Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 6
1.1. Остеопластические материалы 6
1.2. Методика направленной регенерации тканей 14
1.3. Виды мембран и их свойства 21
1.4. Применение пленки «Диплен» 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Экспериментальный этап 40
2.2. Клинический этап
2.2.1. Материал клинического обследования 41
2.2.2. Методы клинического обследования 45
2.2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия 50
2.2.4. Рентгенологическое обследование 51
2.2.5. Биохимические методы обследования 51
2.2.6. Методы статистической обработки материала исследования 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Результаты экспериментальных исследований 54
3.1.1 Критерии оценки динамики биодеградации пленки «Диплен» 54
3.1.2. Контрольная группа наблюдений. Динамика рассасывания пленки «Диплен» после ее имплантации
3.2. Клиническая характеристика общего и стоматологического статуса у пациентов
3.3. Состояние тканей в послеоперационном периоде 61
3.3.1. Динамика клинических показателей 61
3.3.2. Результаты функциональных исследований 98
3.3.3. Результаты рентгенологических исследований 99
3.3.4. Результаты биохимических исследований 102
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследований 108
Заключение 122
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Методика направленной регенерации тканей
- Методы клинического обследования
- Контрольная группа наблюдений. Динамика рассасывания пленки «Диплен» после ее имплантации
- Результаты рентгенологических исследований
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время одним из наиболее эффективных методов, способствующих образованию нового периодонтальиого прикрепления и восстановлению разрушенной альвеолярной кости, яатяется направленная регенерация тканей (НРТ) пародонта с применением мембранной техники (М.Д. Перова, 1999; Ф.Ф. Лосев, 2000; P.M. Bartold, A.S. Narayanan, 1998; W. Beker, 1999; P. Fugazzotto, 1999; Hockers et al., 1999).
Существенно усиливает положительный эффект НРТ совместное применение мембран и подсадочных материатов. Среди подсадок наибольшей эффективностью обладают биокомпозиционные препараты гидроксиапатита. Барьеры позволяют создать условия для формирования новых пародонтатьных структур, а остеопластические материалы выполняют роль матрикса и включаются в строительство новых тканей (Г.С.Рунова, 1998; А.А. Никитин с соавг., 1998; Л.Ю. Орехова с соавт., 1998; О.Ф. Гусев, B.C. Агапов, 1999).
Использование мембран в сочетании с подсадочными материалами устранило необходимость обязательного применения армированных, или жестких, мембран, сохраняющих свою форму. Напротив, это позволило использовать мягкие, рассасывающиеся материалы, которые, во-первых, легко адаптируются к дефекту и способствуют регенерации тканей, а, во-вторых, устраняют необходимость проведения повторной операции по их удалению (А.И. Грудянов с соавт., 2001; L. Laurell et al., 1998; W. Bums et al. в 2000; P.Baker et al., 2000; S. Pereira et al., 2000).
Такие материалы (как естественного, так и синтетического происхождения) на сегодня имеются и за рубежом, и в нашей стране. Однако зарубежные полимерные мембраны достаточно дороги, поэтому их применение изначально резко ограничено. Отечественные коллагеносодержащие либо материалы из лиофилизированных животных тканей обладают присущими всем подобным мембранам эффектом раздражения. Потому поиск новых пригодных материалов актуален.
Одним из таких материалов является отечественная полимерная пленка "Диплен", состоящая из двух слоев: гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает способностью приклеиваться гидрофильной стороной к раневым поверхностям без применения вспомогательных клеящих средств. Гидрофобный слой при попадании во влажную среду становится пластичным, хорошо моделируется к дефекту и надежно изолирует поврежденный участок от внешних механических, химических и
бактериальных воздействий. Перечисленные свойства пленки делают ее подходящим барьерным материалом для направленной регенерации тканей пародонта.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения пародонтита за счет использования пленки "Диплен" совместно с остеопластическим материалом «Биоматрикс-имплант» при проведении методики направленной регенерации тканей.
Задачи исследования
-
В эксперименте на животных изучить реакцию окружающих тканей на введение пленки "Диплен".
-
Отработать методику использования пленки "Диплен" в качестве мембраны при хирургических вмешательствах на пародонте с применением метода направленной регенерации тканей.
