Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Восстановление частичной утраты зубов металлокерамическими протезами (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология частичной утраты зубов. Факторы этиологии и патогенеза осложнений 15
1.2. Влияние частичной утраты зубов на показатели здоровья и качество жизни населения 17
1.3. Современные методы восстановления частичной утраты зубов 21
1.4. Методы оценки качества ортопедического лечения 25
1.5. Заключение 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Экспертно-аналитическое исследование 36
2.2. Усовершенствованные устройства для диагностики и определения эффективности проводимого протезирования 37
2.3. Методы клинических исследований
2.3.1. Сведения о пациентах 37
2.3.2. Методы диспансеризации и восстановительного лечения 39
2.4. Методы оценки эффективности диспансеризации и восстановительного лечения 40
2.4.1. Жалобы и клинические симптомы 40
2.4.2. Интегральная оценка состояния опорных зубов 41
2.4.3. Оценка исходов восстановительного лечения 42
2.4.4. Оценка стоматологического здоровья 42
2.4.5. Оценка качества жизни 43
2.4.6. Оценка отдалённых результатов восстановительного лечения 44
2.5. Статистическая обработка
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Экспертно-аналитический анализ частоты
и видов поломок металлокерамических протезов 46
3.1.1. Частота и виды поломок металлокерамических протезов, изготовленных в городах Краснодарского края 46
3.1.2. Частота и виды поломок металлокерамических протезов, изготовленных в сельской местности Краснодарского края 51
3.2. Усовершенствованные устройства для диагностики и планирования конструкции зубных протезов 56
3.2.1. Устройство для подбора мостовидных конструкций, соответствующих необходимой устойчивости к нагрузкам при протезировании зубов 56
3.2.2. Дентальный фантом-трансформер 61
3.2.3. Система для определения прочности фиксирующего материала для металлокерамических и цельнолитых стоматологических конструкций у пациентов с гиперокклюзией 64
ГЛАВА 4. Результаты диспансеризации и восстановительного лечения пациентов группы 1 после протезирования металлокерамическими конструкциями с опорой на зубы с сохранённой пульпой 69
4.1. Эффективность диспансеризации и восстановительного лечения пациентов основной подгруппы, находившихся после протезирования на диспансерном учёте и проходивших восстановительное лечение в полном объёме 69
4.2. Эффективность диспансеризации пациентов подгруппы сравнения, находившихся на диспансерном учете и получавших дополнительное лечение только при самостоятельном обращениик лечащему врачу 75
4.3. Сравнительный анализ эффективности и отдаленных результатов диспансеризации и восстановительного лечения пациентов первой группы наблюдения 85
ГЛАВА 5. Результаты диспансеризации и восстановительного лечения пациентов группы 2 после протезирования металлокерамическимп конструкциямис опорой на депульпированные зубы 94
5.1. Эффективность диспансеризации и восстановительного лечения пациентов основной подгруппы второй группы, находившихся после протезирования на диспансерном учёте и проходивших восстановительное лечение в полном объёме 94
5.2. Эффективность диспансеризации пациентов подгруппы сравнения второй группы, находившихся на диспансерном учете и получавших дополнительное лечение только при самостоятельном обращении к лечащему врачу 101
5.3. Сравнительный анализ эффективности и отдаленных результатов диспансеризации и восстановительного лечения пациентов второй группы наблюдения 112
Выводы 122
Практические рекомедации 124
Благодарности 126
Список литературы 127
- Современные методы восстановления частичной утраты зубов
- Усовершенствованные устройства для диагностики и определения эффективности проводимого протезирования
- Частота и виды поломок металлокерамических протезов, изготовленных в сельской местности Краснодарского края
- Эффективность диспансеризации пациентов подгруппы сравнения второй группы, находившихся на диспансерном учете и получавших дополнительное лечение только при самостоятельном обращении к лечащему врачу
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема разрушения коронковой части зубов или их частичной утраты продолжает занимать одно из ведущих мест в современной стоматологии. Протезирование дефектов зубов и зубных рядов, направленное на восстановление нарушенных функций зубочелюстной системы, а так же на устранение эстетических недостатков – одно из важнейших звеньев специализированной медицинской помощи населению (Ф.Х. Бештокова, 2008; И.Ю. Лебеденко, П.В. Юрковец, М.С. Деев, 2015; S.D. Heintze, V. Rousson, 2010).
