Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы устранения атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей (обзор литературы) 14
1.1 Распространенность, частота встречаемости частичной и полной утраты зубов 14
1.2 Причины возникновения частичной и полной утраты зубов, её последствия 15
1.3 Реабилитация пациентов при помощи ортопедических съемных конструкций, причины неудовлетворенности пациентов результатами протезирования 21
1.4 Использование дентальных имплантатов с учетом структуры костной ткани 23
1.5 Методики костной пластики в челюстно-лицевой области 27
1.6 Гребень подвздошной кости как донорский участок аутотранс-плантатов 35
1.7 Применение аллопластических материалов в костной пластике полости рта 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика исследования 43
2.2 Общая характеристика клинического материала 45
2.3 Методы обследования 49
2.3.1 Общие методы обследования 49
2.3.2 Обследование челюстно-лицевой области 50
2.3.3 Лабораторные методы обследования 51
2.3.4 Лучевые методы обследования 52
2.3.5 Гистоморфометрическое исследование 56
2.3.6 Анкетирование пациентов 57
2.4 Используемые аппаратура, инструментарий и материалы 58
2.5 Статистическая обработка данных 60
Глава 3. Собственные исследования 61
3.1 Результаты анализа архивных историй болезни пациентов с атрофией альвеолярного гребня челюстей 61
3.2 Использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости при атрофии альвеолярного гребня челюстей 72
3.3 Методы хирургического лечения с использованием различных видов аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости 89
3.3.1 Использование метода аугментации при помощи аутоблока из гребня подвздошной кости 89
3.3.2 Использование метода межкортикального расщепления альвеолярного отростка, части челюстей с помощью аутоматериала из гребня подвздошной кости 102
3.3.3 Использование метода направленной костной регенерации с резорбируемыми мембранами с помощью аутоматериала из гребня подвздошной кости 116
3.4 Результаты анализа способов забора аутотрансплантата из гребня подвздошной кости 130
3.5 Результаты анализа костнопластических операций с применением аутокости из гребня подвздошной кости 139
Заключение 151
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Причины возникновения частичной и полной утраты зубов, её последствия
- Результаты анализа архивных историй болезни пациентов с атрофией альвеолярного гребня челюстей
- Использование метода межкортикального расщепления альвеолярного отростка, части челюстей с помощью аутоматериала из гребня подвздошной кости
- Результаты анализа костнопластических операций с применением аутокости из гребня подвздошной кости
Причины возникновения частичной и полной утраты зубов, её последствия
Одной из основных причин утраты зубов у людей разных возрастных групп является кариес. География кариеса напрямую связанна с жизненным укладом общества и характером питания. Осложнения кариеса зубов: пульпит, апикальный периодонтит - являются основной причиной возникновения одон-тогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и удаления зубов [24]. В редких случаях адентия является следствием врожденных пороков развития зубочелюстного аппарата проявляющихся в виде дисморфогенеза мягких тканей полости рта и апплазией зубных зачатков [26, 82, 47]. Удаления зубов среди лиц молодой возрастной группы могут быть из-за развития неспецифических воспалительных процессов челюстей по причине постоянного приема наркотических препаратов («дезоморфиновый остеомиелит») [30]. У пожилых пациентов в большем количестве удаляют зубы для проведения дальнейшего рационального протезирования. Хронический пародонтит одинаково часто приводит к удалению зубов у пожилых пациентов как среди мужчин, так и среди женщин. [25, 70, 155].
Болезни пародонта встречаются у взрослых людей по данным всемирной организации здравоохранения составляют 85-90 %, у пациентов с частичной вторичной адентией пародонтит развивается сильнее и протекает тяжело [25]. Одной из причин удаления зубов может быть травма различной этиологии [31]. Rodriguez F.R. в своих исследованиях установил, что у пациентов с низким уровнем образования нет достаточного понимания причин развития заболеваний полости рта, у них отмечалась неудовлетворительная гигиена полости рта, что в последствии приводило к утрате зубов [146, 151].
Эпидемиологические исследования в европейских странах с высоким уровнем оказания стоматологической помощи, выявили большое количество функциональных нарушений у лиц старших возрастных групп при утрате зубов [105]. Установлена взаимосвязь между социальной, физической деятельностью пациентов и состоянием ротовой полости [148, 121, 161]. Большое значение имеет и гендерный признак пожилых пациентов [9]. Женщины имеют предрасположенность к ранней потере зубов, чаще обращаются к врачам стоматологам. Женщины малых населенных городов и домохозяйки имеют более высокую степень потери и полного отсутствия зубов, чем работающие в офисах.