-
На основании динамики клинических, функциональных, рентгенологических и лабораторных показателей состояния тканей пародонта провести сравнительную оценку процессов репарации и регенерации в ближайшие и отдаленные сроки после проведения стандартных лоскутных операций и хирургического лечения с применением мембранной техники.
-
Изучить возможность использования результатов исследования содержания фосфоинозитидов в крови для объективизации степени воспаления в пародонте и прогнозирования эффекта хирургических вмешательств.
-
Разработать показания для использования в клинической практике мембраны из отечественного материала "Диплен" в ходе проведения оперативных вмешательств на пародонте с применением метода направленной регенерации тканей.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Пленка "Диплен" при подкожной имплантации рассасывается в течение 4 недель. Полимеры, входящие в состав пленки, не вызывают воспалительной реакции в окружающих тканях и не оказывают токсического действия на организм.
-
Применение при хирургических вмешательствах пленки "Диплен" в качестве мембраны для направленной регенерации тканей пародонта в сочетании с остеопластическим материалом позволяет значительно повысить эффективность
лечения пациентов с хроническим генерализованным пародоититом по сравнению со стандартными лоскутными операциями.
3. Для объективной оценки состояния тканей пародонта и определения эффективности лечения наряду с клиническими, функциональными и рентгенологическими методами целесообразно проводить биохимическое исследование содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови.
Научная новизна
Впервые обоснована целесообразность применения отечественной полимерной пленки «Диплен» в качестве барьерного материала для направленной регенерации тканей пародонта.
Впервые разработаны практические рекомендации по использованию пленки «Диплен» для НРТ, выявлены показания и противопоказания к применению пленки при хирургических вмешательствах на пародонте.
Впервые для оценки состояния тканей пародонта и определения эффективности лечения предложено использовать показатели содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови.
Практическая значимость
Использование пленки "Диплен" в качестве мембран при проведении оперативных вмешательств на пародонте позволяет применять метод НРТ в широкой пародонтологической практике, поскольку выпуск данного материала налажен в России, и он имеет значительно более низкую стоимость в сопоставлении с аналогичными зарубежными материалами.
Составление профилей риска для каждого пациента по трем тестируемым параметрам: концентрации фосфатидилинозитов (ФИ), арахидоновой кислоты (АК) и простагландинов Е2 (ПГЕг) в десневой крови позволяет объективно оценить степень поражения тканей пародонта, а также корректно спланировать объем и последовательность лечебно-профилактических мероприятий.
Внедрение результатов исследования
Предложенный способ хирургического лечения хронического пародонтита с применением пленки «Диплен» в качестве мембраны для НРТ пародонта внедрен в
практику работы отделения пародонтологии ЦНИИС и включен в программу обучения пародонтологов.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на 8 съезде стоматологической ассоциации России; 11-й Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века»; Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний»; научной конференции ЦНИИС 10 октября 2003 г.
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделений пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, функциональной диагностики, хирургической стоматологии, рентгенологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ 16 октября 2003 г.
Публикации в научных изданиях
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 81 отечественных и 190 иностранных авторов.
Методика направленной регенерации тканей
В то же время, М.Ю. Назаренко (1989), Н.А. Железный, И.Г. Тулупова (1989) считают, что формалинизация значительно снижает жизнеспособность клеток и остеогенные свойства материала.
Исследования, проведенные T.W. Mabry et al. (1985), G.H. Evans et al. (1989), R.Spampata et al. (1992), показали, что насыщение деминерализованной лиофилизированной кости антибиотиками снижает вероятность инфицирования тканей и значительно повышает остеогенный потенциал аллотрансплантата.
Таким образом, основные недостатки аллогенных материалов - это выраженная в той или иной степени иммуногенность, сложность адаптации по форме дефекта.
Наибольшие опасения при использовании аллотрансплантатов вызывает риск передачи заболеваний, поэтому полученные материалы должны тщательно проверяться на содержание патогенов (E.B.Hancock, 1989; В. Buck etal., 1990).
Вследствие перечисленных причин проводятся разработки биогенных или синтетических заменителей аллогенных трансплантатов (H.Cheung et al., 1985; T.V. Scantlebury, 1993; J. Simonpietri et al., 2000).
