного цвета как через призму опосредующего субъективного опыта, так и через реакции "старого мозга", т.е. диэнцефальной области, которая является дирижером в сложном оркестре автономных систем организма. Особенно показательно в этом плане переплетение психологических аспектов актуального состояния человека с симпатико-парасимпатическими характеристиками, связанными с функциями гипофиза. Они, как известно, в значительной степени влияют на фон настроения, общую психическую активность, побудительную силу мотивационной сферы, напряженность потребностей. Методика выявляет порог восприимчивости зрительного анализатора испытуемого, который в значительной степени обусловлен преобладанием трофо-тропных (стремление к покою) или эрготропных (стремление к активности) тенденций в рамках вегетативного баланса. В то же время выбор цветового ряда зависит как от набора устойчивых личностных характеристик, так и от актуального состояния, обусловленного конкретной ситуацией.
Процедура обследования протекает следующим образом: испытуемому предлагается выбрать из представленных перед ним на экране монитора таблиц самый приятный цвет, не соотнося его ни с расцветкой одежды (идет ли к лицу), ни с обивкой мебели, ни с чем-либо другим, сообразуясь только с тем, насколько этот цвет предпочитаем в сравнении с другими при данном выборе и в данный момент. Выбранный эталон исчезает с монитора. В завершении выдается результат исследования. Запись идет слева направо. Номера, присвоенные цветовым эталонам, таковы: темно-синий -1, сине-зеленый - 2, оранжево-красный - 3, желтый - 4, фиолетовый - 5, коричневый - 6, черный - 7, серый - 0.
Через несколько минут процедуру выбора повторяли, сказав при этом, что исследование не направлено на изучение памяти и что он волен выбирать заново нравящиеся ему цвета так, как ему это будет угодно. Кроме того, всем пациентам основной группы проводили исследование индивидуально-типологических свойств. Полученные данные сравнивались с нормой, которая отражена в работах. В основе методики заложена теория ведущих тенденций с описанием типологии. Опросник отличался от большинства других малым количеством и простотой включенных в него утверждений, не вызывающих настороженности со стороны испытуемых, а также наличием шкал достоверности (ложь и аггравация), позволяющих судить о надежности полученных результатов. Мы компьютеризировали данное исследование: испытуемый отвечал на поставленные вопросы на экране монитора. После завершения тестирования выдавался результат по количественным оценкам степени выраженности каждого индивидуально-типологического свойства и их сочетаний. Графическое изображение соотношений этих свойств позволяло понять степень компенсированности выплеснувшихся за границу нормы тенденций, трансформировавшихся в дезадаптивные проявления в виде клинических симптомов (рисунок 17). Кроме того, схема психограммы позволяла судить о преобладающих социально-психологических тенденциях, выводимых из максимальных баллов соседствующих индивидуально-типологических свойств, а также об индивидуальном когнитивном стиле обследуемого пациента.
Интерпретация результата находится в прямой зависимости от количества значимых ответов по восьми шкалам. Так, показатели в пределах нормы (3 - 4 балла) - гармоничная личность, и выраженные умеренно; акцентуированные черты (5 - 7 баллов) - состояние эмоциональной напряженности, затрудненная адаптация (8 - 9 баллов).
Тенденции, компенсированные полярными свойствами (то есть антитенденции), являются свидетельством значительной эмоциональной напряженности и признаком наличия внутреннего конфликта при показателях выше 5 баллов. Норма (в пределах четырех баллов) - это свидетельство сбалансированности разнонаправленных свойств; показатели 0 баллов и 1 балл указывают на гипоэмотивность, плохое самопонимание или неоткровенность при обследовании.
Оптимизированная модель диагностики пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
В последующие сроки эксперимента (45-е сутки) в суставные поверхности ви-сочно-нижнечелюстного сустава из костной ткани проникали микрососуды, имеющие, как правило, радиальное направление. По всей вероятности, микрососуды имеют форму капиллярных петель и микрососуды располагаются или во фронтальной, или в сагиттальной плоскостях в зависимости от плоскости гистологического среза. Вокруг микрососудов происходила оссификации хрящевой ткани и построение её в виде атипичных костных балок косого или горизонтального направления (рисунок 64).
