Содержание к диссертации
Введение
Глава . Обзор литературы 13
1.1. Дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей 13
1.2. Методы обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей 18
1.2.1. Клинические и лучевые методы обследования 18
1.2.2. Функциональные методы обследования 21
1.2.3. Методы лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей 29
Глава . Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническое обследование пациентов 34
2.2. Рентгенологические методые диагностики. Телерентгенография головы в боковой проекции 38
2.3. Функциональные методы диагностики 40
2.3.1. Электромиография 40
2.3.2. Кинезиография 43
2.3.3. Миотонометрия 46
2.3.4. Автоматизированная система регистрации окклюзии Т-scan 47
2.4. Комбинированное лечение пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей 49
2.5. Статистическая обработка материала 50
Глава . Результаты обследования пациентов 54
3.1. Результаты клинического обследования пациентов 54
3.2. Результаты исследования телерентгенограммы головы в боковой проекции 55
3.4. Результаты электромиографии 57
3.4.1. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов (норма) 57
3.4.2. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов группы 58
3.4.3. Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов группы 64
3.4.4. Сравнительная оценка результатов электромиографического исследования у пациентов и групп 70
3.5. Результаты кинезиографического исследования движений нижней челюсти 74
3.5.1. Результаты кинезиографического исследования движений нижней челюсти у пациентов контрольной группы 74
3.5.2. Результаты кинезиографического исследования движений нижней челюсти у пациентов группы 76
3.5.3. Результаты кинезиографического исследования движений нижней челюсти у пациентов группы 80
3.5.4. Сравнительная оценка показателей кинезиографического исследования у пациентов и групп 84
3.6. Результаты миотонометрии 87
3.6.1. Результаты миотонометрии у пациентов группы и сравнение показателей до и после лечения 87
3.6.2. Результаты миотонометрического исследования у пациентов группы и сравнение показателей до и после лечения 88
3.6.3. Сравнительная оценка показателей миотонометрического исследования и групп 90
3.7. Результаты регистрации окклюзии Т-scan-исследования 91
3.7.1. Результаты регистрации окклюзии Т-scan-исследования у пациентов группы и сравнение показателей до и после лечения 91
3.7.2. Результаты регистрации окклюзии T-scan-исследования у пациентов группы и сравнение показателей до и после лечения 93
3.7.3. Результаты сравнения показателей T-scan-исследования у пациентов и групп 94
3.8. Клинические примеры 95
3.8.1. Клинический пример № 1 95
3.8.2. Клинический пример № 2 106
Заключение 115
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Приложения 141
- Дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей
- Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов группы
- Результаты кинезиографического исследования движений нижней челюсти у пациентов группы
- Клинический пример № 2
Дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей
Дистальная окклюзия, обусловленная аномалиями челюстей, занимает первое место среди прочих аномалий зубочелюстной системы и встречается у 13–27% обследованных пациентов (Трезубов В.Н. с соавт., 2001; Дмитриен-ко С.В., 2006). На основании исследования, проведенного в Бельгии, было выявлено соотношение между , и классом скелетной аномалии развития челюстей, равное 31, 52 и 11,6% соответственно (Willems G. et al., 2001). По данным Ф.Я. Хорошилкиной (2000), указанная форма патологии, как и другие виды зубочелюстных аномалий, встречается во все возрастные периоды жизни человека.
Дистальная окклюзия, как правило, сочетается и осложняется деформациями лицевого черепа, характеризующимися нарушением морфофункцио-нальных соотношений его элементов и их эстетических пропорций (Коваленко А.В., 2011; Куракин К.А. с соавт, 2012). Дистальная окклюзия может формироваться на уровне челюстей (гнатические формы) и зубных рядов (зубоальве-олярные формы) (Хорошилкина Ф.Я. с соавт, 2005; Рыбакова М.Г., 2012).
Как причину развития дистальной окклюзии, помимо генетических особенностей развития, рассматривают роль нарушений деятельности мышечной системы, приводящих к вторичным деформациям в костных структурах. Лицевая мускулатура может оказывать двоякое воздействие на рост челюстей: во-первых, формирование кости в месте прикрепления мышц зависит от активности мышц; во-вторых, мышцы являются важной частью всей тканевой основы, рост которой обычно перемещает челюсти (Проффит У.Р., 2006).
