Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Терминология и история проблемы 11
1.2. Этиология 13
1.3. Дифференциальная диагностика 14
1.4. Диагностика 16
1.5. Методы лечения 20
Глава 2. Материал и методы исследования .27
2.1 Общая характеристика клинического материала 27
2.2 Методы исследования пациентов
2.2.1 Общесоматическое исследование .30
2.2.2 Фотометрия.
2.2.3 Антропометрия 31
2.2.4 Исследование биоэлектрической активности собственно жевательных мышц при их гипертрофии с помощью электромиографии 33
2.2.5 Методика обследования с помощью мультиспиральной компьютерной томографии 37
2.2.6 Методика психологического тестирования .47
2.3. Методы лечения пациентов 51
2.3.1 Методики хирургической коррекции .51
2.3.2 Методика применения ботулотоксина типа А с целью уменьшения гипертрофии собственно жевательных мышц 55
Глава 3. Результаты собственных исследований .56
3.1 Клинико-анатомические особенности у пациентов с квадратным морфотипом лица 56
3.2 Результаты хирургических методов лечения у пациентов с квадратным морфотипом лица 70
3.3 Результаты консервативных методов лечения пациентов с квадратным морфотипом лица .91
3.4 Сравнительная оценка результатов хирургической коррекции гипертрофии собственно жевательных мышц и методики ботулинотерапии .97
3.5 Показания и противопоказания к различным методам лечения пациентов с кваадратным морфотипом лица 143
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение .145
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Дифференциальная диагностика
- Методы лечения
- Методика обследования с помощью мультиспиральной компьютерной томографии
- Результаты консервативных методов лечения пациентов с квадратным морфотипом лица
Дифференциальная диагностика
Главное условие красоты – гармоничная соразмерность ее частей и целого. Если параметры частей лица соизмеримы между собой и со всем лицом, а также с туловищем, они создают величие пропорций. Если формы, создаваемые этими параметрами, мягки, легки и пластичны, они создают красоту форм. Когда параметры и признаки лица согласованы между собой и со всем лицом, они производят впечатление гармонии. Достигается это благодаря симметрии и асимметрии, единству и контрасту форм, объемов, цвета. Чередование отдельных элементов и наличие неповторимых признаков придает лицу ритм и динамизм, неповторимую эмоциональную выразительность и индивидуальность гармонии [33].
Пропорции человеческого лица, как у мужчин, так и у женщин не только строго индивидуальны, но и чрезвычайно стабильны. Для описания идеальных пропорций было предложено много норм и стандартов, но именно золотая пропорция определяет его красоту [23]. Золотая пропорция была впервые описана в 4 веке до н.э. Эвклидом, как уникальное деление А-В на два отрезка (АС и СВ). Результатом этого является число, которое равняется 1,618. Именно это соотношение часто ассоциируется с понятием гармонии и эстетики в строении человеческого лица и тела. [19].
Для выяснения идеальных пропорций лица проводились многочисленные антропометрические исследования, как у взрослых, так и у детей в ходе их развития [23,24]. При этом они доказывают, что в процессе взросления пропорции лицевого скелета остаются неизменными и различия форм лица зависит от национальных и расовых особенностей. О таких различиях в ширине межскуловых и между углами нижней челюсти констатируют корейские учёные [97]. На 150 исследуемых пациентах женского и мужского пола они показывают, что среднестатистическое расстояние между жевательными мышцами должно быть тем же самым, что и расстояние между височными мышцами и приблизительно на 1 см. короче, чем размер между внешними точками скуловых бугров. Средний промежуток между жевательными мышцами западных женщин составляет 105-109 мм., тогда как среднее число корейских женщин от 117,8 до 125,25 мм., тем самым доказывая, что у корейских женщин промежуток между жевательными мышцами на 12 – 20 мм. больше, чем у женщин западных стран. [87,184].
Однако, надо отметить, что антропометрические измерения лица должны дополняться и другими методами исследования, которые дают более точные цифровые показатели [112, 152].
Ещё до развития высоких технологий неоспоримым преимуществом в исследовании цефалометрических данных обладали данные ортопантомографии, телерентгенографии или рентгенограмм в аксиальной проекции. Для диагностики выступающих углов нижней челюсти основным диагностическим критерием для оценки и разработки плана оперативного вмешательства применялись данные ортопантомограммы [2,139]. При этом учитавались длина тела и высота ветви нижней челюсти, развёрнутость угла нижней челюсти, отношение края тела нижней челюсти к нижнечелюстному каналу [83].