При пережевывании пищи костная ткань челюстей получает необходимую нагрузку от зубов, которые окружены комплексом тканей пародонта и имеют физиологическую подвижность. Из-за этого воздействия кость получает кислород и необходимые питательные вещества. При адентии происходит развитие атрофии костной ткани. После удаления зубов, снижается нагрузка на кость челюстей поэтому процессы насыщения костной ткани необходимыми элементами останавливаются, происходит уменьшение размеров и объема челюстей.
Адентия на верхней челюсти приводит к резкой атрофии альвеолярной кости в течении первого года после операции удаления зуба, основное направление атрофии происходит в вестибуло-оральном направлении и составляет до 50% потери костной ткани [154]. Помимо утраты зубов на атрофию костной ткани челюстей влияют физиологические процессы старения организма. Физиологическая убыль кости челюстей наблюдается с 25 лет и проявляется снижением параметра высоты гребня челюсти до 0,1–0,2 мм в год. Ускорение процесса атрофии челюстей наблюдается при наличие эндогенных факторов, изменения происходят до 0,4 мм в год.
За контроль и регуляцию патологических процессов отвечает эндокринная система [35]. Так же к процессам, увеличивающим скорость атрофии челюстей относят: острые, хронические воспалительные заболевания, онкологию полости рта, врачебные ошибки: травматические хирургические вмешательства, нерациональное протезирование, использование пациентами длительное время съемных протезов без перебазировок или замены, неоправданно длительная гормональная терапия [15], злоупотребление пациентами алкоголем, курение, изнурительные диеты, нарушение режима работы и отдыха, снижение мышечного тонуса вследствие малоподвижного образа жизни [76, 101, 99]. Длительное снижении жевательной нагрузки в полости рта приводит к де-градационным изменениям челюстных костей [120].
Уменьшение функциональной жевательной нагрузки на кость челюсти с полным отсутствием зубов приводит к снижению кровообращения кости, уменьшает остеогенную тенденцию, увеличивая резорбцию костной ткани челюсти. Это приводит к повышению капиллярной проницаемости и снижению объема микроциркуляторного русла [68].
На верхней челюсти преобладает губчатый слой по сравнению с кортикальным, это обуславливает ее меньшую плотность по сравнению с нижней челюстью. Данный фактор сильно влияет на процесс остеоинтеграции имплан-татов, и повышает риски их отторжения. Это служит дополнительной причиной создания большого объема плотной кости путем проведения костной пластики – открытого синус-лифтинга, направленной костной регенерации, дис-тракционного остеогенеза, пересадки кортикальных костных блоков. Проводя различные виды костной пластики, хирург создает более плотные участки кости и увеличивает площадь контакта кости с имплантатами, чем повышает первичную стабилизацию и успешность остеоинтеграции имплантатов [88].
Изменения в количественном составе губчатого и кортикального слоя челюстей происходит из-за снижения функциональной жевательной нагрузки вследствие отсутствия зубов, также происходят изменения в взаоимосвязи губчатой и кортикальной кости между собой по причине уменьшения плотности трабекулярной сети. В боковых отделах челюстей губчатый слой наиболее выражен и его состояние зависит от жевательной нагрузки, передаваемой через зуб [101, 141].
Атрофия костной ткани более выражена у женщин в возрасте 50 лет и старше. Это связано с гормональной перестройкой организма, а также дефицитом Ca и витамина D [52]. Изменения белкового матрикса и снижение МПК встречающаяся у женщин приводит к потере костной массы [8, 20]. Более выраженная атрофия альвеолярного гребня отмечается у женщин с утратой зубов в период постменапаузы [75, 87]. Поражение щитовидной и паращитовидной железы, поджелудочной железы, гонад наблюдается при эндокринопатиях. Фосфорно-кальциевый обмен напрямую зависит от продукции гормонов этими железами. При изменениях в фосфорно-калиевом обмене может происходить позднее формирование или ответвите формирования показателей пиковой костной массы, что приводит к развитию остеопенического синдрома у женщин после 40 лет [3, 46, 59, 77].
