Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Развитие концепции раннего ортодонтического лечения при врождённых расщелинах лица 16
1.2. Применение системы автоматизированного проектирования (САПР) в медицине. Технология CAD/CAM 34
1.3. Рост и развитие перегородки носа и её клиническое значение 38
1.4. Нарушение формы носа при врождённых расщелинах лица 41
1.5. Нарушение воздухопроводящей функции носа при врождённых расщелинах лица 44
1.6. Анализ краткосрочных и долгосрочных эффектов от проведения раннего ортодонтического лечения 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая схема проведения клинического исследования и характеристика пациентов с ВРГАН .51
2.2. Клинические методы обследования 53
2.3. Оценка антропометрических показателей назолабиальной области у пациентов с ВРГАН 54
2.4. Проведение РОЛ у пациентов с ВРГАН 58
2.5. Изучение ЛОР-статуса пациентов с ВРГАН 61
2.6. Функциональная оценка носового дыхания 61
2.7. Статистическая обработка материала 62
Глава 3. Разработка ортопедических аппаратов и назальных стентов инструментами компьютерного проектирования и высокоточного прототипирования 63
3.1. Морфометрический анализ цифровых трёхмерных моделей врождённого дефекта 63
3.2. Методика получения оттиска верхней челюсти 64
3.3. Цифровое трёхмерное лазерное сканирование оттисков 67
3.4. Количественная оценка формы и размеров верхней челюсти 68
3.5. Проведение РОЛ при помощи технологии цифрового проектирования конструкции внутриротового аппарата и автоматизированного программно-управляемого процесса его изготовления 76
3.6. Методика получения оттиска носовых ходов совместно с оттиском наружного носа 90
3.7. Методика изготовления и применения индивидуальных носовых стентов с использованием клинических и лабораторных этапов 92
3.8. Методика изготовления и применения индивидуальных носовых стентов с использованием CAD/CAM технологии 96
Глава 4. Результаты собственных исследований 106
4.1. Оценка эффектов проведения РОЛ на аномалийную форму верхней челюсти у пациентов с одно- и двусторонними ВРГАН 106
4.1.1. Изменение аномалийной формы верхней челюсти при односторонней ВРГАН 109
4.1.2. Изменение аномалийной формы верхней челюсти при двусторонней ВРГАН 116
4.2. Оценка эффектов от применения формообразующих назальных стентов на антропометрические показатели назолабиальной области 123
4.2.1. Изменение антропометрических показателей назолабиальной области при односторонней ВРГАН 126
4.2.2. Изменение антропометрических показателей назолабиальной области при двусторонней ВРГАН 128
4.3. ЛОР-обследование пациентов с одно- и двусторонней ВРГАН 130
4.4. Функциональная оценка носового дыхания 131
4.5. Оценка экономической эффективности разработанных технологий изготовления и методик лечения у пациентов с ВРГАН 136
4.5.1. Экономическая оценка проведения РОЛ 136
4.5.2. Экономическая оценка изготовления и применения послеоперационных индивидуальных носовых стентов у пациентов с ВРГАН 144
4.6. Клинические примеры 152
Заключение 173
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Перспективы дальнейшей разработки темы 189
Список сокращений 190
Список литературы 191
- Развитие концепции раннего ортодонтического лечения при врождённых расщелинах лица
- Проведение РОЛ при помощи технологии цифрового проектирования конструкции внутриротового аппарата и автоматизированного программно-управляемого процесса его изготовления
- Изменение аномалийной формы верхней челюсти при односторонней ВРГАН
- Клинические примеры
Развитие концепции раннего ортодонтического лечения при врождённых расщелинах лица