Однако, данные панорамных снимков не совсем объективно отражают имеющуюся картину выступающего угла нижней челюсти, так как эти данные позволяли увидеть картину только в одной или двух проекциях и совсем не отражают изменения в собственно жевательных мышцах [144,169].
Другим ограничением применения краниометрического анализа является ограниченное в качестве изображение, полученное на рентгеновской плёнке, что приводит к появлению значимых погрешностей в расшифровке ортопантомограммы и телерентгенограммы [38]. Рабухина Н.А. (1981) считает, что любое рентгеновское изображение является плоскостным и недостаточно для передачи структуры объёмного объекта [39].
Появились работы по переводу ТРГ и панорамных снимков в цифровой вариант, что упрощает их расшифровку [64]. Существуют разработанные компьютерные программы, позволяющие не только автоматически производить цефалометрический анализ, но и выполнять симулирование планируемого лечения (Dolphin, Onyx и т.д.). Недостатком симулирующих программ является прогнозирование изменений только в одной или двух плоскостях.
Сегодня очевидна возрастающая роль трёхмерных визуализирующих методик в диагностике и планировании костно-реконструктивных вмешательств, на основании данных 3Д-мультиспиральной и конусной томографии. Специальные программы обработки информации дают возможность визуализировать исследуемый образ в объёмном виде, построенные математически точные анатомические модели зубочелюстной системы и лицевого черепа, использовать для виртуального хирургического планирования лечения, что даёт возможность определить хирургическую тактику и объём вмешательства, как на костных, так и на мягкотканых компонентах нижней челюсти. [38]. Немаловажную информацию об объёме гипертрофированной мышцы, её размерах, топографии, имеющихся в ней анатомических образований несёт метод ультразвукового исследования, который может отражать состояние мышцы в до и после операционном периоде, а также в отдалённые сроки после операции. Так в своих исследованиях зарубежные авторы [152] доказывают, что при консервативном лечении диспропорции нижней зоны лица обусловленной выступанием углов нижней челюсти только ультразвуковое исследование может помочь исследовать состояние гипертрофированной жевательной мышцы в до- и послеоперационном периоде, а также проследить возникновение фиброза в мышце или её атрофию в отдельных участках или в смежных областях. Об этом же сообщают и другие авторы [94,107].
Методы лечения
Обычное стандартное рентгенографическое обследование требует тщательной интерпретации снимка квалифицированным рентгенологом, обладающим специальными знаниями и особым пространственным воображением. Хирург, как правило, воспринимает рентгенографическую картину исследуемой зоны в одной плоскости и вне истинных анатомических размеров. Нередко эти компоненты планирования подводили, приходилось менять план действий во время операции, что увеличивало ее продолжительность, ухудшало качество, в конечном итоге, приводило к неудовлетворительным результатам.
В нашем исследовании мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) лицевого скелета выполняли после детального клинического обследования пациента. Но не только предоперационные томограммы имеют значение, но также и контрольные обследования дают возможность оценить с большой точностью полученный результат. Эти данные в послеоперационном периоде служат с одной стороны контролем действий хирурга, с другой - доказательством стабильности результата, а также помогают прогнозировать конечный результат.
Компьютерное исследование лицевого скелета проводили в пред- и после операционном периодах (через 6 месяцев после операции) на компьютерном томографе фирмы Siemens «SОMATON Sensation 40» (фирмы «Сименс», Германия) с текстурной и цветовой сегментацией в режиме спирального сканирования с толщиной среза 0,6 - 1 мм. ( длина скана 350 мм, время сканирования 6,0 с, U=120 kV, I=150 mAs, время вращения 0,37 с, фрагмент коллимации 64 х 0,6 мм подача 1,2). Обработанные цифровые данные представлялись в виде реформатных срезов в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной). Для получения более достоверной и полной информации проводили постпроцессорную обработку данных МСКТ, включающее в себя построение трехмерного изображения лицевого скелета и мягких тканей лица (3D модели) и анализ реформатированных срезов с использованием CAD/CAM системы проектирования.
