Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез развития лагофтальма 11
1.2. Классификация лагофтальма 15
1.3. Методы лечения лагофтальма
1.3.1. Хирургические методы коррекции лагофтальма 18
1.3.2. Методы коррекции верхнего века 18
1.3.3. Методы коррекции нижнего века 28
1.3.4. Другие методы коррекции 32
ГЛАВА II. Материал и методы 38
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 38
2.2. Общая характеристика обследованных и пролеченных пациентов по данным архива 39
2.3. Общая характеристика обследованных и пролеченных пациентов 41
2.4. Методы исследования 48
ГЛАВА III. Хирургическое лечение 64
3.1. Методы хирургического устранения лагофтальма 64
3.2. Послеоперационное ведение пациентов
3.2.1. Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде 86
3.2.2. Ведение пациентов в позднем послеоперационном периоде 87
3.3. Послеоперационные осложнения 89
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований 94
4.1. Результаты анализа архивного материала 94
4.2. Результаты анализа клинического материала 100
4.2.1. Определение степени тяжести лагофтальма 100
4.2.2. Лагофтальм легкой степени тяжести 103
4.2.3 Лечение пациентов с лагофтальмом легкой степени тяжести 111
4.2.4. Лагофтальм средней степени тяжести 114
4.2.5 Лечение пациентов с лагофтальмом средней степени тяжести 132
4.2.6 Лагофтальм тяжелой степени 137
4.2.7. Лечение пациентов с лагофтальмом средней степени тяжести 147
4.3. Результаты проведенного хирургического лечения 150
ГЛАВА V. Заключение 162
Выводы 177
Практические рекомендации 178
Список сокращений 179
Список литературы 180
- Хирургические методы коррекции лагофтальма
- Общая характеристика обследованных и пролеченных пациентов по данным архива
- Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде
- Лагофтальм средней степени тяжести
Введение к работе
Актуальность темы
Рост количества пациентов с врожденными и приобретенными дефектами челюстно- лицевой области; ятрогенными повреждениями, связанными с челюстно- лицевыми и нейрохирургическими вмешательствами, а также распространение эстетических малоинвазивных процедур привело к увеличению числа пациентов с лагофтальмом. (Rozen, S., 2013, Hontanilla, B., 2013). Наиболее частой встречающейся причиной лагофтальма является нарушение функции лицевого нерва. (Груша, Я. О., 2013). При неполном смыкании век нарушается защита переднего сегмента глазного яблока, возможны изъязвление роговицы и ряд других офтальмопатологий, которые, в конечном счете, могут привести к потере не только зрения, но и самого глазного яблока (Агафонова, Е. И., 2010). Присущие паралитическому лагофтальму функциональные и эстетические нарушения, а также неспособность выражать эмоции в сочетании с асимметрией лица влияют на социальную дезадаптацию пациентов и повышают риск развития психологических нарушений (Шургая, Ц.М., 1997).
Существующие в настоящее время методы устранения лагофтальма позволяют нивелировать отдельные симптомы (Joseph, S. S., 2016), а в некоторых случаях приводят к выраженному эстетическому недостатку. Многообразие видов хирургических методов говорит о сложности и нерешенности данной проблемы.
Степень разработанности темы исследования
До настоящего времени основным подходом к коррекции лагофтальма является коррекция положения верхнего и/или нижнего век. Однако, при этом не учитывается структурно–анатомические изменения всей периорбитальной области, которые развиваются при дисфункции, как круговой мышцы глаза, так и других мимических мышц.
До настоящего времени недостаточно изученными остаются вопросы определения показаний к тому или иному хирургическому методу, а также отсутствует системный подход к оценке степени тяжести паралитического лагофтальма.
В связи с этим объективная оценка структур периорбитальной области при паралитическом лагофтальме с использованием современных диагностических методов, определение показаний для их устранения, а также разработка методов их устранения являются актуальными вопросами современной хирургии.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургической коррекции лагофтальма с достижением максимального функционального и эстетического результата.
Задачи исследования
-
Провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с лагофтальмом по данным архива ЦНИИС и ЧЛХ.
-
Сформулировать и дать научное обоснование синдрома лагофтальма, как симптомокомплекса изменений периорбитальной области в результате дисфункции лицевого нерва.
