Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиология, структурные особенности и клиническое значение пороков развития зубов (обзор литературы)
1.1. Основные события и молекулярно-генетические механизмы одонтогенеза 11
1.2. Структурные особенности и клиническое значение пороков развития зубов .23
1.3. Возможности рентгеноструктурного анализа морфологических особенностей зубов 50
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика групп исследования 54
2.2. Методики структурного анализа, использованные для изучения морфологических характеристик зубов .60
ГЛАВА 3. Распространенность пороков развития зубов в группе детей без факторов риска 66
ГЛАВА 4. Поражение зубов у детей с расщелинами губы и неба
4.1. Частота и факторы риска пороков развития зубов у детей с расщелинами губы и неба .79
4.2. Данные о микроструктурных особенностях зубов у детей с расщелинами губы и неба .97
ГЛАВА 5. Поражение зубов у детей, перенесших компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти
2 5.1. Частота пороков развития зубов у детей после компрессионно-дистракционного остеогенеза в зависимости от возраста на момент вмешательства 102
5.2. Ювенильные околозубные кисты у детей после компрессионно-дистракционного остеогенеза нижней челюсти 111
5.3. Алгоритм профилактики и лечения пороков развития зубов у детей, получающих КДО нижней челюсти 116
ГЛАВА 6. Пороки развития зубов у детей, получавших протовоопухолевое химиолучевое лечение
6.1. Частота пороков развития и морфологические особенности зубов у детей
после противоопухолевой химио- и лучевой терапии .120
6.2. Особенности стоматологического лечения детей, получавших противоопухолевую химио- и лучевую терапию .129
6.3. Алгоритм профилактики и лечения пороков зубов после противоопухолевой химио- и лучевой терапии 144
Глава 7. Результаты микроструктурного анализа зубов с пороками развития .149
Заключение .164
Выводы .170
Практические рекомендации .174
Литература
- Структурные особенности и клиническое значение пороков развития зубов
- Методики структурного анализа, использованные для изучения морфологических характеристик зубов
- Данные о микроструктурных особенностях зубов у детей с расщелинами губы и неба
- Ювенильные околозубные кисты у детей после компрессионно-дистракционного остеогенеза нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность работы
По данным ВОЗ (2011), распространенность аномалий развития зубов колеблется от 0,09% (несовершенный дентиногенез) до 29,50% (гипоплазия эмали). Промежуточное положение по частоте встречаемости занимают гиподонтия (4,19%), сверхкомплектные зубы (2,40%), микродонтия (2,58%), тауродон-тизм (2,49%), dens invaginatus (2,40%) и несовершенный амелогенез (0,27%). В некоторых случаях данные пороки не сопровождаются другими нарушениями развития, однако нередко они возникают на фоне общесоматических заболеваний и являются характерными симптомами некоторых генетических синдромов.
Немаловажное место среди состояний, способствующих порокам зубов, занимают расщелины губы и неба (РГН) — как в силу относительно большой распространенности, так и из-за множественности повреждающих факторов (в том числе ятрогенных), действующих на развивающиеся зачатки зубов. Характерные зубо-челюстные фенотипы при РГН послужили предметом нескольких крупных международных исследований (T.Kouskoura et al., 2011). Однако, целью данных исследований в основном является поиск соответствующих фенотипам генотипов, а не освещение особенностей строения зубов, имеющих клиническое значение.
Особый интерес представляют также приобретенные пороки развития зубов, возникающие в результате действия локальных или системных факторов (хи-мио- и лучевое лечение, воспалительные процессы, травмы и операции в области зачатков зубов). При анализе литературы нами не обнаружено данных о частоте встречаемости приобретенных пороков развития зубов, хотя можно предположить, что они не менее, а вероятно, и более распространены, чем врожденные. Об этом свидетельствует рост распространенности среди детей онкологических процессов, требующих химио- и лучевого лечения (М.И. Давыдов и соавт., 2013), а также разработка и массовое применение новых хирургических вмешательств на челюстях, выполняемых во время формирова-
ния зачатков зубов (например, дистракция челюстей) (В.В. Рогинский и со-авт., 2010).