На этапе анализа трехмерного изображения оценивали общую картину деформации и нюансы пространственного расположения костей лицевого скелета средней и нижней зон лица. Определяли наличие и степень деформации углов нижней челюсти. Проводили анализ реформатированных срезов, начиная с фронтальных проекций. Изучали все имеющиеся срезы в зоне интереса. На снимках можно четко визуализировать объём и положение углов нижней челюсти, симметричность. Кроме того, имеется возможность оценить толщину и ширину m. masseter. Аксиальные срезы дают возможность дополнительно диагностировать имеющиеся деформации костных структур углов нижней челюсти в данных проекциях.
В развитие объемного пространственного изучения лицевого черепа и прилегающих снаружи и изнутри мягких тканей нами разработана методика применения трехмерной визуализации лица по МСКТ для планирования комплексного лечения. Комплексное использование МСКТ позволило в процессе диагностики выделять контуры и математические значения костных образований, а затем — мягких тканей. В процессе сбора и редактирования полученные данные позволяли создавать трехмерную модель челюстей каждого пациента. Она давала четкие визуальные изображения индивидуальных особенностей лица и его тканей и предоставляла возможность видеть их послойно как снаружи, так и изнутри. Цветовое текстурное оформление тканей позволяло оценить количество и качество их. Дополнительно нами выделялись такие объекты, как величины кортикального и губчатого вещества костей, особенности их строения. Математические расчеты для определения мест остеотомии с учётом расстояния от соседних зубов, уровня расположения верхушек корней зубов, взаимосвязи остаточной кости с вестибулярной и оральной кортикальными пластинками, расположение нижнечелюстного канала, позволяло использовать эти данные для объективизации вмешательства. Для проведения методики цефалометрии лицевого отдела черепа с использованием данных 3D может применяться любая подходящая программа трехмерного моделирования (CAD). Точность 3D определяется точностью МСКТ. В нашем случае пространственное разрешение 0,1 мм, толщина скана 0,625-1 мм. При этом топографо-анатомические точки-ориентиры могут быть позиционированы с большой точностью, используя такие возможности визуализации, как сечение трехмерного объекта, масштабирование, вращение. При этом углы и расстояния измеряются автоматически по заданным точкам в масштабе 1:1.
Первоначально изучали контуры лица в трёх взаимно перпендикулярных проекциях с учетом оценки его симметричности, расположения верхней, средней и нижней зон. Учитывалось, что абсолютной симметрии различных отделов лица не встречается, в то же время незначительные отклонения не могут служить поводом для хирургического вмешательства. Разделяя лицо линиями по вертикали и горизонтали на отдельные области, проводили детальный анализ симметричных участков, определяя деформированные отделы. Схемы анализа пропорций лица представлены на рисунке 6. Рисунок 6. Схемы анализа пропорций лица в анфас и профиль.
Методика обследования с помощью мультиспиральной компьютерной томографии
Анатомо-хирургическая особенность дистальных отделов нижней челюсти и, в частности, в области углов нижней челюсти у пациентов с гипертрофией нижней челюсти, выраженное деформацией углов нижней челюсти складывается из особенностей формы непосредственно костного компонента угла нижней челюсти и состояния собственно жевательной мышцы. У данной группы пациентов наблюдается квадратность формы лица, ширина нижней зоны лица равна или больше, чем ширина средней зоны лица.
Антропометрия и цефалометрия у пациентов II-группы проводилась по схеме, представленной на рисунках 1,7,8,9.
При анализе МСКТ в костном режиме, латеральная развёрнутость нижней челюсти в области углов, а также у некоторых из них имеется одновременно и протрузия углов в сагиттальной плоскости. Внешняя кортикальная пластинка при этом в 2 или 3 раза более утолщена, бугристость жевательной мышцы так же выражена. Собственно жевательная мышца (m. masseter) в 1,5 или 2,5 раза шире в нижней своей половине. При этом отмечается утолщение именно внутренней головки m. masseter. При осмотре в анфас у таких пациентов особенно сильно выражен, неудовлетворяющий их контур нижней зоны лица в виде квадрата, что всему лицу придаёт диспропорциональный неэстетичный внешний вид.
Если, у пациента с латеральной протрузией углов нижней челюсти добавляется ещё и нижняя макрогнатия с макрогенией, то внешний вид нижней зоны лица ещё более утяжеляется и превалирует в пропорциональном отношении по сравнению со средней и верхней зонами лица (рисунок 22).