-
Разработать методы, позволяющие комплексно восстановить анатомическую целостность структур периорбитальной области, участвующих в смыкании глазной щели.
-
Изучить эффективность применение хирургического шовного материала на основе политетрафторэтилена «Gore - Tex» для устранения лагофтальма.
-
Определить эффективность разработанных методов диагностики и хирургического лечения, как с функциональной, так и эстетической точек зрения.
Научная новизна
Впервые разработан комплекс диагностических мероприятий для выявления и оценки симптомов изменения периорбитальной области, характерных для лагофтальма, на основании комплекса разработанных антропометрических и функциональных методов исследования изучены топографо -анатомические изменения периорбитальной области и дана объективная оценка всех их компонентов, участвующих в развитии лагофтальма.
Впервые у пациентов с паралитическим лагофтальмом выявлена прямая корреляционная зависимость между выраженностью клинико -анатомических изменений структур периорбитальной области, т.е. количеством симптомов, и тяжестью данной патологии.
Впервые на основании клинически выявленных симптомов предложено рассматривать лагофтальм как синдром, включающий определенный симптомокомплекс.
Впервые для устранения лагофтальма предложен метод имитации круговой мышцы глаза, позволяющий восстановить целостность периорбитальной области и использовать силу леватора верхнего века для смыкания глазной щели.
Впервые разработаны принципы планирования хирургического лечения в
зависимости от степени тяжести синдрома лагофтальма, которые позволяют
максимально восстановить форму, положение и функцию всех
анатомических структур периорбитальной области.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы: дано определение синдрома лагофтальма, являющегося совокупностью симптомов, характеризующих изменения периорбитальной области вследствие поражения лицевого нерва.
Практическая значимость работы заключается в разработке комплекса методов диагностических мероприятий, позволяющих оптимизировать выбор плана и объема оперативного вмешательства с учетом выявленного симптомокомплекса в каждом конкретном случае. Данный комплексный подход способствует получению адекватного смыкания глазной щели и восстановлению анатомической и функциональной целостности структур периорбитальной области.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Для обследования и оценки эффективности лечения применены современные клинические, антропометрические, функциональные и статистические методы.
Объектом исследования были пациенты с лагофтальмом (74 пациента) в возрасте от 18 до 74 лет. Предмет исследования – лагофтальм, изменения периорбитальной области, величина и положение ее отдельных субъединиц, функции круговой мышцы глаза, оценка антропометрических параметров при паралитическом лагофтальме различной степени тяжести и оценка после хирургического лечения: ИКМГ, МКП, ЛКП, транспозиции углов глазной щели, ТКБ, ТТПКВ, аутотрансплантации ушного аутохряща, укорочения тарзальной пластинки нижнего века, СК.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный комплекс диагностических методов у пациентов с
паралитическим лагофтальмом позволяет изучить клинические особенности проявления патологии в предоперационном периоде, разработать оптимальный план хирургического лечения, а также объективно оценить послеоперационные результаты.
-
Разработанные принципы планирования хирургического вмешательства зависят от количественной и качественной оценки выявленных симптомов паралитического лагофтальма, что свидетельствует о прямой зависимости между степенью тяжести синдрома и числом выявленных симптомов и позволяет дифференцировать пациентов в зависимости от степени тяжести синдрома лагофтальма и определить показания для выбора сочетанного комплекса хирургических методов лечения.
-
Методика имитации круговой мышцы глаза позволяет комплексно воздействовать на структуры периорбитальной области, добиться смыкания глазной щели и получить эффект динамической коррекции без выполнения нейро- и миопластических оперативных техник.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала, использованием современных методов обследования пациентов (клинических, антропометрических, функциональных), адекватных поставленным задачам. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с принципами доказательной медицины.
Материалы работы доложены на III Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, (Москва, 2015); на IV Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология», (Москва, 2015); на заседании хирургической секции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Миздрава России, (Москва, 2016).
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено «6» октября 2016г. на совместном заседании сотрудников отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования, отделения челюстно-лицевой хирургии, ортодонтического отделения, отделения челюстно-
лицевой хирургии (детское), отделения хирургического лечения врождённых и
приобретённых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области (детское),
рентгенологического отделения, отдела лучевых методов диагностики, отделения
госпитальной ортопедической стоматологии и эктопротезирования, отделения
хирургической стоматологии, отделения госпитальной ортопедической
стоматологии и эктопротезирования, отделения хирургической стоматологии, отделения госпитальной детской ортодонтии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-ординаторами и курсантами в клинике челюстной-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Разработанный комплексный метод диагностических мероприятий у пациентов с параличом мимической мускулатуры и паралитическим лагофтальмом, внедрён в клиническую практику в отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования и отделения челюстно- лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ».