Для получения ксеногенных материалов чаще всего используют кости крупного рогатого скота. К материалам этого типа относятся: Bio-Qcs (Био-Осс), Oste& G .ft IT (Остеографт Н). Эти натуральные (биогенные) препараты рассасываются при замещении собственной костью пациента путем клеточной резорбции.
Препарат Bio-oss, который представляет собой минеральный компонент костной ткани быков, относится к числу наиболее новых и эффективных материалов для остеопластики. Это - гидроксиапатит естественного происхождения, который имеет три вида гранул (губчатые, кортикальные и в блоках) с разным размером частиц. Преимущество препарата заключается в большой площади поверхности пористого материала, что значительно увеличивает способность биоинтеграции препарата. Bio-oss обладает высокой остеогенной активностью, так как в нем сохранена естественная неорганическая костная структура (М. Weisen, R.Onnger, 1998; Т. Hockers et al., 1999).
Полное же удаление всех органических компонентов исключает риск иммунологических реакций и переноса возбудителей болезней (М. Магхег, M.Kessler, 2001).
Исследования на животных (J. Vergara et al., 1997; F. Elharar et al., 1998) показали, что Bio-oss по физическим и химическим свойствам сходен с натуральной костью. Было установлено, что препарат в костном дефекте быстро васкуляризируется, интегрируется в кость, а после медленно рассасывается.
В клинике о положительных результатах сообщают А.И. Грудянов с соавт., 2001; D.E. Jensen et al., 1995; S.S. Wallace, S.J. Froum, 1996; S.P. Avera, 1997; M. Piattelli et al., 1999. Остеоиндуктивные свойства материала объясняются содержанием в нем факторов роста кости (Z. Schwarts, Т. Weesner, 2000).
Примером биогенного пластического материала служит также брефоостеФшил-т - эмбриональный тканевый материал. Методика его получения была разработана А.С. Григоряном с соавт. (1983). Материал изготавливают посредством гомогенизации костной и хрящевой ткани плодов человека с последующей лиофилизацией. Полученные в результате этой обработки пористые брикеты выдерживают в парах формальдегида и пакетируют, стерилизуют гамма - облучением.
В экспериментах на животных и в наблюдениях за больными с пародонтитом после хирургических вмешательств было показано, что брефоостеопласт обладает выраженным остеогенным действием, что обусловливает его высокую эффективность. Негативным свойством брефоостеопласта является низкая биомеханическая прочность и быстрое рассасывание в костной ране (С.А. Гаджиев, 1983; Б.Д. Ботбаев, 1990; В.Е. Самсонов, Л.Т. Волова, 1994). Аллопластические материалы - синтетические заменители кости -представляют особый интерес. От биогенных материалов эта группа отличается технологией процесса изготовления, но для их производства также могут использоваться природные источники, например, кораллы.
В настоящее время синтезировано множество материалов для остеопластики. Лучше всего изучены фосфаты кальция, главным образом, гидроксиапатит и трикальций фосфат, которые используются в реконструктивной костно-пластической хирургии с конца 60-х годов, а технология их производства постоянно совершенствуется (S.Levitt et al., 1969; H.Aoki, 1983; H.Cheung et al., 1985; M.Suzuki et al., 1993).
Из них особого внимания достойны гидроксиапатиты, которые делятся на два основных типа (В.М Безруков, А.С. Григорьян, 1996; В.В.Трофимов с соавт., 1996): неотожженный (резорбируемый) гидроксиапатит и высокотемпературная керамика (нерезорбируемая).
Резорбируемые синтетические материалы рассасываются в тканевой среде. К ним относятся: OsteoGraft L (Остеографт L), OstaoGen (ОстеоГен), Гидрог.шаюгод, Algspore (Алгипор).
Нерезорбируемые синтетические материалы применяют в случае необходимости создания основы для съемных ортопедических конструкций, в частности, при значительной атрофии альвеолярного отростка. К этой группе препаратов ГА относятся Рента PIdge (Перма Ридж), biterpore (Интерпор), OcteoGiaftD (Остеографт D).
Методы клинического обследования
В целях объективизации пародонтологического статуса при обследовании пациентов использовали клинические, рентгенологические, биохимические и функциональные методы. Полученные данные заносили в специально разработанную медицинскую карту.
Клиническое обследование включало опрос и осмотр пациента, определение пародонтальных индексов.
