Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Причины развития зубочелюстных аномалий у студентов 8
1.2. Критерии нуждаемости в ортодонтическом лечении 10
1.3. Диспансеризация как метод профилактики аномалий и деформаций челюстно-лицевой области 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 19
2.1. Материал исследования 19
2.2. Методы исследования 24
Глава 3. Эффективность диспансеризации студентов 28
3.1. Эффективность диспансеризации студентов первой диспансерной группы 28
3.2. Эффективность диспансеризации студентов второй диспансерной группы 39
3.3. Эффективность диспансеризации студентов третьей диспансерной группы 51
3.4. Эффективность диспансеризации студентов четвертой диспансерной группы 68
Обсуждение полученных результатов : 85
Выводы 92
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Критерии нуждаемости в ортодонтическом лечении
- Эффективность диспансеризации студентов второй диспансерной группы
- Эффективность диспансеризации студентов третьей диспансерной группы
- Эффективность диспансеризации студентов четвертой диспансерной группы
Критерии нуждаемости в ортодонтическом лечении
Возрастные показания к ортодонтическому лечению зависят от причин нарушений, их вида и степени выраженности. В»связи с этим рекомендации должны- быть индивидуальными, а лечение комплексным, включая терапевтическую, хирургическую и ортопедическую» помощь. Наличие незначительных нарушений со стороны челюстно-лицевой области не всегда является показанием к ортодонтическому лечению. Поэтому как компонент стоматологического здоровья в настоящее время предложен индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении (IOTN DHC).
Согласно данному критерию необходимости ортодонтического лечения Д. Миллет, Р. Уэлбери, 2009, выделили пять степеней нуждаемости [218].
При первой степени, характеризующейся минимальными аномалиями окклюзии со смещением зубов по сагиттали менее 1мм, проводить ортодонтическое лечение не рекомендуется. Вторая степень определяет небольшую нуждаемость в ортодонтическом лечении. Для второй степени характерно: увеличение сагиттальной щели до 3,5мм с нормальным смыканием губ; обратная резцовая окклюзия; перекрестная окклюзия с разницей положения ретрузионного контакта и центральной окклюзией менее 1мм; смещение зубов от 1 до 2мм; открытый прикус в переднем или боковом отделе от 1 до 2мм; глубокая резцовая окклюзия с перекрытием до 3,5мм; аномалии окклюзии II и III класса по Angle до половины коронки без сочетанных аномалий.
Третья степень, определяет умеренную нуждаемость в лечении и характеризуется следующими» клиническими признаками: увеличение сагиттальной щели от 3,5мм до 6мм с отсутствием смыкания губ; обратная резцовая дизокклюзия от 1мм до 3,5мм; перекрестная окклюзия с разницей положения ретрузионного контакта и центральной окклюзией более 1мм, но менее 2мм; смещение зубов от 2 до 4мм; открытый прикус в переднем или боковом отделе от 2 до 4мм; глубокая резцовая окклюзия с перекрытием от 3,5мм до полно&высоты коронки антагонистов.
Четвертая степень определяет высокую нуждаемость в ортодонтическом лечении. Основными клиническими проявлениями аномалий окклюзии 4 степени являются: увеличение сагиттальной щели от 6мм до 9мм; обратная резцовая дизокклюзия более 3,5мм без нарушения функции жевания и речи; перекрестная окклюзия с разницей положения ретрузионного контакта и центральной окклюзией более 2мм; выраженное смещение зубов более 4мм; выраженный открытый прикус в переднем или боковом отделе более 4мм; глубокая резцовая дизокклюзия с перекрытием коронок антагонистов и травмой десны или нёба; гиподонтия небольшой степени выраженности; аномалии окклюзии II и III класса по Angle до половины коронки без сочетанных аномалий.
Пятая степень определяется как очень высокая нуждаемость в ортодонтическом лечении и характеризуется: увеличением сагиттальной щели более 9мм; выраженной гиподентией (адентией более одного зуба в каждом квадранте); нарушение прорезывания зубов (кроме зубов мудрости), сверхкомплектные, ретенированные зубы; смещение зубов от 1 до 2мм; обратная резцовая дизокклюзия более 3,5мм с нарушением функции жевания и речи; дефекты при расщелинах губы-и неба.