Вопрос взаимоотношений тканей полости рта и различных протетических конструкций является одним из ключевых. Применение в клинике ортопедиче-ской стоматологии несъемных протезов представляет собой вмешательство, из-меняющее биологическое равновесие в тканях полости рта и организме в целом (Е.В. Веденева, К.Г. Гуревич, 2009; M.A Kuijpers, 2008; D. Rey et. al., 2008). Характер и выраженность этих изменений во многом зависят от материалов, из которых изготовлены зубные протезы (Г.Г. Манашев, С.В. Кунгу-ров, Д.В. Киприн, 2012; A. Ertan et. al., 2011).
Широкое распространение в стоматологической практике керамических и металлоке-рамических несъемных протезов основано на их положительных качествах: эстетичности, достаточной биологической индифферентности, прочности, плотном охвате шеек зубов, минимальном отрицательном воздействие на ткани пародонта (Е.В. Веденева, К.Г. Гуревич, 2009; M.A. Kuijpers, 2008; D. Rey et. al., 2008; K.R. Atluri et. al., 2014).
Большинство исследователей пришло к выводу, что применение металлокерамиче-ских протезов, опирающихся на зубы с сохраненной пульпой, имеет неоспоримое клиническое значение, поэтому успех ортопедического лечения больных с использованием несъемных металлокерамических протезов во многом определяется эффективной защитой препарированных зубов от внешних воздействий химических и биологических факторов (Ю.А. Михайлова, 2009; Э.М. Кузьмина, 2009; Дж. Шмидседер, 2007).
Степень разработанности темы. Согласно литературным данным, наиболее ранней и распространенной фор-мой поражения зубочелюстной системы являются дефекты твердых тканей коронок зубов различного происхождения (А.Ю. Малый, Е.С. Ирошникова, А.Ю. Коваленко, 2007). Причинами могут являться кариес, острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей зубов (И.В. Токаревич, А.Г. Коренев, Я.А. Козаченко, 2011). Каждая патология твердых тканей зуба является предрасполагающим и определяющим фактором для возникновения и развития более тяжелых осложнений с развитием утраты витальности зуба, вплоть до его полного удаления (Н.Н. Мусина, 2007; О.О. Янушевич, 2008; П.В. Юрковец, И.Ю. Лебеденко, 2015).
Эти поражения ведут к возникновению дезокклюзий между зубами антагонистами, создают предпосылки для нарушения адекватных взаимоотношений элементов зубочелюст-нолицевой системы, а при исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной патологии как собственно в зубочелюстной агломерации, так и в височно-нижнечелюстном суставе, жевательной и мимической мускулатуре (Р.А. Фадеев, О.А. Кудрявцева, И.В. Польщикова, 2008).
Одним из перспективных направлений решения проблемы качества зубного протезирования является включение в комплекс реабилитационных мероприятий диспансеризации и восстановительного лечения пациентов после протезирования зубов металлокерамическими протезами (М.А. Бондаренко, 2009; Т.В. Аксёнова, 2012).
Таким образом, изучение и реализация наиболее эффективных методов повышения качества протезирования зубов металлокерамическими протезами и профилактики осложнений путём проведения диспансеризации и восстановительного лечения является актуальной проблемой, что позволило сформулировать цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования – разработка и обоснование эффективности диспансеризации и восстановительного лечения после протезирования металлокерамическими протезами.
Задачи исследования:
-
Дать экспертную оценку сроков, частоты, причин и основных видов поломок ме-таллокерамических протезов на основании анализа результатов анкетирования врачей-стоматологов Краснодарского края.
-
Разработать метод индивидуализированного выбора конструкции металлокерами-ческих протезов на основании изучения на экспериментальных моделях устойчивости к механическим нагрузкам различных комбинаций материалов, применяемых для изготовления металлокерамических протезов.
-
Разработать и обосновать индивидуализированные схемы диспансеризации и комплексного восстановительного лечения пациентов после протезирования металлокерамиче-скими конструкциями, при сохранённой или удалённой пульпе опорных зубов.
-
Изучить эффективность диспансеризации и восстановительного лечения пациентов после протезирования зубов металлокерамическими конструкциями при опоре на зубы с сохранённой или удалённой пульпой.
-
Изучить влияние диспансеризации и восстановительного лечения пациентов на стоматологическое здоровье и качество жизни.
Новизна исследования
Впервые проведено экспертно-аналитическое исследование сроков, частоты, причин и видов поломок металлокерамических протезов, изготовленных в городах и сельской местности Краснодарского края врачами-стоматологами с различным стажем работы.
