Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 1 2
1.1 Этиология и эпидемиология 12
1.2 Устранение частичных дефектов и деформаций ушных раковин 1 9
1.3 Устранение тотальных дефектов ушных раковин 22
1.4 Предоперационное планирование 34
1.5 Заключение 36
Глава 2 Материал и методы 3 7
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 3 7
2.2 Клинико-лабораторные методы обследования пациентов
2.2.1 Мультиспиральная компьютерная томография 40
2.2.2 Лазерная допплеровская флоуметрия 42
2.2.3 Ультразвуковое исследование 46
2.3 Методы хирургического лечения 46
2.3.1 Описание хирургических методов 47
2.4 Критерии оценки эффективности проведенного лечения 55
Глава 3 Результаты собственных исследовании и хирургического лечения 57
3.1 Результаты рентгенологического исследования 57
3.2 Результаты лазерной допплеровской флоуметрии 66
3.3 Результаты ультразвукового исследования 75
3.4 Результаты хирургического лечения 8 1
3.5 Послеоперационная реабилитация 1 11
Глава 4 Обсуждение полученных результатов и заключение 1 14
Выводы 1 2 4
Практические рекомендации 1 26
Список литературы
- Устранение частичных дефектов и деформаций ушных раковин
- Предоперационное планирование
- Лазерная допплеровская флоуметрия
- Результаты ультразвукового исследования
Устранение частичных дефектов и деформаций ушных раковин
Устранение тотальной утраты ушной раковины до 1950г. Julius von Szymanowski в 1870г. был первым, кто предложил полную реконструкцию ушной раковины при помощи кожных лоскутов из сосцевидной области и прилегающей кожи волосистой части головы без применения каркаса для опоры [156].
Schmieden (1908г.) был первым, кто использовал опорный каркас, созданный из ауторёберного хряща. Его метод развил Gillies в 1920г., что стало основой для дальнейших модификаций и развития современных оперативных методик [102, 156]. Он имплантировал каркас из ауторёберного хряща с вырезанными контурами в сосцевидную область через разрез вдоль линии роста волос. В 1921г. Esser восстановил ушную раковину подобным образом, при помощи вырезанного хрящевого каркаса из 6 и 7 рёбер, дополнительно используя трубчатый шейный лоскут для реконструкции завитка [156]. Применение этого лоскута привело к развитию выраженных рубцовых деформаций и неудовлетворительным эстетическим результатам. На втором этапе ушная раковины отводилась от головы, а дефект кожи закрывался расщеплённым кожным аутотрансплантантом.
В 1986г. Toplak зарегистрировал около 2,500 случаев реконструкции ушной раковины, описанных в литературе, из которых около 165 были восстановлены до 1950г. Большинство авторов в это время не были удовлетворены результатами операций при устранении тотальных дефектов ушной раковины. [156].
Dieffenbach написал в 1845г.: «Я считаю, что при реконструкции всего уха целиком абсолютно неприемлемо экспериментировать, потому что невозможно придать ушной раковине нужную форму. Несмотря на все попытки, ухо останется бесформенной изуродованной глыбой» [94].
В 1937г. Gillies сообщил о неудовлетворительных результатах его собственных методов реконструкции и всех тех, что ему известны [103]. Полная реконструкция ушной раковины после 1950г. В истории применения аутологичных материалов переломным периодом считаются 50 годы прошлого века, когда была разработана многоэтапная методика формирования ушной раковины хирургом R. Tanzer и впервые использована техника вырезания (англ.: carving) контуров из цельного фрагмента аутореберного хряща для формирования хрящевого каркаса ушной раковины -карвинг-техника [150, 151, 152].
Этап I: перемещение мочки методом ротации в анатомически правильное положение (Рисунок 1а, б).
