Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1 Роль суставного диска ВНЧС в патогенезе дегенеративных заболеваний ВНЧС 9
1.1.1. Этиология внутренних нарушений ВНЧС 11
1.1.2 Взаимосвязь внутренних нарушений ВНЧС с морфологией лицевого скелета 15
1.2 Обзор хирургических методик лечения внутренних нарушений ВНЧС 19
1.3 Репозиция суставного диска ВНЧС 21
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническое обследование 26
2.2 Дополнительные методы обследования
2.2.1 Цефалометрический анализ 31
2.2.2 Магнитно-резонансная томография 34
2.2.3 Кондилография 34
2.3 Методы оперативного лечения 37
2.3.1 Открытая репозиция суставного диска 38
2.3.2 Малоинвазивные хирургические вмешательства 43
2.4 Статистическая обработка данных 46
ГЛАВА III. Результаты исследования.
3.1 Результаты клинического обследования пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС 48
3.2 Результаты МРТ-исследования 53
3.3 Цефалометрическая модель строения лицевого скелета у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС 55
3.4 Кондилографические характеристики пациентов внутренними нарушениями ВНЧС 67
ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения
4.1 Открытая репозиция суставного диска ВНЧС 73
4.2 Малоинвазивная хирургия ВНЧС 84
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 91
Выводы по результатам исследования 99
Практичские рекомендации .100
Список принятых сокращений .101
Список литературы
- Этиология внутренних нарушений ВНЧС
- Обзор хирургических методик лечения внутренних нарушений ВНЧС
- Методы оперативного лечения
- Цефалометрическая модель строения лицевого скелета у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС
Введение к работе
Актуальность исследования.
Патология ВНЧС на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных проблем в стоматологии. Известно, что из общего числа обращающихся за стоматологической помощью лиц почти у половины могут присутствовать те или иные симптомы так называемой дисфункции ВНЧС (Gesch D., 2004). Данный термин, имеющий в международной литературе наиболее синонимичный аналог «disorder» (расстройство - англ.), охватывает широкий круг различных состояний, сопровождающихся угнетением функции ВНЧС. Подобным расстройствам как правило сопутствуют внутрисуставные нарушения, проявляющиеся патологическим изменением нормальной анатомии ВНЧС в виде дислокации суставного диска (El-Essawy M., 2008, Santos K., 2013).
В настоящее время лечение дисфункций ВНЧС при условии устранения болевого синдрома и успешного восстановления функции не подразумевает под собой хирургической интервенции (Okeson J. P., 2013). Роль хирурга минимизируется по мере распространения и популяризации методик, основанных на устранении компрессии в ВНЧС за счет нахождения оптимального положения нижней челюсти и стабилизации этого положения ортопедическими или ортодонтическими средствами. В соответствии с рекомендациями авторитетного американского профессионального сообщества ASTMJS (American Society of Temporomandibular Joint Surgeons, 2003), хирургическое вмешательство на данном суставе показано только в случае боли и (или) дисфункции, не отвечающих на консервативные методы лечения. До 90% всех хирургических манипуляций на ВНЧС составляют малоинвазивные вмешательства, такие как артроцентез с лаважем или артроскопия ВНЧС, в большинстве случаев не предполагающие нормализации внутрисуставных соотношений.
Тем не менее, согласно данным ряда авторов (Roh H.S., 2012; Matsumoto K., 2013; Moncada G., 2014), положение суставного диска ВНЧС является критически важным звеном патогенеза дегенеративных изменений ВНЧС. Единственным эффективным способом восстановления анатомии ВНЧС при дислокациях диска по-прежнему остается оперативное вмешательство.
Сегодняшнее возрождение научного и практического интереса к хорошо известной методике репозиции (или пликации) суставного диска связано с положением о негативном влиянии внутренних нарушений ВНЧС на морфологию лицевого скелета, позволяющим его сторонникам (Yang C., 2012, Wolford L., 2015, Gonalves J., 2015) рассматривать репозицию диска как способ профилактики зубо-челюстных деформаций.
Четкое определение характера взаимозависимости между внутренними нарушениями ВНЧС и строением лицевого скелета наряду с анализом эффективности оперативной репозиции суставного диска позволят оценить оправданность данного вида вмешательства в контексте существующих на сегодняшний день принципов лечения патологии ВНЧС.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС за счет разработки показаний и применения методики открытой оперативной репозиции суставного диска.