Среди врождённых расщелин лица наиболее тяжёлыми формами являются полные дефекты, при которых присутствует сквозной дефект в области верхней губы, твердого, мягкого нёба и альвеолярного отростка с одной или с двух сторон. При врождённой расщелине происходит недоразвитие костей средней зоны лица, развивается аномалия соотношения зубных дуг, деформация челюстей и отдельных зубов, которые усугубляются по мере роста ребёнка, приводя к вторичным деформациям зубочелюстного аппарата и нарушая гармонию всего лица (Ильина-Маркосян Л. В., 1951; Губская А. Н., 1967; Sakamoto T., 2002; Thaller S. R., 2012; Козлов В. А., 2014; Matsumoto K., Nozoe E., 2016; Sittah G., Ghanem O., 2017). В результате всей тяжести не только анатомических, но и функциональных нарушений, данный порок, сопровождающий всю историю развития человечества с древних времён, причиняет моральные страдания человеку, таким образом, выходя за рамки медицинской проблемы, приобретает социальную окраску, острота восприятия которой со временем практически не изменилась. Однако, по мере накопления знаний, достижений человечества в науке и технике, представление об этом пороке изменилось от «божьей кары» до разработки и внедрения высокотехнологичных видов комплексной медицинской реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами лица. Одно из первых исторических упоминаний о ВРГАН относится к 317 году н. э., когда китайскому генералу было оказана самая простая помощь, заключающаяся в соединении хирургическим путём двух фрагментов верхней губы [196]. В эпоху Возрождения, когда воспевался образ красоты и гармонии пропорций человека, на полотне Леонардо да Винчи можно найти изображение мужского лица, предположительно монаха, со всеми характерными чертами двусторонней полной ВРГАН: переносица и кончик носа отсутствуют, наружный нос скручен, кости средней зоны лица и верхняя челюсть имеет выраженное недоразвитие, при этом нижняя челюсть кажется чрезмерно развитой [83]. Верхняя губа выглядит укороченной и смещенной кзади, в то же время как будто избыточна толщина мягких тканей нижней губы. Данный набросок отражает характерные черты внешнего вида человека с врождённой полной расщелиной лица, которые лишь с незначительными отличиями можно встретить в разных частях света на других холстах и каменных изваяниях несколькими веками ранее и позднее [145]. Кратко очерчивая историческую канву, именно между эпохой Возрождения и началом XIX века приходится период наиболее интенсивного развития накопившихся знаний и научных решений об этом, объединяющем человечество, пороке развития.
Обоснованность проведения раннего ортодонтического лечения (РОЛ) аномалийной формы верхней челюсти продиктована выраженностью анатомических нарушений, оперативное закрытие которых не представляется возможным без предварительной ортодонтической подготовки её фрагментов с использованием внутриротового ортопедического аппарата. При односторонней ВРГАН больший альвеолярный отросток верхней челюсти под действием круговой мышцы рта смещается кпереди и наружу, при этом малый фрагмент оказывается под влиянием меньшего давления фрагмента губы и щечной мышцы, под влиянием которой он смещается кнутри, в сторону расщелины. Кроме того, согласно современным концепциям роста и развития челюстно-лицевой области, меньший альвеолярный отросток верхней челюсти имеет сниженный потенциал развития, так как не получает клеточных сигналов из зоны роста, которым является сошник [89]. Верхняя челюсть широко зияет на уровне грушевидного отверстия, при этом на фоне деформации верхней челюсти, происходит выраженное смещение книзу нижнего латерального носового хряща одновременно с резким односторонним западением крыла носа, а язык, который новорожденный прокладывает в область дефекта, способствует еще большему расхождению краёв расщелины [38, 159, 167].