Предложенный индекс в какой-то мере определяет нуждаемость в ортодонтическом лечении, однако не затрагивает временные параметры, необходимые для устранения аномалий.
В тоже время Малыгин-Белый, Зиберт-Малыгин (1975) предложили степени трудности ортодонтического лечения и определили средние сроки лечения аномалий и деформаций челюстно-лицевой области [89, 90].
Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в различных регионах России по данным Е.А. Вакушиной, 1999, И.М. Тепериной, 2004, А.Г. Корнеева, 2005, колеблется от 30,9% до 76,5%. Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению этой патологии на протяжении последних лет, что описано в работах А.В. Алимского, 1999; А.В . Анохиной, 2003. Более того, заболеваемость за последние 5 лет увеличилась в 1,5 раза [154, 156].
Ф.Я. Хорошилкина, 1999; Л.С. Персии, 2003; S. Gherunpong, 2006, установили определенную зависимость — чем старше возраст, тем большее количество людей нуждается в лечебных ортодонтических мероприятиях и меньшее — в профилактических. Поэтому наибольшее внимание должно быть уделено выявлению максимально эффективных методов лечения и профилактики; так как патология, не устраненная на этапе своего формирования, сохраняет свое значение, приобретая со временем более выраженные и тяжелые формы, что описано в работе О.И. Арсениной, 1998.
За последние десятилетия в отечественной ортодонтии и за рубежом появилось множество новых методик и средств лечения, позволяющих проводить необходимые лечебные и профилактические мероприятия на ранних стадиях формирования патологии, описанные в работах О.И. Арсениной, Г.Б. Оспановой, 1998; Ф.Я. Хорошилкиной, 2002; R.R. Noble, 2006 [33,109, 139, 142,147,232].
Объем ортодонтической помощи взрослому населению находится на низком уровне по сравнению с потребностью в этом виде помощи. По данным А.В. Алимского, 1990; Р.Е. Черкасской, 1994, частота аномалий прикуса у взрослых составляет 36%. Многие пациенты узнают впервые о наличии у них зубочелюстных аномалий при обращении к стоматологу с целью санации полости рта или протезирования. По мнению П.А. Леуса,1999, у взрослых должны быть, серьезные мотивы, чтобы начать ортодонтическое лечение и довести его ДО конца. Тогда как студенческая молодежьболее охотно стремится к улучшению стоматологического статуса. В работах Р. Янакиевой, 1996, I. Е. Anderson-Wenckert, 1995, отмечено, что несмотря на то, что возможности ортодонтического лечения у студентов ограничены, нормализация положения зубов, смыкания зубных рядов, устранение функциональной перегрузки пародонта, улучшение эстетики лица в данной популяционной группе вполне возможны [75, 79, 108, 137, 153,. 227].
При отсутствии- ортодонтического лечения нарастают патологические изменения в зубочелюстной системе: потеря зубов, развитие заболеваний пародонта, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Успех ортодонтического лечения взрослых пациентов, во многом зависит от возможностей современной несъемной аппаратуры, но, в конечном счете, его определяют квалификация врача-ортодонта и уровень оснащенности стоматологической клиники материалами, аппаратурой, наличие в ней врачей разных стоматологических специальностей [7, 14, 37, 117, 123, 195, 228].
Все это обосновывает необходимость проведения целенаправленного эпидемиологического обследования студентов, а также выявления эффективности различных методов лечения зубочелюстных аномалий и деформаций. Полученные данные позволят определить не только нуждаемость, в ортодонтическом лечении, но и создать стандарты на его проведение для данной возрастной группы с целью их внедрения в практику.
Эффективность диспансеризации студентов второй диспансерной группы
. Во вторую группу диспансерного наблюдения вошло 198 человек, что составило 42,86%±2,3 (98 и 100 человек в первой и во второй подгруппе). У студентов данной группы отмечался как нейтральный тип лица, так гнатические формы горизонтального и вертикального типов лица. Данную подгруппу составили студенты, имеющие физиологическую и «оптимальную функциональную» окклюзию.