Этап II (2 месяца спустя): формирование двухкомпонентного каркаса из аутохряща из 6, 7 и 8 рёбер: завиток и каркас с контурами противозавитка, ладьевидной и треугольной ямок, которые соединялись проволочной нитью; мобилизируется кожный карман, куда имплантируется каркас. Позже, в качестве альтернативы, Tanzer комбинировал I и II этапы (Рисунок 1в, г, д, е).
Этап III: формирование заушной складки, 3 или 4 месяца спустя: производится разрез кожи по контуру ушной раковины, каркас отводится от головы; по задней поверхности устанавливается толстый расщеплённый кожный лоскут (Рисунок 1ж).
Этап IV (через несколько месяцев): углубление конхеальной ямки (методом вырезания участка кожи и покрытия дефекта расщепленным кожным аутотрансплантатом), формирование козелка (путем имплантации аутотрансплантата из ушного хряща со здоровой стороны полулунной формы) (Рисунок 1з, и), коррекции.
В 1987г. его учеником B. Brent предложена модификация формирования ушной раковины из аутореберного хряща, что составляло 3 или 4 этапа [81].
Этап I: формирование каркаса из аутохряща из 6, 7 и 8 рёбер, состоящего из завитка и базы с контурами противозавитка, противокозелка, ладьевидной и треугольной ямок, которые вырезаются при помощи специального долота, напоминающего стамеску. Компоненты каркаса сшиваются при помощи нейлона (Рисунок 2); мобилизируется кожный карман, куда имплантируется каркас (Рисунок 3а, б).
Предоперационное планирование
Обследование 40 пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин различной этиологии, оперированных в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ, и обработка томограмм были выполнены в отделении рентгенологии и магнитно-резонансных исследований ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ и в лаборатории 3D моделирования и прототипирования Отдела лучевой диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ.
На основе полученных данных нами было проведено статистическое исследование по определению средних параметров (длина, ширина, толщина, плотность хряща и стандартная девиация в единицах Хаунсфилда) хрящевой части 6,7,8 ребер и динамики их изменения у детей и взрослых, мужчин и женщин, справа и слева. Для получения статистически достоверных данных дополнительно были использованы архивные данные МСКТ 34 детей от 5 до 17 лет, полученные на базе отделения лучевой диагностики ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова г. Москвы, и 33 взрослых от 18 до 40 лет, полученные на базе отделения рентгенологии и магнитно-резонансных исследований ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ.
При статистической обработке данных по возрасту вследствие недостоверной разницы между значениями внутри 3 ближайших возрастов (р 0,01), для удобства оценки результатов были сформированы следующие возрастные группы: 5-6-7 лет, 8-9-10 лет, 11-12-13 лет, 14-15-16 лет, 17-18-19 лет, 20-21-22 лет, 23-24-25 лет, 26-27-28 лет, 29-30-31 лет, 32-33-34 лет, 35-36-37 лет, 38-39-40 лет. Распределение пациентов по сформированным возрастным группам и полу представлены в таблице 10.
Общее количество 9 10 11 8 11 8 9 8 11 7 8 Применение МСКТ не ограничивалось получением антропометрических данных, а было основой для разработки прецизионного виртуального планирования последующей операции по формированию ушной раковины, а именно моделирования аутореберного хрящевого каркаса.
Компьютерная томография (КТ) головы и грудной клетки выполнялась на аппарате Philips Ingenuity CT (Нидерланды). Сканирование головы проводилось с толщиной среза 0,5мм (питч 0,9) и напряжением генерирования 120 кВ. Для уменьшения лучевой нагрузки область сканирования ограничивалась средней зоной лица.
Сканирование грудной клетки проводилось с толщиной среза 1мм (питч 0,9) и напряжением генерирования 100 кВ для пациентов с нормальным ИМТ и 120 кВ - для пациентов с повышенным ИМТ и ожирением.
После реконструкции производилась постпроцессорная оценка аксиальных срезов и построение трехмерных моделей с использованием программного обеспечения Philips Brilliance Portal (Нидерланды) и Amira (Германия), позволяющие провести моделирование хряща здоровой ушной раковины пациента и виртуальное планирование операции по получению частей реберного хряща, соответствующих установленным параметрам ушного хряща.