Двусторонняя ВРГАН по степени выраженности анатомических и функциональных нарушений представляет собой самый тяжелый из всех видов врождённых дефектов. При указанном дефекте наблюдается ярко выраженная клиническая картина, при которой происходит разделение верхней челюсти на центральный межчелюстной фрагмент, который выступает кпереди, имея разную степень смещения в виде наклона и ротации от срединной оси, и два боковых фрагмента. Сложность осуществления предоперационной ранней ортодонтической коррекции пациентов с двусторонними ВРГАН заключается в том, что в результате резкого сужения и недоразвития боковых фрагментов верхней челюсти, ширина межчелюстного фрагмента может оказаться больше нежели расстояние между боковыми фрагментами, где она должна расположиться. В такой ситуации необходимо создать путь и вектор для беспрепятственного и направленного перемещения межчелюстного фрагмента для его последующего установления между альвеолярными отростками верхней челюсти в одной плоскости с одновременной коррекцией ротации межчелюстного фрагмента, что, в свою очередь, подразумевает увеличение трансверсального размера верхней челюсти в переднем отделе с помощью ортопедического аппарата. В ситуациях, когда межчелюстной фрагмент смещен кпереди и (или) имеет различный угол отклонения от своей оси, но по своим размерам соответствует расстоянию между боковыми фрагментами, целью является его ортодонтическое перемещение для получения единой дуги верхней челюсти.
Раннее ортодонтическое лечение или, согласно общепринятой зарубежной терминологии – «назоальвеолярный молдинг», представляет собой методику ортодонтической коррекции нарушенной, в результате врождённой патологии, формы верхней челюсти для рациональной подготовки к первичной хейлоринопластики путём снижения степени тяжести врождённого дефекта на уровне костной и мягкой тканей благодаря использованию различных по механизму действия ортопедических аппаратов [38].
Сначала ведущим методом лечения врождённых расщелин лица являлась хирургическая коррекция, ортопедические и ортодонтические методики в структуре комплексной реабилитации пациентов стали применяться позднее. Одно из первых научно-практических описаний подробного выполнения хирургического лечения при одно- и двустороннем врождённом дефекте, а также послеоперационному периоду представил в 1556 году французский хирург P. Franco. А позже, в 1575 году, в работах A. Pare была описана авторская методика оперативного лечения врождённого дефекта на уровне верхней губы с использованием иголки и конского волоса для более точного сопоставления краёв дефекта. С усовершенствованием хирургических техник лечения пациентов с расщелинами в период с 1880 по 1900 годы, целью исследователей и клиницистов стало максимально точное сопоставление мышечных слоёв в области дефекта. Постепенно акцент смещался на щадящую тактику и виртуозность проведения оперативного лечения, а именно на достижение наилучшего эстетического результата. С этой же целью, C. W. Tennison в 1952 году разработал оперативную технику, позволяющую максимально сохранить симметричное положение и форму «лука Купидона» [67]. Именно с этого времени акцент смещался на создание возможности проведения нехирургической, а именно ортодонтической коррекции положения альвеолярных отростков верхней челюсти для их последующей установки в единую верхнечелюстную дугу, а после проведённой операции, удержания достигнутой формы верхней челюсти с помощью различных эластических элементов. Один из первых случаев упоминания об использовании внеротовой эластической тяги для нехирургического перемещения межчелюстного фрагмента можно отнести к 1686 году, когда J. P. Hoffman описал использование головного чепца с двумя отходящими от него лентами, которые должны располагаться на лице новорожденного и были необходимы для создания точки приложения внешней силы, способствующей дистальному смещению межчелюстного фрагмента при двусторонней ВРГАН [109, 126, 178]. P. J. Desault в 1790, а затем независимо от него S. P. Hullihen в 1844 году подтвердили данные клинического исследования J. P. Hoffman и успешно использовали схожую технику ортодонтической коррекции при двусторонней ВРГАН, используя силы, действующие из вне и создающие давление, реализуемые при помощи эластической тяги, что приводит к ретракции межчелюстного фрагмента.
Проведение РОЛ при помощи технологии цифрового проектирования конструкции внутриротового аппарата и автоматизированного программно-управляемого процесса его изготовления
При односторонней ВРГАН в основной группе РОЛ, выполненное при помощи виртуального компьютерного моделирования этапов лечения, создания цифрового чертежа ортопедического аппарата с учётом предварительно проведённого моделирования и последующего автоматизированного изготовления ортопедического аппарата средствами CAM, состояло из следующих этапов:
1. Проведение цифрового 3-х мерного лазерного сканирования полученных оттисков верхней и нижней челюстей, в результате которого получались цифровые модели данных оттисков. С помощью трёхмерного моделирования цифровые модели оттисков преобразовывались в цифровую модель верхней и нижней челюстей, соответствующие исходной клинической картине.