Наиболее часто изменения в мышцах ЧЛО обусловлены длительной неправильно осуществляемой функцией. В результате в одних группах мышц отмечается гиперфункция, а в других гипофункция что вызывает значитель 14 ные изменения как в тех, так и в других мышцах в виде компенсаторно-приспособительной деформации, характеризующейся перестройкой волоконного состава, метаболизма и сократительных свойств (Набиев Н.В., 2011).
Персин Л.С. и Набиев Н.В. (2007) считают, что в формировании дис-тальной окклюзии зубных рядов существенную роль играют функциональные расстройства в виде нарушения миодинамического равновесия в ЧЛО. Дис-тель В.А., Сунцов В.Г., Худорожков Ю.Г. (2001) также считают, что функциональные нарушения – одна из важнейших причин развития зубочелюстных аномалий и деформаций. Искусственное вскармливание, снижение жевательной функции при кариозном разрушении временных и постоянных зубов, вредные привычки (сосание соски-пустышки, пальцев и т.д.) способствуют развитию дистальной окклюзии зубных рядов. Вредные привычки приводят к повышенной тренировке одних групп мышц за счет ослабления действия других (Miyamoto K. et al., 1999; Ueda H. et al., 2000; Quadrelli C. et al., 2005).
Нарушение носового дыхания, последствия отита, хронический гипертрофирующий тонзиллит и аденоиды отражаются на функции закрывания рта, на развитии и росте височно-нижнечелюстного сустава, на позиции языка в полости рта и, в конечном счете, на миодинамическом равновесии мышц ЧЛО (Сидоренко А.Н. и др., 2000; Персин Л.С., Шаров М.Н., 2013). Нарушение взаимодействия мышц языка, щек и губ является пусковым механизмом изменения направления роста челюстей.
По данным Rusyemeyer J. et al. (2010), всего 11,9% пациентов имеют эстетическую мотивацию к лечению, 15,5% обращаются за лечением только с целью улучшения функции жевания, в то время как большинство пациентов (71,4%) имеют как эстетическую, так и функциональную мотивацию.
По данным Коваленко А.В. (2011), у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, мотивацией к комбинированному лечению было нарушение эстетики лица (60%), положения зубов (71%), функции (30%). Гипертонус и парафункции (бруксизм) жевательных мышц способствуют функциональной перегрузке, которая вызывает длительные нефункциональные скользящие движения нижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах (Savastino F., 1995; Slavichek R., 2008).
Различные деформации зубных рядов при дистальной окклюзии всегда сопровождаются функциональной перегрузкой зубов, нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и отражаются на функциональном состоянии мышц ЧЛО (Надточий А.Г. с соавт., 2006; Арсенина О.И. с соавт., 2007; Ломакина В.М., 2010; Rosadini F., Pari G., 1995; Rilo B. et al., 2001).
Функциональные нарушения при дистальной окклюзии зубных рядов выявлены у 63–89% обследованных пациентов (Гулиева С.К., 2006, Kastano E.B. et al., 2018).
Так, в своей работе Кастаньо Е.Б. и соавт. (2019) при исследовании мышц у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, с использованием современных методов диагностики выявили значительные различия в показателях биопотенциалов мышц при сравнении с нормой.
Частота и тяжесть функциональных нарушений нарастают с 15 до 45 лет. Женщины страдают от зубо-челюстно-лицевых нарушений значительно чаще, чем мужчины. Гендерное соотношение распространенности, по данным разных авторов, составляет от 1:3 до 1:9. Распространенность различных проявлений зубочелюстных расстройств составляют: мышечные нарушения – около 23%, суставные – около 19%, сочетание суставных и мышечных – около 27% и около 31% населения не имеют признаков зубочелюстных нарушений.
Многими исследователями были выявлены существенные функциональные нарушения у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. Так, Климова Т.В. (2010), проводя исследования методом кинезиографии, обнаружила у лиц с дистальной окклюзией в возрасте 13–15 лет нарушения биомеханики движения нижней челюсти при проведении всех функциональных проб. Набиев Н.В. (2011) при электромиографическом исследовании пациентов 13–15 лет с дистальной окклюзией выяснил повышение биопотенциалов всех жевательных мышц в покое, что свидетельствует о гипертонусе. Кастаньо Е.Б, Климова Т.В. и др. (2012) при функциональном обследовании взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстей, выявили значительное увеличение биопотенциалов всех мышц по сравнению с пациентами с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии.