Личный вклад автора
Автор провел анализ литературных данных. Для исследования автор
разработал комплексный метод диагностических мероприятий, направленных на разделение пациентов по группам, что позволило определить показания к выбору метода хирургического лечения по поводу имеющейся патологии. Лично автором выполнены основные этапы операций имитации круговой мышцы глаза, медиальной кантопластики, латеральной кантопластики, транспозиции углов глазной щели, аутотрансплантации комка Биша, транстарзальной пликации век, аутотрансплантации ушного аутохряща, укорочения тарзальной пластинки нижнего века, статической коррекции лица. Автором была проведена статистическая обработка полученных результатов, полностью написана и оформлена диссертационная работа.
Публикации
По теме опубликовано 6 научных работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретение, подано 2 заявки на патент.
Объем и структура работы
Хирургические методы коррекции лагофтальма
Для разработки адекватного плана лечения необходимо классифицировать данную патологию. В доступной литературе не было обнаружено прямой классификации лагофтальма, которая в полной мере отражала данное заболевание. В 1977 Stennert [194] предложил градацию лагофтальма на 3 мм и более, с ретракцией или без, оценка слезопродукции.
В отечественной литературе одну из первых классификаций предложила Мариничева И.Г.в 1999г. [24], автор разделила лагофтальм по степени тяжести: 1) легкая степень паралитического лагофтальма (сохранение конгруентности нижнего века с глазным яблоком, несмыкание век до 3 мм обусловлено птозом части нижнего века), 2) средняя степень (с выворотом нижнего века, отсутствием ретракции верхнего века и несмыкание век до 5 мм), 3) тяжелая степень (с ретракцией верхнего века и/или несмыканием век более 5 мм).
Мы не нашли четкого алгоритма хирургических манипуляций для устранения выявленных изменений как по отдельности, так и при каком- либо их сочетании.
В тех случаях, когда ожидается восстановление функции лицевого нерва, прибегают к консервативной терапии, которая включает антибиотикотерапию (ванкомицин, тобрамицин), защитные контактные линзы, искусственное закрытие глазной щели цианокрилатным клеем [9,17,23,126,179,199,201].
Также рассматривается обратимая химическая денервация мышцы, поднимающей верхнее веко, при помощи ботулотоксина типа А [4,32,52,84,95,204]. Ботулинический токсин вводится либо транскутанно или субконъюнктивально на верхней границе хряща, после инъекции развивается птоз, который в какой-то степени способствует защите роговицы. Атаманов В.В. (2010г.) [4] предлагает введение ботулотоксина по следующей схеме: после обработки операционного поля, местной анестезии и обнажения верхнего конъюнктивального свода производят инъекцию препарата «Диспорт» в дозе 20-25 Единиц (ЕД) на глубину 0.7-1.0 см в область средней трети леватора верхнего века в одну или две точки на расстоянии 0.5 см. Как отмечает автор способ прост в исполнении и позволяет за счет выбранных доз и области введения обеспечить эффективную денервацию соответствующей мышцы и удлинить верхнее веко.
Однако при отсутствии феномена Белла и ретракции нижнего века риск повреждения роговицы остается высоким. Недостатком этой процедуры является неконтролируемый птоз верхнего века и ограничение полей зрения [72,95,112,204].
Основной целью хирургической коррекции лагофтальма является создание возможности полного смыкания глазной щели, тем самым достижение оптимальной защиты роговицы с минимальными изменениями периорбитальной области.
По данным литературы большинство авторов предлагают хирургический подход либо на верхнем, либо на нижнем веке, а в тяжелых случаях их комбинацию. Основным принципом хирургического лечения является: верхнее веко должно быть опущено, а нижнее поднято.