Нами отмечено і изменение количественного состава исследуемой группы за период наблюдения (46 человек было переведено в I группу).
Результаты исследования морфометрических высотных параметров лица у пациентов исследуемой группы представлены в таблице 3.2.1.1.
Следует отметить, что при горизонтальном типе лица высота гнатической части составляла 55,02±3,73 и была меньше назальной части, которая составила 58,05±3,98. При вертикальном типе лица, наоборот, размеры гнатической части лица были гораздо больше назальной части (78,43±3,63, 62,23±3,27 соответственно). При горизонтальном типе лица зубоальвеолярная высота нижней челюсти (13,53±1,07) была меньше зубоальвеолярной высоты верхней челюсти (19,35±2,06), а при вертикальном типе лица больше (26,83±2,87) зубоальвеолярной высоты верхней челюсти (23,01±2,32).
Результаты анализа телерентгенограмм студентов с гнатической формой горизонтального и вертикального типа лица приведены в таблице 3.2.1.2.
Результаты исследования показали, что для студентов с горизонтальным типом лица, было характерно изменение гнатического и гониального углов. Угол выпуклости лица был меньше нормы (162,1±5,71). Высота гнатической части лица была уменьшена за счет смещения нижней челюсти и уменьшения угла нижней челюсти. Положение угла нижней челюсти по вертикали составляло 64,7±8,8мм, размер гнатического угла составил 20,2±3,4, гониального угла - 117,3±4,6, межрезцового угла -132,6±4,8.
Для студентов с вертикальным типом лица, было также характерно изменение гнатического и гониального углов. Угол выпуклости лица был меньше нормы (154,1±5,71). Высота гнатической части лица была увеличена за счет смещения нижней челюсти кзади и увеличения угла нижней челюсти. Положение угла нижней челюсти по вертикали составляло 70,87±8,8мм, размер гнатического угла составил 30,4±3,7, гониального угла - 137,3±4,6, межрезцового угла - 158,1±4,8.
Положение угла нижней челюсти по сагиттали составляло 0,72±0,53мм, угол ANB - 8,3±1,8, лицевой угол ANSe - 87,2±4,7, как при горизонтальном, так и при вертикальном типе лица.
Состояние здоровья студентов II группы 1 подгруппы изучали с помощью балльно - рейтинговой оценки стоматологического статуса, что показано в таблице 3.2.1.3.
Эффективность диспансеризации студентов II группы 1 подгруппы была оценена следующимобразом: (76,03-65,98) х100% ЭД= = 15,23±3,63%.
65,98 Программа диспансеризации для студентов данной группы включала: мотивацию к выполнению программы, коррекцию гигиены полости рта, рекомендации по питанию и режиму труда и отдыха, проведение профессиональной гигиены полости рта, ортопедическое лечение, санацию полости рта, лечение аномалий подвижной части слизистой оболочки полости рта. Студентов данной группы осматривали в каждом семестре. После проведения лечебно-профилактических мероприятий переводили в I диспансерную группу.
Для иллюстрации приводим выписку из диспансерной студентки К., 18 лет. Пациентка находилась на этапе ортодонтического лечения. При морфометрическом исследовании определялся лептипрозопный тип лица и долихоцефалическая форма головы. Состояние полости рта пациентки на этапе ортодонтического лечения представлено на рисунке 3.2.1.1
Результаты исследования лица девушки показали, что ширина лица между точками zy-zy составила 69мм. Расстояние от переднего края наружного слухового прохода (t) до точки n (nasion) составило 57мм, а до точки sn (subnasale) — 62мм. В тоже время расстояние между точками (t) было 97мм. Глубина лица составила V (Tr-Sn)2 - (Trr /2 )2 = 81мм.
Размеры зубов показали, что сумма четырех резцов верхней челюсти составила 31,5мм. Сумма мезиально-дистальных диаметров четырех резцов нижней челюсти была 24,6мм. В связи с этим, индекс Тона составил 1,28, что свидетельствовало об отклонении от оптимальной индивидуальной нормы.
