Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Прикладные вопросы эмбриогенеза щитовидной железы. Патогенез и патоморфология тиреоглоссальных кист и свищей .13
1.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей 17
1.2.1. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи 19
1.2.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в корне языка .22
1.2.3. Клинические проявления тиреоглоссальных свищей 23
1.2.4. Осложнения тиреоглоссальных кист и свищей
1.3. Дифференциальная диагностика тиреоглоссальных кист и свищей 29
1.4. Инструментальная и лучевая диагностика тиреоглоссальных кист и свищей 31
1.4.1. Инструментальная диагностика тиреоглоссальных кист и свищей .31
1.4.2. Лучевая диагностика тиреоглоссальных кист и свищей 33
1.5. Принципы лечения тиреоглоссальных кист и свищей .37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинического материала .42
2.2. Ультразвуковое исследование 48
2.3. Методы статистической обработки .49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 50
3.1. Топографо-анатомические варианты тиреоглоссальных кист и свищей (по результатам эхографического исследования) 50
3.2. Определение частоты встречаемости кист и свищей в корне языка (по результатам эхографического исследования) .66
3.3. Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей .69
3.3.1. Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей с локализацией только в корне языка (группа А) 72
3.3.2. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи в сочетании с кистами и свищами в корне языка (группа Б) .76
3.3.3. Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией только в передней области шеи (группа В) .84
3.3.4. Клинические проявления при рецидиве тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи с наружным свищом (группа Г) 89
Заключение 92
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы
- Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи
- Инструментальная и лучевая диагностика тиреоглоссальных кист и свищей
- Ультразвуковое исследование
- Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей с локализацией только в корне языка (группа А)
Введение к работе
Актуальность темы
Тиреоглоссальные кисты и свищи являются пороком развития
тканей челюстно-лицевой области и их возникновение связанно с
наличием остатков эмбрионального эпителия по ходу
тиреоглоссального (щито-язычного) протока – естественного пути онтогенетического перемещения щитовидной железы от слизистой корня языка через массив корня языка и подъязычную кость к области естественного анатомического расположения щитовидной железы (Данилов Р.К., 2006; Вельшер Л.З и соавт, 2009; Петренко В.М., 2009; Okoye B.C. et al., 2006; Ibrahim M. et al., 2011; Sadler T.W., 2012; Gaddikeri S. et al., 2014).
Несмотря на то, что вопросы этиологии и патогенеза тиреоглоссальных кист и свищей хорошо изучены, остаются сложности в их диагностике, которые связаны с неоднозначностью клинических и морфологических проявлений, многочисленностью клинических имитаторов (С.В.Иванова, 2005; А.О.Шульга, 2007; Л.З.Вельшер, 2009; Робустова Т.Г., 2010; T.A.Larheim, 2008; Bai W. et al., 2009; Aubin A. еt al., 2011).
Ошибки в диагностике тиреоглоссальных кист и свищей могут заключаться как в неверной идентификации нозологической формы, так и в неточном определении индивидуальных топографо-анатомических особенностей. В любом случае, диагностические проблемы могут реализоваться в неадекватном лечении и рецидиве заболевания, что наблюдается по мнению одних авторов в 35 – 40% случаев (С.С.Назаров, 2003; Л.З.Вельшер, 2009; Робустова Т.Г., 2010), а по мнению других – в 60-80% (T.A.Larheim, 2008, LaRiviere CA, Waldhausen JH., 2012; Rosenberg T.L. et al., 2010; Friedman E.R., John S.D., 2011; Huoh K.C. et al., 2012).
Современная лучевая диагностика заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, в том числе – тиреоглоссальных кист и
свищей – опирается, в основном, на компьютерную и магнитно-
резонансную томографию, как на методы с высокой степенью
стандартизации исследования (С.С.Назаров, 2003,
Г.Г.Кармазановский, 2005; B.П.Ситников, 2007; Панин М.Г. с соавт., 2008; Гаджимирзаев Г.А. с соавт., 2013; Джамалитдинова С.И., 2014; А.С.Ластовка и соавт., 2014; H.R.Harnsberger, 2004; T.A.Larheim, 2008; Altay C. et al., 2012; Ranga U. et al., 2012; Gaddikeri S. et al., 2014).
