Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о необходимости удаления ретинированных третьих моляров 10
1.2. Осложнения послеоперационного периода при удалении нижних третьих моляров, методы их профилактики 18
1.3. Использование отечественных биокомпозиционных материалов для заполнения дефекта челюсти после удаления нижних третьих моляров .25
1.4. Изменения показателей иммунитета при удалении нижних третьих моляров, методы коррекции 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Методы клинического обследования больных 36
2.2. Рентгенологическое обследование больных 39
2.3. Методики хирургического лечения 39
2.4. Методы иммунологического исследования 41
2.4.1. Определение иммуноглобулинов (Ig) основных классов в ротовой жидкости 41
2.4.2. Спонтанное розеткообразование и фагоцитоз нейтрофилов в смывах из полости рта 42
2.5. Методы статистической обработки 45
ГЛАВА 3. Иммунологические исследования 45
3.1. Местный иммунитет в полости рта у больных с ретенцией нижних третьих моляров 45
3.1.1. Общие представления о местном иммунитете в полости рта .46
3.7.1. Местный ішмунитет в полости рта у больных контрольной 1-ой группы до и после удаления третьих моляров на нижней челюсти 48
3.1.1. Влияние отечественных биокомпозиционных материалов на состояние местного иммунитета в полости рта у больных при удалении нижних третьих моляров 58
3.1.3.1. Влияние биокомпозиционного материала «Остим-100» на состояние местной реактивности у больных при удалении нижних третьих моляров 58
3.1.3.2. Влияние биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» на состояние местной реактивности в полости рта у больных при удалении нижних третьих моляров 66
3.1.4. Влияние «Галавита» на состояние местного иммунитета в полости рта у больных при удалении третьих нижних моляров 75
ГЛАВА 4. Клинические исследования 82
4.1. Контрольная группа больных 84
4.2. Лечение больных с заполнением лунки удаленного третьего моляра материалом «Остим-100» 95
4.3. Лечение больных с заполнением лунки удаленного третьего моляра материалом «Остеоматрикс» 104
4.4. Лечение больных с использованием иммуномодулятора «Галавит» 113
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 123
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Использование отечественных биокомпозиционных материалов для заполнения дефекта челюсти после удаления нижних третьих моляров
- Определение иммуноглобулинов (Ig) основных классов в ротовой жидкости
- Влияние отечественных биокомпозиционных материалов на состояние местного иммунитета в полости рта у больных при удалении нижних третьих моляров
- Лечение больных с заполнением лунки удаленного третьего моляра материалом «Остим-100»
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным литературы ретенция третьих нижних моляров встречается у 54,6% людей (СЮ. Иванов и др., 2000). Оперативное вмешательство при данной патологии является одним из сложных в амбулаторной хирургической стоматологической практике. Клинические наблюдения свидетельствуют об увеличении числа осложнений воспалительного характера после оперативных вмешательств на челюстях. Наибольшее число осложнений в амбулаторной практике хирургической стоматологии связано с удалением нижних третьих моляров и составляет 43,7% (Ю.М. Румянцев, 1977). К наиболее распространенным можно отнести осложнения воспалительного характера (альвеолит, периостит, остеомиелит и более серьезные - абсцессы и флегмоны прилегающих областей и пространств). Оперативное вмешательство при удалении нижних третьих моляров - длительно, проводится в амбулаторных условиях, связано с травмой кости и мягких тканей, что вызывает снижение местного иммунитета полости рта. Для сокращения числа воспалительных осложнений после удаления зубов в условиях стационара предложено много схем иммунопрофилактики, однако они громоздки и не могут использоваться в амбулаторных условиях. Эффективность функционирования иммунной системы во многом предопределяет возникновение осложнений и характер течения процесса (Т.Г. Робустова и др., 1990). Изучение общего иммунитета требует забора крови и сложной аппаратуры, а состояние местного иммунитета, играющего важную роль в противоинфекционной защите полости рта на уровне слизистых оболочек у больных стоматологического профиля, изучено недостаточно, в связи с чем изучение местного иммунитета при сложном удалении нижних третьих моляров и разработка показаний к иммунокоррекции является
5 актуальным и дает возможность разработать методы профилактики послеоперационных осложнений.