Задачи исследования
-
Изучить цефалометрические характеристики в группе пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.
-
Проанализировать роль дислокаций суставного диска ВНЧС в морфогенезе лицевого скелета на основании цефалометрических данных.
-
Оценить клиническую эффективность открытой оперативной репозиции суставного диска ВНЧС.
-
Исследовать функциональные изменения ВНЧС в результате выполненной открытой оперативной репозиции суставного диска при помощи методики электронной кондилографии.
5. Оценить стабильность результатов симультанного оперативного
вмешательства в объеме репозиции суставного диска ВНЧС и двучелюстной ортогнатической операции.
Научная новизна исследования
Впервые путем анализа клинических и цефалометрических данных установлена взаимосвязь между внутренними нарушениями ВНЧС и морфологией лица, получена усредненная цефалометрическая модель лицевого скелета пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.
Впервые на основании клинических данных и данных
цефалометрического анализа дана оценка роли внутренних нарушений ВНЧС в патогенезе зубо-челюстных деформаций.
Впервые при помощи методики электронной кондилографии изучены функциональные изменения ВНЧС в результате проведенной оперативной репозиции суставного диска.
Впервые дана оценка стабильности результата симультанного
оперативного вмешательства в объеме открытой репозиции суставного диска ВНЧС и двучелюстной ортогнатической операции.
Практическая значимость исследования
Открытая оперативная репозиция суставного диска может считаться методикой выбора при неэффективности консервативных и малоинвазивных методик лечения дисфункций ВНЧС, протекающих на фоне невправляемого смещения суставного диска. Внедрение данной методики в существующие на сегодняшний день алгоритмы позволяет повысить эффективность лечения пациентов с патологией ВНЧС.
Рассмотрение внутренних нарушений ВНЧС в контексте их связи с морфологией лицевого скелета дает возможность рационализировать тактику лечения пациентов с зубо-челюстными деформациями.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Цефалометрическая модель строения лицевого скелета пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС характеризуется сокращением вертикальных размеров нижней трети лица, признаками гипердивергентного типа роста и ретро-положением нижней челюсти.
-
Открытая репозиция суставного диска является хирургической методикой, эффективной в отношении устранения болевого синдрома и увеличения амплитуды открывания рта при невправляемом смещении суставного диска ВНЧС.
-
Открытая репозиция суставного диска приводит к угнетению трансляционной составляющей движения нижней челюсти согласно данным электронной кондилографии.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования и
анализе его результатов, самостоятельно выполнил комплексное обследование
пациентов с применением клинико-рентгенологических и функциональных
методов, участвовал в оперативном лечении пациентов, составивших материал
диссертации. Написание статей, тезисов и докладов, диссертации и
автореферата, их оформление в полном объеме выполнено автором.
Внедрение результатов исследования
Результаты научно-исследовательской работы используются в отделении врожденных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и эктопротезирования клиники челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС и ЧЛХ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXII Конгрессе ассоциации европейских черепно-челюстно-лицевых хирургов, Прага, 23-26 сентября 2014; на общеинститутской конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва, 26 июня 2015.
Диссертационная работа апробирована в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России на совместном заседании сотрудников отделений челюстно-6
лицевой хирургии, реконструктивной челюстно-лицевой хирургии,
микрохирургии и эктопротезирования, отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отделения лучевых методов диагностики, лаборатории патологической анатомии 16 декабря 2015 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Этиология внутренних нарушений ВНЧС
Суставной диск ВНЧС состоит из плотной фиброхрящевой ткани и имеет двояковогнутую форму, компенсирующую инконгруэнтность костных элементов сочленения. Промежуточная часть диска, самая тонкая, ограничена периферическими утолщениями, позволяющими диску покрывать суставную поверхность головки нижней челюсти подобно берету [37]. Такое анатомическое строение детерминировано сложностью движения нижней челюсти во время жевания и артикуляции. Гистологически, суставной диск характеризуется неоднородным строением: коллагеновые волокна имеют трансверзальную ориентацию области переднего и заднего полюсов, о время как промежуточной части расположены сагиттально [216].