2. Проведение расчётов по цифровой модели верхней челюсти, по которой измерялись: ширина врождённого дефекта, пространственное отношение большего альвеолярного отростка к меньшему в трансверзальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, длина большего и малого верхнечелюстных фрагментов. Вертикальные параметры: высоты E, F, F относительно виртуально построенной горизонтальной плоскости, проходящей через переходную складку в области уздечки верхней губы спереди и через переходные складки у основания верхнечелюстных фрагментов правой и левой сторон.
3. Проведение виртуального моделирования этапов РОЛ. Ориентиром при проведении виртуального моделирования раннего ортодонтического лечения на верхней челюсти являлась непрерывная альвеолярная дуга нижней челюсти. Перемещение малого и большего фрагментов верхней челюсти выполнялось относительно построенной срединной плоскости, равноудалённой от точек M и M .
Сначала очерчивалась вершина альвеолярного гребня нижней челюсти, которая получалась в виде непрерывной дуги и затем она виртуально накладывалась на цифровую модель врождённого дефекта. Таким образом, образовывался ориентир, на основании которого больший фрагмент верхней челюсти в процессе лечения перемещался дистально, а малый фрагмент – проксимально. Моделировались этапы взаимного перемещения большего и малого фрагментов верхней челюсти в динамике лечения до максимального сопоставления альвеолярных фрагментов наложенной непрерывной альвеолярной дуги нижней челюсти, сохраняя при перемещении трансверсальные размеры альвеолярной дуги нижней челюсти, в результате этого получалось смоделированное положение верхнечелюстных фрагментов.
Для устранения ротации верхнечелюстных фрагментов в вертикальной плоскости строилась горизонтальная плоскость, проходящая через переходную складку в области уздечки верхней губы спереди и переходные складки у основания альвеолярных отростков верхнечелюстных фрагментов с правой и левой сторон. Моделировалось положение верхнечелюстных фрагментов в вертикальной плоскости так, чтобы высота E и высота F на большем фрагменте верхней челюсти и высота F на малом фрагменте верхней челюсти от построенной горизонтальной плоскости стали одинаковыми. После изменения положения верхнечелюстных сегментов через точки E, F и F проводилась плоскость, которая должна была быть строго параллельна ранее построенной горизонтальной плоскости.
4. Построение чертежа ортопедического аппарата для проведения РОЛ начиналось с очерчивание границ и определения размеров будущего внутриротового протеза нёба. Далее проводилось полное дублирование всей индивидуальной поверхности врождённого дефекта и последующий её виртуальный перенос на поверхность ортопедического аппарата. В результате переноса индивидуальной поверхности дефекта на внутреннюю поверхность ортопедического аппарата при односторонней полной врождённой расщелине верхней губы и нёба на стороне ортопедического аппарата, отражающего здоровую область верхней челюсти, получался участок, имеющий вид крючка, а на стороне, отражающей врождённую расщелину — участок в виде гребня, соответствующие одностороннему топографо-анатомическому характеру врождённого дефекта.
Для достижения прогнозируемого перемещения обоих фрагментов относительно трёх плоскостей необходимо было создать определённые участки в цифровом чертеже аппарата, которые впоследствии будут присутствовать в готовом изделии.