Но, с другой стороны, у пациентов с протрузией углов нижней челюсти имеющих при этом недоразвитие верхней челюсти и подбородка, внешний вид нижней зоны лица имеет ещё более чрезмерно широкую и угловатую форму. При этом нижнечелюстной угол стремится к 90 градусам (рисунок 23).
В результате, данные особенности строения лица представителей II – группы пациентов указывает на гиперэурипрозопное строение лицевого черепа, т.е. широкий (квадратный или трапециевидный) морфотип лица, как описано в антропометрии и физиогномике.
Средние цифровые показатели показатели антропометриеских расчётов пациентов II группы до- и после операции представлены в таблице 10.
Результаты антропометрических измерений, сделанных на 3Д – моделях головы в мягкотканном режиме у пациентов II-группы, выявили значительно больший средний размер go-go, составляющий 126,5 мм., который отличается от нормы. При этом, толщина m. masseter равнялась в среднем 22 мм., тогда как в норме не должна превышать 10 мм.
Данные цефалометрии подтверждали значительные изменения линейных и угловых величин в сторону превышения нормы. Так, угол Go-N-Go составил 52,1 гр., при норме 48 гр., а бигониальная ширина (Go-Go) в среднем составила 122,6 мм., при норме 93,9 мм. При этом отмечалось, что ширина средней зоны лица – расстояние Zy-Zy была сопоставима с показателями нормы – 106,2 мм.
Таким образом, можно констатировать, что у II-группы пациентов имеется диспропорция трансверсальных размеров средней и нижней зон лица, которая проявляется увеличением цефалометрических и антропометрических показателей ширины нижней зоны лица, при нормальных значениях ширины средней зоны лица.
В таблицах 11,12,13 приведены данные антропометрии, цефалометрии и толщины m. masseter полученные в послеоперационном периоде, которые показали значительное уменьшение размеров go-go от 126,5 мм. до 103,8 мм., толщины m. masseter слева и справа, приближающиеся к норме. Угол Go-N-Go до операции составлял 52,1 гр., а после операции – 47,9 гр. Бигониальная ширина до операции составляла 122,6 мм., а после операции – 91,4 мм.
Особенности деформации у пациентов данной группы, как и у пациентов II-группы, складывается из особенностей формы непосредственно костного компонента угла нижней челюсти. У данной группы пациентов наблюдается латеральная развёрнутость нижней челюсти в области углов, а также у некоторых из них имеется одновременно и протрузия углов в сагиттальной плоскости. Внешняя кортикальная пластинка при этом в 2 или 3 раза более утолщена. При этом показатели толщины собственно жевательных мышц не превышают границ нормы.
Результаты исследования пациентов III-группы показали, что изменений, касающихся толщины m. masseter не наблюдалось и толщина m. masseter была в пределах показателей контрольной группы. При этом, отмечалось значимое увеличение размеров Go-Go и угла Go-N-Go, что показывало диспропорцию нижней и средней зон лица в трансверзальной плоскости, проявляющееся только в скелете нижней челюсти. 3.1.4 Особенности деформации у пациентов IV – группы
У данной группы пациентов не наблюдалось заметной деформации углов нижней челюсти. При этом, выявлялась относительная диспропорция нижней и средней зон лица. Пальпаторно отмечалось заметное увеличение собственно жевательной мышцы с обеих сторон и напряженность её при движениях нижней челюсти. Костный скелет нижней челюсти, в области углов, не имел значимой латеральной или сагиттальной протрузии. При анализе МСКТ в мягкотканном режиме, определялось увеличение ширины собственно жевательной мышцы более чем в 2,5 раза относительно контрольной группы, а в некоторых наблюдениях отмечалось увеличение ширины до 39 мм. На этом фоне не отмечалось значимых цефалометрических линейных и угловых показателей (таблица 15).