Цель исследования
Обосновать прогнозирование осложнений после удаления нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта и рекомендовать методы их профилактики.
Задачи исследования
Определить щадящую методику оперативного вмешательства при удалении нижних третьих моляров.
Выявить прогностические иммунологические критерии неблагоприятного течения послеоперационного периода.
Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров.
Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров и применении биокомпозиционного материала «Остим-100».
Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров и применении биокомпозиционного материала «Остеоматрикс».
Сравнить послеоперационное течение у пациентов с заполнением костной полости биокомпозиционными материалами «Остим-100» и «Остеоматрикс» и ведением раны под кровяным сгустком.
На основании клинических и иммунологических данных изучить эффективность применения иммуномодулятора «Галавит» с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.
Научная новизна
Впервые проведено изучение показателей -местного иммунитета с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров. Выявлены изменения в показателях местного иммунитета при использовании биокомпозиционных материалов.
В результате сравнительной оценки показателей местного иммунитета и его изменений при использовании биокомпозиционных материалов разработаны рекомендации по применению биокомпозиционных материалов для заполнения костной полости после сложного удаления третьего моляра нижней челюсти.
На основании клинических и иммунологических показателей даны рекомендации по использованию иммуномодулятора «Галавит» для профилактики послеоперационных осложнений.
Практическая значимость
Изучение показателей местного иммунитета полости рта позволило разработать и усовершенствовать комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.
Результаты изучения местного иммунитета помогают прогнозировать послеоперационные осложнения и при возникновении таковых сократить сроки реабилитации пациентов с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение щадящей методики оперативного вмешательства при
удалении нижних третьих моляров с разделением зуба на фрагменты и
наименьшей травмой нижнечелюстной кости на основании анализа
клинических данных, рентгенограмм и показателей местного иммунитета
полости рта.
2. Изучение изменения показателей местной иммунологической
реактивности, снижения уровня S-IgA и увеличения уровня IgG при
7 сложном удалении нижних третьих моляров и при применении биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс».
3. Коррекция местного иммунитета препаратом «Галавит» с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.
Апробация работы
Работа обсуждена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и лаборатории иммунологии при ГКБ №50.
По материалам диссертации представлены 1 устный и 2 стендовых доклада:
1. Доклад на тему «Использование отечественных
биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс» для
профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних
третьих моляров», XXV Итоговая научная конференция молодых ученых
МГМСУ, Москва, 2003г.;
Стендовый доклад на тему «Использование препаратов «Остим-100» и «Остеоматрикс» при удалении нижних третьих моляров», XXV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2003г.;
Стендовый доклад на тему «Использование биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс» при удалении нижних третьих моляров», XXVI Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2004г.
Опубликовано 6 научных работ:
1. Игнатьева Е.В. Использование отечественных
биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс» для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних
8 третьих моляров // Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2003. - С. 71.
Ленина С.А., Агапов B.C., Игнатьева Е.В., Шишкова Н.В., Белозеров М.Н. Сравнительная характеристика использования отечественных биокомпозиционных материалов для заполнения костных дефектов челюстей в амбулаторной практике // Актуальные вопросы стоматологии: Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова / МГМСУ. - М., 2003. - С. 10.
Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина С.А. Использование отечественных биокомпозиционных материалов для профилактики осложнений при удалении третьих моляров на нижней челюсти с учетом показателей местного иммунитета полости рта // Новые технологии в стоматологии. Профилактика стоматологических заболеваний: Материалы стоматологич. форума. - Уфа, 2003. - С. 122-123.
Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина С.А., Савченко З.И. Использование отечественных биокомпозиционных материалов при удалении нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта // Здоровье и образование в XXI веке: Науч. тр. 4-й Междунар. науч.-практ. конф., 23-25 мая 2003 г. - М., 2003. - С. 269 -270.
Аснина С.А., Агапов B.C., Савченко З.И., Игнатьева Е.В. Использование биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» для профилактики осложнений при удалении ретинированных третьих моляров // Институт стоматологии. - 2004. -№1.-С. 46-48.
6. Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина С.А. Профилактика осложнений после удаления третьих моляров на нижней челюсти // IX Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф., 25-27 мая 2004г. - С.-Пб., 2004. - С. 80.