В своей работе Дробышева Н.С. и соавт. (2019) при кинезиографичес-ком исследовании взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной аномалиями челюстей, обнаружили значительные отличия с нормой, а также различие углов начала движения у пациентов с вертикальным и горизонтальным типами строения лицевого черепа.
Следует подчеркнуть, что нарушения функциональной деятельности жевательной мускулатуры сохраняются даже после устранения в ходе орто-донтического лечения аномалий окклюзии. То есть нормализация рефлекторной деятельности жевательных мышц происходит чрезвычайно медленно и требует перестройки деятельности всех элементов рефлекторной дуги.
Причиной болезненности мышц в области шеи, головной боли часто является проводимое ортодонтическое или ортопедическое лечение. Боли также наблюдаются в области висков, височно-нижнечелюстного сустава, в глубине глазниц. Как правило, пациенты не связывают появление этих болей с предшествующим протезированием или ортодонтическим лечением и снимают болезненность обезболивающими средствами, которые, как правило, не всегда помогают. После того как болезненность начинает нарастать, присоединяются побочные симптомы хронической боли, такие как головокружение, шум в ушах, раздражительность, депрессия (Гоман М.В. и соавт, 2012).
У пациентов с правильным взаиморасположением челюстей нижняя челюсть в комплексе с мышцами является противовесом ко всему телу. При нарушениях этого соответствия напрягаются не только мышцы, поддерживающие нижнюю челюсть, но и мышцы всего тела в целом. Впоследствии происходит нарушение симметрии скелета. Снять мышечную боль и устранить постуральные нарушения в таком случае можно только одним способом: привести окклюзию в состояние нормы (Трезубов В.Н., 2005).
Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области у пациентов группы
Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» и сравнение с нормой
Все показатели БП мышц у пациентов группы сравнивались с ранее описанной нормой. Показатели БП мышц у пациентов группы выше показателей нормы в среднем на 1,5 мкВ. При сравнении Вп выше на 35,78%, Вл – на 25,58%, Жп – на 50,78%, Жл – на 42,30%, НПп – на 42,33%, НПл – на 71,17%, Гп – на 28,95%, Гл – на 40,16%. Показатель СБП у исследуемой группы выше на 40,87%. Наибольшие отличия показателей БП мышц наблюдаются в Жп и НПл. Статистически значимые отличия обнаружены во всех исследуемых мышцах, кроме Гл (приложение 1, рис. 3.1).
После лечения показатели БП мышц у пациентов группы незначительно отличаются от нормы: Вп выше на 9,90%, Вл – на 2,45%; Жп и Жл выше на 13,14 и 10,76 % соответственно; НПп выше на 5,13%, НПл – на 30,24%; Гп ниже нормы на 7,27%, а Гл выше на 0,86%; СБП выше на 7,92%. После лечения статистически значимые отличия от нормы обнаружены в НПл (табл. 3.6, приложение 2). Повышенные показатели надподъязычных мышц указывают на наличие вертикалного компонента в формировании аномалии.
Показатели всех БП мышц после лечения уменьшаются. Значимые отличия после лечения были обнаружены в Вл, НПп и НПл, Гл, а также в СБП. Показатель БП Вл в половине случаев был ниже на 18,2% и более после лечения. В половине случаев после лечения показатели НПп и НПл, а таже Гп были ниже на 25% и более, чем до лечения. Показатель СБП после лечения в половине случаев был ниже на 23,52% и более, чем до, и приближается к нормативным значениям, что говорит об улучшении миодинамического равновесия мышц (табл. 3.7, приложение 3).
Результаты электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» и сравнение с нормой
При сравнении показателей при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» с нормой установлено, что у пациентов группы показатели БП ниже нормы, а именно Вп ниже на 40,95%, Вл – на 50,36%; Жп – на 49,39%, Жл – на 57,32%; НПп – на 24,03%, НПл – на 17,32%; СБП ниже на 47,30%. Показатели шейных мышц повышены: Гп – на 35,47%, Гл – на 77,21%. По результатам статистической обработки данных обнаружены значимые отличия у височных, жевательных, надподъязычных мышц и в СБП (табл. 3.8, приложение 4, рис. 3.2).