Вместе с тем, в последнее десятилетие прочно утвердилось
мнение о высокой информативности ультразвукового исследования и
достоверности получаемых данных при диагностике
тиреоглоссальных кист и свищей (B.П.Ситников, 2007; М.В.Выклюк, 2010; Надточий А.Г. с соавт., 2012, 2013, 2014; Ahuja A.T. et al., 2005; Purayidathil M.J. et al., 2007; Nadtochiy A. et al., 2007, 2008; Bhatia K.S. et al., 2010, 2012; Sidell D.R., Shapiro N.L., 2011; Altay C. et al., 2012; Joseph J. et al., 2012). При этом, авторы позиционируют ультразвуковое исследование как метод лучевой диагностики «первой линии», который в большинстве случаев предоставляет достаточную для диагностики и определения тактики лечения информацию.
Обзор литературы, посвященной вопросам этиопатогенеза,
клинической, инструментальной и лучевой диагностики, а также
оценке тактики и результатов лечения ТГКС, позволил
констатировать, что при всей тщательности изучения проблем диагностики патологии тиреоглоссального протока, все же остается ряд недостаточно проработанных вопросов.
Это позволило разработать концепцию настоящего
исследования, предполагающую изучение клинических проявлений и
частоты встречаемости различных форм патологии тиреоглоссального
протока у неоперированных и оперированных пациентов с учетом
выявленных при ультразвуковом исследовании топографо-
анатомических характеристик патологического процесса.
Цель исследования
Повышение качества диагностики и лечения пациентов с тиреоглоссальными кистами и свищами.
Задачи исследования
-
По данным ультразвукового исследования выявить основные топографо-анатомические варианты тиреоглоссальных кист и частоту их встречаемости;
-
Определить частоту встречаемости специфических изменений в корне языка у пациентов с тиреоглоссальными кистами и свищами с локализацией в передней области шеи;
-
Выявить частоту встречаемости тиреоглоссальных кист и свищей в корне языка среди пациентов с приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области (популяционный срез);
-
Уточнить клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей в корне языка;
-
Определить клинические признаки существования функционирующего внутреннего свища в корне языка;
-
Проанализировать динамику клинических проявлений тиреоглоссальных кист и свищей у пациентов с функционирующими наружными или внутренними свищами;
-
Выявить топографо-анатомические и клинические особенности тиреоглоссальных кист и свищей у оперированных пациентов;
-
Определить задачи и протокол ультразвукового исследования пациентов со «срединными кистами шеи».
Научная новизна
1. Получены новые данные, которые уточняют действующую
Международную систематизацию тиреоглоссальных кист в части
топографо-анатомических особенностей кист и частоты их
встречаемости.
-
Определены и систематизированы эхографические варианты тиреоглоссальных кист и свищей с локализацией в корне языка.
-
Доказано, что для патологии тиреоглоссального протока характерна множественность и многообразие форм поражения с высокой вероятностью наличия специфических изменений в корне языка.
-
Уточнены и ранжированы по значимости клинические признаки наличия патологии тиреоглоссального протока в корне языка.
-
Впервые на основе ультразвукового исследования изучены ятрогенные эффекты после хирургического лечения пациентов с патологией тиреоглоссального протока.
Практическая значимость исследования
Расширение представлений о топографо-анатомических
вариантах тиреоглоссальных кист и частоте их встречаемости отвечает требованиям уточненной предоперационной диагностики.
Полученные доказательства того, что для патологии
тиреоглоссального протока характерна множественность и
многообразие форм поражения с высокой вероятностью наличия специфических изменений в корне языка, требуют адекватных подходов к диагностике и лечению пациентов с данной патологией.
Клиническая диагностика скрытых (латентных) форм патологии тиреоглоссального протока с локализацией в корне языка, требует проведения целенаправленного опроса для выявления признаков наличия функционирующего внутреннего свища в корне языка.
Выявленные закономерности в изменении характера
клинических проявлений патологии тиреоглоссального протока после
хирургических вмешательств, позволят более адекватно оценивать
состояние оперированных пациентов.
Применение ультразвукового исследования при обследовании пациентов с патологией тиреоглоссального протока позволит ограничить использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии без потери качества диагностики.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Патология тиреоглоссального протока характеризуется множественностью и многообразием форм поражения с высокой вероятностью наличия специфических изменений в корне языка.
-
Целенаправленный сбор анамнеза, направленный на выявление не только активных, но и неосознанных жалоб пациента, позволяет выявить клинически скрытые формы патологии тиреоглоссального протока в корне языка.