9 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 37 рисунками и 9 таблицами. Библиография включает 113 работ (95 отечественных и 18 зарубежных авторов).
Используемая база
Работа выполнялась в клинике кафедры госпитальной хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (научный
руководитель д.м.н., профессор B.C. Агапов); иммунологические
исследования проводились в лаборатории иммунологии при ГКБ №50 (зав.
лабораторией, д.м.н. З.И. Савченко); рентгенологическое обследование
больных проводилось в рентгенологическом отделении
стоматологического комплекса МГМСУ (зав. отд. СЮ. Воробьева).
Работа выполнялась по проблеме 30.04. «Хирургическая стоматология и обезболивание» и была включена в план НИР МГМСУ с № государственной регистрации 01990010701.
Приносим искреннюю благодарность руководителям клиник,
кафедр и отделений, сотрудникам кафедр, оказавшим
помощь при выполнении нашей работы.
Использование отечественных биокомпозиционных материалов для заполнения дефекта челюсти после удаления нижних третьих моляров
Проблеме профилактики послеоперационных воспалительных осложнений при удалении нижних третьих моляров в литературе уделено недостаточно внимания, определенное место занимают данные о применении в этом случае биокомпозиционных материалов.
Наиболее часто применявшиеся для заполнения послеоперационных костных полостей в 60-70 годах ксенотрансплантаты - костный и хрящевой трансплантаты, брюшина, слизистая оболочка мочевого пузыря, ксеногенная брефокость, коллаген, полученный из разных тканей, приводили к послеоперационным осложнениям из-за медленного рассасывания, высокой антигенности и поэтому не нашли широкого применения в стоматологической клинике (Б. Хабижанов, М.И. Искакбаев, 1977; Schulte, 1967). Применение деминерализованной аллокости ограничено сложностями ее централизованной заготовки, транспортировки и хранения, временем забора материала с момента смерти донора. Трупный материал, возможно, содержит вирусы гепатита, СПИДа (Н.А. Плотников и др., 1978; П.Г. Сысолятин и др., 1988). Однако методы получения и использования ксенотрансплантатов совершенствуются (С.А. Муслимов, 2000).
До настоящего времени, по данным литературы, костно-пластические материалы были разделены на биологические и небиологические. К первым относятся ауто-, алло-, ксенотрансплантаты, ко вторым - гипс, материалы из металлов, керамики (биокерамики) и полимеры (П.С. Пелькис, 1986; СИ. Белых, А.И. Давыдова, 1986; А.П. Безрукова, 1987; В.Т. Лукьяненко, А.В. Газенко, 1988; Pedersen et al, 1979; Glowachi et al., 1981).
В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, благодаря новым технологиям, произошло постепенное вытеснение аллогенных костных трансплантационных материалов синтетическими. В первую очередь это связано с созданием синтетических материалов на основе гидроксиапатита (ГАП), трикальцийфосфата и их композиций. Эти композиционные материалы обладают низкой иммуногенностью, они не токсичны и безопасны с точки зрения возможности переноса инфекции от донора к реципиенту. В состав композиции можно вводить различные факторы, остеоиндуктивные белки др. в зависимости от задач, стоящих перед хирургом и условиями оперативного вмешательства. Часть препаратов создана на основе коллагена и содержащих его материалов. Коллаген - фибриллярный белок соединительной ткани, он не токсичен и не обладает канцерогенными свойствами, имеет низкую антигенную активность, образует комплекс с лекарственными веществами (Н.Н. Бажанов и др., 1983; Taylor et al., 1988). Коллаген сочетая с костной мукой и лекарственными добавками (Н.Н. Бажанов, 1983, 1984), применяют для хирургического лечения пародонтита (А.П. Безрукова, 1987).
Важная роль принадлежит свойствам гидрокси апатита: кристалличности, способности к резорбции и к остеоиндукции. Такими свойствами обладает гидроксиапатит (ГАП), синтезируемый фирмой «Полистом» (фирменное название «Гидроксиапол»). На основе ГАП и коллагена созданы препараты, которые успешно прошли доклинические и клинические испытания, рекомендованы Фармкомитетом РФ для клинического применения и разрешены приказом Минздрава РФ для медицинской практики (А.С. Берлянд, 1992; С.Г. Курдюмов, 1996). Эти препараты по качеству удовлетворяют требованиям международного стандарта (А.С. Берлянд, 1992).