После лечения показатели БП височных, жевательных и группы над-подъязычных мышц имели более низкие значения, чем показатели БП аналогичных мышц у лиц нормы. Так, показатели БП височных были ниже на 40%, жевательных – на 46%, НПп – на 2,14%, НПл – на 11,57%. Показатели БП гру 62 дино-ключично-сосцевидных мышц были выше, Гп – на 16,98%, Гл – на 2,92%, что говорит о повышенном тонусе данных мышц и может свидетельствовать о вовлечении позотонической группы мышц во время проведения пробы. Статистическая обработка и сравнение показателей показали значимые отличия у височных и жевательных мышц, а также в СБП (приложение 5).
Сравнение показателей биопотенциалов мышц при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» у пациентов группы до и после лечения
В результате сравнения показателей до и после лечения получено, что БП височных мышц не различаются, БП Жл увеличиваются на 20%, БП над-подъязычных мышц увеличиваются, правая – на 22%, левая – на 6,5%, БП грудино-ключично-сосцевидных мышц уменьшаются на 20%, СБП увеличивается на 9,02%. Однако следует отметить, что при проведении статистической обработки различий не было обнаружено (табл. 3.9).
Результаты кинезиографического исследования движений нижней челюсти у пациентов группы
Результаты кинезиографического исследования движений нижней челюсти при функциональной пробе «Миоцентрика»
При проведении функциональной пробы «Миоцентрика» до лечения у пациентов группы угол окончания движения н/ч равен (24,05±1,84), а после операции - (28,62±1,45).
По результатам статистической обработки обнаружены значимые отличия при сравнении показателя до лечения и нормы. Показатель меньше нормы на 18,13% (табл. 3.26, рис. 3.14).
Сравнение показателей угла окончания движения н/ч у пациентов группы показал значимый эффект после лечения. В половине случаев после лечения показатель угла окончания движений н/ч выше на 2,51 (13,88%) и более, чем до лечения (рис. 3.15).
При функциональной пробе «Протрузия» у пациентов II группы до лечения показатель расстояния перемещения н/ч вперед равен (8,52±0,62) мм, а угол начала движения н/ч - (39,62±3,47). При сравнении с нормой статистически значимые отличия были обнаружены в показателе угла начала движения н/ч. Показатель угла у II группы был на 77% выше нормы (рис. 3.16). После лечения показатель расстояния перемещения н/ч вперед равен (6,10±0,32) мм, а угол начала движения н/ч - (26,67±2,13).
Сравнение показателя угла начала движения н/ч при функциональной пробе «Протрузия» у пациентов группы и нормы до лечения При статистической обработке значимые отличия были обнаружены в расстоянии перемещения н/ч вперед (табл. 3.27). Показатель расстояния перемещения н/ч вперед после лечения стал меньше на 36% (рис. 3.17).
Сравнение показателя расстояния перемещения н/ч вперед при функциональной пробе «Протрузия» у пациентов группы и нормы после лечения
В результате сравнения показателей до и после лечения при функциональной пробе «Протрузия» обнаружен значимый эффект после лечения (табл. 3.28). В половине случаев после лечения показатель расстояния перемещения н/ч вперед ниже на 2,36 мм и более, чем до лечения, а показатель угла начала движения в половине случаев после лечения ниже на 15,27 и более, чем до лечения (рис. 3.18, 3.19).
На основании полученных данных можно сделать вывод, что у пациентов группы при функциональной пробе «Миоцентрика» до лечения движение н/ч заканчивается под меньшим углом в отличие от нормы. При функциональной пробе «Протрузия» до лечения угол начала движения н/ч значительно увеличен в отличие от нормы. После лечения при функциональной пробе «Миоцентрика» показатель угла окончания движений н/ч увеличивается, а при функциональной пробе «Протрузия» расстояние перемещения н/ч вперед и угол начала движения н/ч уменьшаются по сравнению с нормой, что говорит о стабилизации положения н/ч.