Костная ткань челюстей более чувствительна к гормональным перестройкам и механизмам контролирующих состояние костной ткани всего организма [73]. У пациентов старшей возрастной группы с заболеваниями щитовидных и паращитовидных желез, сахарным диабетом результаты денситомет-рии и биохимические параметры костного обмена альвеолярной гребня челюстей свидетельствовали о нарушении баланса перестройки костной ткани с преобладанием резорбции. Выраженность атрофии кости соответствует определенной фазе остеопенического синдрома [41]. Это доказывает тот факт, что проведение костнопластических операций у пациентов с сопутствующей эндокринной не следует проводить без предварительного обследования и корре-гирующей гормональной терапии у соответствующих специалистов.
Согласно классификации челюстей, разработанной в 1985 г. Lekholm и Zarb выделяются 5 форм атрофии челюстей. При A форме сохранена большая часть альвеолряного отростка и альвеолярной части челюстей. При B форме умеренная атрофия резидуального альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей. При C форме прогрессирующая атрофия альвеолярного гребня (осталось только тело челюсти). При D форме начальная атрофия тела челюсти. При E форме выраженная атрофия тела челюсти. Авторы также описали четыре типа плотности строения костной ткани челюстей согласно строению трабекулярной и кортикальной кости. I тип почти весь участок челюсти представлен однородным компактным слоем коси. II тип большое количество кортикального слоя окружает плотную губчатую кость. III тип узкий участок кортикального слоя костной ткани окружает плотную губчатую кость. IV тип узкий участок кортикального слоя костной ткани окружает губчатую кость со сниженной плотностью [131, 145]. Согласно данной классификация костная ткань альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем отделе представлена III типом костной ткани, а в боковых отделах кость имеет строение по IV типу. Дентальные имплантаты при постановке в IV тип костной ткани имеют низкую степень выживаемости [89, 144]. В исследованиях на черепах взрослых людей было установлено что при полной утрате зубов верхней челюсти наиболее часто встречается IV тип костной ткани, на нижней челюсти III тип, и основным недостатком данных типов строения костной ткани челюстей является снижение площади контактной зоны имплантатов с костью [16]. Ухудшение качества требует увеличения длинны и ширины имплантатов для обеспечения полноценной жевательной нагрузки [53].
Результаты анализа архивных историй болезни пациентов с атрофией альвеолярного гребня челюстей
Для выявления частоты встречаемости атрофии АОВЧ/АЧНЧ у пациентов, проходивших лечение, определения локализации костных дефектов, установки возрастных и гендерных закономерностей проведен анализ архивных историй болезни. Нами была проанализирована документация пациентов, проходивших лечение в клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова с 01.01.2015 по 01.05.2019 г.
За период 4 лет и 5 месяцев в клинике прошли лечение 6022 пациента. Их распределение по годам приведено в таблице 2
Исследованию подверглись результаты рентгенологического обследования до операции, после операции, через 6–8 месяцев после оперативного лечения, анамнез заболевания, протоколы операций, результаты гистологических исследований операционного материала. Распределение пациентов с атрофией челюстей, проходивших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, в срок с 2015 по май 2019 года было неоднородно (Рисунок 9).
Наибольшее количество госпитализаций пациентов по поводу атрофии челюстей установлено в 2018 году, наименьшее – в 2015 году. Нами были выявлена закономерность увеличения количества пациентов, обратившихся в клинику за имплантологическим лечением и пациентов, нуждающихся в аугментации для постановки дентальных имплантатов. По нашему мнению, актуальность имплантологического лечения возрастает с каждым годом (Таблица 3)
Осведомленность населения и повышение доступности имплантологического лечения приводят к увеличению количества консультаций пациентов с частичной вторичной адентии. В структуре военнослужащих отсутствие зубов может привести к изменению военно-учетной специальности, а также повлечь изменение категории годности у военнослужащих срочной службы. Возрастающее количество лиц, обратившихся по поводу частичной вторичной адентии привело к увеличению потока пациентов с атрофией челюстей, которым для проведения ортопедического лечения с опорой на дентальные им-плантаты необходимо проведение аугментации челюстей для постановки необходимого количества имплантатов в выгодном с точки зрения ортопедии положении.
Удельный вес пациентов с атрофией костной ткани челюстей от общего числа пациентов, проходивших лечение в условиях стационара по средним данным, составил 8,5 %. Все они, проходившие лечение по поводу атрофии челюстей, были госпитализированы в клинику в плановом порядке, определенный интерес представляло их распределение по месяцам года (2015–2019гг.). Наибольшее количество операции пришлось на февраль, апрель, октябрь, ноябрь. Предпочтительными датами для оперативного лечения явились апрель, октябрь, ноябрь. Существенно снижалось количество пациентов в предпраздничное и праздничное время и в период летних отпусков – декабрь, январь, март, июнь, июль, август (Рисунок 10).