-
Ультразвуковое исследование позволяет выявить индивидуальные топографо-анатомические особенности патологии тиреоглоссального протока (кисты, кисты+свищи, свищи) в корне языка и в передней области шеи, как на этапе первичного обследования пациента, так и на этапах его лечения.
Личный вклад автора
Изучение литературы; разработка опросного листа (анкеты) для
уточненного клинического обследования пациентов с патологией
тиреоглоссального протока; клиническое обследование и
анкетирование пациентов; верификация результатов ультразвукового
исследования по данным хирургических вмешательств,
морфологических исследований и применения других методов
лучевой диагностики; анализ и систематизация полученных
результатов; написание всех разделов диссертационной работы.
Апробация результатов исследования
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании отдела лучевой диагностики, профильных
диагностических и хирургических отделений ЦНИИСиЧЛХ
(08.07.2015).
Результаты исследования представлены в виде докладов на 2
российских (II Междисциплинарный Конгресс по заболеваниям
органов головы и шеи. – Москва, 2014г.; VIII Всероссийский
национальный Конгресс лучевых диагностов и терапевтов
«Радиология – 2014». – Москва, 2014г.) и 3 зарубежных («EUROSON-2007». – Leipzig, Germany, 2007; XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. – Bologna, Italy, 2008; European Craniofacial Congress «ЕСС-2011». – Salzburg, Austria, 2011) научных форумах, конференции ЦНИИСиЧЛХ (24.04.2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них – 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Клинические проявления тиреоглоссальных кист с локализацией в передней области шеи
Первое научное описание срединных свищей шеи принадлежит Dzondi (1829), который считал их врожденной трахеальной фистулой. Ascherson (1832) рассматривал их как следствие неисчезнувшей жаберной щели и называл их «fistulae congenitae». His (1885) впервые описал щитоязычный проток (ductus thyreoglossus, который в честь этого исследователя имеет эпонимическое название «канал Гиса») и связал происхождение срединных кист с нарушением облитерации этого протока [2, 61, 62].
Р.И.Венгловский (1909) заочно оппонировал Гису, полагая, что срединные кисты развиваются из эпителия дна полости рта. Это мнение основано на том, что после рождения ребенка щитоязычного протока не существует, а вместо него имеется только фиброзно-эпителиальный тяж, идущий от слепого отверстия языка к подъязычной кости (tractus thyreoglossus) [2, 20, 32, 61,62].
В настоящее время считается доказанным, что формирование тиреоглоссальных кист и свищей (ТГКС) является следствием нарушения облитерации тиреоглоссального (щитоязычного) протока (ТГП) – пути онтогенетической миграции щитовидной железы (ЩЖ) от места ее закладки в области корня языка (КЯ) к месту ее обычного расположения на передней поверхности шеи [2, 8, 33, 36, 37, 45, 75, 79, 97, 112, 139, 150,169, 173, 181, 189, 210, 294, 305].
В процессе внутриутробного развития ЩЖ формируется из трех зачатков: медиального (развивающегося из энтодермальной закладки в зоне глоточной перепонки – на границе первичной кишки и непарного бугорка языка) и двух латеральных (производных эпителия 4-х жаберных карманов). Закладка ЩЖ у плода человека происходит на 16-17 день (по другим данным – на 24 день) внутриутробного развития: в области дна примитивной глотки, в зоне существовавшей до 12-18 дня эмбриогенеза глоточной перепонки, разделявшей ротовую ямку и полость первичной кишки. В этом месте образуется утолщение энтодермы, которое к 28 дню начинает погружаться в подлежащую мезенхиму и образует дивертикул ЩЖ (diverticulum thyroideus). По мере погружения закладки ЩЖ в ткани языка и его продвижения вдоль первичной кишки, дивертикул ЩЖ углубляется и превращается в ТГП [24, 45, 30, 71, 109, 150, 189, 248, 253, 275, 294, 299]. На 5-й неделе эмбриогенеза, развивающаяся подъязычная кость (ПЯК) срастается с ТГП, разделяя его на две неравные части: язычную (dustus lingualis) (у взрослых называемую надподъязычной – относительно ПЯК) и щитовидную (ductus thyreoideus) или подподъязычную. При этом 5-7% ТГКС оказываются связанным с рогом ПЯК, а остальные – с ее телом. Таким образом, ПЯК становится важнейшим ориентиром в топографической характеристике ТГКС [8, 9, 70, 106, 107, 150, 169, 253, 299].