В норме диск разобщает суставные поверхности на протяжении всего цикла открывания рта: в ротационной фазе выполняя роль суставной впадины, а во время трансляции образуя с оловкой нижней челюсти единый комплекс, стремящийся вершине суставного угорка [66, 193]. Правильное топографическое взаиморасположение внутрисуставных структур играет важную роль в распределении компрессионной нагрузки [235]. Физико-механические свойства элементов ВНЧС находятся в прямой зависимости от функциональных нужд жевательного аппарата, поэтому по своей структуре диск не однороден и склонен изменениям [174], ограниченным относительно низкими адаптационными способностями образующей его фибро-хрящевой ткани [175]. Биламинарная зона, расположенная ретродискально, состоит из двух слоев: верхнего, богатого коллагеновыми эластичными волокнами, сосудами, нервными окончаниями, а также включениями жировой ткани - и нижнего, состоящего из плотной соединительной ткани [202]. Существуют данные о наличии дополнительного промежуточного слоя, также обильно кровоснабжаемого и иннервируемого [171]. Сагиттально ориентированные и хаотично организованные коллагеновые волокна биламинарной зоны вплетаются в волокна заднего полюса диска, образуя прочное сплетение. Прикрепление биламинарной структуры к задней поверхности головки нижней челюсти играет важную роль в стабилизации суставного диска [254]. В контексте изучения патогенетических механизмов внутренних нарушений ВНЧС избыточное механическое воздействие на ретродискальные ткани может интерпретироваться как этиологический фактор [103].
Суставная капсула ВНЧС состоит из наружного (фиброзного) и внутреннего (эпителиального) слоев [37]. Последний участвует в секреции синовиальной жидкости, необходимой для лубрикации внутрисуставных структур. Прикрепляясь к височной кости и к шейке нижней челюсти, капсула ВНЧС выполняет роль связки, противодействующей медиально, латерально и каудально направленным силам [193]. Существует гипотеза, согласно которой ВНЧС состоит из двух отдельных сочленений: темпоро-дискального и диско-кондилярного [141, 66], каждое из которых имеет свою собственную капсулу. Результаты анатомических исследований, демонстрирующие отсутствие задней стенки капсулы [260, 98, 248, 220], или данные, свидетельствующие о прикреплении волокон латеральной крыловидной мышцы к суставному диску [202, 98, 248], в некоторой степени оправдывают подобное допущение.
Понимание прикрепления латеральной крыловидной мышцы к суставному диску дает повод заострить внимание на значимости этой мышцы в патогенезе внутренних нарушений ВНЧС. Следует отметить, что на сегодняшний день целым рядом авторов доказано, что лишь малая часть мышечных волокон прикрепляется непосредственно диску [157, 79, 253, 127, 184], в то время как основная часть отходит от шейки нижней челюсти. Верхняя и нижняя головки латеральной крыловидной мышцы выполняют различные функции и поэтому могут быть рассмотрены как отдельные независимые друг от друга анатомические структуры [197]. Более того, в каждой из двух головок могут присутствовать группы мышечных волокон, селективно участвующие определенных движениях нижней челюсти. Например, существует распространенная точка зрения, согласно коорой верхняя головка мышцы активна при выполнении ипсилатерального бокового сдвига челюсти, а также при закрывании рта и ретрузии [113, 256, 128], что противоречит данным авторов, указывающих на активность той же анатомической единицы о время контралатерального бокового сдвига и протрузии [225, 182].
Стабилизация структур ВНЧС возможна благодаря связочному аппарату, который представлен внесуставными связками: височно-челюстной, шило-челюстной, линовидно-челюстной - а также дискальными связками, стабилизирующими суставной диск в его правильном топографическом соотношении с головкой нижней челюсти [193, 37]. Ткань, образующая связки ВНЧС, не эластична, поэтому любое ее растяжение перманентно. В стабилизации суставного диска также играют определенную роль и мышцы жевательной группы: собственно жевательная и височная [37]. Таким образом, ВНЧС редставляет собой сложное анатомическое образование, строение торого находится тесной взаимосвязи с функциональным состояние всего комплекса органов жевательного аппарата [24].
Обзор хирургических методик лечения внутренних нарушений ВНЧС
Пациентам контрольной группы проводились малоинвазивные хирургические вмешательства, такие как декомпресионный артроцентез с лаважем (5 чел) и артроскопический лаваж ВНЧС (3 чел).