Кпереди от малого фрагмента верхней челюсти моделировался участок в ортопедическом аппарате, толщина которого соответствовала необходимой степени перемещения малого фрагмента вперёд (расстояние А -Х) с учётом величины оптимального перемещения, составляющей приблизительно 1 мм в неделю. По передней поверхности большего фрагмента верхней челюсти моделировался участок, толщина которого совпадала с величиной расстояния А-Х. С целью коррекции различного положения верхнечелюстных фрагментов в вертикальной плоскости на стороне большего и малого фрагментов верхней челюсти в области точки расположения клыка в ортопедическом аппарате моделировались участки с наружной поверхности нёбной пластинки аппарата, толщина которых являлась разницей изначального значения высот Е, F и F до значения, при котором высота Е и высота F на большем фрагменте верхней челюсти и высота F на малом фрагменте верхней челюсти стали бы одинаковыми от построенной горизонтальной плоскости. На рисунках 14,15 изображена цифровая трехмерная модель ортопедического аппарата после проведения виртуального моделирования этапов лечения, а рисунок 16 иллюстрирует создание цифрового чертежа внутриротового аппарата.
5. По цифровому чертежу ортопедического аппарата он изготавливался с помощью 3-х координатного фрезерного станка с числовым программным управлением из цельного массива стандартизированной пластмассовой заготовки. При двусторонней ВРГАН этапами проведения РОЛ являлись:
1. Получение оттисков верхней и нижней челюстей пациента, проведение цифрового 3-х мерного лазерного сканирования полученных оттисков, в результате которого получались цифровые модели этих оттисков. С помощью трёхмерного моделирования цифровые модели оттисков преобразовывались в цифровую модель верхней и нижней челюстей.
2. Проведение расчётов по цифровой модели верхней челюсти с двусторонним врождённым дефектом с использованием вышеописанных параметров. 3. Проведение виртуального моделирования этапов РОЛ на основании полученных расчётов. Ориентиром при проведении виртуального моделирования этапов лечения, также как и при односторонней патологии, являлась альвеолярная дуга нижней челюсти, которая в виде непрерывной изогнутой линии виртуально накладывалась на цифровую модель верхней челюсти.
Была измерена ширина межчелюстного фрагмента, которая была необходима для его установки в конце лечения между точками L и L , ограничивающими врождённый дефект в переднем отделе. После перемещения межчелюстного фрагмента в конце лечения линия, проходящая по вершине гребня его альвеолярного отростка, должна составить непрерывную единую линию с линией, соединяющей вершины гребней альвеолярных отростков боковых сегментов верхней челюсти правой и левой сторон.
Далее проводилось перемещение межчелюстного фрагмента вместе с боковыми фрагментами верхней челюсти относительно построенной срединной линии, проходящей через середину расстояния между точками C-С. При наложенной на цифровую модель верхней челюсти альвеолярной дуги нижней челюсти проводилось перемещение ранее смещенного в результате патологии межчелюстного фрагмента в нижнюю альвеолярную дугу до тех пор, пока точка I межчелюстного фрагмента не совпадёт с наложенной альвеолярной дугой в области центральных резцов нижней челюсти. После чего боковые фрагменты верхней челюсти перемещались в трансверсальной и сагиттальной плоскостях по шаблону, которым являлась альвеолярная дуга нижней челюсти. Затем изменялось положение межчелюстного фрагмента, чтобы при его перемещении в альвеолярную дугу устранялась его девиация от построенной срединной линии, а точки P и P межчелюстного фрагмента после перемещения должны составить единую альвеолярную дугу с боковыми фрагментами верхней челюсти. Для нормализации положения межчелюстного фрагмента и боковых фрагментов верхней челюсти в вертикальной плоскости необходимо было расположить горизонтально идущую плоскость, проходящую через переходную складку у межчелюстного фрагмента спереди и переходные складки у основания альвеолярных отростков боковых фрагментов верхней челюсти с правой и левой сторон. Изменялось положение верхнечелюстных фрагментов в вертикальной плоскости так, чтобы высота H-С-R и высота H-C-L, характеризующие высоту положения правого и левого фрагментов верхней челюсти в области клыка относительно построенной горизонтальной плоскости, стали одинаковыми. После чего изменялось положение межчелюстного фрагмента таким образом, чтобы высота H-P-R с правой стороны и высота H-P-L с левой стали одинаковыми, при этом высота AN-I должна стать равной высоте H-С-R и высоте H-C-L на боковых фрагментах верхней челюсти.