Препараты на основе ГАП и коллагена с успехом применяются при хирургическом лечении пародонтита (Ю.М. Максимовский, 1993). Введение ГАП в состав полиакриламидного геля усиливает остеогенез и ускоряет резорбируемость (А.И. Воложин, 1998). ГАП вводится в состав искусственных заменителей костной ткани (А.И. Воложин и др., 1993, 1996, 1999; И.Ю. Гончаров с соавт. 1996).
В зависимости от состава и величины ГАП данные препараты образуют серию под общим названием «Колапол». Препараты «Колапол» КП, КП-2, КП-3, выпускаемые фирмой «Полистом», а также препарат «КоллапАн» в виде геля, гранул и пасты с добавлением антибиотиков, выпускаемые фирмой «Интермедапатит», хорошо изучены в эксперименте и в клинической практике. Итоги клинических испытаний препаратов ГАП и «Колапол» в стоматологии, травматологии и хирургии обобщены в статье В.К. Леонтьева (1995).
Для оптимизации репаративных процессов в костной ткани нижней челюсти у больных хроническим алкоголизмом также применены препараты серии «Колапол» (А.В. Лепилин и др., 1998).
Препараты серии «Колапол» применил Ф.А. Алимирзоев (1996, 1998) при лечении одонтогенных кист и сложном удалении зубов у детей в условиях поликлиники. Препарат «Колапол» КП-3 вводили на 2/3 объёма полости послеоперационного дефекта (B.C. Агапов, С.А. Аснина, А.И. Воложин 1996, 1998, 2000; М.Н. Белозеров, 1998, 2000; Л.Г. Мазур, Е.В. Малько, 1998) при этом препарат пропитывается кровью и быстро формируется полноценный кровяной сгусток. Рана наглухо ушивалась слизисто-надкостничным лоскутом. Ставился дренаж, который удаляли на 3-4 сутки. Рентгенологический контроль свидетельствовал о высокой репаративной способности костной ткани в ранние сроки.
Таким образом, на основе ГАП выпускаются препараты нового поколения, используемые в различных сферах медицинской практики (С.Г. Курдюмов и др., 2000).
Много работ отечественных авторов посвящено использованию гидроксиапатита ультравысокой дисперсности «Остим-100» (ЗАО «Остим», Россия). По последним данным литературы «Остим-100» является наиболее активным в биологическом отношении (М.Н. Белозеров, 2004).
«Остим-100», имплантированный в костный дефект, в эксперименте стимулирует процессы остеорепарации на ранних стадиях. Препарат также был использован на модели нагноившейся костной раны (И.С. Копецкий, 1998). Имплантация препарата приводила к элиминации микроорганизмов рода Staphylococcus к 6-м суткам после введения. Препарат проявил высокую клиническую эффективность при лечении переломов нижней челюсти (А.С. Панкратов, 1995), посттравматических дефектов костной ткани (В.П. Зуев, А.С. Панкратов, 1999), кистозных образований челюстей (Л.А. Григорьянц и др., 1997), тканей пародонта (Л.А. Дмитриева и др., 1995; В.П. Зуев и др., 1998; В.А. Бадалян, Н.А. Рабухина, Л.А. Григорьянц, 2000), профилактики атрофических изменений альвеолярных отростков челюстей после операции удаления зуба (В.М. Безруков, А.С. Григорьян, 1996).
В хирургической стоматологической практике в течение последних двух лет применяется полусинтетический препарат «Остеоматрикс» (ООО «Конектбиофарм», Россия), представляющий собой биокомпозиционный материал на основе костного аллоколлагена, костного гидроксиапатита, насыщенный костными сульфатированными гликозаминогликанами. Входящие в состав костные сульфатированные гликозаминогликаны, способствуют минерализации и быстрому формированию матрикса новой костной ткани, оказывают противовоспалительный и противоотечный эффект.
Определение иммуноглобулинов (Ig) основных классов в ротовой жидкости
Для изучения показателей местного иммунитета до оперативного вмешательства по поводу удаления нижнего третьего моляра и их изменения в послеоперационном периоде нами проводились иммунологические исследования у всех 51 пациента.