При опросе учитывали жалобы пациентов: на кровоточивость десен (в том числе - давность её появления и причины - при чистке зубов, во время приема пищи или самостоятельно), абсцедирование, его частоту, наличие неприятного запаха изо рта. Со слов пациента уточняли характер и результаты лечения, проводимого ранее. Выясняли наличие заболеваний пародонта в семье. В целях характеристики состояния общего здоровья пациентов учитывали: подверженность простудным заболеваниям; наличие заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, наследственные и семейные заболевания.
При характеристике местного статуса в зубной формуле отражали: наличие кариеса зубов и его осложнений, некачественных пломб, нарушение межзубных контактных пунктов, некариозные поражения зубов, (клиновидные дефекты, эрозию и гипоплазию эмали), наличие травматических узлов, наличие и степень стираемости эмалевых бугров, наличие и качество протезов. Учитывали вид окклюзии, наличие трем, диастем, нарушение положения зубов в зубных рядах.
В целях количественной оценки клинических проявлений поражения пародонта использовали индексы Грина - Вермильона, Силнесса - Лоэ, Мюллемана, Рассела, Тарноу - Флетчер (Грудянов А.И., 1998).
Гигиеническое состояние полости рта оценивали на основании индекса Грина-Вермильона (Green, Vermillion, 1960). Предварительно зубы окрашивали 5% р-ром йода. Налет и камень определяли в области так называемых "зубов Рамфьорда": 16, 11, 24, 36, 31, 44 - на щечных поверхностях у зубов верхней челюсти и на язычных поверхностях нижней челюсти.
Индекс Силнесса - Лоэ (Silness, Loe, 1962) основан на определении налёта в придесневой области. Количество налёта оценивали с помощью зонда, которым проводили вокруг шейки зуба, слегка вводя его в десневую бороздку. Исследование проводили у тех же зубов, что и по методике Грина - Вермильона. Оценочная шкала следующая: 0 - на кончике зонда налёта нет; 1 -на зонде небольшое количество налёта; 2 - тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное; 3 - визуально определяли значительное количество налёта. Значение индекса определяли как частное от деления суммы показателей на количество обследованных зубов.
Индекс Мюллемана (Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I., 1975) использовали для оценки кровоточивости. Для этого кончиком пуговчатого зонда проводили вдоль стенки десневой бороздки. Интенсивность кровоточивости оценивали по следующей шкале:
Тяжесть пародонтита определяли по пародонтальному индексу Рассела (Russel А., 1956). Оценивали состояние пародонта в области всех зубов по следующей шкале:
При характеристике архитектоники тканей преддверия полости рта фиксировали патологию строения и расположения прикрепления уздечек верхней и нижней губ, тяжей слизистой оболочки переходной складки, глубину преддверия полости рта. Оценивали структуру и толщину слизистой оболочки, ее цвет и степень увлажненности.
Глубину карманов измеряли с четырех сторон зуба (медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной) с помощью пародонтальных калибровочных зондов при давлении на кончике зонда, равным весу собственной тяжести инструмента.
Рецессии десны определяли по шкале Miller (1985): I класс. Рецессия в пределах прикреплённой десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует.Подкласс А: без вовлечения соседних зубов. о Подкласс В: с вовлечением соседних зубов. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках циркулярная. о Подкласс А: у ограниченного количества зубов. о Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны. Величину костной деструкции измеряли от эмалево-цементной границы до дна пародонтального кармана. Непосредственно во время вмешательства, после откидывания слизисто-надкостничного лоскута, уточняли истинную величину костной деструкции, которая иногда отличалась от определяемой методом зондирования.
Полученные результаты обрабатывали статистически, проводили сравнительный статистический анализ полученных данных.
Состояние капиллярного кровотока и его мониторинг на этапах лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом определяли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Кречина Е.К., 1996). Метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии с использованием излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм, которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей.
Использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК - 01» (НПП «ЛАЗМА», Россия), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН - 207 Б).
Измерения проводили у пациентов в положении сидя (угол наклона спины 95-100), голова фиксирована на подголовнике. Запись исходной допплерограммы проводили на уровне средней трети ороговевающеи части слизистой оболочки альвеолярного отростка. Измерения выполняли в области резцов, премоляров и моляров верхней и нежней челюстей. Продолжительность каждого измерения 30 секунд.