Разработано новое устройство для подбора мостовидных конструкций, соответствующих необходимой устойчивости к нагрузкам при протезировании зубов (патент РФ на полезную модель № 117802). Разработано новое устройство для предварительного моделирования окклюзионных соотношений зубных рядов при планировании конструкций несъемных протезов: «Дентальный фантом-трансформер» (патент РФ на полезную модель № 115648). Разработана новая «Система для определения прочности фиксирующего материала для ме-таллокерамических и цельнолитых стоматологических конструкций у пациентов с гиперокклюзией» (патент РФ на полезную модель № 118857).
Впервые разработаны и обоснованы индивидуализированные подходы к формированию схем диспансеризации и восстановительного лечения пациентов после протезирования металлокерамическими конструкциями с опорой на зубы с сохраненной или удаленной пульпой.
Впервые изучена клиническая эффективность диспансеризации и восстановительного лечения пациентов после протезирования металлокерамическими конструкциями с опорой на зубы с сохраненной или удаленной пульпой.
Впервые изучено влияние диспансеризации и восстановительного лечения пациентов после протезирования металлокерамическими конструкциями на стоматологическое здоровье и качество жизни.
Научно-практическая значимость работы
Определена степень риска поломок металлокерамических протезов в зависимости от сроков их эксплуатации, и зависимость частоты и видов поломок от стажа работы врачей-стоматологов.
Разработаны и внедрены новые устройства для планирования конструкции несъемных протезов, выбора конструктивных и фиксирующих материалов.
Разработаны, научно обоснованы и внедрены новые индивидуализированные подходы к формированию схем диспансеризации и восстановительного лечения пациентов после протезирования зубов металлокерамическими протезами в зависимости от состояния пульпы опорных зубов.
Научно обоснованы практические рекомендации по совершенствованию методов протезирования зубов металлокерамическими протезами.
Научно обоснована необходимость контроля стоматологического здоровья и качества жизни пациентов после протезирования металлокерамическими конструкциями.
Основные положения, выносимые на защиту
Общее количество поломок несъемных зубных протезов составило 12,25 ± 0,8 % (p < 0,05), установлена прямая корреляционная зависимость частоты поломок от сроков их эксплуатации.
Использования в практической работе разработанных устройств для планирования рациональных конструкций мостовидных протезов и подбора фиксирующего материала повышает качество протезирования.
Проведение диспансеризации и восстановительного лечения после протезирования зубов металлокерамическими протезами снижает уровень осложнений, способствует улучшению стоматологического здоровья и повышению качества жизни пациентов.
Методология и методы исследования. Диссертационная работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины, опирающихся на методы прогнозирования и экстраполяции научных сведений в категориальном поле лабораторной диагностики и клинической стоматологии. Применялись клинические, рентгенологические, ла-бораторно-диагностические и статистические методы исследования. Предмет исследования – анализ результатов исследования и реализации наиболее эффективных методов повышения качества протезирования зубов металлокерамическими протезами и профилактики осложнений путём проведения диспансеризации и восстановительного лечения. Создание базы данных, обработка результатов исследования проводилась методом структуризации в соответствии с разработанным автором дизайном научной работы при использовании пакетов программ Microsoft Office 2010 и Win PEPI 11.39.
Степень достоверности и апробация работы. Работа выполнена с использованием современных клинических, рентгенологических, функциональных методов исследований, их статистического анализа в возрастной категории 18–65 лет, сформированной методом выборки по критерию: частичная утрата зубов, восстановленная металлокерамическими протезами с опорой на зубы с сохранённой или удалённой пульпой, без признаков патологии па-родонта и общих заболеваний организма Достоверность обеспечивается достаточным объемом исследований с применением современного сертифицированного оборудования.
Статистическую обработку клинического и лабораторного материала проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике (А. Петри, К. Сэбин, 2009). Статистический анализ результатов исследования проведён с использованием программ: «STATISTIKA 6.0 for Windows» фирмы «Stat Soft, Inc.» и «Microsoft Office Excel 2003».
Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников стоматологических кафедр ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов исследования. Теоретические и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном и лечебном процессах на стоматологических кафедрах ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России и ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России, в ортопедическом отделении «Краевого клинического стоматологического центра» (г. Краснодар), в ортопедическом отделении «Адыгейской республиканской клинической стоматологической поликлиники» (г. Майкоп).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 9 – в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций, а так же публикации, приравненные к ним, в том числе получено 3 патента.