Прямой контакт свободных поверхностей суставных хрящей височно-нижнечелюстного сустава с синовиальной жидкостью для ряда авторов является достаточным основанием считать ее источником их питания.
Если же ситуацию рассматривать более объективно, то сразу возникает вопрос: может ли питаться тканевая система со стороны поверхности, постоянно подвергающаяся деградации и износу, тем более что на роль источника трофики предлагается такая среда, как синовиальная жидкость, которая по своему составу и свойствам никак не может быть питательным субстратом.
Синовиальная жидкость, кроме диартрозов, содержится в синовиальных влагалищах сухожилий. Здесь, как и в диартрозах, она является эффективной смазкой, а сухожилия и перитендинеум снабжены собственным микрососудистым руслом. Таким источником питания для суставных хрящей височно-нижнечелюстного сустава являются костные пластинки, хорошо васкуляризированные и объединенные с суставными поверхностями в одно целое.
В глубоких слоях гиалинового хряща суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (головка нижней челюсти и нижнечелюстной ямки височной кости) хондроциты гипертрофированы, а хрящевой матрикс содержит кристаллы фосфорно-кальциевых солей. Эти слои суставных хрящей височно-нижнечелюстного сустава жизнеспособны, а среди хондроцитов встречаются клетки с фигурами митоза.
Гипертрофированные хондроциты являются посредниками эффективного пути диффузии питательных веществ и кислорода в поверхностные слои суставных хрящей за счет путей внесосудистой циркуляции. Тканевая жидкость – ультрафильтрат плазмы крови, она поступает из микрососудистого русла подхрящевых костных пластинок головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки височной кости. Из этих костных пластинок и проникают в суставные хрящи вновь образованные в эксперименте гемокапиляры.
Таким образом, в глубоких зонах хрящей сохраняются гипертрофированные хондроциты, а хондроциты промежуточной зоны остаются способными к репродукции. Зональные распределения хондроцитов и матрикса в суставных хрящах височ-но-нижнечелюстного сустава свидетельствуют о том, что они находятся в неодинаковых условиях питания.
Таким образом, различное морфофункциональное состояние генетически однородных клеток в эксперименте является следствием их адаптации к ишемии. В поверхностных зонах суставных хрящей и головки нижней челюсти, и нижнечелюстной ямки височной кости матрикс становится разволокненным с нарушенной структурой коллагеновых пучков, а в просветах между ними определялись значительные по площади скопления аморфного вещества.
Хондроциты этой зоны, не имеющие в интактных височно-нижнечелюстных суставах способности к репродукции, в эксперименте уплощались, а их ядра подвергались некрозу. У самого края суставных поверхностей видны были лишь сморщенные останки бывших хондроцитов (рисунок 65).
Во всех зонах суставных хрящей височно-нижнечелюстного сустава встречались хондроциты, подвергавшиеся дегенерации, некрозу и дезинтеграции. Дегенери-рованные хондроциты имели сморщенные полиморфные ядра с уплотненной кариоплазмой. Значительно уменьшалось число лакун, содержащих 3-4 хондроцита, но увеличивалось число лакун одноклеточных и пустых. В промежуточной и глубокой зонах хрящей выявлялись хондроциты уплощенной формы. Субхондральные костные пластинки головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки височной кости трансформировались в хрящевую ткань, в которой возникали очаги энхондральной оссификации. Они располагались вокруг микрососудов, проникающих в хрящ из костной ткани.
Из надкостницы нижнечелюстной ямки в передний отдел суставной щели между ней и диском проникала грануляционная соединительная ткань, за счет которой формировались передняя внутрисуставная фиброзная спайка. Подобные спайки формировались так же и между диском и головкой нижней челюсти. В области свода нижнечелюстной ямки и заднего полюса головки нижней челюсти хрящевая ткань оссифицировалась неравномерно. В последующем (90-е стуки эксперимента) на месте хрящевой зоны оставались лишь следы бывших микрососудов, заключенных в остеоид.