Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 9
1.1 Особенности травматических повреждений стенок глазницы 9
1.2 Классификация изолированных повреждений нижней стенки глазницы 12
1.3 Методы диагностики повреждений нижней стенки глазницы 13
1.4 Методы хирургического лечения переломов и деформаций нижней стенки глазницы 16
1.4.1 Оперативные доступы 18
1.4.2 Способы остеосинтеза и протезирования нижней стенки глазницы 23
1.4.3 Материалы для имплантации 25
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика пациентов 36
2.2 Клинические методы обследования 43
2.3 Офтальмологическое обследование 44
2.4 Лучевое обследование 45
2.5 Микробиологическое исследование 47
2.6 Стереолитографическое 3D моделирование средней зоны лица 47
2.7 Методы статистического анализа 48
ГЛАВА 3 Сравнительная оценка хирургических методов лечения повреждений нижней стенки глазницы 49
3.1 Результаты клинических методов исследования 50
3.2 Остеосинтез и протезирование нижней стенки глазницы из внеротовых доступов 52
3.2.1 Оперативные вмешательства из инфраорбитального доступа 56
3.2.2 Остеосинтез и протезирование из субцилиарного доступа 57
3.2.3Трансконъюнктивальный доступ. Преимущества и недостатки 60
3.3 Устранение дефектов нижней стенки глазницы из внутриротового доступа 65
3.3.1 Реконструкция нижней стенки глазницы 66
3.3.2 Динамическое устранение энофтальма 75
3.4.3 Результаты лечения и их сравнительная оценка 76
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов. Заключение 86
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список литературы
- Методы диагностики повреждений нижней стенки глазницы
- Офтальмологическое обследование
- Остеосинтез и протезирование нижней стенки глазницы из внеротовых доступов
- Устранение дефектов нижней стенки глазницы из внутриротового доступа
Методы диагностики повреждений нижней стенки глазницы
Анализируя степень расстройств глазодвигательных мышц, оценивают положение глазных яблок и их подвижность (рис. 3).
Дифференциальная диагностика между основными причинами расстройств моторики, а именно между парезом веточки глазодвигательного нерва или ущемление мышцы в зоне перелома, осуществляется с помощью тракцион-ного теста [60, 107]. Положительный тракционный тест свидетельствует об ущемлении нижней прямой или нижней прямой и нижней косой мышц в зоне перелома [12, 60, 112]. Отрицательный тракционный тест (незатрудненное пас 16 сивное смещение глазного яблока кверху) встречается в 18 % случаев [138, 177, 253] и указывает на паралич верхней прямой мышцы глаза [246] или повреждение данной мышцы – отек, гематома, отрыв от склеры [67, 162].
С целью определения состояния органа зрения производится оценка остроты зрения и зрачковых реакций [232]. Если пациент находится в бессознательном состоянии, единственным показателем функционирования зрительного анализатора является состояние зрачков - их форма и размеры. Специфичным для перелома нижней стенки глазницы является расширение зрачка до 5–8 мм, сохраняющееся от нескольких недель до нескольких месяцев. Зрачок не реагирует на свет, но сужается при инстилляциях пилокарпина, что позволяет дифференцировать данное состояние с контузионным мидриазом [82, 95].
Использование вышеизложенных методов обследования в большинстве клиник РФ невозможно осуществить во время оперативного вмешательства, поэтому мы предприняли попытки решения этой проблемы.
Хирургическое лечение переломов и устранение дефектов нижней стенки глазницы до настоящего времени является актуальной проблемой реконструктивной хирургии, занимающей умы врачей различных специальностей в течение ряда лет [14, 27, 118]. Реконструкция посттравматических повреждений глазницы до настоящего времени является сложной и актуальной проблемой современной медицины. Ей посвящено большое число работ в России и за рубежом. В силу расположения глазниц в средней зоне лица к патологии этой области проявляют интерес врачи смежных специальностей – челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, нейрохирурги, оториноларингологи, пластические хирурги. Действия должны быть согласованы, направлены на своевременное устранение переломов и деформаций, что особенно актуально в отношении трудовой реабилитации и социальной адаптации пациентов [6, 26, 39].
Если при взрывных переломах нижней стенки глазницы пациент не предъявляет жалоб в функциональном и косметологическом плане, то такие пострадавшие не подлежат хирургическому лечению [49]. В остальных ситуациях требуется хирургическое вмешательство.