К 40-50 дню ЩЖ достигает своего обычного положения на передней поверхности шеи. В это время происходит соединение медиального и латеральных зачатков и ЩЖ приобретает обычную форму с перешейком, соединяющим две боковые доли. После этого ТГП облитерируется, превращаясь в фиброзно-эпителиальный тяж, который с возрастом редуцируется в большей или меньшей степени. Остаточные элементы неполностью редуцированного ТГП удается найти более чем при 7% аутопсий, а у носителей порока – в 25% случаев [2, 8, 9, 15, 27, 33, 39, 61, 62, 75, 95, 96, 108, 147, 150, 169, 181]. Анатомическими свидетельствами существования ТГП и онтогенетической миграции ЩЖ являются слепое отверстие языка (естественная граница между телом и корнем языка и место изначального расположения закладки ЩЖ) и иногда встречающаяся пирамидальная доля ЩЖ, отходящая вверх от перешейка ЩЖ. [14, 24, 30, 45, 71, 109, 169, 248, 275,299].
После миграции ЩЖ, в любом отделе ТГП – от слепого отверстия языка до ложа ЩЖ – могут обнаруживаться оставленные клетки ЩЖ, а также клетки эпителия ротовой полости, размножение и жизнедеятельность которых препятствуют облитерации протока на большем или меньшем протяжении и служат причиной образования ТГКС [41, 49, 75, 101, 105, 146, 178, 184, 294].
Следует отметить, что находящееся в ТГП количество клеток ЩЖ может быть различным – от единичных до массивного конгломерата (аберрантная доля ЩЖ) и даже до ретенции всей железы (эктопия ЩЖ) [119, 166, 169, 170, 183].
При этом в аберрантной доле или эктопированной части железы возможно развитие всего спектра заболеваний, свойственных ЩЖ: гиперплазии железистой ткани, воспалительных, аутоиммунных, кистозных и опухолевых [119, 140, 176, 207, 237, 241, 309].
Маленькие кисты в корне языка, выстланные мерцательным и многослойным эпителием, у абортированных плодов выявляются довольно часто [20, 32, 48,150]. Гистологическая картина ТГКС весьма разнообразна. Эпителиальная выстилка может быть представлена как производными эктодермы (многослойный плоский эпителий), так и производными энтодермы (цилиндрический, кубический и железистый эпителий), а также – их сочетанием. Железистый эпителий имеет протоки, открывающиеся в просвет кисты или свища. Именно эти железы вырабатывают характерную для свища и кисты тягучую, желеобразную желтоватую жидкость. В 10% наблюдений обнаруживаются клетки или конгломераты клеток ЩЖ [2, 14, 38, 42, 147, 294].
При этом в разных отделах ТГП гистологическая картина, как правило, различная [147, 263, 289, 294]. В конгломератах клеток ЩЖ возможно наличие кальцинатов [123, 175, 181]. Эпителий располагается на соединительнотканной подложке, в которой могут встречаться мышечные волокна. При этом, при отсутствии присоединившихся воспалительных изменений, существенного различия в строении стенки свища и кисты нет [38,147, 294]. Присоединение воспаления существенно меняет морфологическую картину ТГКС: отмечается дегенерация и метаплазия эпителия с замещением его соединительной тканью, инфильтрация всех элементов стенки сегментоядерными лимфоцитами, появление гигантских многоядерных клеток типа «инородных тел», образование лимфоидных фолликулов [5, 32, 38, 61, 62, 84, 87, 147, 169].
Инструментальная и лучевая диагностика тиреоглоссальных кист и свищей
Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых сканерах “Sonoline-Sienna” (Siemens, Германия) и “MyLabTwice” (Esaote, Италия) линейными датчиками с частотой от 5 до 13 МГц.
Исследование проводилось при горизонтальном положении пациента со слегка запрокинутой головой. Из надподъязычной области проводилось сканирование во фронтальной плоскости с постепенным наклоном датчика кзади для визуализации тканей подподбородочной области (ППО), дна полости рта (ДПР), тела и корня языка (КЯ), подъязычной кости (ПЯК). Сканирование при таком положении датчика позволяет получить удобное для сравнения симметричных анатомических структур изображение тканей изучаемой области.