Контрольная группа наблюдений. Динамика рассасывания пленки «Диплен» после ее имплантации
На первичном приёме у 97,8% пациентов гигиена полости рта была неудовлетворительной: индекс Green - Vermillion в среднем составлял 2,1+0,1, индекс Silness - Loe - 1,9+0,1. Наибольшее количество зубных отложений отмечалось в проекциях слюновыводящих протоков - на язычных поверхностях фронтальных зубов нижней челюсти и щечных поверхностях верхних моляров.
С помощью индекса Muhlemann оценивали интенсивность воспаления десен. У большинства пациентов кровоточивость возникала сразу же после проведения кончиком зонда по стенке кармана, а среднее значение индекса равнялось 1,85+0,04 усл. ед. Пародонтальный индекс Рассела (PI) у 40,4% пациентов варьировал от 1,5 до 4, что соответствовало средней степени поражения, а у 59,6% пациентов был больше 4, что свидетельствовало о тяжелой степени поражения.
Глубина пародонтальных карманов колебалась от 4 до 10 см, но в некоторых случаях достигала 12 мм и более. У 19,1% пациентов при первичном обращении было гнойное отделяемое из пародонтальных карманов.
Подвижность зубов по шкале Miller в модификации Fleszar зависела от выраженности воспалительно-деструктивного процесса в пародонте и составляла 0,82+0,03 усл. ед. у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита и 1,75+0,09 - с тяжелой.
Особенности течения ближайшего послеоперационного периода В нашем исследовании хирургические вмешательства проводились по принципу "разделения во рту", который означает, что сравнение двух методов лечения осуществляется у одного и того же пациента. На одной стороне челюсти проводили хирургическое лечение с применением мембранной техники (исследуемая группа), на другой - стандартные лоскутные операции (контрольная группа). В обеих группах применяли «Биоматрикс-имплант».
Ближайший послеоперационный период в обеих группах протекал практически одинаково. Жалобы на умеренную боль в области вмешательства в первые сутки после операции составляли 74,5% случаев в группе исследования и 78,7% - в группе контроля. На вторые сутки после операции - 14,9% и 19,1% соответственно. На третьи сутки послеоперационные боли отмечали в обеих группах лишь в 4,3% случаев. Исследования показали, что интенсивность и характер болей не зависели от техники операции, а определялись, в основном, объемом вмешательства и индивидуальной чувствительностью пациента. Во всех случаях после приема анальгетиков болевые ощущения удавалось полностью устранить, хотя не все пациенты применяли анальгетики.
Коллатеральный отек мягких тканей лица в области операции в обеих группах развивался по классическому варианту: максимальный отек был на 2-3 сутки, а затем он постепенно снижался и полностью исчезал на 4 - 5 сутки. Следует отметить, что выраженность и длительность сохранения отёка значительно варьировала независимо ни от объема вмешательства, ни от техники операции.
С целью объективизации данных клинического исследования их анализ проводили со строгим учетом локализации и степени тяжести патологического процесса в каждом из участков вмешательств, так как интенсивность поражения даже у одного и того же больного в разных участках пародонта, как известно, может варьировать в широких пределах: от минимальной до максимальной. Распределение прооперированных участков в зависимости от их локализации и исходной тяжести поражения показало, что изучаемые группы были однородны и хорошо сопоставимы между собой.
Значение микробного налета у пациентов с тяжелой степенью поражения оказывалось особенно важным, поскольку после операции вследствие рецессии десны зачастую происходит обнажение цемента корней зубов, а на шероховатой поверхности корня бактериальная бляшка и зубной камень откладываются быстрее, вызывая воспаление тканей пародонта.
В нашем исследовании мы особое внимание уделяли гигиенической мотивации пациентов. На этапе предоперационной подготовки обучали пациентов правилам гигиенического ухода за полостью рта, осуществляли контроль гигиенических навыков. Профессиональную гигиеническую обработку полости рта проводили 1 раз в 3 месяца.
В связи с тем, что мы исследовали оперированные участки, а не группы пациентов, мониторинг гигиенических показателей проводили для всех пациентов без разделения их на группы. Поскольку мы использовали самотвердеющие повязки, состояние гигиены до их снятия определяли только в области неоперированных участков.