Всем пациентам контрольной группы перед вмешательством проводилась сплинт-подготовка: изготовлялась центрирующая шина по методике Ramfjord S. и Ash M. [200]. Для этого из альгинатной слепочной массы снимались оттиски с верхнего и нижнего зубных рядов , из супергипса IV класса отливались модели челюстей. При помощи лицевой дуги Axioquick III (SAM, Германия) фиксировалось пространственное положение верхней челюсти, которое затем переносилось в индивидуально настраиваемый дуговой артикулятор SAM III (SAM, Германия). Модель нижнего зубного ряда устанавливалась по регистрату центрального соотношения, изготовленного из твердого окклюзионного воска (8 micron, Россия) по методике Dawson P. [89].
На модели верхней челюсти при помощи карандаша обозначали границы шины: перекрытие вестибулярной поверхности резцов, клыков и премоляров составляло одну треть, а в области моляров – половину высоты коронковой части зуба. С небной стороны край шины располагался на расстоянии 6—8 мм от краевого пародонта. М оделирование производили базисным воском (Стома, Украина), стараясь придать шине такую форму, чтобы обеспечить клыковую направляющую для переднего и боковых движений нижней челюсти. В целях обеспечения свободного беспрепятственного движения нижней челюсти отпечатки ее зубов на шине сглаживали шпателем, прида вая ей гладкую поверхность (рисунок 2.8)
Методом горячей полимеризации воск заменялся на прозрачную акриловую пластмассу. Выполнялась припасовка шины в полости рта, а также ее последовательная коррекция. Декомпресионный артроцентез с лаважем проводился условиях операционной од внутривенной седацией. Применялась техника «double puncture» - с использованием двух пункционных игл: для ввода и оттока ирригационного раствора. Первым этапом производилась разметка операционного поля: фиксировалась траго-кантальная линия, которая являлась ориентиром для локуса пункций. Выполнялась обработка кожных покровов 70% раствором спирта, инфильтрация мягких тканей местным анестетиком, в качестве которого использовались препараты артикаинового ряда. Пациентов просили приоткрыть рот и выдвинуть нижнюю челюсть несколько кпереди. Именно такое протрузионное положение челюсти позволяет ирригационному раствору свободно циркулировать в верхнем суставном пространстве. Вкол первой иглы для ввода раствора осуществлялся на 10 мм кпереди от центра козелка по траго-кантальной линии и на 2 мм ниже нее. Вторая игла вводилась на 10 мм кпереди первой иглы. Выполняли контрольную ирригацию с использованием 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. О корректной позиции инъекционных игл свидетельствовал свободный отток вводимой жидкости при умеренном давлении на поршень инъекционного шприца (равным 27,5 кПа по данным Kaneyama K. и Segami N. [138]). При констатации удовлетворительного позиционирования игл выполнялся лаваж верхней суставной полости 500 мл раствора Рингера. Завершающим этапом через первый инъекционный вкол интраартикуляционно вводился препарат «Остенил» (TRB Chemedica, Германия). В послеоперационный период пациентам назначался курс механотерапии, выполнялась коррекция шины.
Артроскопический лаваж ВНЧС выполнялся в условиях операционной под внутривенной седацией. Выполнялась обработка кожных покровов 70% раствором спирта, инфильтрация мягких тканей местным анестетиком. Определение точек пункции выполнялась по методике Holmlund A. и Hellsing G. [129]. Первым этапом проводилась инфильтрация верхнего суставного пространства изотоническим раствором хлорида натрия таким же образом, как и при выполнении первого этапа стандартного артроцентеза с лаважем: отступя 10 мм от козелка уха по траго-кантальной линии и на 2 мм ниже нее. Для прокола кожных покровов использовался острый троакар , глубина погружения которого составляла 20-25 мм. Визуализация верхнего суставного пространства выполнялась при помощи прямого и торцевого (30) артроскопов (KARL STORZ GmbH & Co.KG, Германия) с поперечным диаметром 1,9 мм. Локус второй пункции определялся в соответствии с принципом триангуляции векторов: фиксировалась глубина погружения артроскопа, необходимая для визуализации передне-латерального аспекта верхнего суставного пространства, затем это же расстояние переносилось на кожные покровы в переднем направлении с ориентацией на проекцию траго-кантальной линии. В отмеченной точке при помощи острого троакара, ориентированного перпендикулярно поверхности кожи, выполнялась вторая пункция.