В литературе полностью отсутствует систематическое описание аномалий развития зубов при некоторых состояниях (таких как отдаленные последствия химиотерапии, дистракции челюстей), а также данные о морфологии пороков твердых тканей зубов на микроскопическом уровне, о клинически значимых особенностях строения зубов при многих пороках развития и новообразованиях челюстно-лицевой области. Имеющиеся работы, в основном в англоязычных источниках, представляют собой описание отдельных клинических случаев и не дают возможность оценить закономерности тех или иных нарушений развития и их клиническое значение. Недостаток знаний относительно некоторых структурных особенностей зубов с пороками развития приводит к ошибкам в их лечении, ранней утрате зубов, осложнениям в виде формирования кист челюстей, вторичным деформациям зубных дуг и т.д. Между тем, уникальные условия работы Центра детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ (возможность наблюдать и лечить группы детей с генетическими синдромами; получавших химио- и лучевую терапию по поводу опухолей головы и шеи; имеющих в анамнезе операции на челюстях; сосредоточение детей с редкой патологией зубов) позволяют систематизировать данные о морфологии зубов при тех или иных состояниях и сформулировать рекомендации по лечению с учетом выявленных структурных особенностей. Полноценное лечение во многих случаях имеет не только «местное», косметическое значение, но и влияет на общее качество жизни больных, позволяет предупредить раннюю потерю зубов и вторичные деформации зубных дуг. Таким образом, проблема пороков развития зубов, их лечения и реабилитации больных с данными заболеваниями чрезвычайно актуальна.
Степень разработанности темы исследования
Этиопатогенетические механизмы аномалий зубов у детей с пороками че-люстно-лицевой области, удельный вес в их развитии дисэмбриогенетических
и внешних факторов, роль возраста ребенка на момент действия повреждающего фактора малоизучены. Особенно это касается приобретенных аномалий зубов, связанных с действием механических (в том числе операционной травмы), химических, лучевых повреждающих факторов. Морфологические особенности зубов с аномалиями подобного генеза практически не освещены в литературе. Особенно скудны данные о влиянии на развития зубов компрессионно-дистракционного остеогенеза челюстей, анализ отдаленных результатов которого возможен только в условиях многопрофильного центра при достаточном числе наблюдений. Таким образом, существует необходимость систематизировать данные о морфологии зубов с аномалиями развития у детей с пороками челюстно-лицевой области и получавших противоопухолевую химиолучевую терапию и сформулировать рекомендации по лечению с учетом выявленных структурных особенностей.
Цель исследования:
Разработать клинико-морфологическую концепцию дисморфогенеза зубов, повышающую эффективность реабилитации детей и подростков с пороками развития и новообразованиями челюстно-лицевой области.
Задачи исследования:
-
Определить частоту аномалий зубов у детей с пороками развития и новообразованиями челюстно-лицевой области и сравнить ее с аналогичным показателем, полученным в группе здоровых детей.
-
Изучить макро- и микроскопические изменения зубов при врожденных пороках развития челюстно-лицевой области.
-
Изучить приобретенные макро- и микроскопические изменения зубов у детей после операций в области зачатков зубов, химио- и лучевой тера-пии.
-
Изучить молекулярную структуру и химический состав твердых тканей зубов с аномалиями развития методами рентгеновской дифракции и ра-мановской спектроскопии.
-
Определить корреляцию между возрастом ребенка на момент действия повреждающего фактора, частотой возникновения и видом аномалий развития зубов.
-
Выявить факторы риска для каждой из аномалий развития зубов у разных групп больных на основании многофакторного анализа.
-
Систематизировать дисморфогенетические особенности зубов при действии повреждающих факторов различной природы
-
Разработать комплексный подход к лечению и реабилитации детей с пороками развития и новообразованиями челюстно-лицевой области с учетом выявленных структурных особенностей зубов.
Научная новизна исследования
Впервые выполнено систематическое описание макро- и микроструктурных особенностей аномалий зубов у детей с пороками развития челюстно-лицевой области.
Впервые оценено влияние компрессионно-дистракционного остеогенеза на развитие зубов.
Впервые изучены отдаленные последствия противоопухолевой химиолучевой терапии для развития зубов, описаны имеющие клиническое значение морфологические свойства зубов, формировавшихся на фоне химиолучевой терапии.
Впервые доказана роль ятрогенных факторов в развитии аномалий резцов у детей с расщелинами губы и неба.
Впервые на основании анализа строения твердых тканей зубов детей с бул-лезным эпидермолизом методами рентгеновской дифракции и рентгеновской спектроскопии создана модель гипоплазии эмали, вызванной недостаточностью ее органического матрикса.