4. Конструирование чертежа ортопедического аппарата для проведения РОЛ с учётом проведённого моделирования этапов лечения и индивидуальной анатомии двустороннего врождённого дефекта пациента. Для чего в начале проводилось полное дублирование и перенос индивидуальной поверхности врождённого дефекта на поверхность ортопедического аппарата, в результате которого в аппарате получались участки в виде двух гребней на его внутренней поверхности. Протяжённость, толщина, высота и угол наклон ретенционных участков в виде крючка и гребней определялись индивидуальной анатомической формой пациента с ВРГАН.
Изменение аномалийной формы верхней челюсти при односторонней ВРГАН
Соотношение альвеолярного сегмента на стороне расщелины к сегменту на здоровой стороне (параметр A – X) в сагиттальной плоскости демонстрирует уменьшение их средних значений в 2 раза для контрольной группы, и в 3 раза для основной. Уменьшение разницы переднезаднего соотношения альвеолярных отростков верхней челюсти означает, что изначально смещенный дистально меньший альвеолярный отросток верхней челюсти на стороне дефекта после проведенного лечения, занял свое правильное, т.е. более переднее положение, при это протрузионный больший альвеолярный отросток переместился дистально. На рисунке 27 представлено отношение малого и большего фрагментов верхней челюсти в сагиттальной плоскости до и после проведённого РОЛ.
Для объективизации степени перемещения меньшего альвеолярного отростка вперёд к большему оценивалось их топографическое соотношение в трансверзальной плоскости. Наблюдалось статистически значимое (p 0,0001) уменьшение показателя, характеризующего дистальное положение меньшего альвеолярного отростка на стороне расщелины по отношению к большему альвеолярному отростку на здоровой стороне в трансверзальной плоскости (параметр A –X) для контрольной группы с 12,25±0,16 мм до 6,30±0,31 мм и 11,90±0,11 мм до 2,93±0,19 мм для основной группы. Рисунок 28 иллюстрирует взаимное перемещение альвеолярных отростков верхней челюсти до и после проведения РОЛ в контрольной группе. Виртуальное наложение цифровой модели нижней челюсти на цифровую модель верхней после проведённого РОЛ у пациента с односторонней ВРГАН в контрольной группе демонстрирует рисунок 29, а цифровое наложение контуров фрагментов верхней челюсти до и после лечения изображено на рисунке 30.
После проведенного РОЛ в обеих группах происходила нормализация сагиттального пространственного взаимного положения большего и малого фрагментов верхней челюсти (параметр A–X). Диспропорция положения верхнечелюстных фрагментов после лечения снизилась с 10,60±0,38 мм до 4,57±0,50 мм в 2,3 раза для контрольной группы и с 11,72±0,19 мм до 2,46±0,27 мм в 4,7 раза для основной группы.
На рисунках 31, 32 и 33 видна динамика изменения аномалийной формы верхней челюсти у пациента с односторонней ВРГАН основной группы, которая отображена на цифровых моделях верхней челюсти до и после проведения РОЛ, на цифровой модели верхней челюсти с виртуально наложенной на неё цифровой моделью нижней челюсти, а также при объединении контуров верхней челюсти до и после проведенного РОЛ.
Полученные результаты свидетельствуют как о перемещении меньшего альвеолярного отростка вперёд, так и об увеличении его длины (параметр А -С) с 18,44±0,29 мм до 23,30±0,38 мм для контрольной группы и с 18,06±0,23 мм до 25,84±0,22 мм для основной, приближаясь к средним значениям показателей длины (параметр A–С) для большего альвеолярного отростка, которые после проведённого РОЛ составляли 25,91±0,23 мм для контрольной группы и 26,07±0,22 мм для основной. Разница средних значений при этом длины большего и малого альвеолярных отростков верхней челюсти для группы, в которой использовалась методика РОЛ И. С. Рубежовой, составила 2,61 мм, а для группы, в которой использовалась технология CAD/САМ длины альвеолярных отростков были практически равны друг другу с разницей, составившей 0,23 мм.