Данный метод рекомендован пациентам, котором ранее не проводились хирургические вмешательства на веках [35], а также молодым пациентам [55]. Техника оперативного вмешательства заключается в следующем: производят разрез по верхней пальпебральной складке, после осуществляют доступ к леватору верхнего века и вшивают трансплантат височной или бедренной фасции непосредственно между леватором и его сухожилием [87]. Как правило, удлинение должно быть в среднем на 5 мм, размер трансплантата берут на 2 мм больше, чтобы обеспечить его шовную фиксацию (рис. 1) [83,103,152].
Методика утяжеление верхнего века золотыми [143,145,170] или платиновыми имлантатами [46,137,168], по мнению авторов, у возрастной группы пациентов (более 60 лет) должна быть основным методом устранения лагофтальма [37,38,43,50,53,57].
Золото является наиболее широко используемым материалом для имлантации из-за своей высокой плотности и биосовместимости с тканями человеческого организма. Впервые этот метод описан более 50 лет назад Gavin D. Smelli [185] и его, по праву, можно назвать ортодоксальным в лечении данной патологии. Единственным медицинским противопоказанием для имлантации золотого грузика считается наличие глаукомы у пациента [62,165]. Впервые в России данный метод был внедрен в практику Неробеевым А.И. и Мариничевой И.Г. в ЦНИИС и ЧЛХ в 1999г. [24].
Общая характеристика обследованных и пролеченных пациентов по данным архива
Как видно из рисунка 32, 10 пациентов составили группу вторичных, которым ранее проводилась хирургическая коррекция лагофтальма. Устранение лагофтальма при помощи бедренной фасции и височной фасции выявили у трех пациентов для каждого метода (по 30%), 2 пациентам (20%) ранее имплантировался золотой грузик. В одном случае в раннем послеоперационном периоде наблюдалось прорезывание имплантата, в другом недостаточный вес. По одному пациенту (по 10%) наблюдалось в группе с транспозицией височной мышцы и имплантация ушного аутохряща (рис. 33).
Обследование пациентов с лагофтальмом начиналось с тщательного сбора жалоб и анамнеза развития данной патологии, какие были первые признаки заболевания и динамика развития, что послужило причиной возникновения, оказывалась ли ранее помощь по поводу данной патологии, какое оперативное вмешательство выполнялось, эффект от проведенных манипуляций. Также выясняли вид ятрогенного вмешательства, в результате которого возникал лагофтальм.
На базе ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Мариничевой И.Г. в 1999г. [24] разработана статистическая карта для пациентов с лагофтальмом, которая нами была взята за основу и модернизирована, исходя из методов нашей оценки и хирургического лечения данной патологии (Рис.34). В данной карте, помимо жалоб, анамнеза и предшествующих операций, мы включили симптомы, которыми характеризуется лагофтальм, а также тот набор методов хирургической коррекции, который устранял симптомы в каждом конкретном случае.
Анамнез жизни пациента (anamnesis vitae)
У всех пациентов с патологией лицевого нерва выясняли социальный статус и психоэмоциональное состояние, так как поражение лицевого нерва ведет к социальной дезадаптации и нарушению психоэмоционального состояния, имелась ли дисфункция лицевого нерва у ближайших родственников. Оценивали имеет ли пациент вредные привычки (курение, употребление алкоголя и другие хронические интоксикации), перенесенные и другие сопутствующие заболевания, травмы, аллергологический анамнез, проводились ли ранее переливания крови и ее компонентов, проводились ли ранее оперативные вмешательства, находится ли пациент на диспансерном наблюдении (ВИЧ, гепатит, туберкулез и др.). У женщин выясняли параметры менструального цикла, количество беременностей и родов. В каждом случае, если в анамнезе у пациента был паралич Белла, такие пациенты проходили анализы на антитела к вирусу герпеса II типа, цитомегаловирусу. Пациенты с онкологическим анамнезом, перед оперативным вмешательством предоставляли заключение онколога и нейрохирурга об отсутствии противопоказаний для оперативного вмешательства. Данные объективного обследования (status praesens) При объективном обследовании мы оценивали общее состояние пациента, его антропометрические показатели, оценка органов и систем, нейропсихическое состояние, функции 12 пар черепно- мозговых нервов.