Личный вклад соискателя. Диссертант самостоятельно провела патентно-информационный поиск, проанализировала современную научную литературу, установила цель и задачи исследования, определила методологию работы (87). Автор принимала непосредственное участие в клинических, морфологических, рентгенологических, функциональных исследованиях пациентов изучаемых групп, а также оценивала результаты диспансеризации и восстановительного лечения пациентов после протезирования металлокерамически-ми конструкциями (85). Автором лично сформулированы выводы и практические рекомендации, основанные на результатах собственных исследований (91). Анализ, обобщение, статистическая обработка данных по всем направлениям работы проведены диссертантом самостоятельно (89).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 175 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Указатель использованной литературы включает 341 источник, из них 266 отечественных и 75 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, содержит 19 таблиц.
Современные методы восстановления частичной утраты зубов
Стоматологические заболевания являются очень распространённой причиной обращаемости населения за амбулаторной медицинской помощью (М.З. Каплан, 2007; В.К. Леонтьев, 2010). Посещение врача-стоматолога в подавляющем большинстве случаев является сильным стрессовым фактором для пациентов (С.В. Давыдова, Ф.З. Мирсаева, Н.Х. Шарафутдинова, 2007), что может отрицательно сказаться на их физическом и психологическом состоянии.
Целостность зубных рядов является необходимым условием для осуществления полноценного функционирования зубочелюстной системы, так как известно, что её единство в морфологическом и функциональном взаимоотношении обеспечивается в результате полного взаимодействия зубов, жевательных и мимических мышц, височнонижнечелюстного сустава (Р.А. Фадеев, О.А. Кудрявцева, И. В. Польшикова, 2008).
Возникновение дефектов зубных рядов вызывает их распад на функционирующие или нефункционирующие группы и (или) отдельные зубы, при этом падающие на них нагрузки превышают естественную норму, что приводит к разрушению опорного аппарата зубов и может проявляться повышенной стираемостью, уменьшением межальвеолярной высоты, патологической подвижностью, дезокклюзией, приспособлением жевательных мышц к новым условиям и, со временем, развитием патологии жевательной мускулатуры и височнонижнечелюстного сустава (К.Г. Гуревич с соавт., 2007).
Е.А. Брагин и А.В. Скрыль (2007) указывают, что появление включённых дефектов приводит к сложной перестройке зубных рядов, которая может проявиться патологическим перемещением отдельных зубов и деформацией окклюзии, что в дальнейшем осложняет ортопедическое лечение.
Частичная вторичная адентия приводит к нарушению основной функции зубочелюстной системы – жевательной функции, что отрицательно сказывается на процессе пищеварения и может стать причиной развития патологии желудочно-кишечного тракта, приводя к дисфункции пищеварительной системы (Э.М. Гильмияров, 2008). T.R. Kuntz, R.N. Staley, H.F. Bigelow (2008) изучили влияние количества сохранившихся зубов и их групповую принадлежность на характер питания. Установлено, что уменьшение количества зубов вызывает снижение потребления больными волокнистой, жёсткой и сухой пищи; при этом возрастает потребление высококалорийной пищи, содержащей большое количество жиров (S.J. Lee, S.J. Ahn, T.W. Kim, 2008). M. Naito (2006) установил, что уменьшение количества функциональных групп ассоциировано также со сниженным потреблением витаминов B6, A, C, D, фолиевой кислоты, каротина, тиамина, рибофлавина, магния, фосфора и железа.
Проведённые исследования выявили более низкое качество питания у пациентов, нуждающихся в зубных протезах (В.Р. Шашмурина 2008).
В.Н. Трезубов (2007) указывает, что в условиях нормы жевательное давление распределяется достаточно равномерно на зубные ряды и височно-нижнечелюстной сустав, потеря группы боковых зубов приводит к смещению нижней челюсти назад. При этом возникает дистальное смещение нижней челюсти, что приводит к нарушению функции жевания.
Такие пациенты могут предъявлять жалобы на снижение слуха, тупые боли в области уха, возникновение которых связано с изменениями в связочном аппарате, соединяющем молоточек среднего уха с капсулой и диском височно-нижнечелюстного сустава (В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, 2008). В.А. Хватова (2007) считает, что изменения связаны с вовлечением в патологический процесс сосудистых и симпатических образований, общих для височно-нижнечелюстного сустава и органа слуха. Е.Н. Онопа, В.М. Семенюк и др. (2004) также выявили нарушения слуха у пациентов с частичным отсутствием зубов.