Для оценки местного иммунитета у всех пациентов проводили забор ротовой жидкости и смывов из полости рта до операции, на 3-й и 7-е сутки после операции при отсутствии кровянистых выделений из послеоперационной раны.
Время доставки клинических материалов не превышало 40 минут. Иммунологические исследования включали в себя следующие методики.
Забирали 3 - 5 мл ротовой жидкости в чистую пластиковую пробирку с крышкой.
Количественное определение иммуноглобулина в ротовой жидкости проводили общепринятым методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (G. Mancini et al., 1965).
Метод основан на свойстве антител и антигенов образовывать в зоне эквивалентных количественных соотношений нерастворимый иммунный комплекс в избытке антигенов.
Концентрацию Ig и секреторного Ig А в ротовой жидкости определяли с использованием моноспецифических антисывороток против Ig A, IgM, IgG и S-Ig А, для этого ротовую жидкость центрифугировали при 3000 g, супернатант хранили до реакции при низкой температуре. 2.4.2. Спонтанноерозеткообразование и фагоцитоз нейтрофилов в смывах из полости рта
Спонтанное комплементарное розеткообразование и фагоцитоз нейтрофилов в смывах из полости рта.
Смыв из полости рта забирали через 10-15 минут после тщательного полоскания рта водой для удаления загрязнений. Для взятия смыва рот полоскали 5 мл физиологического раствора в течение 3 минут; промывную жидкость собирали в пластиковую пробирку с крышкой, куда доливали физиологический раствор до объема 10 мл. Пробирку с клетками смыва центрифугировали при 200 g 5 минут, надосадочную жидкость сливали и к осадку приливали раствор Хенкса в таком количестве, чтобы концентрация клеток составляло 2 106 кл/мл. Полученную суспензию клеток использовали для постановки реакций. Жизнеспособность клеток полученных из ротовой полости определяли по окрашиванию их трипановым синим.
Выявление ЭБ-рецепторов нейтрофилов проводилось с помощью реакции спонтанного розеткообразования (И.В. Петрова с соавт., 1984). Розеткой называлась клетка прикрепившая от 3 и более эритроцитов. Реакция ставилась в объемах 0,1 мл осадка и 0,1 мл 0.5% раствора отмытых эритроцитов барана с инкубацией при температуре +37С 10 минут, затем при +4С 2 часа. Смесь фиксировали 0,5 мл 3% раствора глютар-альдегида, отмывали, делали мазки, фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимза.
Выявление ЕАС-рецепторов нейтрофилов проводилось в реакции комплементарного розеткообразования. Методика ЕАС розеткообразования: к 2 каплям отмытых эритроцитов барана добавляют 2 мл физиологического раствора для получения 5% взвеси эритроцитов барана. Гемолитическая сыворотка разводится 1:200 и к 2 мл этой сыворотки добавляют 2 мл 5% взвеси эритроцитов барана. Помещают в термостат на 30 минут при температуре +37С для образования ЕА. Посадка комплемента на эритроциты с антителами (ЕАС). 0,2 мл сыворотки мыши (активность комплемента сыворотки 1 ЕД) разводят в 10 раз средой 199. 2 мл разведенного комплемента соединяют с 2 мл ЕА для получения ЕАС, помещают в термостат на 30 минут. Центрифугируют, отмывают в среде 199 для получения осадка ЕАС.
Постановка реакции: 0,1 взвеси нейтрофилов соединяют с 0,1 взвеси ЕАС, центрифугируют 5 минут, добавляют глютар-альдегид в конечной концентрации 0,06% на 20 минут. Отмывают дистиллированной водой, из осадка делают мазок, фиксируют в метаноле и окрашивают метил-грюн-пиронином.
Фагоцитарная функция нейтрофилов изучалась с тест-культуры стафилококка по методу И.Я. Серебриского с соавт., (1950).
К 0,1 мл осадка прибавляли 0,1 мл взвеси стафилококка, содержащей 2 млрд. бактериальных тел в 1 мл физиологического раствора. Смесь инкубировали при +37С 30 минут, делали мазки, фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимза. В мазках подсчитывали процент фагоцитировавших нейтрофилов - фагоцитарный индекс (ФИ), и подсчитывали количество фагоцитированных микробов на 1 нейтрофил из 100 сосчитанных клеток - фагоцитарное число (ФЧ).