После этого, из этого же доступа проводилось сканирование в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы получить изображение тканей тела и КЯ, ДПР и надподъязычной области, а также – ПЯК (как важнейшего анатомического ориентира).
Далее – проводилось сканирование в горизонтальной и сагиттальной плоскостях всей подподъязычной области – от ПЯК до яремной ямки, включая щитовидную железу (ЩЖ).
При выявлении изменений плоскость сканирования выбиралась произвольно для получения максимально полной информации об области интереса.
При необходимости проведения дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований (главным образом – лимфатических узлов) использовались технологии визуализации кровотока (цветовое допплеровское картирование, энергетический допплер, режим X-Flow). Для объективизации подвижности патологического образования относительно ПЯК и хрящей гортани проводилось сканирование при совершении глотательных движений.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0, вычисляли - среднее арифметическое (М) и ошибку среднего арифметического (m). На основании расчета t - критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали вероятность их отличия (р). Достоверными считали различия при р 0.05. В главе представлены результаты исследования, проведенного в следующих направлениях: - определение топографо-анатомических вариантов ТГКС (по результатам эхографического исследования); - определение частоты встречаемости различных вариантов ТГКС в КЯ (по результатам эхографического исследования); - детальный анализ клинических данных и жалоб пациентов с целью выявить клинические признаки существования ТГКС в КЯ, определено их сформулировать и систематизировать.
Для определения и систематизации исходных (без ятрогенного эффекта) топографо-анатомических вариантов ТГКС были обобщены результаты клинического и эхографического обследования 67 неоперированных пациентов с ТГК с локализацией в передней области шеи (без наружных свищей) и в корне языка в возрасте от 1,5 до 73 лет: 48 пациентов из группы 1.1.А и 19 пациентов из группы 2 (таблица 4).
Таблица 4. Распределение пациентов с ТГК по возрасту. Возраст пациента Возрастные группы Итого: 0-3 года 4-7 лет 8-12 лет 13-17 лет 18-25 лет 26-45 лет 46-60 лет Свыше 60 лет Кол-во пациентов (%) 6(8,9%) 15 (22,4%) 19 (28,4%) 5 (7,5%) 9 (13,4%) 4 (6,0%) 6 (8,9%) 3 (4,5%) 67 (100%) Как видно из таблицы 4, пик выявления ТГК с локализацией в передней области шеи, не осложненных наличием наружного ТГС, приходится на возраст от 3 до 12 лет (50,8%). В целом, на долю потенциальных пациентов детских специализированных отделений (до 18-летнего возраста) приходится 67,2% пациентов. УЗИ 67 пациентов с ТГК в передней области шеи и в КЯ позволило уточнить варианты ТГК по отношению к ПЯК и частоту их встречаемости у неоперированных пациентов (таблица 5).
Топографический вариант ТГК Количество пациентов сТГК(по даннымклиническогообследования) % КоличествоТГК(с учетомвыявленныхпри УЗИ кисткорня языка) %
При УЗИ у 67 пациентов выявлено 90 кист, то есть множественные кисты встречались, в среднем, в 34,3% случаев. Следует, однако, отметить, что 23 «дополнительные» кисты были выявлены у 18 (26,9%) пациентов: у 14 пациентов выявлено по 2 кисты, у 3 пациентов – по 3 кисты и у 1 – 4 кисты. Во всех случаях дополнительные кисты находились в КЯ (рис.1). Рис.1. ТГК: надподъязычный вариант – множественные кисты в КЯ (стрелки).
УЗИ позволило выявить кисты в КЯ, не имевшие клинических проявлений, что резко изменило представления о частоте встречаемости ТГК различной локализации: наиболее часто встречающимся вариантом ТГК оказались надподъязычные кисты (38,9% наблюдений). При этом 21 надподъязычная киста из 35 (60,0%) были случайно выявлены при ультразвуковом исследовании и не имели клинических проявлений (таблица 5). Выявлены следующие варианты ТГК по отношению к ПЯК: - надподъязычные (расположенные в КЯ) (рис.2, 3, 4); - околоподъязычные (широко прилегающие к ПЯК) (рис.5); - предподъязычные (расположенные кпереди от ПЯК – в надподъязычной области) (рис.6); - позадиподъязычные (расположенные кзади от ПЯК – в преднадгортанниковом и окологортанном пространствах) (рис.7); - подподъязычные (расположенные книзу от ПЯК) (рис.8, 9). Рис.2. ТГК: надподъязычный вариант с центральным расположением кисты в КЯ. Киста (стрелка) располагается по линии, соединяющей ПЯК (контурная стрелка) и слепое отверстие языка (головка стрелки).