Впервые сформулированы и обоснованы рекомендации по лечению зубов с аномалиями развития у детей с пороками и новообразованиями челюстно-лицевой области.
Теоретическая и практическая значимость работы
Анализ большого клинического и морфологического материала дал
7 возможность оценить закономерности многих нарушений развития зубов и их
клиническое значение. В ходе работы впервые на основании полученных
фунда- ментальных данных сформулированы рекомендации по
профилактике некоторых приобретенных пороков развития зубов и лечению
зубов с аномалиями развития у детей с пороками развития и
новообразованиями челюстно- лицевой области. Подтверждена
необходимость проведения предоперационного ортодонтического лечения у
детей с расщелиной губы и неба, так как в ходе исследования у пациентов
получавших этот вид лечения выявлено уменьшение вероятности гипоплазии
зубов с 75% до 15,8%. Обнаруженные дефекты эмали на боковых резцах у
пациентов с РГН дает основание для ранней герметизации пунктов ретенции
зубного налета этих зубов данного контенгента пациентов. По данным
исследования результатов компрессионно-дистракционного остеогенеза у
детей с недоразвитием нижней челюсти выявлена высокая вероятность
возникновения околозубных ювенильных кист, в связи с этим разработан ряд
рекомендаций, исключающий эндодонтическое лечение зуба, ввиду
витальности пульты. Определен критический возрастной порог поражений
зубов при КДО, в связи с этим рекомендовано проведение КДО по
эстетическим показаниям в возрасте старше 7 лет и превентивное удаление
третьих моляров. Выявлено, что для пациентов получавших химио- лучевую
терапию после удаления новообразований челюстей, характерно укорочение
корней зубов, учитывая этот факт разработан протокол эндодонтического
лечения зубов, несмотря на выраженное укорочение корней, зубы
неподвижны ввиду дегенеративных изменений в периодонте и их
рекомендовано использовать как опоры при замещении дефектов зубных
рядов у этих пациентов.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования. Микроструктурные исследования проведены методами микроскопии, рамановской спектроскопии и рентгеновской дифракции. Объектом исследования были 508 пациентов с пороками развития и
8 новообразованиями челюстно-лицевой области, 500 детей без факторов риска
развития аномалий зубов составили группу сравнения. Морфологические исследования проведены на 43 зубах, удаленных у детей основных групп и группы сравнения по ортодонтическим показаниям. Предмет исследования – аномалии зубов у детей с пороками челюстно-лицевой области и получавших противоопухолевое лечение по поводу злокачественных новообразований.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Вероятность и тип поражения зубов, определяемого внешними факторами (механическим, лучевым, химическим), зависит от возраста ребенка на момент повреждающего воздействия. В одинаковом возрасте поражаются не только одинаковые группы зубов, но и характер поражения их сходен. При этом собственно вид повреждающего фактора имеет вторичное значение.
-
Приобретенные пороки зубов можно разделить на гипопластические -сопряженные с несостоятельностью органической матрицы твердых тканей зубов, возникающие на более ранних этапах одонтогенеза (крайнее проявление – аплазия зачатка зуба); и гипомацурационные – связанные с дефектом минерализации уже сформированной органической матрицы.
-
Поражение зубов и расщелина губы и неба являются проявлениями единого спектра нарушений эктодермально-мезенхимальных взаимодействий, но пороки развития зубов у детей с расщелинами губы и неба не являются исключительным следствием дисэмбриогенеза, а возникают и усугубляются в том числе под действием внешних факторов, являясь, таким образом, полиэтиологическими.
-
Вероятность пороков передних зубов у детей с РГН можно значительно снизить за счет минимизации эффекта некоторых ятрогенных воздей-ствий.
-
Компрессионно-дистракционный остеогенез является фактором риска пороков развития зубов, прежде всего аплазии, гипоплазии и дистопии моляров, а также образования ювенильных околозубных кист, но пороки развития зубов после КДО можно предотвратить, отложив опера-
9 цию, выполняемую не по витальным показаниям, до возраста старше 7
лет.
6. Наиболее серьезные последствия для развития зубов имеет цитостати-
ческое лечение (противоопухолевая химиотерапия и лучевая терапия). Интенсивность поражения обратно коррелирует с возрастом ребенка на момент химиолучевой терапии, и больше всего страдают от нее зубы, находящиеся в период противоопухолевого лечения на самых ранних этапах развития. Для зубов, сформировавшихся на фоне химиолучевого лечения, характерны пороки гипомацурационного типа.