На основе DICOM-файлов строилась 3D модель головы пациента. Особое внимание уделялось зоне дефекта ушной раковины. На построенную область дефекта проецировалась симметризованная модель здоровой ушной раковины или стандартная модель, адаптированная к зоне дефекта с учетом антропометрических параметров, которые брались за основу будущего наружного уха [2].
На основе DICOM-файлов грудной клетки строилась 3D модель костно-хрящевого реберного каркаса с выделением хрящевой части донорской зоны. Далее выполняли вычисление длины, высоты, ширины и общего объема хрящевой части 6,7,8 и 9 ребер. Выбор указанных ребер основывается на том, что они признаны наиболее подходящими для формирования каркаса ушной раковины, так как при заборе данного участка не нарушается каркасная функция грудной клетки, есть возможность получения большого объема донорского материала без риска повреждения жизненно важных органов. Хрящевая часть 5 ребра используется в исключительных случаях при нехватке материала.
Затем проводилось разделение виртуальной модели ушной раковины на отдельные анатомические элементы (основание ушной раковины, завиток, противозавиток, козелково-противокозелковый комплекс) с определением конфигурации и размеров как отдельных элементов каркаса ушной раковины, так и всего каркаса в целом.
Далее элементы каркаса ушной раковины проецировались на модель хрящевой части ребер для определения их оптимального расположения, которое должно обеспечить получение элементов необходимых размеров и конфигурации при условии минимизации травмы реберного хряща.
Лазерная допплеровская флоуметрия
При изучении роста хряща в области синхондроза ребер 6-7, 7-8 приоритетным является динамика изменения ширины, так как этот участок отвечает за ширину каркаса ушной раковины. В раннем возрасте идет резкий рост длины синхондрозов, который замедляется в подростковом возрасте, при этом ширина изменяется более медленно с достижением необходимых параметров после 9 лет.
Дополнительно, с точки зрения определения возраста для начала операций, важно изучить гендерные различия в росте хряща. Так как, по данным литературы, проведено исследование по применению с этой целью хрящевой части 8 ребра, из которого чаще всего формируется завиток, целесообразно проследить динамику роста хряща в области синхондроза 6-7, который преимущественно используется для формирования базы каркаса, и должен обеспечивать необходимую ширину ушной раковины (Рисунок 22, таблица 16).
Таким образом, при изучении хряща разных сторон грудной клетки, обнаружено, что необходимая ширина синхондроза достигается быстрее слева, и длина хряща преобладает на левой стороне грудной клетки.
В заключение, были изучены гендерные различия в плотности хряща в области синхондрозов 6-7. Известно, что хрящ с возрастом претерпевает деминерализацию, с чем связана потеря эластичности. Это влияет на возможности создания рельефного каркаса и, следовательно, отражается на получаемых результатах. С этой целью изучена динамика изменения хряща по возрасту (Рисунок 24, таблица 18).
Таким образом, из представленных данных видно, что изменение хряща более стабильно развивается у мужчин, практически линейно, кроме периода 26-28 лет, у женщин динамика лабильная, что можно связать с гормональными процессами. Так же следует отметить, что изучение этого параметра целесообразно проводить на большей выборке пациентов, что может служить причиной продолжения исследования.
Прецизионное виртуальное моделирование аутореберного хрящевого каркаса при помощи КТ позволяет понимать состояние и размеры хрящевой части 6, 7, 8, 9 ребер, их соотношение с необходимыми частями каркаса формируемой ушной раковины. Расчеты были успешно использованы при операциях по реконструкции ушных раковин: было заведомо известно из хрящевой части каких ребер можно получить элементы каркаса ушной раковины необходимых размеров. Интраоперационные данные подтверждали полученные при прецизионном виртуальном моделировании параметры. Это значительно оптимизирует ход операции, сокращая ее время за счет этапа получения реберного хряща, позволяет минимизировать донорский ущерб и выраженность последующей деформации грудной клетки.