Сумма 12 зубов на верхней челюсти (от первых постоянных моляров) была 94мм, на нижней челюсти — 86,1мм.
Сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов (два премоляра, первый и второй моляры) составила с левой стороны 33,3мм, с правой - 34,1мм. На нижней челюсти слева - 34,6мм, справа - 34,5мм. Ширина зубной дуги верхней челюсти по Pont в области премоляров составила 34мм, в области моляров — 47мм. На нижней челюсти ширина зубной дуги в области премоляров была 34мм, в области моляров - 48мм. Длина боковых сегментов по Gerlach (от медиальной поверхности клыка до дистальной поверхности первого постоянного моляра) на верхней челюсти составила 31,2мм справа, 31,3мм - слева, на нижней челюсти справа она была 31,5мм, слева — 32мм.
Длина жевательных сегментов (от мезиальной поверхности первого премоляра до дистальной поверхности второго постоянного моляра), составила на верхней челюсти 28мм- (как справа, так и слева), на нижней челюсти справа - 30мм, слева — 29мм.
Резцово - молярное расстояние (от точки между медиальными резцами, до дистальной контактной точки второго5 постоянного моляра) на верхней челюсти составило 46,4мм справа и 47мм слева. На нижней челюсти-справа -42мм, слева — 43,7мм. Отношение суммы 4 резцов верхней челюсти к ширине лица между точками Zy-Zy составило 45,65 %, что свидетельствовало о несоответствии.размеров зубов параметрам лицевого черепа.
При исследовании телерентгенограммы определялся вертикальный тип гнатической части лица. Суммарный угол Бьерка составил 402, лицевой угол Ricketts - 81, нижний гениальный- угол - 79 угол, характеризующий положение плоскости основания нижней челюсти по. отношению к переднему отделу основания черепа составил 37, межчелюстной угол В, характеризующий взаиморасположение верхней и нижней челюсти относительно друг друга был 34, а соотношение задней и передней высот лица составило 61,23%.
После проведенного ранее ортодонтического лечения пациентка находилась в состоянии оптимальной физиологической окклюзии, но лицевые признаки не были улучшены, что показано на рисунке 3.2.1.2.
Эффективность диспансеризации студентов третьей диспансерной группы
При проведении диспансеризации студентов III группы 1 подгруппы, наблюдалось изменение числа лиц с нейтральным, вертикальным и горизонтальным типом лица после проведенного ортодонтического лечения пациентов и перехода их из этой группы в Г группу диспансерного наблюдения.
До ортодонтического лечения у 22,22±5,66% (12 человек) наблюдался вертикальный, у 29,63±6,21% (16 человек) — горизонтальный, у 48,15±6,8% (26 человек) - нейтральный тип лица. После проведенного лечения количество пациентов с вертикальным и горизонтальным І ТИПОМ лица уменьшилось до 9,26±3,94% (5 человек) и до 11,11±4,28% (6 человек) I соответственно. Число студентов с нейтральным типом лица увеличилось до 79 63±5,48% (44 человека).
Наблюдалось изменение окклюзионных взаимоотношений. Если до лечения все пациенты данной группы имели патологическую окклюзию, то после проведенного лечения 29,63±6,21% (46 человек) имели ( физиологическую окклюзию, 51,85±6,8% (28 человек) — «оптимальную функциональную» окклюзию. Количество студентов III группы 1 подгруппы достоверно уменьшалось, в связи с переводом их в I и во II диспансерную группу после проведенного ортодонтического, терапевтического, ортопедического и хирургического j лечения. Нашервом курсе в данной подгруппе было 23,58±2,81%, а к пятому курсу количество студентов уменьшилось до 4,36±1,35%. Это і! свидетельствовало об эффективности проводимых мероприятий. 4 Морфометрические высотные параметры головы и лица у пациентов і данной группы представлены в таблице 3.3.1.1.