ТГК: надподъязычный вариант с задним расположением кисты в КЯ. Двухкамерная киста (стрелки) располагается кзади от линии, соединяющей ПЯК (контурная стрелка) и слепое отверстие языка (головка стрелки), и оттесняет слизистую КЯ (пунктирные стрелки).
ТГК: надподъязычный вариант с передним расположением кисты в КЯ. Киста (стрелки) располагается кпереди от линии, соединяющей ПЯК (контурная стрелка) и слепое отверстие языка (головка стрелки), распространяясь над диафрагмой рта от ПЯК в направлении подбородочной ости, оттесняя челюстно подъязычную мышцу (пунктирные стрелки).
ТГК: околоподъязычный вариант. Киста (стрелки) широко прилегает к ПЯК (контурная стрелка), внедряясь между челюстно-подъязычной (черные пунктирные стрелки) и подбородочно-подъязычной мышцами (белая пунктирная стрелка). Рис.6. ТГК: предподъязычный вариант. Киста расположена кпереди от ПЯК (контурная стрелка) – в надподъязычной области (стрелка).
ТГК: околоподъязычный и позадиподъязычный вариант. Компонент кисты расположен кзади от ПЯК (контурная стрелка) – в преднадгортанниковом пространстве (стрелка). Рис.8. ТГК: подподъязычный вариант, поверхностное расположение кисты. Киста (стрелка) располагается ниже ПЯК (контурная стрелка) между мышцами подподъязычной группы (пунктирные стрелки).
ТГК: подподъязычный вариант, глубокое расположение кисты. Киста (стрелка) располагается ниже ПЯК (контурная стрелка) и достигает хрящей или слизистой оболочки гортани. Небольшие кисты у передней поверхности тела ПЯК и в КЯ (пунктирные стрелки). Из 35 ТГК надподъязычной локализации, 16 кист (45,7%) имели центральное расположение в корне языка – по линии, соединяющей ПЯК и слепое отверстие языка (условному ходу язычной части тиреоглоссального протока) (3-й тип кист корня языка по В.М.Безрукову), не прилегая к слизистой оболочке корня языка (рис.2); 13 кист (37,1%) располагались кзади от этой линии (2-й тип кист корня языка по В.М.Безрукову), широко прилегая к слизистой оболочке КЯ или имея соустье с ротоглоткой через слизистую КЯ (рис.3); 6 кист (17,1%) находились кпереди от этой линии (1-й тип кист корня языка по В.М.Безрукову), распространяясь над челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта) от ПЯК в направлении подбородочной ости (рис.4).
Ультразвуковое исследование
Диагностические признаки из группы 03 распределились следующим образом: - ощущение затруднения глотания выявлено у 45,5% пациентов; - изменение характера речи (косноязычность) из-за затруднения движений языка при звукопроизношении выявлено у 27,3% пациентов; - болезненность при глотании выявлена у 27,3% пациентов. - жалобы на утомляемость языка при разговоре или при приеме пищи выявлены у 18,2% пациентов.
Учитывая то, что в подгруппу Б-2 вошли оперированные пациенты, нельзя исключить, что признаки в группе 03 могут быть связаны с появлением рубцов в корне языка после хирургического вмешательства (то есть иметь ятрогенное происхождение), а не быть связанными исключительно с наличием КСКЯ. Вместе с тем, цикличность в манифестации вышеуказанных признаков, указывает все же на их связь с основным заболеванием: 5 из 11 пациентов (45,5%) отмечали связь вышеперечисленной симптоматики с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки (группа признаков 06). При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями явился тонзиллит (у 27,3% пациентов) и фарингит (у 18,2% пациентов).