Анализ результатов ЛДФ до и после преламинации аутореберного хрящевого каркаса позволил выявить ряд особенностей в состоянии микроциркуляции кожи сформированной ушной раковины.
По данным ЛДФ в 1 группе пациентов исходно было установлено снижение тканевого кровотока (М) по сравнению со здоровой стороной на 13,96%, его интенсивности () на 15,13%, и вазомоторной активности микрососудов (Kv) на 3,39%, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии тканей реципиентной зоны.
Через 6 месяцев после операции интенсивность кровотока () возрастала в 5,5 раз, при этом вазомоторная активность микрососудов (Kv) имела тенденцию к снижению и была ниже, чем на контрольной стороне, на 15,75%. (Таблица 19).
Таблица 19 -Динамика параметров микроциркуляции в коже ушной раковины при врожденных дефектах и деформациях после реконструкции при помощи аутореберного хрящевого каркаса по данным ЛДФ, M±m (1 группа). Группы М, усл. ед. , усл. ед. Kv, % SpO2, усл. ед. наблюден ия Здоровая I % Здоровая I % Здоровая I % Здоровая I % сторона группа сторона группа сторона группа сторона группа Сроки наблюдения До операции 10,46 9 2,38 2,02 28,06 27,11 97,44 97,59 ± 0,12 ± 0,12 -13,96 ± 0,1 ± 0,09 -15,13 ± 0,11 ± 0,12 -3,39 ± 0 ± 0 0,15 Через 6 11,74 11,03 23,64 97,69 месяцев ± 0,15 12,24 ± 1,55 363,45 ± 0,17 -15,75 ± 0 0,26 Примечание: достоверность различий в сравниваемых группах и на этапах лечения составляла р 0,05, - различия недостоверны. Динамика параметров микроциркуляции на стороне дефекта ушной раковины до и после операции представлена на рисунке 25. До операции Через 6 мес. Рисунок 25 - Динамика параметров ЛДФ в коже ушной раковины (1 группа). Из рисунка видна положительная динамика интенсивности тканевого кровотока () после 6 месяцев. По данным ЛДФ во 2 группе исходный уровень кровотока (М) был снижен на 8,32%, его интенсивность () - на 22,27%, и вазомоторная активность микрососудов (Kv) - на 20,31% по сравнению со значениями на здоровой стороне, что свидетельствовало о значительном снижении уровня микроциркуляции по сравнению с контролем и 1 группой пациентов. Низкие показатели микроциркуляции можно объяснить наличием рубцовой ткани.
Через полгода после лечения на фоне неизмененного уровня тканевого кровотока (М) его интенсивность () имела тенденцию роста, но при этом оставалась ниже уровня здоровой стороны. Вазомоторная активность микрососудов (Kv) возрастала и приближалась к уровню здоровой стороны, что свидетельствовало об улучшении перфузии тканей кровью. (Таблица 20).
Результаты ультразвукового исследования
Таким образом, можно сделать вывод, что использование кожи реципиентной зоны для преламинации аутореберного хрящевого каркаса ушной раковины в данном случае нецелесообразно в связи с высоким риском развития осложнений.
Дополнительно изучили кровоснабжение височно-теменной фасции, по данным УЗДС a. temporalis superficialis обычного хода и диаметра, гемодинамика не нарушена.
В итоге, было принято решение устранить деформацию правой ушной раковины при помощи аутотрансплантатов из реберного хряща, височно-теменного фасциального лоскута и аутодермотрансплантатов.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования, выполнения КТ грудной клетки, УЗДС общей и наружной сонных артерий, поверхностных височных артерий и их ветвей (лобной и теменной), консультации анестезиолога под ЭТН была проведена реконструктивная операция по формированию правой.