Степень достоверности и апробация работы
Степень достоверности определяется обширностью клинического мате
риала (в общей сложности обследовано 1008 детей), современными методами
исследования, статистической обработкой данных. Морфологические ис
следования проведены на 43 зубах, методами электронной
микроскопии, рамановской спектроскопии и рентгеновской дифракции.
Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждено
информированным согласием.
Апробация работы проведена 02 февраля 2016 г на совместном заседании сотрудников отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отдела профилактики стоматологических заболеваний, отделения врождённых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и эктопротезирования, ортодонтического, ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, кафедры детской онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина и кафедры физики твердого тела МГУ им. Ломоносова.
Результаты работы доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2009); II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2015); X Всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2016); Научной конференции МГУ «Ломоносовские чтения» (Москва, 2016); XI Конгрессе
10 Европейской академии детской стоматологии (Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry) (Страсбург, 2012); XII Конгрессе Европейской академии детской стоматологии (Congress of the European Academy of Paediat-ric Dentistry) (Сопот, 2014); XIII Конгрессе Европейской академии детской стоматологии (Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry) (Белград, 2016); XXV Конгрессе международной ассоциации детских стоматологов (Глазго, 2015); XIX Конгрессе Европейской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery) (Болонья, 2008,); IX Европейском конгрессе по черепно-лицевой патологии (European Craniofacial Congress) (Зальцбург, 2011). По темы диссертации опубликована 21 научная работа, из них 15 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Внедрение результатов исследования
Разработанные рекомендации внедрены в практическую деятельность Центра детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ. По результатам работы выпущен атлас-справочник по дисморфогенезу
зубов, а полученные данные использованы в курсе лекций для профессио-нальной подготовки врачей-ординаторов и аспирантов.
Структура и объем диссертации
Структурные особенности и клиническое значение пороков развития зубов
До появления первых гистологических признаков развития зубов нервные волокна прорастают ткань челюстей, образуя сплетения недалеко от мест скопления эктомезенхимы — будущих зачатков зубов — по некоторым данным, тем самым запуская одонтогенез [110]. В зачатках зубов вырабатываются продукты большого количества генов, в том числе сигнальные молекулы и вещества, отвечающие за взаимодействие эпителия и мезенхимы. Ранние стадии одонтогенеза регулируют, в частности, такие сигнальные молекулы, как: PAX9, MSX1, фактор роста нервов (nerve growth factor, NGF), костный морфогенетический белок (bone morphogenetic protein, BMP), фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor, FGF), продукты генов семейства Hedgehog (Sonic Hedgehog, SHH), Distal-less (DLX) и Wingless (WNT). Доказано, что мутации генов MSX1 и PAX9 приводят к селективной аплазии зубов [95, 110, 310, 374, 376, 382, 386], при этом мутации MSX1 также отвечают за развитие некоторых расщелин лица [279, 343].
Первым морфологическим признаком одонтогенеза служит утолщение эпителия, выстилающего полость рта эмбриона, по всей длине верхней и нижней челюсти — первичный эпителиальный тяж [4]. Его положение задает фактор трансмиссии OSR-2, ограничивающий действие сигнального пути BMP4-MSX1 зоной внутриротовой эктодермы в проекции будущей зубной пластинки. Указанный сигнальный путь работает в двух направлениях: на ранних этапах развития зубов источником сигнальных молекул является утолщенный эпителий, реципиентом — подлежащая мезенхима; позднее, 12 напротив, скопления мезенхимальных клеток посылают «сигналы» эпителиальной части зачатка [393].
Дальнейшая пролиферация эктодермы приводит к формированию зубной пластинки, которая затем погружается в подлежащую мезенхиму. Эти процессы регулирует в основном фактор роста фибробластов. Клетки мезенхимы образуют отдельные зубные сосочки, определяя тем самым количество зубов. Мезенхима в области зубной пластинки происходит из нервного гребня в результате миграции его фрагментов в сегменты верхней и нижней челюсти, возникающие из I и II жаберных дуг [4].