Жалобы, которые свидетельствуют о поступлении слизистой или слизисто-гнойной жидкости из кистозной полости в полость рта и в ротоглотку (группа признаков 04) выявлены у 9 из 11 пациентов (81,8%): - наличие постороннего привкуса во рту отмечено у 63,6% пациентов (активная жалоба была зафиксирована у 3 из 7 пациентов (42,9%); - 54,5% пациентов предъявляли жалобы на ощущение «стекания слизи» по языку и по стенкам глотки (активная жалобу отмечена у 3 из
6 пациентов (50%); - факт отхаркивания слизистой или слизисто-гнойной «мокроты» отмечен у 36,4% пациентов (активно предъявляли эту жалобу 3 из 4 пациентов 75%). Таким образом, появление или увеличение объемного образования в передней области шеи (группа признаков 02) на фоне того или иного воспалительного заболевания в верхних дыхательных путях и в глотке наблюдалось у 5 из 11 пациентов (45,5%). Клинические признаки наличия объемного образования в корне языка (группа признаков 03) выявлялись с несколько большей частотой – 7 (63,6%) пациентов. Однако с еще большей частотой выявлялись признаки наличия дренирования кисты корня языка (группа признаков 03): у 9 (81,8%) пациентов. То есть, у оперированных пациентов, так же как и у неоперированных, наиболее информативными являются именно признаки, указывающие на дренирование кисты (свища) в корне языка: частота выявляемости групп признаков 04 : 03 : 02 соотносится как 1,0 : 0,78 : 0,56.
При этом следует отметить, что эти признаки, указывающие на наличие дренирования кисты (свища) в корне языка формулировались пациентом как активная жалоба лишь у 42,9-75% пациентов (в среднем – у 52,9% пациентов). У остальных пациентов наличие этих признаков удалось выявить лишь при целенаправленном опросе. Оценка временнЫх характеристик возникновения и динамики описанных клинических жалоб (группа признаков 05) дала следующие результаты: 81,9% пациентов имели среднюю частоту повторения перечисленных клинических эпизодов – от 3 до 6 раз в год. Пациенты отмечали нарастание признаков наличия объемного образования в передней области шеи (группа признаков 02) и в корне языка (группа признаков 03) на фоне развития воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и ротоглотки (группа признаков 06). Стихание воспаления в верхних дыхательных путях и ротоглотке сопровождалось редукцией признаков из групп признаков 02 и 03 и нарастанием признаков из группы признаков 04.
Преобладание малой продолжительности клинических эпизодов на фоне антибактериальной, противовоспалительной и антигистаминной терапии (менее 3 дней), отмеченное у 72,7% пациентов, подтверждает связь выраженности патологических изменений в корне языка с наличием воспалительных изменений в глотке и верхних дыхательных путях.
В группу В вошли 36 пациентов с ТГК в передней области шеи без наружного свища и без КСКЯ. Группа В была разделена на две подгруппы: подгруппа В-1 – 19 неоперированных пациентов из клинических подгрупп 1.1.А, 2.1 и 2.2; подгруппа В-2 – 17 оперированных пациентов из клинической подгруппы 1.1.Б. Результаты анкетирования пациентов подгруппы В-1 представлены в таблице 10. Как видно из таблицы 10, появление или увеличение объемного образования в передней области шеи выявлено у всех пациентов (что, собственно и явилось поводом к обследованию). Из них у 16 (84,2%) пациентов наблюдалось постоянное или циклическое увеличение этого образования. У 8 пациентов (42,1%) отмечено наличие связи появления (или увеличения) припухлости в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке (тонзиллита, фарингита) (группа признаков 06). При этом характерной была достаточно малая частота эпизодов «обострения» в год: на долю относительно редких «обострений» (от 1 до 4 эпизодов в год) приходится 87,6% наблюдений.
Характерной является также существенная продолжительность эпизодов «обострения» даже на фоне комплексного консервативного лечения: у 7 пациентов (43,7%) она превышала 15 дней и у 6 пациентов (37,5%) – составляла 8-14 дней. Всего же, длительность «обострения» превышающая 1 неделю, выявлена у 13 (81,2%) пациентов.
Клинические проявления тиреоглоссальных кист и свищей с локализацией только в корне языка (группа А)
Такой характер течения, разительно отличающийся от продолжительности обострений в группе А (менее 3 дней у 70,5% пациентов) и в подгруппах Б-1 (менее 3 дней у 52,8% пациентов и 4-7 дней – у 39,1% пациентов) и Б-2 (менее 3 дней у 72,7% пациентов) связан, вероятно, с отсутствием адекватного дренирования ТГК. Это мнение подтверждается низкой частотой встречаемости признаков дренирования (15,8% пациентов) и наличия объемного образования в корне языка (10,5% пациентов).