Методы оперативного лечения
Электронная диагностическая кондилография проведена 25 пациентам с МРТ-признаками передней дислокации суставных дисков ВНЧС. Оценивались количественные, качественные характеристики кондилограмм и симметричность траекторий.
Во всех без исключения случаях (100%) отмечена асимметрия траекторий движения шарнирных осей мыщелковых отростков нижней челюсти при протрузионном сдвиге и открывании рта. В большинстве случаев (14 пациентов (56%)) асимметрия была выражена в различных количественных характеристиках траекторий, а также в несоответствии угла сагиттального суставного пути на стороне с невправляемым смещением по сравнению с контралатеральной стороной, как представлено на рисунке 3.5.
Асимметрия при протрузионном сдвиге, обусловленная разными количественными и угловыми показателями. У 3 пациентов (12%) отмечено выраженное (2 мм ) сокращение количественных характеристик траектории движения на пораженной стороне (рисунок 3.6).
На представленной выше кондилограмме (рисунок 3.6) отображена траектория движения шарнирных осей головок нижней челюсти при протрузионном сдвиге у пациентки с острым ограничением открывания рта на фоне невправляемого смещения суставного диска ВНЧС слева. Сагиттальный суставной путь ВНЧС слева составляет менее 1 мм. Подобная картина типична для реакционного интраартикулярного воспалительного процесса, происходящего в результате смещения диска и компрессии биламинарной зоны. В международной литературе такое состояние обозначается как «closed lock» [219].
У 5 пациентов (20%) асимметрия п ри протрузионном сдвиге была усугублена движением шарнирной оси головки нижней челюсти на пораженной стороне кзади, что на кондилограммах выражалось в виде отрицательных значений по осям X и Z (рисунок 3.7). Рисунок 3.7 Асимметрия при протрузионном сдвиге, обусловленная движением шарнирной оси на пораженной стороне кзади.
Данная кондилограмма (рисунок 3.7) отображает посттравматические изменения правом ВНЧС, выраженные механической руптуре внутрисуставного связочного аппарата и тканей биламинарной зоны в результате резкого компресионного воздействия. Также обращает на себя внимание увеличение количественных характеристик сагиттального суставного пути на здоровой стороне, что в данном случае является компенсаторной реакцией жевательно-артикулярного комплекса.
В конечной фазе движения на здоровой стороне (рисунок 3.7) прослеживается расхождение протрузионного и ретрузионного путей, которое в норме не должно превышать 0,3 мм. Превышение этого значения отмечено у 6 пациентов (24%): у 4 (16%) на контралатеральной стороне, у 2 - на стороне поражения (8%). Данное явление может быть объяснено морфологическим изменением связочного аппарата ВНЧС или значительной разницей векторов действия нижней головки латеральной крыловидной мышцы, являющейся биомеханической единицей протракции, и мышц-ретракторов: заднего пучка височной мышцы и двубрюшной мышцы. Качественное изменение формы траектории движения шарнирной оси головки нижней челюсти в виде потери характерной для протрузионного сдвига вогнутости отмечено у 3 пациентов (12%) (рисунок 3.8)
Качественные изменения траектории движения шарнирной оси головки нижней челюсти справа, выраженные потери характерной ля нормального протрузионного сдвига вогнутости.
Подобная картина может наблюдаться при выраженных дегенеративных изменениях костных структур ВНЧС: хроническом остеоартрите/остеоартрозе и кондилорезорбции нижней челюсти. МРТ-признаки и клиническая манифестация ри вышеобозначенных состояниях могут соответствовать IV и V стадиям по классификации Wilkes. В представленном на рисунке 3.8 случае имела место хроническая двусторонняя дислокация суставных дисков ВНЧС незначительно сниженной величиной максимального межрезцового расстояния при открывании рта (37 мм) и отсутствием какой-либо болезненности в ВНЧС при жевании и сжатии зубов. Боковые и протрузионное движения нижней челюсти соответствовали норме. Несмотря на наличествующий двусторонний хронический дегенеративный процесс ВНЧС, пациентка обратилась за консультацией челюстно-лицевого хирурга с целью устранения сагиттальной межрезцовой щели путем ортогнатической операции. Данные КТ демонстрировали двустороннюю деформацию мыщелковых отростков нижней челюсти с сохранением объема суставной щели, соответствующего нормальным значениям. Подобное наблюдение лишний раз подтверждает высокие адаптационные способности ВНЧС.