В условиях операционной под ЭТН, после трехкратной антисептической обработки операционного поля, наносили разметку в области отсутствующей ушной раковины, височно-теменной области соответствующей стороны. Далее проводили гидропрепаровку тканей области оперативного вмешательства асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина 0,1% в соотношении 1:400, в объеме 30 мл. По нанесенной разметке выполняли разрез в проекции наружного края отверстия слухового прохода симметрично контралатеральной стороне и по проекции наружного края ушной раковины. Рассекали подкожную клетчатку и мобилизовали кожу в области формируемой мочки. Рассекали подкожную клетчатку и отмобилизовывали кожу сосцевидной области по разметке и границам будущей ушной раковины. Далее разрез Y-образно продлевали в теменно-височную область. Выделяли поверхностный листок височной фасции, выкраивали теменно-височный фасциальный лоскут на питающем сосуде a.temporalis superficialis.
Далее производили забор аутореберного хрящевого трансплантата с надхрящницей, состоящего из фрагментов хрящей 6,7 ребер с сохранением синхондроза размером 12х6см, 8 и 9 ребра, размерами 10х1,5см и 6х1см соответственно. Рану послойно ушили узловыми швами рассасывающейся нитью 4-0, внутрикожным швом нерассасывающейся нитью 5-0. Установили полутрубчатый и активный дренажи. Гемостаз по ходу операции. Асептическая давящая повязка в области раны грудной клетки.
Полученный аутореберный хрящевой трансплантат очищали, фрагментировали, с использованием карвинг-техники производили моделирование элементов каркаса ушной раковины: основание ушной раковины с вырезанием контуров завитка, противозавитка, треугольной и ладьевидной ямок; завиток, противозавиток, комплекс козелок-противокозелок, конхеальный базис С-образной формы с подложкой. Полученные фрагменты скрепляли между собой проволочными нитями Steelex Ear Set 5-0 (Рисунок 54).
Далее изготовленный каркас ушной раковины позиционировали в подготовленное ложе в области формируемой ушной раковины, фиксировали через конхеальный базис отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью 4-0 к надкостнице в проекции формируемой конхеальной ямки и оборачивали височно-теменным фасциальным лоскутом, который ушивали герметично рассасывающейся мононитью 6-0. Устанавливали 2 активных дренажа для формирования контуров ушной раковины по переднему и заднему краю.
Далее производили забор расщепленного аутодермотрансплантата с наружной поверхности соответствующей ягодичной области 12х6см. Зону забора аутодермотрансплантата бедренной области покрывали углеродной повязкой «Легиус». Аутодермотрансплантаты фиксировали на передней и задней поверхности сформированной ушной раковины отдельными узловыми и обвивным швом нерассасывающейся нитью 6-0. Гемостаз по ходу операции: прошивание лобной ветви a. temporalis superficialis рассасывающейся нитью 6-0, электрокоагуляция. Рану в височно-теменной области ушивали узловыми и непрерывным швами нерассасывающимися нитями 4-0, 5-0. Устанавливали полутрубчатые дренажи. Область сформированной ушной раковины укладывали турундой с раствором Димексид, разбавленного 0,9% физиологическом раствором в соотношении 1:4. Асептическая моделирующая давящая повязка.
Технической особенностью является то, что дополнительно вырезается Собразная опорная структура - конхеальный базис, который крепится ко дну каркаса по границе конхеальной ямки, что обеспечивает необходимую высоту конхеальной ямки и, являясь опорой, защищает каркас от смещения.
В послеоперационном периоде пациентке проводили консервативную антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую, антиоксидантную, микроциркуляторную терапия, обезболивание, физиотерапию, перевязки. Швы были сняты на 10-14 сутки. В результате операции была сформирована правая ушная раковины. Сроки наблюдения составили 3, 6 и 12 месяцев. Отдаленный (через 12 мес.) послеоперационный результат хороший (Рисунок 55).