Атрофия челюстей чаще встречалась на верхней челюсти 77,6 % (312 клинических наблюдений). На нижней челюсти атрофии альвеолярной части встречалась в 22,4 % (90 клинических случаев) (Рисунок 11).
Существенных различий по распределению атрофии челюстей у мужчин и женщин по локализации нами не выявлено.
Атрофия костной ткани была установлена у 204 пациентов (50,7 %) в возрасте от 25 до 44 лет. В следующей возрастной группе пациентов от 45 до 60 лет выявили 138 человек (34,3 %). Всего лишь у 63 пациентов (15,6 %) диагностировалась атрофия челюстей в возрасте от 61 до 75 лет (Рисунок 13).
На верхней челюсти атрофия костной ткани чаще встречалась в области боковой группы зубов в 82,6% случаев (258 пациентов). В области фронтальной группы зубов на верхней челюсти атрофия встречалась в 13,4 % (54 пациента) (Рисунок 14).
На нижней челюсти атрофия костной ткани также чаще встречалась в области боковой группы зубов в 80% случаев (72 пациента). В области фронтальной группы зубов на нижней челюсти 20% (18 пациентов) (Рисунок 15).
По поводу атрофии АОВЧ/АЧНЧ в клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии проводились следующие костнопластические операции: аугментация альвеолярного гребня с использованием костных блоков из внутри и внеротовых источников в 16,7 % (64 случаев); расщепление альвеолярного отростка, части челюстей в 25,0 % (90 случая); открытый и закрытый синус-лифтинг в 34,4 % и 2,0 %(198 и 14 случаев соответственно); направленная костная регенерация с использованием резорбируе-мых мембран в 21,0 % (39 случай); направленная костная регенерация с использованием нерезорбируемых мембран (титановые сетки или мембраны усиленные титановым каркасом) в 0,9 % (3 случая) (Рисунок 16).
Использование метода межкортикального расщепления альвеолярного отростка, части челюстей с помощью аутоматериала из гребня подвздошной кости
Во 2 группу мы включили пациентов, относящихся к категории В и С, согласно классификации, Misch & Judy (1987). У пациентов данной группы на этапе планирования были выявлены дефицит одного из размеров АОВЧ и/или АЧНЧ. В данной группе пациентов параметры ширины были представлены в диапазоне от 4 до 5 мм, при сохранении высоты или атрофия альвеолярного гребня челюстей по высоте менее 8 мм при достаточных размерах по ширине для проведения дентальной имплантации.
За период 2015-2019 гг. было проведено лечение 23 пациентов, 14 (60 %) мужчин и 9 (40 %) женщин, которым выполнена операция аугментации АОВЧ/АЧНЧ межкортикальным расщеплением с одномоментной постановкой дентальных имплантатов. Полученный костный дефект в ходе межкортикального расщепления заполнялся смесью, консервированной аллокости и аутотрансплантата полученного из области ГПК.
Параметры величины альвеолярного гребня челюстей в области атрофии по данным КЛКТ у пациентов 2 группы без учета гендерного признака представлены в Таблице 16.
После проведения клинико-рентгенологического обследования 2 группы пациентов было принято решение проводить костнопластическую операцию путем межкортикального расщепления имеющегося объема альвеолярного гребня с заполнением межкортикального пространства аутокостью полученной из ГПК в смеси с алломатериалом.
Во 2 группе использовалось два способа забора аутокости из ГПК. По этому признаку пациенты 2 группы были разделены на 2-е подгруппы (Рисунок 63).
В 1-ой подгруппе 8 пациентам с высотой АОВЧ/АЧНЧ до 4,0 мм или шириной до 4,0 мм и длинной костного дефекта на участке отсутствующих 4- х и более зубов осуществляли забор трансплантата в виде усеченной пирамиды.
Во 2-ой подгруппе 15 пациентам с умеренной атрофией: снижению одного из параметров размеров челюстей – высотой АОВЧ/ АЧНЧ от 5,5 до 8,0 мм или шириной от 4,1 до 5,0 и длинной костного дефекта в области отсутствующих менее 4-х зубов проводился забор аутокости разработанным нами способом, трансплантат получали в виде треугольной призмы.
При операции аугментации межкортикальным расщеплением с использованием аутоматериала из ГПК нами проводился забора кости в виде усеченной пирамиды в 34,7 % случаев, а в виде треугольной призмы в 65,3 %.