Для постановки иммунологических реакций в лунки круглодонных планшетов однократного применения (с объемом лунок 0,2 мл) заливали по 0,05 мл полученных суспензий. Затем в одни лунки приливали 0,05 мл 0,05% суспензии эритроцитов барана, в другие - 0,05 мл 0,05% суспензии эритроцитов мыши, в третьи - 0,05 мл 0,05% суспензии клеток пекарских дрожжей, убитых нагреванием. Центрифугировали при 200 g 5 минут, инкубировали при +4С 30 минут. Затем в лунки осторожно приливали по 0,025 мл фиксатора (1% глутарового альдегида, 7% формальдегида, остальное - фосфатный буфер рН 7,2). Через 10 минут надосадочную жидкость встряхивали, к осадку приливали 0,05 мл краски (метилового зеленого - пиронина), содержащей 10 - 15% этанола или метанола, после чего прикладывали прозрачную гибкую пленку, покрытую слоем желатина (подобную рентгеновской, но не содержащую солей серебра), плотно прижимали ее крышкой при помощи зажимов. Клетки ресуспендировали постукиванием планшеты и осаждали из лунок на пленку центрифугированием планшеты вверх дном лунок при 200 g в течение 5 минут. Затем пленку с «мазками» осторожно вынимали, высушивали в токе теплого воздуха, промывали водопроводной водой и вновь высушивали. Наконец, пленку со стороны мазков покрывали канадским или пихтовым бальзамом и прикладывали к предметному стеклу, получая препараты, готовые к микроскопированию (на 1 стекле до 24 препаратов). Просчитывали количество розеткообразующих клеток и фагоцитирующих нейтрофилов. За розеткообразующую клетку считали лимфоцит или нейтрофил, присоединивший не менее 3 эритроцитов. За розеткообразующую эпителиальную клетку считали такую, которая присоединила не менее 10 эритроцитов или дрожжевых клеток.
Влияние отечественных биокомпозиционных материалов на состояние местного иммунитета в полости рта у больных при удалении нижних третьих моляров
Исследовалось влияние на местный иммунитет оперативных вмешательств с использованием биокомпозиционного материала «Остим 59 100» у больных 2-ой группы (14 человек) с исходно нормальными показателями до операции местной иммунограммы и с различными отклонениями от нормы.
У 4 из 14 (28,6%) больных 2-ой группы с нормальными показателями местной иммунограммы до операции наблюдалось увеличение содержания местного S-IgA в 1,5 раза (Р 0,01) и IgG в 1,2 раза (Р 0,05) на 3 сутки после операции. В результате соотношение S-IgA/IgG повысилось в 1,3 раза (Р 0,01) в пользу защитного S-IgA (табл.4).
В смывах из полости рта увеличилось содержание нейтрофилов в 1,3 раза (Р 0,01), изменился их субпопуляционный состав в сторону увеличения преимущественно поздних нейтрофилов (ENPO) с 23,0±1,8% до 31,0±2,0% (Р 0,01), а также ранних (ДРОН) с 58,0±3,5% до 66,0±4,0% (Р 0,05). Повысился фагоцитарный потенциал нейтрофилов, на что указывают повышение активности (ФИ с 78,0±3,5% до 82,0±4,0% Р 0,05) и интенсивности (ФЧ с 8,5±0,5 до 11,0±0,8 Р 0,05) фагоцитарного процесса. Отмечена корреляционная связь (ч = + 0,9) между уровнями S-IgA, IgG и фагоцитарной функцией нейтрофилов, т.е. иммуноглобулины проявляют себя как помощники нейтрофилов в фагоцитарном процессе.
На 7 сутки после операции большинство показателей местной реактивности в полости рта у 4 из 14 (28,6%) больных 2-ой группы восстановилось или имело тенденцию к нормализации. Все это свидетельствует о стимуляции и сохраненных взаимосвязях между секреторными и клеточными механизмами защиты в полости рта и является адекватной реакцией организма, которую мы обозначили как I тип адекватного иммунного реагирования.