В рамках изучения количественных характеристик кондилограмм вычислены средние значения суставного пути шарнирной оси при протрузионном сдвиге, медиотрузии и открывании рта. Данный критерий, обозначаемый акронимом «S», измеряется в мм и имеет модульное значение. Результаты представлены в таблице 3.12.
Цефалометрическая модель строения лицевого скелета у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС
В своей фундаментальной работе Bjork A. [68] охарактеризовал модель строения лицевого скелета, развивающегося на фоне аплазии головок нижней челюсти, указав на следующие особенности: - укорочение высоты ветви нижней челюсти; - увеличение гониального угла - компенсаторное костеобразование в проекции гониального угла; - задне-нижнее направление вектора роста мыщелковых отростков; Известно, что Bjork анализировал краниометрические данные молодых индивидуумов, поэтому адаптационные изменения, происходящие с течением времени, в работе не были зафиксированы. Обрисовка контуров нижней челюсти, полученная автором в ходе динамического анализа перемещения установленных на ней металлических элементов, представлена на рисунке 5.1.
Stabrun A. [230], изучая строение лицевого скелета пациентов, пораженным ревматоидным артритом ВНЧС, отметила изменения, схожие с теми, на которые указывал Bjork. Более выраженное недоразвитие линейных размеров нижней челюсти, отмеченное в ее работе, может быть отчасти объяснено подавлением нормального метаболизма вследствие гормональной и цитостатической терапии заболевания.
Много позже Dibbets J. [94] продемонстрировал адаптационные изменения лицевого скелета, наблюдаемые в течение 20-ти лет момента выявления деформации мыщелковых отростков нижней челюсти, а также изменчивость направленности этих изменений: локализация строго в вертикальной плоскости в подростковом возрасте сменялась преобладанием дефицита горизонтальных линейных параметров в зрелом.
Данные настоящего исследования, основанные на клиническом цефалометрическом анализах, свидетельствуют пользу наличия стойкой взаимозависимости между дислокацией суставных дисков ВНЧС и нарушением конфигурации лица к о фронтальной, ак и боковой проекциях. Невозможность точной интерпретации направления причинно-следственной связи между этими состояниями ает основание сторонникам различных концепций оправдывать вмешательства как минимум на двух уровнях:
1. На уровне ВНЧС - в виде восстановления нормальной анатомии суставного диска, что осуществимо исключительно хирургическим путем.
2. На уровне окклюзии - в виде репозиционирования нижней челюсти с целью устранения компрессии в ВНЧС, что может быть выполнено ортопедическими, ортодонтическими ортодонтически-хирургическими методами.
Согласно данным настоящего исследования, изолированное оперативное вмешательство, направленное на нормализацию анатомии ВНЧС, в большинстве случаев приводит к возникновению вертикальной дизокклюзии зубных рядов в дистальных отделах, что требует последующей окклюзионной коррекции. Изменение пространственного положения нижней челюсти, возникающее в ходе ортопедического, ортодонтического ортодонтически-хирургического лечения, по мнению многих авторов [255, 115, 166, 258], на фоне имеющейся дистопии суставного диска чревато инициированием дисфункционального ремоделирования суставных поверхностей. По данным Scheerlinck J. [217], выдвижение нижней челюсти более чем на 5 мм сопряжено с риском кондилярной резорбции, равным 10%. Выдвижение же более 10 мм увеличивает этот риск до 67%.
На рисунке 5.2 представлены фото пациентки, перенесшей двучелюстную ортогнатическую операцию по поводу асимметричной скелетной дисгнатии II класса с вертикальной резцовой дизокклюзией. Согласно заключению МРТ, оперативное вмешательство было выполнено на фоне двустороннего переднего невправляемого смещения суставных дисков обоих ВНЧС. Верхний ряд рисунка содержит фронтальное, боковое и окклюзионное фото непосредственно до оперативного вмешательства, нижний ряд – аналогичные фото по прошествии 6 месяцев после вмешательства.