Разделение пациентов 2 группы по полу и количеству лет обозначено в Таблицах 17 и 18 соответственно.
Во 2 группе обеих подгруппах большее количество пролеченных пациентов были мужчины. Во второй группе преобладали пациенты молодой возрастной группы (Таблица 18).
Статистически значимые различия при сравнении параметров альвеолярного гребня до костной пластики во 2 группе в зависимости от гендерного признака не доказаны (Таблица 19, Таблица 20).
Предоперационная подготовка и лабораторные исследования пациентов 2 группы проводилась согласно описанию в Главе 2. На этапе планирования операции при выявлении факта курения, пациенты были проинформированы о возможных осложнениях и желательном отказе от курения.
Всего во 2 группе проведено 23 аугментаций с использованием аутома-териала из ГПК 23 пациентам (19 мужчинам и 4 женщинам). Операцию выполняли в условиях стационара клиники кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, под общим или сочетанным обезболиванием. Распределение 2 группы в зависимости от пола пациентов и локализации атрофии показано в Таблице 21.
Следует отметить, что мужчин в группе исследуемых было больше по причине частой обращаемости в клинику. Преобладающее количество пациентов - мужчин военнослужащие по контракту.
В таблице 22 показано количество проведенных восстановлений дефектов АОВЧ/АЧНЧ с межкортикального расщепления с применением ГПК в 2 группе.
Аугментацию проводили межкортикальным расщеплением при локализации атрофии в любом отделе челюстей, которая требовала применение методики, с использованием аутокости из ГПК. В ходе подавляющего большинства операций забирали аутотрансплантат из области левого гребня подвздошной кости.
Клинический пример аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти межкортикальным расщеплением с использованием аутокости из ГПК и алломатериала «Лиопласт».
Пациент А., 31 год находилась в клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по поводу: частичной вторичной адентии на верхней челюсти, атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих зубов 1.6- 2.7 (2 группа 2 подгруппа).
После консультации врача ортопеда составлен план рационального протезирования с установкой дентальных имплантатов в позиции отсутствующих 1.6, 1.4, 1.2, 2.2, 2.4, 2.6 зубов. Для этого, согласно с результатами клинического осмотра и данными КЛКТ, было необходимо увеличить объем кости в области альвеолярного отростка верхней челюсти. Исходя из ширины альвеолярного гребня верхней челюсти до операции во фронтальном отделе от 3,5 до 4,5 мм и высоты в боковых отделах от 4 до 3 мм запланирована аугментация сочетанием методик открытого синус-лифтинга в боковых отделах и межкортикального расщепления во фронтальном отделе. Забор аутокости проводили с использованием разработанного нами способа забора аутотрансплантата из ГПК, подробно описанного в главе 3.2. Методика расщепления заключалась в рассечении и уввеличении кортикальной кости в буккально-палатинальном направлении с созданием места, куда будут установлены дентальные имплан-таты и в котором будет происходить процессы образования костной ткани. Успешность операции обеспечивалась как эластическими свойствами костной ткани, так и коэффициентом эластичности альвеолярной кости.
Аугментацию во фронтальном отделе осуществляли с помощью долот, молотка, реципрокной пилы, пьезотома, дисков для остеотомии. Горизонтальную линию остеотомии проводили в области атрофии костной ткани с помощью перечисленных инструментов, которые помещались в линию остеотомии, постепенно расширяя расстояние между наружной и внутренней кортикальными пластинами. При необходимости, по краям горизонтальной линии остеотомии проводились две дополнительные вертикальные линии остеотомии. В сформированное пространство вводились дентальные имплантаты в позиции 1.4, 1.2, 2.2, 2.4 зубов. Пространство между имплантатами заполнено смесью аутокости из ГПК и алломатериала «Лиопласт», зона аугментации перекрыта мембраной ТМО. В боковых отделах верхней челюсти проведен открытый синус-лифтинг с одномоментной постановкой дентальных импланта-тов. Операционная рана ушита нитью Премилен 5/0№1.
Послеоперационный период протекал без воспаления. Пациент выписан с рекомендациями из стационара после снятия швов на 12 сутки. Через 6 месяцев пациент прибыл для второго этапа имплантации – установки ФДМ. Через месяц после установки ФДМ выполнено изготовление несъемной ортопедической конструкции на имплантатах. Полный срок реабилитации пациента занял 7 месяцев и две недели (Рисунок 64 – 67).
