Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Топография и анатомия язычного нерва 11
1.2 Причины возникновения травм язычного нерва при оперативных вмешательствах в полости рта 16
1.3 Методы лечения парестезии языка 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Характеристика архивного материала ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ за 2010-2015гг. 29
2.2 Характеристика анатомического материала и методики послойного препарирования 30
2.3 Методика оперативных вмешательств в полости рта
2.3.1 Методика проведения мандибулярной анестезии 33
2.3.2 Методика удаления ретенированных дистопированных третьих моляров нижней челюсти 36
2.3.3 Методика удаления конкрементов из протока поднижнечелюстной слюнной железы 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1 Анализ архивного материала ФГБУ «ІХНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ за 2010-2015гг. 41
3.2 Топографо-анатомическое исследование язычного нерва в полости рта
3.2.1 Топографо-анатомическое исследование язычного нерва у людей с отсутствием моляров нижней челюсти 55
3.2.2 Топографо-анатомическое расположение язычного нерва при движениях нижней челюсти 57
3.3 Результаты клинического исследования при оперативных вмешательствах в полости рта 61
3.3.1 Результаты проведения мандибулярной анестезии 61
3.3.1.1 Экспериментальное исследование. Механизм повреждения язычного нерва инъекционной иглой при проведении мандибулярной анестезии з
3.3.2 Удаление ретенированных дистопированных третьих моляров нижней челюсти 66
З.З.ЗУдаление конкрементов из протока поднижнечелюстной слюнной железы 77
Глава 4. Обсуждение собственных результатов исследования и заключение 83
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Причины возникновения травм язычного нерва при оперативных вмешательствах в полости рта
- Методика проведения мандибулярной анестезии
- Топографо-анатомическое исследование язычного нерва в полости рта
- Экспериментальное исследование. Механизм повреждения язычного нерва инъекционной иглой при проведении мандибулярной анестезии
Причины возникновения травм язычного нерва при оперативных вмешательствах в полости рта
В практике врачей-стоматологов по-прежнему имеют место случаи, когда боли и парестезии в языке у пациентов не укладываются в типичную клиническую картину. По мнению ряда авторов, хронические болевые и парестетические синдромы языка объединяют достаточно неоднородную группу заболеваний, таких как глоссалгия или глоссодиния, невропатия язычного нерва, невралгия язычного нерва, глосситы и целый ряд других, менее известных синдромов, требующих дальнейшей клинической интерпретации [4,5,6,].
При этом в работах, посвященных изучению проблеме хронических болевых и парестетических синдромов языка, справедливо отмечается, что вопросы, относящиеся к основным разделам болевых синдромов лица и полости рта – этиологии, патогенезу, клинике этих форм, до настоящего времени остаются нерешенными. Кроме того, вследствие высокой персональной значимости, патологические процессы области полости рта, как правило, усугубляются различными невротическими проявлениями, что также значительно усложняет постановку диагноза [4,5]. В ходе проведенных исследований Борисовой Э.Г. было установлено, что пациенты с хроническим болевым и парестетическим синдромом языка предъявляли достаточно схожие жалобы, при этом клинические проявления заболевания также во многом были тождественны. Основными жалобами пациентов с глоссодинией были жалобы на боль и ощущение жжения в полости рта. Характер парестезий у 37 пациентов (31,09 %) представлялся в виде ощущения «перца», у 26 (21,85 %) – в виде «кипятка», у 21 (17,45 %) – в виде «пощипывания», у 17 (14.29 %) – в виде «онемения», у 7 (5,88 %) – в виде «зуда», у 6 (5.04 %) – в «виде инородного тела» и у 5 (4,40 %) – в виде ощущения «жара». По локализации боли и парестезий в области языка 62 (52,10 %) пациента испытывали жгучую боль на кончике языка, 41 (34,45 %) – на спинке, 16 (13,45 %) – на боковых поверхностях языка. Наряду с этим боль и иные неприятные ощущения локализовалась в губах (49 чел. – 41,18 %), небе (33 чел. – 27,73 %), деснах (20 чел. – 16,80 %), в щеках (17 чел. – 14,29 %).