Как: показано г в таблице, морфометрические показателю прю зубоальвеолярной форме горизонтального типа; лица незначительно отличались от показателей;,, характерных для нейтрального типа;лица; При вертикальном; типе лица такие показатели; как высота5 гнатическои части лица и высота лица значительно превышали значения; характерные при нейтральном типе; что обусловлено вертикальнымростом? челюстей;
Основной задачей ортодонтического лечения пациентов этой группы являлась нормализация морфологических и функциональных параметров челюстно-лицевой области, что оценивалось нами по результатам морфометрического, телерентгенографичсеского исследования. Результаты морфометрического исследования студентов III группы 1 подгруппы- с зубоальвеолярной формой горизонтального и вертикального типа лица показаны в таблице 3.3.1.2.
Результаты исследования показали, что изменились такие параметры, как высота назомаксиллярного комплекса (n-sto) и высота лица, (n-me). Изменения параметров в гнатической части происходили между точками sto - spm и sto — me, что способствовало увеличению высоты нижней челюсти при горизонтальном типе лица (с 41,84±2,46мм до 44,31±2,87мм) и уменьшению при вертикальном типе (с 48,04±2,67мм до 46,16±2,33мм), что приводило к улучшению гнатической части лица.
Результаты анализа телерентгенограмм пациентов с зубоальвеолярной формой горизонтального и вертикального типа лица приведены в таблице 3.3.1.3.
Результаты исследования показали; что? для студентов с горизонтальным типом, лица было? характерно незначительное уменьшение гнатического угла (21,6±2,4), при несколько увеличенных размерах гениального угла (122;,6±1,3). Угол выпуклости лица; был больше нормы (185;9±4,35). Для студентов с вертикальным типом лица было характерно увеличение гнатического угла (25,6±2,4), при несколько увеличенных размерах гениального угла (122,6±1,30)- Угол выпуклости лица был і меньше нормы (165;9±4,35). Независимо от типа лица высота гнатической части лица не соответствовала показателям у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов. Положение угла нижней челюсти по сагиттали составило 1,76±0,15мм, а по вертикали - 69,8±6,78мм.
Ортодонтическое лечение пациентов данной группы привело к изменению основных параметров телерентгенограммы. Результаты анализа телерентгенограмм представлены в таблице 3.3.1.4.
Результаты исследования показали, что уменьшился угол ANB с 4,7±0,9 до 1,9±0,7, и после комплексного лечения его показатели соответствовали норме. Лечение привело к нормализации межрезцового угла, и его показатели были в пределах 134—136 градусов.
Состояние здоровья студентов до и после комплексного лечения изучали с помощью балльно - рейтинговой оценки состояния зубочелюстной системы, что показано в таблице 3.3.1.5.
Эффективность диспансеризации студентов четвертой диспансерной группы
У пациентов IV группы 1 подгруппы встречались вертикальный и горизонтальный типы лица. При проведении диспансеризации наблюдалось изменение, окклюзионных взаимоотношений.
Если до лечения была патологическая1 окклюзия, то после проведенного лечения 11,11±7,41% (2 человека) имели физиологическую окклюзию, 27,78±10,56% (5 человек) - «оптимальную функциональную» окклюзию.
Количество студентов IV группы 1 подгруппы уменьшалось, в связи с переводом студентов во II группу диспансерного наблюдения (с 7,86±1,78% до 4,80±1,41%). Результаты исследования морфометрических высотных параметров лица у пациентов исследуемой группы представлены в таблице 3.4.1.1.
Следует отметить, что при горизонтальном типе лица высота гнатической части составляла 54,59±3,84 и была меньше назальной части, которая составила 57,13±3,87.
При вертикальном типе лица, наоборот, размеры гнатической части лица были гораздо больше назальной части (79,79+4,19; 62,23+3,27 соответственно).
При горизонтальном типе лица зубоальвеолярная высота нижней челюсти (13,43+1,12) была меньше зубоальвеолярной высоты верхней челюсти (19,04±2,12), а при вертикальном типе лица больше (26,83±2,87) зубоальвеолярной высоты верхней челюсти (23,01+2,32).