Операции проводили только пациентам, у которых был хороший уровень гигиены полости рта. На предоперационном этапе индекс Green -Vermillion в среднем составлял 0,60+0,03, а индекс Silness - Loe - 0,55+0,04.
Через 2 недели после операции эти показатели значительно ухудшались: индекс Green - Vermillion в среднем увеличивался до 2,36+0,12, а индекс Silness - Loe - до 2,04+0,15. Такая динамика показателей была вызвана несколькими обстоятельствами. Во-первых, необходимостью щадящего ухода в области оперативного вмешательства с использованием только мягких щеток, без применения межзубных ершиков и флоссов. Во-вторых, излишней осторожностью самих пациентов из-за страха нарушить целостность швов и фиксацию мембран. Следует отметить, что случаев нарушения фиксации мембран выявлено не было.
В течение последующего периода у большинства пациентов происходило постепенное улучшение уровня гигиены полости рта. Через 1 месяц после хирургического лечения индекс Green - Vermillion, в среднем, составлял 1,42+0,07, а индекс Silness - Loe - 1,20+0,09, что соответствовало удовлетворительному уровню гигиены.
Контрольный осмотр через 3 месяца после проведенных операций показал, что уровень гигиены возвращался к исходному, дооперационному уровню и оставался достаточно стабильным на протяжении дальнейшего периода наблюдений (табл. 7).
Результаты рентгенологических исследований
Первым этапом образования эйкозаноидов является высвобождение из фосфатидилинозитов арахидоновой кислоты, которое происходит под действием различных факторов (нейромедиаторов, гормонов, Са-ионофора, механического и электрического стимула), хотя до настоящего времени детали этого процесса окончательно не выяснены.
Каскадный метаболизм арахидоновой кислоты, в свою очередь, приводит к образованию большого количества физиологически активных соединений. В частности, арахидоновая кислота является предшественником целого ряда медиаторов и регуляторов ответов разных клеток на внешние сигналы (иммунный ответ, воспалительные реакции и т.д.). Продуктами ее метаболизма являются различные гидроксилированные жирные кислоты, тромбоксаны, лейкотриены, простагландины, простациклины (В.И. Швец с соавт., 1987).
Все они тем или иным образом участвуют в процессах воспаления и регенерации тканей. Например, действие простагландинов заключается в том, что они расширяют и повышают проницаемость микрососудов в очаге воспаления, вызывают агрегацию тромбоцитов, а также обладают пирогенным эффектом. Влияние простагландинов на иммунную систему широко варьирует, включая митогенез, клеточную цитотоксичность, биосинтез антител, образование лимфокинов и т.д. (R.W. Nordin et al., 1990).
В патогенезе пародонтита большое значение придается простагландинам группы Е а именно ПГЕ2. Считается, что они принимают самое непосредственное участие в процессах деструкции альвеолярной кости. Нормальное состояние костной ткани определяется балансом костеобразующей функции остеобластов и костеразрушающей функции остеокластов. Оба эти процесса идут параллельно и обеспечивают воспроизводство костной ткани, замену отмирающих элементов кости (ремоделирование кости). ПГЕ2, особенно при хроническом воздействии на костную ткань, нарушают этот баланс, вызывая гиперактивацию остеокластов (G.R. Mundy, 1991; T.G. Wilson, K.S. Kornman, 1996).
Существует мнение, что на образование медиаторов воспаления в значительной мере влияют генетические факторы. Например, в случаях упорно прогрессирующего и устойчивого к лечебным воздействиям -быстропрогрессирующего либо ювенильного пародонтита - было обнаружено резкое увеличение цитокинов и ПГЕ2, продуцируемых генетически обусловленной популяцией моноцитов - макрофагов в очаге воспаления. Следовательно, значительное повышение 111 Е2 может указывать на неблагоприятный прогноз заболевания (L. Shapira, 1994).
Таким образом, фосфоинозитиды и их метаболиты играют важную роль в процессах воспаления и репарации тканей, что дает научное обоснование для использования в качестве критериев диагностики состояния пародонта и контроль за эффективностью лечения воспалительных заболеваний изменение показателей метаболизма этих биологически активных веществ.