Клинический пример № 2
В клинику обратилась пациентка О. с жалобами на неудовлетворительную эстетику лица.
Клиническое обследование
Из анамнеза:
- рождена в срок;
- перенесенные и сопуствующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа,
- хронический бронхит;
- ортодонтическое лечение ранее не проводилось.
Лицо симметричное (рис. 3.37). Положение подбородка симметричное. Тип профиля: выпуклый.
По результатам антропометрического исследования гипсовых моделей получили сужение верхнего зубного ряда на 10%, нижнего в области премо-ляров – на 20%, в области моляров – на 30%, укорочение переднего отрезка верхнего зубного ряда на 40%, сужение апикального базиса на нижней челюсти на 27% (рис. 3.39). После лечения показатели приближаются к норме.
По результатам электромиографии, при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» до лечения показатели БП всех мышц были ниже нормы: Вп – на 43,88%, Вл – на 51,94%; Жп – на 26,76%, Жл не различались, НПп – на 34,10%, НПл на 29,88%; Гп – на 33,89%, Гл – на 27,72%. СБП ниже нормы на 31,36% (табл. 3.50).
После лечения при пробе «Первичный контакт зубов-антагонистов» наблюдается заметное увеличение всех БП мышц. Наибольшие различия с нормой наблюдаются в жевательных мышцах: Жп выше нормы на 187,64%, Жл – на 189,80%. Вп выше на 6,00%, Вл – на 36,80%; НПп – на 166,55%, НПл – на 113,79%, Гп не различались, а Гл выше на 125,23%. СБП выше нормы на 94,72%.
По результатам электромиографического исследования, при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» до лечения значительно различаются в сравнении с нормой следующие показатели БП мышц: Вп выше на 45,33%, Жп ниже нормы на 32,65% (табл. 3.51). Следует отметить, что правые и левые мышцы сильно различаются: Вп выше Вл на 40,17%, а Жп ниже Жл на 32,49%.
После лечения показатели БП мышц стали меньше, чем до лечения. При сравнении с нормой Вп ниже на 33,79%, Вл – на 17,44%; Жп ниже на 72,03%, Жл – на 79,75%. Показатели БП группы надподъязычных мышц стали равны показателям нормы. СБП всех мышц ниже нормы на 50,58%. Следует отметить, что показатели БП правых и левых сторон стали равны, что может говорить о миодинамическом равновесии.
Коэффиценты координации до лечения слева и справа не различались. После лечения коэффицент координации справа стал на 10,46% выше, чем слева (табл. 3.52). При сравнении с нормой до лечения показатели не различались, а после коэффицент координации слева стал ниже на 8,14%.
По результатам кинезиографического исследования, при пробе «Мио-центрика» угол окончания движений н/ч до лечения заканчивается под меньшим угом в отличие от нормы на 43,49%, а при пробе «Протрузия» расстояние перемещения н/ч вперед ниже нормы на 30,09%, угол начала движения н/ч, где головка н/ч достигает артикуляционного выступа, выше нормы на 74,24%. После лечения показатель угла при пробе «Миоцентрика» незначительно увеличивается и остается ниже нормы на 36,52%. При пробе «Про-трузия» расстояние перемещения н/ч вперед также незначительно изменяется после лечения, ниже нормы на 50,07%, а угол начала движения н/ч уменьшает свои значения в 2 раза (табл. 3.53).
По результатам миотонометрии, до лечения показатели Жл выше при пробе «Физиологический покой» на 29,86%, а при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» – на 8,18%. После лечения показатели жевательных мышц выравниваются при пробе «Максимальное смыкание зубных рядов» (табл. 3.54).
T-scan-исследование
По результатам T-scan-исследования, до лечения нагрузка по зубному ряду распределялась следующим образом: 12,40% – на передний отдел, 87,60% – на боковой, время смыкания зубных рядов составляло 0,47 сек., при этом количество зубов-антагонистов было всего 6. После лечения показатели значительно улучшились: нагрузка по зубному ряду распределялась более равномерно: 37,76% – на передний отдел, 62,24% – на боковой. Время смыкания зубных рядов уменьшилось на 0,3 сек. и увеличилось количество зубов-антагонистов до 12 (табл. 3.55).