Местный статус (status localis) Местный статус мы разделили на общий и локальный. В общем местном статусе мы оценивали симметрию лица, наличие или отсутствие мимических движений. Дисфункцию лицевого нерва оценивали по шкале Хаус-Бракмана [93] (таб. 1). Статистическая карта больного (до после лечения ) ИБ№ ФИО мж,19 г.р. лет Диагноз пораженная сторона; слева, справа Лндаиез: этиология: врожденный, г ятрогенныи, др. локализация: центральный, с внутри височной кости периферический длительность лет, мес, прогрессирование z быстро, z медленно операции: тарзоррафия, кангогшастика, о фасция, о защитные линзы, гаутохрЦ, о друтие п нейроррафия, z трансплантация, кросспластика, анастомоз V- VII; п анастомоз VII- XII, статическая коррекция; о Быворот,п zслезотечение (эпифора) медиальный кантус OD OS / латеральный кантус OD OS Угол наклона глазной щели зрение: коррекция z S, zD, снижение остроты S, п D, Жалобы на: z о нарушение положения век,
Круговую мышцу глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко, условно, можно отнести к антагонистам. При параличе круговой мышцы глаза леватор не встречает сопротивления и переходит в состояние гиперфункции, что клинически проявляется ретракцией верхнего века. В норме край верхнего века на 1,5-2 мм прикрывает верхний лимб. При открытых глазах ретракцию верхнего века можно определить, если край верхнего века на уровне, либо выше лимба. Для выявления ретракции мы использовали ряд симптомов: 1. Симптом Dalrymple - при взгляде перед собой верхнее веко не доходит до верхнего лимба. 2. Симптом von Graefe - при взгляде вниз верхнее веко отстает от глазного яблока. 3. Симптом Kocher - при внимательном взгляде у пациента наблюдается испуганный или изумленный взгляд.
Также мы оценивали силу мышцы, поднимающей верхнее веко, на здоровой стороне, присутствует ее антагонист (рис. 35). Пациент максимально направляет взор вниз, при помощи линейки у ресничного края отмечают нулевую отметку, затем пациента просят максимально, только взглядом, посмотреть вверх. Отмечают экскурсию верхнего века в миллиметрах. Так при амплитуде в 15 мм -нормальная функция леватора верхнего века, от 14 до 8 мм - достаточно высокая сила, от 7 до 5 мм - незначительное снижение функции, 4 мм и менее -выраженная слабость мышцы. Теже манипуляции проводили на пораженной стороне, а при амплитуде более 15 мм отмечали гиперфункцию леватора верхнего века.
Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде
В теменной области слева на 2 см кнутри от роста волос произведен U-образный разрез; кожа и подкожная клетчатка мобилизована, к надкостнице фиксирована нить Goreex 3-0. При помощи иглы- проводника нить проведена двумя треугольниками с фиксацией у хвоста, тела и головки брови в подкожном и поднадкостничном слоях.
В предушной области слева, по заранее намеченным линиям произведен разрез, который продлен вверх до височной области и вниз по линии роста волос. Отслоена кожа, подкожно-жировая клетчатка. Визуализируется SMAS. Тупым путем выделена щечная ветвь лицевого нерва, произведена интраоперационная верификация. Произведена пликация SMAS при помощи нитей Vicryl 2-0. При помощи иглы- проводника в толще губы в виде двух треугольников проведена нить Goreex 3-0. Удален жировой комок Биша. Методом тупой диссекции выделен жевательный нерв из толщи жевательной мышцы. Выделенные нервы взяты на держалки. Задний край околоушной слюнной железы отделен тупым и острым путем от кивательной мышцы и нижнего края хряща наружного слухового прохода.
В скуловой области справа произведен разрез кожи параллельно скуловой дуге, на 1 см ниже нее, длинной 2 см. Тупым и острым путем выделена щечная ветвь лицевого нерва, взята на держалку.
При помощи нейропроводника сформирован подкожный тоннель в толще верхней губы, соединяющий разрез в предушной области справа и слева. Через сформированный подкожный тоннель проведен нервный аутотрансплантант. С использованием микрохирургической техники выполнена прямая нейрорафия слева между жевательным нервом, нервным аутотрансплантатом и лицевым нервом "конец в конец" (фасцикулярные швы нитью prolen 10.0).
Справа выполнена нейрорафия ствола лицевого нерва, с аутотрансплантатом, с жевательным нервом "конец в бок"(фасцикулярные швы нитью prolen 9.0).