Результаты консервативных методов лечения пациентов с квадратным морфотипом лица
Таким образом, можно утверждать, что эффект от консервативного лечения пациентов IV-й группы является достаточно непродолжительным и занимает в среднем 5-6 месяцев в сравнении с II-группой. Достигнутые результаты от хирургического лечения, проведенного у II-й группы пациентов, остаются стабильными через 6 мес. и через 12 мес. У пациентов II-группы, после операции – двусторонней остэктомии углов нижней челюсти, по данным МСКТ проведенного через 6 месяцев, числовые значения свидетельствуют о сходстве показателей Go-Go и нижнечелюстного угла ( таблица 12) с такими же показателями в контрольной группе (таблица 9). Данные полученные при ЭМГ II-й и IV-й группах и показали нестабильность результата при консервативном лечении у IV-группы, в отличии от II-группы, где показатели после оперативного лечения, оставались стабильными весь период наблюдения.
Необходимо отметить, что разница биопотенциалов собственно жевательной мышцы справа и слева объясняется асимметрией функциональной активности самих мышц. Так, некоторые пациенты отмечали, что приём пищи и процесс жевательных движений происходит на одной стороне более чаще.
Основываясь на результатах комплексной диагностики пациентов с гипертрофией нижней челюсти, выраженное деформацией углов нижней челюсти на различных этапах лечения, а также на основе сравнительной оценки хирургических и консервативных вариантов лечения мы определили показания для всех форм гипертрофии нижней челюсти, выраженное деформацией углов. Если пациент испробовал несколько раз консервативный вариант лечения и не получил эффекта, при наличии изменения формы или объёма костного скелета нижней челюсти в области углов в виде протрузии, а также сопровождающимися увеличением объёма и ширины собственно жевательной мышцы, рекомендовано проводить хирургические виды вмешательства, такие как:
При этом толщина собственно жевательной мышцы должна превышать 1,5 см., показатели ЭМГ более 2000 мкВ при напряжении мышцы, антропометрический показатель – go-go должен превышать для женщин 11 см., для мужчин 12 см. при физиогномической высоте лица (v-gn) от 18 до 20 см. При этом цефалометрические показатели: бигониальная ширина лица для женщин составляет более 9,5 см., а у мужчин более 10,3 см. при морфологической высоте лица (N-GN) 11см.
Эти данные полностью коррелируются с результатами лечения у пациентов II группы с квадратным морфотипом лица.
При наличии выраженности угла нижней челюсти в виде протрузии и отсутствии изменения объёма и ширины собственно жевательной мышцы рекомендуется вмешательство только на костном компоненте угла нижней челюсти, а именно: 1. Резекция избытка костной части угла нижней челюсти с созданием единого контура с краем подбородочной области. 2. Скульптурирование дистальных отделов нижней челюсти и края тела. При этом бигониальная ширина для женщин должна быть более 9,5 см., а у мужчин более 10,3 см., при морфологической высоте лица (N-Gn) 11см., что подтверждается результатами лечения III группы пациентов с гипертрофией нижней челюсти, выраженное увеличением области углов. При отсутствии деформации костного скелета углов нижней челюсти и имеющейся гипертрофией собственно жевательной мышцы показанием к лечению является консервативный метод лечения с применением препаратов на основе ботулотоксина тип-А. Также отказ пациента от хирургического метода лечения, наличие у пациентов дисморфофобии. При этом толщина собственно жевательной мышцы должна превышать 1,5 см., показатели ЭМГ более 2000 мкВ при напряжении мышцы, что подтверждается результатами лечения IV группы пациентов с гипертрофией нижней челюсти, выраженное увеличением области углов.
В тех наблюдениях, где было выявлено наличие психического отклонения у пациента, лечение не проводилось и в таких случаях они направлялись к психотерапевту.
Таким образом, подводя итог результатам собственных исследований можно сказать, что выявленные клинические особенности различных форм гипертрофии нижней челюсти, выраженное увеличением области углов, проведение сравнительной оценки хирургических и консервативных методов лечения, позволили выделить группы пациентов с целью разработки дифференцированного планирования алгоритма лечения. Результаты лечения основанные на комплексном обследовании пациентов с гипертрофией нижней челюсти, выраженное увеличением области углов, проведенные в сроки от 6 месяцев, 12 мес. и 3 года показали, что разработанный нами алгоритм планирования лечения даёт весьма эффективные функциональные и эстетические результаты во всех группах обследуемых пациентов.
Разработанные нами показания к применению различных методов лечения позволяет дифференцированно выбрать группы пациентов для проведения эффективного способа того или иного метода лечения, а в некоторых наблюдениях отказать пациенту в лечении, если имеются психические отклонениях, что даёт нам возможность полноценно применять алгоритм проводимого лечения.