Среди оперированных пациентов с ТГК в передней области шеи без наружного свища и без КСКЯ (подгруппа В-2), наличие объемного образования в передней области шеи выявлено у 47,1%, что можно расценивать как рецидив заболевания. Из них, у 37,5% пациентов отмечена связь увеличения припухлости в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке.
Для пациентов этой подгруппы характерной была достаточно малая частота эпизодов «обострения» в год (от 1 до 4 эпизодов -87,5% наблюдений) при существенной их продолжительности даже на фоне комплексного консервативного лечения (от 8 до 14 дней – у 50% пациентов и более 15 дней – у 37,5%) (диаграмма 6).
У 52,3% пациентов этой группы имелись признаки, позволяющие заподозрить наличие объемного образования в корне языка, среди которых доминировали жалобы на затруднение глотания (29,4%). Наличие операции по поводу удаления ТГК в анамнезе, а также практически полное отсутствие признаков дренирования кисты в корне языка и отсутствие КСКЯ по данным УЗИ, позволяет трактовать эти симптомы как результат развития рубцовых изменений в КЯ вследствие хирургического вмешательства.
Это мнение подтверждается также более чем трехкратным превышением частоты встречаемости жалоб, указывающих на наличие объемного образования в корне языка, среди пациентов подгрупп В-2 и В-1 (52,3% : 15,8% = 3,3).
Среди оперированных пациентов с рецидивом ТГК в передней области шеи с наружным свищом и без КСКЯ (группа Г), у 72,7% наблюдались периодические выделения из устья свища (у 50% из них год, а у 37,5% - 3-4 раза в год). При этом характерной была малая частота эпизодов «обострения» в год (1-2 эпизода – у 25% пациентов и 3-4 эпизода – у 50%) и небольшая продолжительность эпизодов «обострения» на фоне комплексного консервативного лечения (менее частота эпизодов интенсивного выделения гнойного содержимого достигала 5-6 раз в 3 дней – у 37,5% пациентов и 4-7 дней – у 50%) (диаграмма 7). Постоянные выделения из свища отмечены у 27,3% пациентов. У 72,7% пациентов наряду с наличием наружного свища отмечено появление (или периодическое увеличение) объемного образования в области передней поверхности шеи. У 62,5% пациентов отмечено наличие связи обострения клинической симптоматики в передней области шеи с обострением воспалительного процесса в ротоглотке (тонзиллита, фарингита).
У 27,3% пациентов имелись признаки, позволяющие заподозрить наличие объемного образования в корне языка. Однако наличие операции по поводу удаления ТГК в анамнезе, наряду с отсутствием эхографических данных за наличие КСКЯ и отсутствие признаков дренирования (наряду с отсутствием эхографических данных за наличие КСКЯ), позволяет трактовать эти симптомы как последствия хирургического вмешательства (так же как в подгруппах Б-2 и В-2).
Сравнение динамики воспалительных обострений у пациентов с наличием функционирующих свищей (группы А, Г, подгруппы Б-1, Б-2) или их отсутствием (подгруппы В-1, В-2) показывает, что для существования функционирующих свищей (наружных или внутренних) характерны большая частота эпизодов «обострения» на фоне комплексного консервативного лечения (менее 5 раз в год – у 44,2% пациентов, более 5 раз в год – у 55,8%) и меньшая продолжительность эпизодов «обострения» на фоне комплексного консервативного лечения (менее 3 дней – у 62,8% пациентов, 4 – 7 дней – у 32,6%, 8 – 14 дней – 4,6%). Эту закономерность можно объяснить с одной стороны - инфицированием полости через функционирующий свищ, а с другой стороны – естественным дренированием через свищ гнойной полости, как проявление биологической защиты организма.
Опыт обследования оперированных пациентов (подгруппы Б-2, В-2, группа Г) показывает, что клинические проявления выраженного в большей или меньшей степени дискомфорта в области корня языка, которые по-разному формулируются пациентами, могут быть обусловлены не только наличием объемного образования в корне языка, но и рубцовыми послеоперационными изменениями.
В клинической дифференциальной диагностике (до этапа применения средств лучевой диагностики) решающее значение имеет целенаправленное выявление жалоб пациента (активных и неосознанных), направленное на идентификацию признаков наличия или отсутствия дренирования кисты в корне языка.