В работе М.О. Индюкова, О.А. Филимонова, Г.Г. Манашева и др. (2004) отмечается нарушение речи при потере большого количества зубов
Отсутствие режуще-бугоркового контакта во фронтальной группе зубов, а также отсутствие самих зубов фронтальной группы нарушают звукопроизношение, что обуславливает необходимость профилактики фонетических нарушений при конструировании промежуточной части мостовидного протеза и постановки искусственных зубов в съёмных протезах (Рид Элсивер, К.Е. Миш, 2010).
Клиническая картина частичных дефектов зубных рядов зависит от множества факторов: возраст, в котором образовался дефект; реактивность организма пациента; вид прикуса, топография и протяжённость дефектов и др. (В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001).
Эстетические нарушения, вызванные частичной утратой зубов, отражаются на сфере общения и психике пациентов. Степень этого влияния зависит от пола, возраста и особенностей личности пациента (В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, 2008). Кроме того, эти нарушения в комплексе с изменениями внешности вследствие утраты зубов обуславливают изменения психоэмоционального состояния и нарушения психики (Р.У. Берсанов и соавт., 2015).
В исследовании C. Monaco et. al. (2006) было доказано влияние количества отсутствующих зубов у лиц молодого возраста на образ жизни и частоту стрессовых ситуаций. Аналогичные сведения получили и многие другие учёные (D. Locker, B. Gibson, 2006).
Показатели стоматологического здоровья населения послужили объектом многочисленных исследований (М.С. Котов, В.И. Подолужный, 2007; Э.М. Кузьмина, 2007; Э.М. Кузьмина с соавт., 2008), в которых указано на его существенное влияние на такие важные аспекты функционирования человека, как возможность полноценного приёма пищи, эстетику зубочелюстной системы, что оказывает влияние на возможности полноценного выполнения социальных и коммунальных функций. Доказано, что качество жизни людей непосредственно связано с состоянием органов и тканей полости рта, а красивая улыбка и здоровые зубы достоверный показатель социальной успешности человека (А.В. Алимский, А.В. Купреева, О.И. Удовикова, 2007; С. Брюс, 2007; Е.В. Веденева, 2009; Е.В. Веденева, К.Г. Гуревич, 2009; Е.В. Веденева, К.Г. Гуревич, В.Д. Вагнер, Е.Г. Фабрикант, 2009; N. Arhun, 2006; J. Broadbent, 2006; R. Poutanen, 2007).
Усовершенствованные устройства для диагностики и определения эффективности проводимого протезирования
Материалом для получения научных сведений послужили данные, полученные при проведении ретроспективного изучения историй болезни и результатов очного обследования стоматологических больных.
На первом этапе исследования были получены сведения для разработки методов проведения диспансерного лечения пациентов с частичной утратой зубов, восстановленной металлокерамическими протезами с опорой на зубы с сохранённой или удалённой пульпой.
В процессе разработки методики диспансеризации и календаря профилактических осмотров был проведён ретроспективный анализ и дана экспертно-аналитическая оценка сведений, содержащихся в 130 историях болезни стоматологических больных. При разработке индивидуализированных схем восстановительного лечения использованы данные ретроспективного анализа и экспертно-аналитической оценки 120 историй болезни и сведения, полученные при очном обследовании 60 стоматологических больных.
На втором этапе клинического исследования была проведена оценка эффективности диспансеризации и восстановительного лечения 188 пациентов с частичной утратой зубов, восстановленной металлокерамическими протезами с опорой на зубы с сохранённой (1-я группа наблюдения из 94 человек) или удалённой (2-я группа наблюдения из 94 человек) пульпой, не имевших признаков патологии пародонта и общих заболеваний организма, которые могли оказать влияние на эффективность проводимого восстановительного лечения.
Для проведения наблюдения все пациенты в 1-й и 2-й группах наблюдения были дополнительно распределены на подгруппы:
В основных подгруппах (в 1-й группе наблюдения в количестве 31 человека; во 2-й – 32 человека) все пациенты находились под диспансерным наблюдением и в течение первого года получали в полном объеме восстановительное лечение;
В подгруппах сравнения (в 1-й группе наблюдения в количестве 33 человек; во 2-й – 32 человек) все пациенты находились под диспансерным наблюдением, но дополнительное лечение получали, при необходимости, по собственной инициативе;
В контрольных подгруппах (в количестве по 30 человек в каждой из групп наблюдения) после завершения протезирования пациентам давались рекомендации по уходу за протезами и их действиям в случае возникновения каких-либо осложнений. Обследование пациентов этих подгрупп проводилось однократно в срок через 36 месяцев.