Центральное место в хирургической реабилитации больных с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы при наличии диплопии и энофтальма занимают реконструктивные операции. Консервативное и отсроченное хирургическое лечение глазничных переломов осталось в прошлом [211].Основным этапом в комплексе реконструктивных хирургических вмешательств считаются остеотомия, репозиция и прочная фиксация костных фрагментов в анатомическом положении [38].
Несмотря на то, что до настоящего времени не проведено ни одного рандомизированного исследования, посвященного лечению переломов нижней стенки глазницы, показания к операции сформулированы достаточно четко [61, 62]. А именно, вмешательство рекомендуется выполняться в первые 14 суток, так как позже указанного срока лечение затруднено из-за образования фиброзных спаек и дефектов кости, добиться чткого анатомического соотношения костных фрагментов сложно [55, 79, 113, 215, 248]. Хотя шансы на успех остаются на протяжении месяца после травмы [86].
Отсроченной считается операция, выполненная через 3 недели – 4 месяца после травмы, в так называемый «серый» период [247], когда сросшиеся отломки можно мобилизовать без их остеотомии [137], а пролабированные мягкие ткани отделить от краев перелома [116]. Наконец, поздним считается вмешательство, проводимое через 4 и более месяцев после травмы и требующее остеотомии [65, 250]. В эти сроки трудно достичь хороших эстетических и функциональных результатов из-за неизбежного послеоперационного рубцевания мягких тканей, покрывающих зону перелома [55, 70, 258].
Кроме устранения костных дефектов и деформаций восстановление атрофированного мягкотканого содержимого, окружающего глазное яблоко, особенно ретробульбарного клетчаточного пространства, до сих пор остатся сложной и актуальной проблемой реконструктивной хирургии, не имеющей единой концепции оптимального лечения [28].
При оперативных вмешательствах на нижней стенке глазницы используются инфраорбитальный, субтарзальный, субцилиарный в различных модификациях, а также трансконъюктивальный доступы. Вышеперечисленные методы имеют свои достоинства и определенные недостатки [87, 91,207, 209]. В частности, инфраорбитальный доступ (рис. 4) технически прост, но в ряде случаев приводит к образованию грубых рубцов, формированию стойкого лимфостаза в подглазничной области из-за пересечения лимфатических коллекторов и стойкое слезотечение при смещении разреза к носу в связи с нарушением функционирования носослезного насоса [59].
Офтальмологическое обследование
В зависимости от доступа оперативные вмешательства на нижней стенке глазницы при их повреждениях были разделены на две группы. В основной группе (n=82) находились пациенты, у которых в качестве оперативного доступа был использован внутрипазушный (внутриротовой) доступ, обеспечивающий свободный подход к нижней стенке глазницы, с возможностью е остеотомии, перемещения и устранения имеющихся в ней дефектов.
Внутрипазушный доступ осуществляли согласно протоколу хирургического лечения, через классический разрез слизистой оболочки полости рта по Колдуэллу–Люку, с формированием костного окна диаметром 1–2 см в области собачей ямки. В группе сравнения (n=49) мы применяли внеротовые доступы, которые были представлены трансконъюнктивальным, подресничным, подглазничным подходами. При наличии раны или послеоперационного рубца в подглазничной области их использовали в качестве оперативного доступа к нижней стенке глазницы, нижнеглазничному краю.
Распределение пациентов группы сравнения в зависимости от использованного подхода к оперируемой области было следующим: трансконъюнкти-вальный доступ был применн в 23 (46,9%) случаях, через субцилиарный доступ оперативное вмешательство проведено у 15 (30,6%) пациентов, через подглазничный – у 22,5% (n=11). Через имеющиеся раны и рубцы в подглазничной области оперативное вмешательство осуществлено в 5 (45,5%) случаях, что нашло сво отражение в таблице 3.
В ходе проводимой работы был разработан дизайн исследования пострадавших с изолированными свежими, застарелыми переломами стенок глазниц, их деформациями и дефектами, представляющий собой краткое изложение основных идей диссертации (рис. 16). Рисунок 16 – Дизайн исследования 2.2 Клинические методы обследования
Обследование пострадавших с изолированными повреждениями нижней стенки глазницы мы начинали с общеклинического, которое состояло из сбора анамнеза с подробным механизмом получения травмы, выяснением е обстоятельств, времени прошедшего после травмы, факт обращения в медицинские учреждения. Далее оценивали общее состояние пациентов.