После предварительной инфильтрации тканей подбородочной области произведена липоаспирация. Объем липоаспирата 300 мл.
По ходу операции электрокоагуляцией обеспечен гемостаз. Кожный лоскут уложен на место, подтянут вверх и назад. Избытки мягких тканей иссечены. Лоскуты уложены на место. Раны ушиты послойно. Наложены ас.повязки.
Донорская зона:
В области латеральной лодыжки левой голени произведены 2 линейных разреза длиной 2 см. Выделен и отсечен периферический отдел икроножного нерва. С использованием стриппера нерв выделен на протяжении 28,0 см. Рана ушита послойно узловыми швами. Асептическая повязка.
На задней поверхности ушной раковины, в проекции ладьевидного хряща провели разметку лоскута. Выполнили гидропрепаровку тканей. Произвели разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, отступив на 1 мм от кожной площадки, выкроили хрящ. Кожно-клетчаточно-хрящевой лоскут отмобилизовали от подлежащих тканей и удален. Края раны сопоставлены и ушиты. Наложена асептическая повязка.
Пациент Д. с паралитическим лагофтальмом средней степени тяжести до (А) и через год после проведенного хирургического лечения (Б).
Кроме перечисленных выше методов в ряде случаев при выраженной ретракции верхнего века и атрофии мягких тканей периорбитальной области был использован разработанный нами метод имитации круговой мышцы глаза с одномоментной транслантацией ушного аутохряща в верхнее веко. Техника операции заключалась в следующем: после гидропрепаровки тканей периорбитальной области физиологическим раствором с добавлением адреналина в соотношении 1:400 проводили линейный разрез по складке верхнего века, далее резицировали поверхностную часть сухожилия леватора от верхней тарзальной пластинки, формировали ложе для утохряща, далее заранее смоделированный ушной аутохрящ помещали между верхним краем тарзальной пластинки верхнего века и поверхностной частью сухожилия леватора, затем от медиального угла глаза фиксировали аутохрящ сверху к поверхностной части сухожилия леватора, снизу к верхней части тарзальной пластинки верхнего века при помощи нити на основе политетрафторэтилена 6-0, затем формировали тоннель у латерального угла глаза, через который проводили нить на нижнее веко, где проводили пликацию путем проведения нити по типу наложения обвивного шва в обратном направлении к медиальному углу глаза, на нижнем веке нить проводили по уровню середины тарзльной пластинки нижнего века методом последовательных вколов, при условии, что каждый последующий вкол совпадает с предыдущим выколом, у медиального угла глаза концы нити завязывали и фиксировали к надкостнице (рис. 51).
Далее накладывали внутрикожный шов на края раны нитью из полипропилена 7-0. На кожу стерильные полоски Steri-Strip.
Таким образом, получали единую конструкцию, создающую противодействие и удлиняющую леватор верхнего века, восполняющую объем верхнего века и повышающую тургор тканей периорбитальной области.
Лагофтальм средней степени тяжести
Результаты хирургической коррекции лагофтальма легкой степени тяжести представлены в таблице 14. Лагофтальм у всех пациентов данной группы характеризовался дисфункцией круговой мышцы глаза, ретракцией верхнего века и у 5 пациентов ретракцией нижнего века. Для устранения этих симптомов была использована методика имитации круговой мышцы глаза (ИКМГ), также у всех пациентов выявлено расширение медиального угла глаза в связи с чем проведено его уменьшение путем транспозиции (ТМУГ). В трех случаях выявлено растяжение медиальной кантальной связки и выполнена медиальная кантопластика (МКП). Для создания поддержки статичному нижнему веку проводилась статическая коррекция (СКЛ).
Пациентка М. поступила в марте 2014г. с жалобами на отсутствие мимических движений левой половины лица, невозможность смыкания век, периодическую слезотечение и жжение в области OS, отсутствие слуха слева, значительное нарушение жевания и речи (рис. 67 А).
Anamnesis morbi: в 2010г. впервые отметила снижение слуха слева. В 2013г. начали беспокоить головокружение, шаткость при ходьбе. По данным МРТ от 2013г. в области мостомозжечкового угла слева определяется объемное образование. В 2013г. обратилась в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. 18.03.2013г. выполнено оперативное вмешательство в объеме удаления невриномы слухового нерва транслабиринтным доступом слева. В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила выраженное нарушение мимических движений слева (6 баллов по шкале Хаус-Бракмана), а также кратковременное онемение в области левой половины лица, регрессировавшее к моменту выписки.