На верхней челюсти зубная пластинка сливается из нескольких очагов одонтогенного эпителия. Центральные резцы возникают из фокусов эпителия на нижнем крае носовых отростков, остальные зубы, кроме вторых резцов, — из участков на верхнечелюстных отростках. Верхние боковые резцы представляют собой уникальный случай «слияния» двух центров эпителия и мезенхимы, расположенных на медиальном носовом и верхнечелюстных отростках. Именно этим и объясняется большое количество аномалий развития боковых резцов — по данным многих авторов, эти зубы чаще всего подвержены аплазии, микродентии, дупликации, а также в этой области возникает самое большое число сверхкомплектных зубов и одонтом [174, 208, 303]. Линия слияния двух очагов одонтогенного эпителия в области боковых резцов видна до восьмой недели внутриутробного развития [174]. Начиная с 37—42 дня гестации, верхняя и нижняя зубные пластинки представляют собой непрерывные подковообразные тяжи. На этом этапе FGF действует как митоген для одонтогенных клеток и стимулирует экспрессию фактора транскрипции MSX1. Расположение зубов определяется относительной активностью экспрессии BMP, FGF, SHH и WNT, а также исходным расположением соответствующих островков мезенхимы [101]. Формирование отдельных зачатков обеспечивает экспрессия в межзубных промежутках белка Sostdc1 (эктодин), — антагониста BMP [272]. Кроме расположения зубов, сигнальные пути, регулирующие эпителиально-мезенхимальные 13 взаимодействия, также задают количество зубов и обеспечивают формирование бугров у моляров [121]. Дальнейший рост и дифференцировка зубов, формирование коронок и корней зависят от соотношения FGF, белков сигнального пути BMP, активина и их эндогенных ингибиторов – фоллистатина и эктодина. Различные молекулярные механизмы, задающие форму конкретных зубов, представлены в таблице 1.1.1
Методики структурного анализа, использованные для изучения морфологических характеристик зубов
В исследование были включены несколько групп больных, имеющих повышенный риск развития аномалий зубов, а также группа сравнения. Наличие пороков зубов определяли клинически и по данным рентгенологических исследований — ортопантомографии и КТ (использовались архивные компьютерные томограммы, выполненные по хирургическим показаниям: для расчета объема костного регенерата и контроля после устранения расщелины альвелярного отростка, перед реконструктивными операциями на челюстях, для уточнения локализации патологических образований и т.д.). У детей, вошедших в исследование в период смешанного и постоянного прикуса, также ретроспективно (по фотодокументации и ранее выполненным рентгенограммам) оценивали состояние зубов в молочном прикусе.
В эту группу вошли 369 детей от 5 до 17 лет (155 девочек (42%) и 214 мальчиков (58%), средний возраст 11,0±4,5 года), наблюдающихся в Центре детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с различными формами расщелин губы и (или) неба. На рисунке 2.1.1 представлено распределение детей в этой группе по диагнозам.
С точки зрения этиологии пороков развития зубов данная группа — смешанная, подобно этиологии самих расщелин. При формировании зубов как митоген для одонтогенных клеток действует фактор роста фибробластов, который стимулирует экспрессию фактора транскрипции MSX1, определяющего работу эктодермально-мезенхимальных сигнальных путей. Доказано, что мутации гена MSX1 приводят к селективной аплазии зубов [310, 382, 386], но при этом также отвечают за развитие некоторых расщелин 55 лица [279, 343]. Таким образом, на генетическом уровне имеются данные о некоторых сходных этапах патогенеза аномалий развития зубов и РГН.
В то же время на формирование зубов у этих детей оказывают влияние внешние, прежде всего ятрогенные факторы — множественные операции, в том числе в области зачатков зубов.
Для изучения структурных особенностей зубов было отобрано 15 постоянных зубов — боковых резцов, удаленных в данной группе по оротодонтическим показаниям.
Группа детей, имеющих в анамнезе компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти. Эта группа включает в себя 75 детей в возрасте 5—16 лет (42 мальчика и 33 девочки, средний возраст 9,8±4,2 года), получавших КДО нижней челюсти по поводу ее недоразвития. Причины недоразвития представлены на рисунке 2.1.2. Средний возраст детей на момент дистракции составил 6,3±4,4 года.