Цифровой анализ трёхмерных моделей челюстей после проведенного лечения продемонстрировал значительное уменьшение ширины врождённого дефекта, что является необходимым условием для качественной подготовки к хейлоринопластики, и в свою очередь создаст благоприятные условия для сближения краев дефекта в процессе операции, так и для развития верхней челюсти в отдалённом периоде [24-30]. Различия в числовых характеристиках ширины врождённого дефекта (параметр A–A ) до лечения для контрольной группы составляли 12,74±0,28 мм и 5,54±0,44 мм после проведенного РОЛ. В основной группе значение ширины врождённого дефекта было равным 12,89±0,26 мм до лечения и 4,13±0,14 мм после проведенного РОЛ при помощи технологии CAD/CAM. На рисунке 34 графически отображаются различия ширины врождённого дефекта до и после проведённого РОЛ в контрольной и основной группах.
В вертикальной плоскости были найдены достоверные статистические различия высоты положения альвеолярной дуги в области клыка со стороны расщелины и здоровой стороны (параметры F и F ), а также высоты альвеолярной дуги в области резца. При этом отрицательные значения высоты F до лечения в обеих группах со стороны врождённого дефекта отражали смещение меньшего альвеолярного отростка книзу от горизонтально построенной плоскости, которые после проведённого РОЛ в контрольной группе составили минус 3,43±0,12 мм по сравнению с 0,58±0,13 мм, что позволяет сделать вывод, что в основной группе после окончания лечения меньший альвеолярный отросток располагался на одном уровне с горизонтально построенной плоскостью, на которой также находились точки альвеолярной дуги в области резца и клыка со здоровой стороны. Значения высоты альвеолярной дуги в области клыков со здоровой и стороны расщелины (параметры F и F ) и высоты дуги в области резца (высота E) до построенной горизонтальной плоскости только в основной группе (группа с применением технологии CAD/CAM) составляли практически нулевые значения (0,38±0,15 мм, 0,58±0,13 мм и 0,58±0,16 мм), что означает, что в вертикальной плоскости больший и малый фрагменты верхней челюсти располагались на одном уровне после лечения.
Нормализация положения большего и малого фрагментов верхней челюсти отражается и во внешнем виде ортопедического аппарата, участки которого в процессе лечения подвергаются избирательному сошлифовыванию согласно технологической инструкции, полученной по результатам виртуального моделирования этапов лечения. На рисунке 35 изображены цифровые модели ортопедического аппарата пациента М. с односторонней ВРГАН из основной группы в начале лечения и в конце проведения РОЛ. На рисунке 36 графически представлено отношение вертикальных параметров альвеолярной дуги верхней челюсти от построенной горизонтальной плоскости до и после проведенного раннего ортодонтического лечения в контрольной и основной группах.
Клинические примеры
Пример 1. Пациент Е., 6 дней после рождения. Диагноз: «Врождённая левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба» (контрольная группа). Результаты измерений пациента Е. из контрольной группы, выполненных по цифровой модели верхней челюсти до и после лечения, представлены в таблице 26.
На рисунке 52 представлен ортопедический аппарат внутри полости рта у пациента Е. с односторонней ВРГАН из контрольной группы на этапе проведения РОЛ.
Динамика изменения аномалийной формы верхней челюсти до и после проведения РОЛ у пациента Е. с односторонней ВРГАН из контрольной группы представлена на рисунке 53.
Разница пространственного положения малого и большего фрагментов верхней челюсти относительно построенной горизонтальной плоскости до и после РОЛ у пациента Е. из контрольной группы с односторонней ВРГАН видна на рисунке 54.
Пример 2. Пациент П., 7 дней после рождения. Диагноз: «Врождённая левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба» (основная группа).
Результаты измерений пациента П. из основной группы, выполненных по цифровой модели верхней челюсти до и после лечения, представлены в таблице 27.