Результаты оперативного лечения с использованием биокомпозиционного материала «Остим-100» характеризовались как хорошие и отличные только у больных с I типом иммунного реагирования и составляли 28,6% (4 из 14) больных 2-ой группы (рис. 4). У 71,4% (10 из 14) больных 2-ой группы исходные показателям местной реактивности в полости рта были снижены (табл. 6). Хирургическое лечение у 57,1% (8 из 14) больных 2-ой группы на 3 сутки после операции сопровождалось стимуляцией некоторых клеточных и секреторных механизмов защиты. Это выражалось в повышении содержания S-IgA и IgG в 1,7 раза (Р 0,05), в результате соотнашение S-IgA/IgG осталось сниженным в 2 раза по сравнению с нормой, что указывает на снижение защитной роли S-IgA.
Содержание нейтрофилов повысилось с 57,0±2,5% до 62,0±3,0% (Р 0,05), изменился их субпопуляционный состав в сторону незначительного снижения числа поздних нейтрофилов (ENPO) с 19,4±1,1% до 18,Ш,0% (Р 0,05) и увеличение количества ранних нейтрофилов (ДРОН) с 53,6±3,0% до 60,0±2,5% (Р 0,05). Следовательно, снижение защитной роли S-IgA сопровождалось стимуляцией клеточных факторов защиты, на что указывает преобладание в смывах из полости рта молодых нейтрофилов (ДРОН) с их высокой функциональной активностью. В результате повысилась активность (ФИ с 50,0±3,0% до 60,0±2,5% Р 0,05) и интенсивность (ФЧ с 6,0±0,4 до 7,0±0,3) фагоцитарного процесса. Вместе с тем фагоцитарный потенциал нейтрофилов оставался ниже нормальных величин.
Соотношение IgG/ФИ и IgG/ФЧ повышается в сторону преобладания IgG соответственно в 1,4 (Р 0,05) и 1,5 раз (Р 0,01). Увеличение содержания IgG на фоне снижения фагоцитарной активности нейтрофилов указывает на утраченную иммуноглобулином функцию помощника в фагоцитарном процессе. Следовательно, имеет место дискоординация в работе клеточных и секреторных механизмов местной защиты, то есть обозначенный нами II тип иммунного реагирования.
На 7 сутки после операции у 12 из 14 (85,7%) больных 2-ой группы большинство показателей местного иммунитета имели тенденцию к нормализации, оставаясь более высокими, чем у больных контрольной 1-ой группы.
Результаты оперативного лечения с использованием биокомпозиционного материала «Остим-100» у больных со II типом иммунного реагирования характеризовались как удовлетворительные и составляли 57,1% (8 из 14).
Лечение больных с заполнением лунки удаленного третьего моляра материалом «Остим-100»
Проведена операция удаления третьих моляров 14 больным 2-ой группы, в возрасте от 15 до 30 лет, из них 9 женщин и 5 мужчин. После удаления зубов лунки сразу заполнялись до края альвеолярного гребня биокомпозиционным материалом «Остим-100». Материал забирали с помощью гладилки из стеклянного флакона с узким горлом, что является недостатком упаковки, и вводили в костную полость.
Техника удаления зуба принципиально не отличалась от вышеописанной. «Остим-100» вводили в просушенную полость на гладилке, затем рану наглухо ушивали синтетической нитью, субмассетериально вводили Т-образный дренаж. Назначали противовоспалительную терапия, холод в день вмешательства по указанной ранее схеме. Приводим выписку из амбулаторной карты.
Больная К., 16 лет, а/к № К-6226, обратилась в клинику для профилактического осмотра. Жалоб не предъявляет. После консультации в ортодонтическом отделении, обследования по моделям челюстей пациентки и рентгенологического обследования, рекомендовано удаление 38 и 48 зубов. Объективно: 38 и 48 зубы ретинированы, коронки полностью покрыты слизистой оболочкой альвеолярного отростка.
Рис. 16. Рентгенограмма больной К. до оперативного вмешательства.
На рентгенограмме определяются ретинированные 38 и 48 зубы, с медиальным наклоном, за дистальными буграми зубов участки разрежения костной ткани. Данные 38 и 48 зубы относятся к медиально наклоненным третьим молярам (рис. 16).