Эта группа значительно более гетерогенна в плане диагнозов, некоторые из которых ассоциированы с повышенным риском отсутствия зубов. Так, по некоторым литературным данным у детей с синдромом Робена врожденная агенезия зубов встречается в 32,9%, а при синдроме Тричера Коллинза — у 33,3%, причем самый распространенный фенотип — отсутствие обоих вторых нижних премоляров [56, 341]. И все же роль внешнего травмирующего фактора в формировании пороков развития зубов представляется нам в этой группе ведущей. Чтобы более достоверно оценить ее, была набрана отдельная группа сравнения — ее составили 25 детей с недоразвитием нижней челюсти (19 с ГФМС, 4 с синдромом Робена и 2 — с синдромом Тричера Коллинза, средний возраст 5,7±3,6 года), получающих ортодонтическое лечение для подготовки к КДО, но ранее не оперированных.
3. Группа детей, получавших противоопухолевую химио- и (или) лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований В исследование включены 42 ребенка 5—16 лет (средний возраст 11,7±4,2 года), получавших химио- и (или) лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований в возрасте 0—13 лет (средний возраст на момент повреждающего воздействия составил 3,9±3,7 года). Распределение детей в этой группе по диагнозам представлено на рисунке 2.1.3.
В таблице 2.1.1 представлено распределение опухолей по локализациям и стандартные протоколы лечения, применяемые у детей данной группы. Как видно из таблицы, ни одна нозологическая форма не предполагает монотерапии, но все они требуют применения множества цитостатических препаратов, часто в сочетании с облучением и (или) операцией.
Данные о микроструктурных особенностях зубов у детей с расщелинами губы и неба
Синодонтия имелась у 6 детей с РГН. Однако в 5 из 6 случаев, в отличие от фенотипа, характерного для детей без факторов риска, происходило сращение не со сверхкомплектными зубами, а постоянных центральных и боковых верхних комплектных резцов (рис. 4.1.3), и лишь у одного мальчика с двусторонней РГН в зоне синодонтии имелся сверхкомплектный зуб. При изучении анамнеза обнаружилось, что эти 5 детей с синодонтией представляют крайне немногочисленную группу, которой предоперационное ортопедическое лечение проводили внеротовыми эластическими тягами.
Также у детей с РГН отмечена достоверно более высокая частота dens invaginatus (2,7% против 0,4% в группе сравнения) — во всех случаях поражались постоянные боковые резцы. Полученные данные подтверждают, что и у детей с РГН боковые резцы являются наиболее «уязвимыми» зубами в плане пороков развития. У 18 (3,6%) детей группы сравнения и 53 (14,3%) детей с РГН отмечена гипоплазия эмали. У детей группы сравнения чаще всего поражались первые моляры и верхние резцы (довольно часто встречающиеся случаи молярно-резцовой гипоминерализации, проявляющиеся в виде белых матовых пятен или дефектах эмали на постоянных резцах и молярах), у детей с РГН — верхние резцы без вовлечения моляров. Во всех 53 случаях гипоплазии эмали постоянных резцов у детей с РГН сопутствовала гипоплазия эмали молочных резцов, при этом 37 из 53 случаев отмечены у пациентов с двусторонними РГН. Все это заставляет задуматься о природе гипоплазии эмали резцов при РГН. Если у детей группы сравнения поражение зубов одного периода закладки однозначно свидетельствует о дисэмбриогенетическом происхождении гипоплазии, то у детей с РГН сохранность эмали моляров при вовлечении в процесс и молочных резцов говорит о возможном формировании гипоплазии под действием внешних факторов в постнатальном периоде.
Таким образом, пороки развития боковых верхних постоянных резцов — самые частые пороки зубов как у условно здоровых детей, так и у детей с РГН. Достоверно более высокая частота аплазии зубов, расположенных вне зоны расщелины, позволяет предположить, что отсутствие зубов и РГН являются проявлениями общего спектра нарушений эктодермально-мезенхимальных взаимодействий.
Однако, при анализе литературы заметен чрезвычайно широкий разброс данных относительно поражения резцов: частота их отсутствия и аномалий развития варьирует от исследования к исследованию в 2 и более раза [297]. Столь большой разброс данных частично объясняется критериями отбора больных (большие цифры получаются в исследованиях, включающих только полные двусторонние РГН, значительно меньшие — при включении в когорты больных с изолированной расщелиной губы), но все же позволяет предполагать, что частота аномалий развития зубов у детей с РГН определяется еще и внешними факторами, поэтому решено было оценить роль внешних факторов риска аплазии и гипоплазии зубов у детей с РГН.