Приступая к данной работе, мы проанализировали современные представления о характере процессов, происходящих в области хирургического вмешательства по поводу пародонтита в послеоперационном периоде и то, каким образом проявляется лечебная эффективность таких вмешательств.
Опираясь на теорию Ньюмана (1982) о несовпадении темпов регенерации различных тканей в пародонтальном дефекте, можно достаточно наглядно описать процессы, происходящие в области оперативного вмешательства.
При стандартных лоскутных операциях образование кровяного сгустка происходит между лоскутом и подлежащей тканью. В область дефекта начинают прорастать незрелые эпителиальные и соединительно-тканные клетки, которые обладают по сравнению с другими тканевыми элементами большей скоростью роста. Это приводит к формированию рубца, обусловливающего образование выраженной рецессии, при которой происходит нарушение анатомического соотношения зуба и десны с из обнажением шеек и корней зубов. Глубокие рецессии десны являются серьезным, усугубляющимся со временем косметическим дефектом.
Кроме того, слой эпителиальных клеток на корне зуба препятствует врастанию соединительнотканных волокон в цемент и формированию полноценного периодонтального прикрепления. Вследствие этого остается пародонтальныи карман, что рано или поздно приводит к рецидиву заболевания. Существенного восстановления альвеолярной кости при этом методе лечения не происходит (J.D. Manson, В.М. Eley, 1995).
Применение при хирургических вмешательствах остеопластических материалов и приемов мембранной техники призвано предотвращать процесс апикальной миграции эпителия и способствовать регенерации новой периодонтальной связки, цемента и кости.
При этом осуществляется второй вариант заживления послеоперационных ран, который основан на том, что мембрана и/или остеотропный материал, помещенные во время операции в область тканевой деструкции в пародонте, препятствуют более "быстрым" клеткам-предшественникам мигрировать в пародонтальныи дефект и позволяют остеобластам и фибробластам периодонтальной связки заполнять его по мере деградации подсадок. Высокая пористость костного матрикса способствует быстрой реваскуляризации имплантата и свободной миграции остеобластов через минеральный каркас (R.C. Page, 1993; J.T. Mellonig, 1995).
Сочетание мембраны с расположенной под ней остеокондуктивной костной минеральной матрицей делает направленную регенерацию тканей более прогнозируемой, так как позволяет обеспечить надежную защиту трансформирующегося кровяного сгустка от внешних физических, химических и бактериальных воздействий (S.S.Stahl, S.Froum, 1991; C.R.Anderegg et al., 1995).
Остеопластический имплантат позволяет сформировать необходимые контуры и желаемую высоту альвеолярного отростка, облегчает размещение и стабилизацию мембран в оптимальном положении, что особенно необходимо и в то же время затруднено при лечении обширных поражений (А.И.Грудянов с соавт., 2001).
Таким образом, благодаря комбинированному применению подсадок и мембран создаются благоприятные условия не только для восстановления полноценного соединительно-тканного прикрепления, но и для ускоренной регенерации костной ткани в области дефекта.
В основе понимания процессов, определяющих воспалительно-деструктивные изменения в пародонте, лежат реакции тканей на повреждающее воздействие микроорганизмов зубного налета. Поэтому оптимальный способ лечения предполагает прежде всего устранение основного этиологического фактора воспаления - бактериальной инфекции (I.G.Needleman et al.,1995;A.B.Novaes et al.,1995;G.Hetz,2001; M.Straka, 2001).
В связи с этим перед проведением хирургического лечения пациентов информировали о сути заболевания и причинах его возникновения. Затем больных обучали правилам чистки зубов и мотивировали их на поддержание гигиены полости рта на должном уровне и выполнение всех рекомендаций врача. К проведению хирургического лечения приступали только при достижении высокой личной заинтересованности пациента и значительного улучшения гигиенического состояния полости рта.
Поскольку лечение пародонтита, в первую очередь, должно быть направлено на купирование воспалительного процесса, то об эффективности лечения свидетельствует уменьшение распространенности и интенсивности признаков воспаления. В какой-то степени об этом можно судить по исчезновению клинической симптоматики. Однако, такие признаки, как гиперемия, отечность, болезненность десны - признаки качественные. А для того, чтобы объективно сопоставить эффективность различных методов лечения, следует обратиться к количественным оценкам, и обязательно - в динамике послеоперационного периода.