Результаты анализа костнопластических операций с применением аутокости из гребня подвздошной кости
Всего за период исследования было проведено 87 операций аугментации альвеолярного отростка/части челюстей с использованием аутотрансплантата из гребня подвздошной кости.
Пациенты были распределены согласно методам проведения аугментации альвеолярного отростка/части челюстей с использованием аутотрансплан-тата из ГПК на три группы, подробно описанных в 4 главе.
Статистический анализ успешности операции аугментации проводился согласно полученным результатам рентгенологического обследования пациентов до операции, сразу после операции и через 6–8 месяцев после операции. Положительный результат лечения был отмечен во всех трех группах.
Согласно рисункам 98 и 99 на этапе планирования операции аугментации наибольшие дефекты костной ткани планировалось устранять с помощью использования костных блоков из ГПК. Также были показатели ширины альвеолярного гребня в 1 группе которые выбивались из среднего значения показателей ширины в группе, это свидетельствует о том, что при помощи костных блоков устранялись не только сочетанные дефекты по высоте и ширине, но и дефекты с снижением одного показателя – высоты альвеолярного гребня.
Наибольшие показатели, полученные спустя 6-8 месяцев после операции аугментации челюстей по ширине получены при расщеплении альвеолярного гребня челюстей (Рисунок 100). Самые высокие параметры высоты отмечены по данным КЛКТ в группе НКР (Рисунок 101).
Анализируя прирост костной ткани во 2 и 3 группах возможно предположить, что наибольший показатель прироста костной ткани в зависимости от методики костной пластики наблюдается при НКР. Анализирую показатели резорбции трансплантатов можно определить, что параметры резорбции меньше при методике расщепления, что можно связать с наличием полной неподвижности костного регенерата в зоне аугментации, за счет наличие фиксации титановыми минипластинами и наличия двух кортикальных пластинок. Во-вторых, при методике расщепления нарушения питания реципиентного ложа сохраняется в большем объеме, за счет надламывания а не полного отрыва при межкортикальном расщеплении и за счет сохранения питания надкостницы с язычной стороны при вертикальном расщеплении.
В послеоперационном периоде при проведении различных методов костной пластики с использованием ГПК мы сталкивались с некоторыми осложнениями.
Так при проведении операции с использованием аутоблоков происходило их оголение (Рисунок 102), прорезывание через слизистую оболочку фиксирующих винтов (наблюдалось у 3 пациентов).
Операция НКР с применением донорского материала из ГПК в виде стружки и аллогенного порошка в 2 наблюдениях мы получили нагноение в послеоперационном периоде.
При проведении методики расщепления с использованием аутокости из ГПК в виде крошки в смеси с алломатериалом мы проводили одномоментную имплантации, что снижало время лечения пациентов и протезирования на 4-6 месяцев. К недостаткам костной пластики стоит отметить дискомфорт во время манипуляции при использовании долот и молотка, а также у 2 пациентов были головные боли при проведении данной методики на верхней челюсти в течение 7 дней послеоперационного периода.
Результаты гистоморфометрического исследования Гистоморфометрическое исследование проведено 28 пациентам: в 1 группе 18 пациентам, в 3 группе 10 пациентам. Во 2 группе забор гистологического материала не осуществлялся по причине установке дентальных им-плантатов непосредственно во время операции аугментации.
При установке дентальных имплантатов в области аугментации забирали кость, с последующим гистологическим исследованием (104 – 108).
Трансплантат представлен костной тканью, среди которой видны свежие эритроциты. При анализе гистологических препаратов оценивалось межбалочное пространство в трансплантатах после проведения различных видов аугментации. После проведения НКР костные балки значительно боле плотно расположены (Рисунок 106), чем в ткани челюсти, а также после проведения аугментации при помощи костных блоков. Оценивалась участки зрелой соединительной ткани. После проведения аугментации НКР в костные трансплантаты были окружены волокнистой соединительной тканью с большим количеством сосудов и без воспалительных изменений (Рисунок 107).
Морфологическая картина во всех трансплантатах характеризовалась наличием зрелых остеонов, компактного вещества. Однако встречались участки костной ткани без остеоцитов, количество остеоцитов могло быть снижено по сравнению с участками челюсти, которые попадали в гистологический срез. Плотность расположения фрагментов костной ткани внутри трансплантата различалась. Различалось количество и направленность волокон соединительной ткани, а также различалась общая площадь сосудов, занимающих срез внутри фиброзной ткани, вокруг трансплантата (Таблица 43).