По окончании опроса проводили осмотр, в ходе которого особое внимание обращали на положение глазных яблок, их подвижность, изменение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Затем осуществляли мануальное обследование, которое включало в себя пальпацию нижнеглазничного края и передней стенки верхнечелюстного синуса. В зависимости от жалоб и имеющейся клинической картины пациентов консультировали невролог, оториноларинголог, окулист. При сочетанной и комбинированной травме – врачи других специальностей.
При неврологическом обследовании у 15% пострадавших со свежими изолированными переломами нижней стенки глазницы были обнаружены повреждения головного мозга, у 80% – неврологические нарушения в зоне иннервации подглазничного нерва.
Из литературных источников известно, что клиническими признаками повреждения нижней стенки глазницы являются: диплопия, энофтальм, гипе-стезия в зоне иннервации подглазничного нерва, ограничение подвижности глазного яблока, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы. Сочетание данных признаков, позволяет безошибочно сформулировать клинический диагноз перелома дна глазницы (Bedford M.A., 1976).
Однако в клинической практике нам не удалось обнаружить сочетание одновременно всех вышеперечисленных признаков, составить исчерпывающее представление о характере и объеме повреждений, следовательно, составить план дальнейшего лечения. Поэтому на следящем этапе обследования пациентов с изолированными повреждениями нижней стенки глазницы были использованы специальные методы.
Офтальмологическое обследование состояло из определения остроты зрения, внутриглазного давления, осмотра глазного яблока и глазного дна. Оценивали степень движений глазного яблока, выявляли гематомы глазницы и глаза. Для определения степени выстояния или западения глазных яблок проводилась экзофтальмометрия с помощью экзофтальмометра Гертеля, который подводился к наружным краям стенок глазниц. По шкале прибора определяли степень выстояния каждого глазного яблока в миллиметрах, разницу в выстоя-нии одного и другого глаза (рис. 17).
Остеосинтез и протезирование нижней стенки глазницы из внеротовых доступов
При контрольном осмотре через 3, 6, 12 месяцев жалоб не предъявляла. Чувствительность в области 21–24 зубов восстановилась через пять месяцев. Вышеописанный имплантат, предназначенный для устранения дефектов и деформаций нижней стенки глазницы, был использован в 44 случаях. Ранних осложнений выявлено не было. Поздние осложнения, произошедшие через 2–12 месяцев в виде прорезывания минипластины в области слизисто-десневой линии на месте операционного рубца, констатировали в 5 (6,1%) случаях. В 2 (2,4%) случае был зарегистрирован энофтальм в пределах 3 мм. При прорезывании им-плантаты были удалены, что не влияло на положение глазного яблока.
Значительное количество осложнений в виде прорезывания минипластин послужило поводом для изменения конструкции имплантата. Изменения коснулись расположения фиксирующего элемента. В разработанной конструкции он располагался горизонтально и фиксировался по краям отверстия в передней стенки верхнечелюстного синуса (рис. 47).
Применение имплантата с горизонтальной его фиксацией позволило устранить осложнения в виде прорезывания имплантата в области послеоперационного рубца в полости рта.
В частности, пациент А. поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: деформация нижней стенки глазницы, энофтальм, бинокулярная диплопия. Травма бытовая, получена более полугода тому назад. Находился на амбулаторном лечении у офтальмолога и невропатолога. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, был направлен на консультацию к челюстно лицевому хирургу. При поступлении предъявлял жалобы на эстетический дефект, двоение изображения (рис. 48).
По данным СКТ нижняя стенка левой глазницы смещена в полость верхнечелюстного синуса на 10 мм. Левый зрительный нерв в дистальном отделе смещен вниз на 2,5 мм. ПЗР дефекта 25 мм, ширина дефекта во фронтальной плоскости 15 мм (рис. 49).
СКТ пациента перед операцией На 2-й день после поступления проведено хирургическое вмешательство, состоящее из резекции деформированного участка нижней стенки глазницы и его перемещения вверх на 10 мм. Далее костный фрагмент стенки глазницы закреплен под углом в 110 комбинированным имплантатом с горизонтальной его фиксацией. Что позволило одномоментно переместить глазное яблоко вверх -вперед и устранить дефект кости нижней стенки глазницы (рис. 50).
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 10 сутки, выписан на 12 день после поступления, на момент выписки предъявлял жалобы на незначительное двоение при взоре вниз (рис. 51).