В результате переноса индивидуальной поверхности дефекта на поверхность ортопедического аппарата, на правой стороне ортопедического аппарата получился участок, имеющий вид крючка, а на соответствующей врождённой расщелине левой стороне — участок в виде гребня. Высота ретенционного участка в виде крючка составила 2,89 мм, а ширина 2,57 мм. Ретенционный участок в виде крючка простирался от переднего края ортопедического аппарата до глоточного края аппарата. Высота ретенционного участка в виде гребня составила 3,93 мм и ширина 2,80 мм, а угол наклона гребня к плоскости основания аппарата был равен 23.
После построения компьютерного чертежа ортопедического аппарата, были установлены размеры будущего изделия, составившие 43,48 мм в ширину и 41,32 мм в длину согласно осям Х, Y и Z в управляющей программе для последующего фрезерования. Толщина пластмассы будущего ортопедического аппарата составила 1,3 мм в области нёбной пластинки и бортов ортопедического аппарата и 3,19 мм и 4,53 мм в области ретенционных участков в виде крючка и гребня.
Фрезерование было проведено на программно-управляемом 3-х координатном фрезерно-гравировальном станке в два этапа. В начале первого этапа была использована фреза сферической формы диаметром 6 мм, а на втором этапе была использована фреза той же формы диаметром 1,3 мм. На рис. 55 изображен этап виртуального моделирования положения малого и большего фрагментов верхней челюсти пациента П. из основной группы в вертикальной плоскости для последующего их установления в конце лечения в единой плоскости.
Компьютерное моделирование цифровой модели ортопедического аппарата для начальных этапов лечения и в конце лечения перед первичной хейлоринопластикой иллюстрируется на рисунке 56.
Внутриротовой ортопедический аппарат, изготовленный по технологии высокоточного прототипирования, в полости рта пациента П. из основной группы на одном из окончательных этапов лечения представлен на рисунке 57.
На рисунке 58 представлена динамика изменения аномалийной формы верхней челюсти пациента П. с односторонней ВРГАН из основной группы на цифровых трёхмерных моделях врождённого дефекта до и после проведения РОЛ.
Пример 3. Пациент А., 15 дней после рождения. Диагноз: «Врождённая полная двусторонняя расщелина верхней губы и нёба» (основная группа).
Результаты морфометрических измерений, выполненных по цифровой модели верхней челюсти, до и после проведения РОЛ пациента А. с двусторонней ВРГАН из основной группы представлены в таблице 28.
В результате полного дублирования и переноса индивидуальной поверхности дефекта на внутреннюю поверхность ортопедического аппарата получились участки в виде гребней. Высота ретенционных участков в виде гребней составила 7,53 мм и 6,89 мм и углами наклона к плоскости основания аппарата равными 68 и 89. Исходя из индивидуальных анатомических параметров пациента А., ретенционные участки простирались равномерно и на всем протяжении от переднего края ортопедического аппарата до глоточного края аппарата. После цифрового 3-х мерного моделирования этапов лечения было произведено виртуальное удаление участка ортопедического аппарата, равного расстоянию между наиболее выступающими и отдаленными точками межчелюстного фрагмента, которое составило 20,38 мм. Затем были определены размеры будущего изделия, составившие 44,76 мм в ширину и 27,38 мм в длину согласно осям Х, Y и Z в управляющей программе для фрезерования. Был определен диапазон толщин пластмассы в будущем ортопедическом аппарате, который составил 1 мм в толщину по нёбной пластинке обеих половин аппарата и 3,10 мм и 3,23 мм в области гребней. Фрезерование было проведено в два этапа. В начале первого была использована фреза сферической формы диаметром 6 мм, а на втором этапе была использована фреза той же формы, но меньшего диаметра, составившего 2,5 мм.
На рисунке 61 представлены начальный и конечный этапы проведенного виртуального компьютерного моделирования перемещения межчелюстного фрагмента для его последующей установки в единую альвеолярную дугу с боковыми фрагментами верхней челюсти у пациента А. из основной группы.