Пациенты отбирались подряд, по мере обращения до достижения количества по 35 человек в каждой основной подгруппе и подгруппе сравнения. В контрольные подгруппы включены по 30 человек. Всего в процессе исследования была утрачена связь с 12 пациентами, сведения о которых были исключены из итоговых протоколов.
Продолжительность индивидуализированного восстановительного лечения, при отсутствии осложнений составила 1 год, а срок диспансерного наблюдения – 3 года.
При проведении диспансеризации пациенты активно приглашались на профилактические осмотры к лечащему врачу согласно разработанного календаря диспансеризации через 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев.
В каждом цикле диспансерного наблюдения пациентам проводился обязательный комплекс обследования, включавший опрос, осмотр, расчёт индексной оценки (Н.Ю. Перова, 2003): гигиены полости рта по J.C. Green, J.R. Vermillon (1960), состояния десны (ПМА), состояния пародонта по H. Kotzshre (1974), обнажения корня по H. Goldberg et al. (1976), подвижности зубов и количественный индекс окклюдограмм по Н.Н. Аболмасову (2004); электроодонтодиагностику и рентгенологическое исследование.
Комплексное восстановительное лечение назначалось пациентам основных подгрупп индивидуально и включало следующие лечебные мероприятия: – после препарирования твёрдых тканей зуба у пациентов 1-й группы наблюдения осуществлялась их обработка методом глубокого фторирования средством «Глуфторэд» (ВладМиВа, Россия); – во 2-й группе наблюдения после депульпирования зубов и постоянной обтурации каналов назначалось переменное магнитное поле низкой частоты (50 Гц) индукцией 30 мТл (аппарат для низкочастотной магнитотерапии Градиент-1) в течение 15–20 минут на область депульпированного зуба (Т.В. Аксёнова, 1992); – в группах 1 и 2 помимо вышеперечисленных методов для профилактики развития воспалительных изменений в тканях пародонта после завершения ортопедического лечения проводился курс аппликаций препарата «Кудесан», который содержит убихинон (коэнзим Q 10 – 50 мг и токоферола ацетат – 4,5 мг), на десневой край длительностью процедуры 15–20 мин., количество процедур – 10 (М.А. Бондаренко, 2009).
Частота и виды поломок металлокерамических протезов, изготовленных в сельской местности Краснодарского края
Однако недостатки данного устройства заключаются в том, что оно не дает возможности подбора конструкций мостовидных протезов, т.к. площадь, на которую воздействуют прессом, предусмотрена только для одиночного зуба. Воздействие пресса однонаправленное – вертикальное, что не является адекватным для естественных условий, при которых происходит прием пищи, ее пережевывание, сопровождающееся сложными разнонаправленными движениями.
Известно также приспособление для изучения прочности фиксирующего материала при гиперокклюзии по Патенту РФ № 2279863 – «Модель для оценки эффективности дентальных реставраций в эксперименте». Модель содержит электромотор, емкость, в которой расположен термостат с термоэлементом, окклюдатор с моделями челюстей, имеющих зубные ряды из естественных ранее удаленных зубов, закрепленных в самотвердеющей массе, упругий рычажок, установленный с возможностью оказания давления верхней челюсти на нижнюю, и диск, соединенный с рычажком жестко закрепленным стержнем. Диск, в свою очередь, соединен с электромотором для имитации движений височно-нижнечелюстного сустава, рычажок соединен с диском с возможностью вращения. Окклюдатор размещен в емкости с раствором, имеющим рН, адекватную ротовой жидкости.
Ближайший аналог применяют следующим образом: «собирают» модель с ранее удаленными зубами. На зубах проводят «лечение». Размещают в емкости модель челюсти, фиксируют его, включают мотор, имитирующий движения височно-нижнечелюстного сустава, затем включают термостат и доводят температуру жидкости до 20–60 С. По истечение 30 дней окклюдатор извлекают, оценивают результат пломбирования кариозных дефектов, восстановления коронковой части зубов.