В реабилитационном периоде проводились магнитотерапия, электростимуляция глазодвигательных мышц. Диплопия исчезла через 2 недели, эстетическим результатом лечения пациент удовлетворн. Осмотрен через 3, 6 и 12 месяцев жалоб не предъявлял, по результатам офтальмометрии смещение глазного яблока кзади в пределах 3 мм, не прогрессирует (рис. 52, 53).
При свежих переломах и наличии дефектов нижней стенки глазницы до 1 см, для профилактики энофтальма и бинокулярной диплопии и малотравматичного устранения дефектов, использовались силиконовые имплантаты, которые вводились через сформированное отверстие в наружной стенке верхнечелюстного синуса, и подводятся к костному дефекту верхней его стенки, в условиях эндоскопической поддержки. Причем размеры отверстия в передней стенке верхнечелюстного синуса зависят только от размеров имплантата, который в диаметре превышает дефект кости нижней стенки глазницы на 3-4 мм (рис. 54).
74 Такой имплантат имеет следующие преимущества. В силу своей эластичности, он может под контролем эндоскопии, введен в костные дефекты нижней стенки глазницы непосредственно из внутрипазушного доступа. Размеры и конфигурация таких имплантатов может быть легко изменена во время оперативного вмешательства. Объмная форма имплантата позволяет не только устранить дефект кости, но и частично заместить утраченный объм мягких тканей глазницы, способствовать изменению положения глазного яблока (рис. 55, 56).
СКТ, устранение дефекта нижней стенки глазницы силиконовым имплантатом 3.3.2 Динамическое устранение энофтальма Продолжающееся рубцевание бульбарной клетчатки после реконструк тивных вмешательствах на нижней стенке глазницы в послеоперационном периоде требует коррекции положения глазного яблока. Для этого нами было предложено устройство в виде Г-образного имплантата, опирающегося на поперечную титановую пластину. Применение этого устройства позволило изменять положение глазного яблока корректировать энофтальм в послеоперационном периоде (патент РФ № 2563588). Вышеописанное устройство представлено на рисунке 57.
Установка данного имплантата состоит в следующем. В нижней трети отверстия в передней стенке верхнечелюстного синуса устанавливают опору, в виде цилиндрического металлического стержня с плоскими площадками на концах. В отверстия вводятся винты длиной 5–7мм, фиксируя опору на передней стенке верхнечелюстного синуса. Через отверстие в передней стенке, в полость синуса вводится короткая часть Г-образной титановой пластины с фиксированным к ней силиконовым блоком. Затем имплантат устанавливают в область дефекта при свежих переломах или в область остеотомированного участка нижней стенки глазницы при деформациях.
Длинную часть Г-образной титановой пластины размещают над цилиндрическим стержнем, служащей точкой опоры для образования рычага. Фиксируется винт длиной 9–11 мм в отверстие длинной части титановой пластины, тем самым прикрепляя ее к альвеолярному отростку верхнечелюстной кости. При необходимости коррекции положения глазного яблока, винт закручивается в длинную часть Г-образной титановой пластины, приближая ее к кости, при этом приходит в движение короткая часть Г-образной титановой пластины с силиконовым блоком и перемещает глазное яблоко вверх и вперд (рис. 58).
В основу действия вышеописанного устройства положена формула Архимеда. Где расстояние, на которое необходимо изменить положение длинной части пластины 2 для заданного перемещения глазного яблока 1 рассчитывается по формуле L1 x 1 = L2 x 2 (рис. 59).
Устранение дефектов нижней стенки глазницы из внутриротового доступа
В этой связи исследование на спиральном и магнитно-резонансном томографах проводилось не только с диагностической целью, но в большей мере для определения локализации повреждения костей, размеров дефекта (ширина и переднезадний размер). В конечном счете, для изготовления адекватного им-плантата, который был необходим для восстановления объема мягкотканого компонента глазницы и устранения дефектов е нижней стенки.
Касаясь лечения данной категории пострадавших, необходимо отметить, что до настоящего времени не определены четкие стандарты лечения пациентов с изолированными травмами глазницы. Хирурги предпочитают тот или иной метод, однако ни один метод лечения не является универсальным для каждого пациента. Использование в некоторых клиниках до настоящего времени консервативных методов лечения, которые являются своего рода «панацеей» для пациентов с переломами нижней стенки глазницы, приводит к формированию осложнений в отдаленном периоде у 80% пациентов. И уж совсем не может быть использован консервативный метод лечения у пациентов с деформациями стенок глазниц. Консервативно данную патологию можно лечить лишь при отсутствии дислокации костных отломков и содержимого глазницы в верхнечелюстной синус, полном отсутствии офтальмологических нарушений.