В качестве нулевой гипотезы было принято, что правильному развитию зубов препятствуют факторы, сопряженные с ухудшением кровоснабжения в зоне оперативного вмешательства, а также прямая механическая травма 85 зачатков зубов: отсутствие предоперационного ортопедического лечения (ПОЛ), вид первичного оперативного вмешательства и наличие дефекта неба после первичной уранопластики.
ПОЛ значительно влияет на результаты первичного оперативного вмешательства, особенно при выраженной исходной дистопии фрагментов верхней челюсти. Значительная протрузия межчелюстной кости увеличивает натяжение мягких тканей, ухудшая их кровоснабжение и приводя к росту гипертрофических рубцов [32].
Из принявших участие в исследовании детей ПОЛ в возрасте до года получали 127 (51,4%), не получали — 120 (48,6%), об остальных детях данных о ПОЛ не было. В таблице 4.1.2 представлена частота различных аномалий развития зубов в данных подгруппах больных. В подгруппе, не получавшей ПОЛ, имеется тенденция к большей распространенности аплазии боковых резцов — 46,9±4,6% против 38,6±4,3% в группе детей, оперированных без ортопедической подготовки — но статистически значимо различается только частота микродентии боковых резцов (30±4,2% против 15,0±3,2%, соответственно, p=0,007) и гипоплазии постоянных резцов (7,1±2,3% против 28,3±4,1%, соответственно, p=0,0001) (рис. 4.1.4).
Ювенильные околозубные кисты у детей после компрессионно-дистракционного остеогенеза нижней челюсти
В отделении госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ в 2015 г. проходили лечение 8 детей, имеющих в анамнезе противоопухолевую лучевую и химиотерапию. Средний возраст детей при первичном обследовании составил 11,6±3,7 лет, на момент противоопухолевого лечения — 5,7±3,5 лет). Семь детей получали противоопухолевое лечение в связи со злокачественными опухолями челюстей (саркома Юинга — 4 ребенка, рабдомиосаркома — 2 ребенка, гистиоцитоз X — 1 ребенок), один мальчик получал химиолучевую терапию по поводу медуллобластомы головного мозга
У всех детей были отмечены общие отдаленные последствия химио- и лучевой терапии в челюстно-лицевой области — все дети, в том числе ребенок, получавший лучевую терапию на область мозгового черепа, а не непосредственно на челюстно-лицевую область, имели типичные лицевые признаки: резкое недоразвитие челюстей, затрудненное открывание рта, микростомию. Все это, в совокупности с сухостью слизистой оболочки и красной каймы губ, значительно затрудняло манипуляции в полости рта.
При рентгенологическом обследовании отмечена аплазия зачатков части зубов — от 2 до 14. Чаще всего страдали премоляры (по меньшей мере два премоляра отсутствовало у 6 детей из 8), вторые и третьи моляры (отсутствовали у 5 детей), боковые верхние и нижние резы (их адентия обнаружена у 3 детей). В зонах, не содержащих зачатки зубов, альвеолярная кость была резко атрофирована. Характерен «тонкий» фенотип десны и очень мелкое преддверие рта. Таким образом, при необходимости протезирования из-за аплазии множества зубов условия для фиксации протезов у большинства детей были исключительно тяжелыми.
К этому стоит добавить, что и сохраненные постоянные зубы не представляли из себя идеальной опоры для фиксации: в большинстве случаев их корни были резко укорочены (длина от 3 до 8 мм от эмалево-цементной границы по данным компьютерной томографии), а коронковая часть имела дефекты, чаще всего локализованные в пришеечной области и нередко осложненные кариесом. Размеры коронковой части при этом были нормальными, то есть в данных случаях речь идет не об истинной микродентии, но о преждевременном закрытии зоны роста в эпителиальном влагалище корня. Корни к тому же имели специфическую закругленную форму с утолщением в апикальной части. Необходимо заметить, однако, что при столь выраженном укорочении корней ни в одном из случаев не отмечено патологической подвижности зубов.