Основной задачей ортодонтического лечения пациентов этой группы являлась нормализация морфологических и функциональных параметров челюстно-лицевой области, что оценивалось нами по результатам морфометрического, телерентгенографичсеского исследования. Результаты морфометрического исследования показали улучшение основных параметров лица у пациентов IV группы 1 подгруппы с гнатической формой горизонтального и вертикального типа лица; что показано в,таблице 3.4.1.2.
Результаты исследования, показали, что изменения параметрові в гнатическош части; как: правило j происходили между точками sto - spm и sto -me. Это приводило к увеличению гнатической части при горизонтальном типе(с 35,55±2,32мм!До 4Т,42±2,53мм)і; и к уменьшению гнатической части при вертикальном-типе лица (с 56;78±3;91 мм доі53,31+3,27мм).
У студентов: данной подгруппы; при? наличии гнатических форм снижения: или увеличения высоты, нижней части лица, ортодонтическое лечение способствовало улучшению высотных параметров, однако І они не соответствовали параметрам, полученных у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов. Так, если при физиологической окклюзии высота назальной части (п-sn) соответствовала гнатической (sn-me), то после лечения разница между указанными параметрами составляла около 3-4мм, что определялось сохранившейся формой аномалии положения и размеров челюстей.
Обращает на себя внимание; что при горизонтальном типе лица наблюдалось достоверное увеличение высоты зубоальвеолярной части нижней челюсти, которая увеличивалась с 13,43±1,12мм до 19,11±1,78мм и примерно соответствовала высоте зубоальвеолярной части верхней челюсти (20,17±1,86мм).
В результате ортодонтического лечения было достигнуто и эстетическое улучшение челюстно-лицевой области (профиля лица), однако оно не достигало значения нормальных величин.
Результаты анализа телерентгенограмм студентов с гнатической формой горизонтального типаїлица приведены таблице 3.4.1.3.
Как показано в таблице, для студентов с горизонтальным типом лица, было характерно изменение гнатического (20,2±3,4) и гониального углов (117,3±4,6). Угол выпуклости лица был меньше нормы (162,1±5,71).
Высота гнатической части лица была уменьшена за счет смещения нижней челюсти и уменьшения угла нижней челюсти. Положение угла нижней челюсти по вертикали составляло 64,7±8,8мм, размер гнатического угла составил 20,2±3,4, гониального угла - 117,3±4,6, межрезцового угла 132,6±4,8.
Для студентов с вертикальным типом лица, было также характерно изменение гнатического и гониального углов (30,4±3,7 и 137,3±4,6 соответственно). Угол выпуклости лица был меньше нормы (154,1±5,71). Высота гнатической части лица была увеличена за счет смещения нижней челюсти кзади и увеличения угла нижней челюсти. Положение угла нижней челюсти по вертикали составляло 70,87±8,8мм, размер гнатического угла составил 30,4±3,7, гониального угла - 137,3±4,6, межрезцового угла -158,1±4,8.
Положение угла нижней челюсти по сагиттали составляло 0,72±0,53мм, угол ANB - 8,3±1,8, лицевой угол ANSe - 87,2±4,7, как при горизонтальном, так и при вертикальном типе лица.
После проведенного комплексного лечения основные показатели телерентгенографии изменились, что показано в таблице 3.4.1.4.
Результаты исследования показали, что значительно уменьшился угол ANB с 8,3±1,8 до 5,8±0,9 при горизонтальном типе и до 3,8±0,9 при вертикальном типе лица. Лечение привело к нормализации межрезцового угла, и его показатели были в пределах 134 — 138 градусов при горизонтальном типе лица.« Заметно улучшились такие показатели, как высотанижней части лица (с 75,87±5,88мм до 64,66±5,28мм); межрезцовый угол (с 158,1±4,8 до 142,6±4,8) и угол выпуклости лица (с 154,1±5,71 до 171,7±4,35) при вертикальном типе лица.
Эффективность лечения студентов данной подгруппы изучали с помощью балльно-рейтинговой оценки состояния здоровья до и после проведенного комплексного лечения, что показано в таблице 3.4.1.5.