16.12.2013г. пациентка обратилась в ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Выставлен диагноз: паралитический лагофтальм, паралитический выворот нижнего века, эпителиальная кератопатия OS. 18.12.2013г. выполнена операция в объеме постановки утяжеляющего имплантата в области верхнего века с целью коррекции паралитического лагофтальма OS. Коррекция паралитического выворота нижнего века OS. В послеоперационном периоде на 7-е сутки п/о выполнено снятие швов области верхнего века OS, осложнившееся «выпадение» ранее установленного имплантата.
При внешнем осмотре визуализируется значительная асимметрия левой половины лица в покое и при улыбке, усиливающаяся при мимических движениях за счет паралича левой пораженной стороны. Ось лица отклонена вправо за счет тонуса лицевой мускулатуры справа и атонии мимических мышц слева (таб. 15).
Рот Левая комиссура рта опущена на 10 мм, фильтрум смещен вправо на 5 мм Надувание щек, складывание губ в трубочку возможно за счет здоровой стороны, комиссура рта опущена при улыбке, оскале зубов на 15 мм, фильтрум смещен на 5 мм, напряжение mplatizma возможно за счет здоровой стороны
Морщины на коже лба, нижнего века на левой стороне слабо выражены. Выявлены явления кератита слева. Отмечается лагофтальм, отек верхнего века и незначительная ретракция нижнего века OS 5,5 мм. Слеза из OS выкатывается при накоплении. Девиация кончика носа вправо на 3 мм. Ось лица отклонена вправо 5 мм. Коллапс левого клапана носа при вдохе наблюдается. Фильтрум смещен вправо на 5 мм. Угол рта слева опущен на 10 мм. Левая носогубная складка сглажена. При очередном надувании щек, щека не парусит.
Клинический диагноз: «Паралич мимической мускулатуры левой половины лица. Паралитический лагофтальм легкой степени тяжести слева. Состояние после удаления невриномы слухового нерва. (Код по МКБ-G51.9)».
В отделении пациентке по эндотрахеальным наркозом проведено оперативное вмешательство в объеме: «Кросспластика. Формирование периферического анастомоза V-VII (жевательный нерв) пар ЧМН. Статическая
В данную группу вошёл 21 пациент, что составило 63,8 % обследованных больных. В данной группе наблюдалось 14 женщин и 7 мужчин, в возрасте от 18 до 74 лет (таб. 16), с симптомокомплексом, включающим до 10 симптомов.
Причиной дисфункции лицевого нерва в данной группе являлось: паралич Белла у 8 пациентов, удаление невриномы у 6 пациентов, врожденная дисфункция у 4 пациентов, оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе у 2 пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения у 1 пациента.
Величина лагофтальма у пациентов данной группы варьировалась от 3 до 12 мм (таб. 17), среднее значение лагофтальма в данной группе составило 8,5 мм.
При объективном обследовании пациентов проводилась оценка движений мимической мускулатуры по шкале Хаус-Бракмана (у девяти пациентов отмечена 6 степень, у четырех 5 степень, у четырех 4 степень и у четырех 3 степень нарушения мимических движений).
В данной группе 6 пациентам ранее проводилось оперативное лечение по поводу устранения лагофтальма: 1 пациенту имлантацией золотого грузика, 3 пациентам при помощи височной фасции, 1 пациенту при помощи бедренной фасции, 1 пациенту при помощи транспозиции височной мышцы. Однако неудовлетворительный функциональный и эстетический результат от проведенных операций, заставил пациентов вновь обратится за хирургической коррекцией. пациентам ранее проводились оперативные вмешательства, направленные на реиннрвацию мимической мускулатуры: 1 пациенту выполнено формирование периферического анастомоза V-VII (жевательный нерв) пар ЧМН, 2 пациентам формирование периферического анастомоза VII-VII при помощи икроножного нерва, 3 пациентам формирование периферического анастомоза VII-XII и одной пациентке выполнено формирование анастомозов между V-VII (жевательный нерв), VII-VII при помощи икроножного нерва, анастомоза VII-XII. таблице 27 представлены виды оперативных вмешательств, проведенных пациентам данной группы.