17.12.2002г. под мандибулярной и инфильтрационной анестезией (раствор «Ультракаина» 1,7 мл) отслоен слизисто-надкостничный лоскут, с помощью бормашины коронка зуба распилена по вышеуказанной схеме (удалили медиальные бугры, упирающиеся в шейку 47 зуба) (рис. 176, 4). Удаление без распила коронки не представлялось возможным из-за неправильного положения зуба, вследствие чего 48 зуб упирался в шейку 47 зуба. В лунку ввели материал «Остим-100», рану ушили наглухо, ввели дренаж.
Послеоперационный период протекал с отеком менее выраженным, чем у больной Б. из контрольной 1-ой группы, менее выраженным болевым синдромом, с субфебрильной температурой тела.
По рабочей шкале выраженности послеоперационных осложнений клиника послеоперационного периода больной К. соответствует 3 баллам и оценке «удовлетворительно». Проведено исследование показателей местного иммунитета больной К.
ФИ(%) до операции 51,2 % (норма 76,0 ± 5,1); на 3-й сутки после операции 59,0 %; на 7-е сутки после операции 62,5 %.
S-IgA(Mr%) до операции 17,9 мг% (норма 26,5 ± 2,6); на 3-й сутки после операции 26,0 мг%; на 7-е сутки после операции 25,5 мг%.
По приведенным результатам иммунологического исследования можно сделать вывод, что течение послеоперационного периода больной К. соответствуют II типу иммунного реагирования, так как исходные показатели иммунитета больной К. выше, чем у больных 1-ой группы, имеется резкое повышение показателей больной К. на 3-й сутки, а также на 7-е сутки показатели местного иммунитета остаются заметно выше исходных.
Как видно из представленных рентгенограмм (рис. 18, 19) лунка удаленного 48 зуба заполнена молодой костной тканью (38 зуб за это время также был удален). Удаление 48 зуба в данном клиническом случае проводилось с минимальной травмой, благодаря распиливанию только зуба. Поэтому можно сделать вывод, что минимальная травма в совокупности с применением биокомпозиционного материала «Остим-100» благоприятно повлияли на восстановление костной ткани, несмотря на несколько сниженные показатели местного иммунитета.
Послеоперационное течение у больных при удалении нижних третьих моляров в случаях, когда для их удаления необходимо распиливать не только удаляемый зуб, но и часть закрывающей сверху коронку зуба костной ткани, а также с примененением биокомпозиционного материала «Остим-100», несколько отличается от послеоперационного течения при применении методики с распиливанием зуба без травмы костной ткани с применением биокомпозиционного материала.
Приводим следующую выписку из амбулаторной карты.
Больной К., 23 лет, а/к № 12814, обратился в клинику с жалобами на скученность зубов фронтальных отделов верхней и нижней челюстей. Объективно: скученность зубов во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей, 18, 28, 38 и 48 зубы ретинированы и покрыты слизистой оболочкой альвеолярного отростка. Проведено рентгенологическое обследование и ортодонтическое по моделям челюстей пациента. Рекомендовано удаление 18, 28, 38 и 48 зубов.
На рентгенограмме определяется 48 зуб, ретинирован, вокруг коронки зуба имеется разрежение костной ткани. Данный 48 зуб относится к глубоко вертикально ретинированному моляру (рис. 20).
Диагноз: Ретенция 48 зуба.
Планируется удаление 48 зуба, с удалением закрывающей сверху коронку зуба костной ткани и последующим распиливанием зуба в области медиальных бугров по нижеприведенной схеме (рис. 21).
28.04.2003г. под мандибулярной и инфильтрационной анестезией откинут слизисто-надкостничный лоскут (рис. 21а, 4), с помощью бормашины удалена закрывающая коронку костная ткань, отпилены медиальные бугры коронки (рис. 216), прямым и угловым элеваторами удалены оставшиеся часть коронки и корни 48 зуба. В лунку ввели материал «Остим-100», рана ушита наглухо, ввели дренаж. Назначена противовоспалительная терапия по схеме (см. выше).
Послеоперационный период протекал с незначительным отеком, с небольшим затруднением открывания рта (до 3 см), с субфебрильной температурой, дренаж удален на 3-й сутки. По рабочей шкале выраженности послеоперационных осложнений клиника послеоперационного периода больного К. соответствует 3 баллам и оценке «удовлетворительно».