Ни один из больных не предъявлял жалобы на боли или повышенную чувствительность зубов, несмотря на высокую распространенность обширных пришеечных дефектов, осложненных кариесом. Тепловые пробы также были отрицательными, хотя при ревизии дна дефектов чаще всего обнаруживалось, что они имеют сообщение с полостью зуба (в 19 из 23 пролеченных по данному поводу зубов). Экстирпация пульпы неизменно сопровождалась чрезвычайно обильным, долго не купирующимся кровотечением. Неясно, впрочем, связана ли эта кровоточивость с воспалением (против чего свидетельствует полное отсутствие жалоб и отрицательные тепловые пробы), является ли она следствием морфологических изменений в сосудах пульпы или системным последствием лучевой терапии.
Локализация устьев корневых каналов выраженных особенностей не имела (рис. 6.2.1). Механическая обработка корневых каналов в основном сводилась к периферическому файлингу. Для медикаментозной обработки использовали 3% раствор гипохлорита натрия, позволявший купировать кровотечение, в упорных случаях на 5—10 минут накладывали корневую повязку из гидроксида кальция (Metapaste, Angelus, Бразилия). Во всех 19 случаях экстирпации пульпы ввиду малой длины и большой ширины корневых каналов их пломбировали минералтриоксидагрегатом (MTA, Angelus, Бразилия).
Период наблюдения составил от 6 до 23 месяцев (в среднем 16 мес) — клинических осложнений и рентгенологических изменений в периапикальных тканях ни в одном из случаев выявлено не было. Дефекты зубов пломбировали композитным пломбировочным материалом (Filtek Ultimate, 3M Espe) c применением стандартного адгезивного протокола. Из особенностей необходимо отметить важность критичного отношения к препарированию полости под контролем кариес-маркера, так как морфологические изменения в твердых тканях (см. раздел 7.1) способствуют окрашиванию в том числе и непораженных кариесом тканей (рис 6.2.1).
Концентрическое окрашивание непораженного кариесом дентина зуба 1.7, сформировавшегося под действием химиотерапии (зуб удален в связи с резкой дистопией и частичной ретенцией). Слева зуб после раскрытия полости зуба — обратите внимание на типичную локализацию устьев корневых каналов Всего 8 детям было запломбировано 43 зуба. При среднем периоде наблюдения 16 месяцев нарушений краевого прилегания пломб обнаружено не было, что свидетельствует об удовлетворительной адгезии пломбировочного материала, несмотря на нарушение морфологии твердых тканей зубов, сформировавшихся под действием химио- и (или) лучевой терапии. Больной Б., 13 лет, обратился в ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с жалобами на частичное отсутствие и разрушение зубов. В анамнезе — 6 курсов полихимиотерапии и лучевая терапия по поводу саркомы Юинга нижней челюсти в возрасте 3 лет. В настоящее время ремиссия 8 лет.
При осмотре отмечается выраженное недоразвитие челюстей, микростомия, мелкое преддверие рта (рис. 6.2.2). Отсутствуют зачатки 14 зубов, в том числе премоляров, верхних боковых резцов, всех нижних резцов. Зубы 1.7, 2.3, 2.7, 3.3, 3.7, 4.3, 4.7 импактированы и дистопированы, коронковая часть зубов 1.6, 2.1, 2.6, 4.6 разрушена практически полностью. В зоне аплазированных зачатков зубов альвеолярная кость практически отсутствует (рис. 6.2.3). Из всего зубного ряда «перспективно» только лечение зубов 1.1, 1.3 и 3.6, необходимых для улучшения фиксации съемных протезов. Корни этих зубов сильно укорочены, но клинически зубы неподвижны (!).
Внутриротовые фото и ОПТГ пациента Б. до лечения. Аплазия премоляров, верхних боковых резцов и всех нижних резцов, ретенция и дистопия клыков на обеих челюстях. Микродентия вторых моляров. Корни верхних центральных резцов и первых моляров значительно укорочены, твердые ткани зубов гипоплазированы, гипоплазия осложнена кариесом. Видна атрофия альвеолярной части нижней челюсти и мелкое преддверие рта.
После некроэктомии в 1.1, 1.3 и 3.6 обнаружено сообщение с полостью зуба. После экстирпации пульпы отмечено обильное кровотечение, не купировавшееся в течение 5 минут. Гемостаз не был достигнут даже при промывании 3% раствором гипохлорита натрия, в связи с чем на 10 минут была наложена корневая повязка из гидроксида кальция, после чего кровотечение остановилось. Рабочая длина корневых каналов составила 6 мм, каналы были обтурированы минералтриоксидагрегатом (рис. 6.2.4).