Из анализа литературных источников стало понятным, что методы внерото-вого устранения дефектов и деформаций нижней стенки глазницы, имеют ряд существенных недостатков из-за развития значиетельного количества осложнений. Кроме того, мы не обнаружили чткие указания о способах фиксации в полости глазницы имплантатов, изготовленных из различных материалов. Причм в ряде случаев без объяснения причин произошедшего, приводятся примеры миграции имплантатов, итогом чего является повторное оперативное вмешательство.
Дискутабельными остаются вопросы посвященные устранению дефектов и деформаций стенок глазниц аутотрансплантатами из донорского места (теменная кость, подвздошная кость, ребро). Использование таких трансплантатов сопряжено с увеличением времени операции, хирургической травмы и снижения качества жизни пациентов, лизирования аутокости с формированием эноф 91 тальма в послеоперационном периоде. Данные обстоятельство существенно снижают эффективность таких операций, так как требуется повторное хирургическое вмешательство [79, 105].
В этой связи, по нашему мнению наиболее оправданным является забор аутокости из одного оперативного доступа, что позволяет существенно снизить последствия хирургической травмы. В нашей работе продемонстрировано использование аутокости с ипси- или контралатеральной передненаружной стенки верхнечелюстного синуса.
Малоинвазивность операции связана с конструкцией используемого им-плантата, с возможностью его введения через небольшой разрез, в значительной степени зависит помимо от оперативного доступа. В соответствие с этим, в зависимости от состояния и анатомических особенностей средней зоны лица нами были разработаны и внедрены комбинированные имплантаты, соответствующие размерам и архитектонике СЗЛ.
Немаловажным требованием в оптимизации хирургического лечения пациентов включенных в исследование является подбор имплантата позволяющего полностью восстановить анатомическую целостность нижней стенки глазницы. Данное требование осуществлялось за счет предоперационного изготовления имплантатов с учетом анатомических особенностей средней зоны лица в соответствии с полученными данными спиральной компьютерной томографии. Предоперационное изготовление индивидуальных имплантатов позволяет сократить время операции и качественно устранить имеющийся дефект.
В нашей работе изучены результаты лечения 131 пациентов. В группе сравнения (n=49) мы использовали внеротовые доступы в основной группе (n=82) внутриротовой доступ.
В процессе исследования проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения данных групп. Статистическая обработка полученных данных осуществлена на кафедре медицинской кибернетике Новокузнецкого ГИУВа с помощью программы «SPSS Statistics». Были использованы методы: Критерий Манна-Уитни, Z-критерий, критерий Пирсона.
Основополагающим при сравнительном анализе полученных результатов хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы явилось восстановление е анатомической целостности и объема утраченных мягкотканых структур, восстановление утраченных функций.
Сравнительный анализ эффективности проведнного хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями нижней стенки глазницы основывался на результатах физикального, офтальмологического и лучевого методов обследований в послеоперационном периоде.
Для этого в раннем послеоперационном периоде проводилась обзорная рентгенография костей лицевого скелета в полуаксиальной проекции, спиральная компьютерная томография. В отдельных случаях проводилось исследование на магнитно-резонансном томографе (9 исследований). Данные исследования проводились с целью визуализации положения имплантатов и состояния костных и мягкотканых структур глазницы. Перед выпиской из стационара пациенты проходили физикальное и офтальмологическое обследование.
Кроме того, в послеоперационном периоде через 1, 6, 12 месяцев мы оценивали величину гипо- и энофтальма, состояние мягкотканых структур глазницы. Критерием эффективности являлись данные, полученные после анализа компьютерной томографии и исследований, проведнных на магнитно-резонансном томографе, Кроме специальных методов обследования проводили физикальное и офтальмологическое обследование.
У пациентов со свежими и застарелыми переломами, а также деформациями для восстановления анатомической целостности нижней стенки глазницы, устранения энофтальма и других последствий травмы были использованы несколько видов имплантатов.
В ходе лечения пациентов с повреждениями нижней стенки глазницы с использованием как внеротовых доступов, так и внутриротового, а также различных имплантатов были выявлены несколько видов осложнений, приведших к неудовлетворительным функциональным и эстетическим результатам лечения, длительной реабилитации.