Недостатком является то, что устройство отличается сложностью конструкции, не обеспечивает достоверных данных о нарушениях в конструкции протеза. Задачей разработки настоящего устройства являлось обеспечение научно-обоснованного, надежного подбора конструкций мостовидного протеза.
Сущностью разработанного устройства для подбора мостовидных конструкций соответствующих необходимой устойчивости к нагрузкам при протезировании зубов, является то, что оно имеет жестко закрепленное основание на котором расположена зафиксированная модель нижней челюсти, над основанием расположена прозрачная жесткая площадка, снизу которой зафиксирована модель верхней челюсти, сориентированная в соответствии с прикусом больного напротив нижней челюсти, а площадка сверху снабжена закрепленными на ней стержнями на шарнирах с возможностью изменения их длины с помощью регулировочных винтов; при этом верхние концы стержней подведены к муфте, в которой расположен шток пресса с динамометром, причем модели челюстей имеют предварительно выполненные для пациента мостовидные протезы. В каждую из частей мостовидного протеза вмонтирован световод лазера, луч из которого исходно падает на экран и по отклонению от исходной точки фиксирует смещение относительно альвеолярной дуги или разрушение протеза в модели.
Техническим результатом стало выявление функциональной взаимосвязи фиксируемого за счет динамометра, давления на челюсти и отклонения лазерных лучей, что обеспечивает четкое определение нарушений в процессе динамического воздействия. Это позволило моментально обнаружить возможные деформации, заменить конструкцию мостовидного протеза и повторно проконтролировать адекватность подбора протеза, за счет чего обеспечивается в дальнейшем надежность его использования.
Для лучшего понимания устройство схематично изображено на рисунке 3.1, где 1 – основание, 2 – модель верхней челюсти, 3 – шарниры, 4 – регулировочные штанги муфты с резьбой, 5 – динамометр, 6 – модель нижней челюсти, 7 – экран, 8 – стол, 9 – световод, 10 – муфта, 11 – шток, 12 – фиксатор муфты, 13 – площадка с моделью нижней челюсти, 14 – пресс с динамометром.
Устройство в собранном виде используется следующим образом: после изготовления двух фантомов верхней 2 и нижней 6 челюстей по индивидуальным оттискам, с альвеолярным гребнем, изготовленным из термопластичного материала, в котором установлены искусственные зубы, покрытые несъемными мостовидными конструкциями, на каждый элемент мостовидного протеза с вестибулярной стороны установлен световод 9, луч которого проецируется на экран 7. Модели верхней и нижней челюстей сопоставляются в положении центральной окклюзии с возможностью моделирования большей или меньшей нагрузки на исследуемый мостовидный протез. Силовая нагрузка подается с помощью пресса 14 с динамометром 5, от которого отходят четыре регулируемые штанги 4 с муфтами 10, снабженными резьбой, закрепленные шарнирами 3 с верхним основанием 1, на котором фиксирована верхняя челюсть 2, через которую нагрузка распространяется на модель нижней челюсти 6, закрепленной на площадке 13. Вся конструкция размещена на столе 8. Давление подается через шток 11, закрепленный фиксатором 12, соединенный штангами с муфтой 10. по изменению в лазерных проекциях на экране 7 мы можем судить о перемещении зубов и деформации мостовидных конструкций.
Эффективность диспансеризации пациентов подгруппы сравнения второй группы, находившихся на диспансерном учете и получавших дополнительное лечение только при самостоятельном обращении к лечащему врачу
Жалобы на боли имели более распространенный среди пациентов характер, а период их выявления составил 12 месяцев. Количество таких пациентов варьировало от четырех до одного человека и, со средним темпом 34,1 ± 1,6 % (р 0,05), снижалось от максимального значения в исходном периоде до минимального - через 12 месяцев. В последующие сроки наблюдения жалобы на боли не выявлены.
Жалобы на нарушение функций зубочелюстной системы также наблюдались в течение первых двенадцати месяцев наблюдения и были выявлены только у отдельных больных (2-3) человека. При этом выявлены только нарушения функции жевания, связанные с развитием болевого синдрома во время приема пищи. Количество выявленных случаев было наибольшим и, начиная с исходного периода наблюдения, постепенно снижалось до периода в 12 месяцев, после чего такие жалобы у пациентов отсутствовали.
Нарушение функции других органов и систем организма проявлялось исключительно умеренной патологией со стороны ЛОР-органов у единичных больных (1-2 человека), наблюдавшихся только в течение первых девяти месяцев наблюдения. При анализе структуры установлен незначительный рост показателя через 3 месяца наблюдения, сменившийся последующим снижением показателя до минимального уровня в период до девяти месяцев; в последующие сроки таких жалоб пациенты больше не высказывали.
Среди патологических симптомов преобладали нарушения гигиены полости рта, которые были выявлены по все сроки наблюдения в среднем у 11,9 ± 0,7 % (р 0,05) пациентов. В зависимости от сроков наблюдения ее величина колебалась от максимального значения 18,2 % в первоначальные периоды обследования до минимального уровня 3,0 % через 30 месяцев.
Повышение температуры тела было выявлено у незначительной части пациентов (1-2 человека) только в определенные сроки наблюдения - через 18-36 месяцев и было, по-видимому, связано с развитием у этих лиц воспалительного процесса в пародонте опорных зубов. Изменение конфигурации лица, наоборот, было установлено в первые 6 месяцев наблюдения у 1-2 пациентов и проявлялось в начальном периоде наблюдения умеренным отеком щеки в проекции зоны протезирования, а в сроки 3 и 6 месяцев было связано с возникшей на фоне развития воспалительных процессов (пульпит, гингивит) регионарной лимфопатией.
Нарушения температурной чувствительности зубов со средней интенсивностью 11,2 ± 0,5 % (р 0,05) наблюдались в период до двадцати четырех месяцев наблюдения с максимальным количеством случаев через 3 месяца наблюдения и минимальным - через 18 и 24 месяца.
Болезненность при перкуссии опорных зубов встречалась реже: в среднем у 7,2 ± 0,4 % (р 0,05) пациентов и выявлялась только начиная с шести месяцев наблюдения и до конца периода исследования.
Нарушения фиксации протезов наблюдались у единичных пациентов в период от шести до тридцати шести месяцев наблюдения и были примерно в равном количестве распределены по срокам наблюдения; при этом повторное нарушение фиксации было отмечено у двух пациентов, то есть всего выявлено нарушение фиксации у шести пациентов или у 18,6 % от количества пациентов в подгруппе наблюдения.
Выявление таких случаев происходило в периоды 6-18 и 30 месяцев. Эти осложнения носили единичный характер (1-2 человека) и приводили к необходимости повторного лечения зубов, снятию и повторной фиксации протеза, при этом такие манипуляции не учитывались нами в графе «нарушения фиксации протезов». После проведенного лечения пульпита пациенты продолжали наблюдаться в подгруппе сравнения.
Развитие гингивита происходило у части больных (1-3 человека) в период от шести до тридцати шести месяцев наблюдения с максимально выявленным количеством случаев через 12 и 18 месяцев наблюдения, а минимальным- через 6 месяцев. При этом развившийся гингивит имел хронический характер течения и всего был выявлен у четырех пациентов, что составило 12,1 % от количества лиц в подгруппе наблюдения. У трех пациентов (9,1 %) развитие и хроническое течение гингивита привело к возникновению острого пародонтита, который в одном случае приобрел хроническое течение. Всего пародонтит был выявлен в периоды от девяти до тридцати шести месяцев наблюдения; максимальное количество случаев было зарегистрировано через 24 месяца наблюдения, а минимальное -через 9 и 12 месяцев.
Атрофия и (или) рецессия десны была выявлена в поздние сроки наблюдения от 18 до 36 месяцев у четырех пациентов (12,1 %). У трех пациентов причиной развития явился хронический пародонтит, у одного пациента - хронический атрофический гингивит.
Регионарная лимфопатия была выявлена у единичных (1-2 человека) больных в период от шести до тридцати шести месяцев; причиной ее явились воспалительные процессы в тканях пародонта опорных зубов.
Осложнения со стороны других органов и систем организма были представлены патологией ЛОР-органов, иммунной и эндокринной систем. Они были выявлены в период наблюдения в целом у пяти пациентов, что составило 15,2 % от общего количества лиц в группе наблюдения.
Сведения о структуре исходов диспансеризации пациентов подгруппы сравнения представлены в таблице 4.6.
При поведении сравнительного анализа структуры показателей было установлено, что через 12 месяцев наблюдения у наибольшего количества пациентов отмечено «улучшение» и на 5,9 ± 0,2 % (р 0,05) меньше выявлено количество случаев «без изменений». Другие варианты исходов в этот период наблюдения встречались только у единичных (2-3 человека) пациентов.