Глоссалгия (синонимы – глоссодиния, парестезия языка) – патологическое состояние, сопровождающееся неприятными или болевыми ощущениями в языке без видимых изменений. Эта патология имеет тенденцию к омоложению в возрастном аспекте [20,37,47]. В настоящее время все более широкое распространение получает термин «стомалгия», когда неприятные ощущения локализуются на языке и других участках слизистой оболочки полости рта. Ученые на протяжении многих десятилетий искали различные методы лечения, однако добиться излечения этой патологии очень трудно, что и определило актуальность выбранной темы [6].
Этиология стомалгии и глоссалгии до конца не изучена [6,20,37] , но среди этиологических факторов выделяют: заболевания центральной и периферической нервной системы (особенно стрессы), патологию внутренних органов и систем (пищеварительной, эндокринной, сердечно сосудистой и др.), гальванизм (гальваноз) при наличии разных металлов в полости рта, менопаузу, инфекционные и травматические факторы (острые края зубов, зубные отложения, неполноценные протетические конструкции, снижение прикуса и многое другое); дисфункцию височно нижнечелюстного сустава [46]. Современные методы и средства, предложенные для лечения глоссалгии и стомалгии, очень разнообразны. Тэс (транскраниальная электростимуляция) – это импульсное воздействие на центральные звенья регуляции всех систем организма: стимулирует и ускоряет процесс заживления, оказывает противовоспалительный и иммуностимулирующий эффект, нормализует психоневрологический статус и тонус вегетативной и центральной нервной системы [47]. Криотерапия и криодеструкция применяются при лечении многих заболеваний слизистой полости рта и языка. Механизм действия криотерапии заключается в контакте поверхности кожи или слизистой оболочки полости рта с газом, обычно используется жидкий азот, охлажденный от -30 до -150 С. Во время такой процедуры начинается отток крови к мелким кровеносным сосудам и внутренним органам, благодаря чему они получают полезные вещества, активизируется иммунитет и включаются защитные системы организма [20]. Гирудотерапия оказывает на организм рефлекторное действие: прокусывая кожу в точках акупунктуры, пиявка исполняет роль иголки, применяемой в традиционной китайской рефлексотерапии. Механическое действие: раньше множество болезней лечили кровопусканием. Суть метода была в том, чтобы разгрузить региональный кровоток и наладить кровообращение в области пораженного органа. Примерно, то же самое делает пиявка. Биологическое действие: когда пиявка прокусывает кожу или слизистую оболочку больного, в его организм попадает секрет слюнных желез пиявки, содержащий множество биологически активных веществ, свыше 100 ферментов [36]. Лазеротерапия: особенности воздействия лазера заключаются в стимуляции регенерации, выработке неспецифических факторов иммунитета, иммуномодуляции, противоболевом эффекте, противовоспалительном воздействии, активизации эндокринных желез. Препарат «галавит» (иммуномодулятор) активирует функции макрофагов, увеличивает синтез интерферонов, усиливает выработку антител, синтезирующихся против конкретного возбудителя, обладает антиоксидантным эффектом, оказывает гепатопротекторное действие [24].
Методика проведения мандибулярной анестезии
Пациентам проводили мандибулярную анестезию карпульными шприцами, которые имеют специальную систему для захвата поршня карпулы в виде «штопора» или в виде «якоря». Иглы для проведения мандибулярной анестезии использовали толщиной 27 калибров, длиной 41мм. В исследовании использованы анестетики на основе 4% артикаина с эпинефрином фирмы 3М ESPE, Германия.
Мандибулярную анестезию проводили по следующей методике: указательным пальцем определяли венечный отросток и передний край ветви нижней челюсти, затем палец смещали несколько кнутри, по направлению к крыловидно-челюстной складке, где пальпировали костный выступ – височный гребешок.
Затем вкол иглы проводили кнутри от наиболее выступающей точки височного гребешка, выше окклюзионной поверхности моляров на 1см . Скос иглы направляли к ветви нижней челюсти для облегчения ее продвижения. Карпульный шприц в этот момент располагали на уровне премоляров противоположной стороны нижней челюсти. Иглу продвигали до контакта с костной тканью. Создавали депо анестетика 0,3мл. Далее карпульный шприц отводили назад на 5 мм и разворачивали до уровня латерального резца или клыка. Иглу продвигали вглубь крыловидно - челюстного пространства на 2 см. Проводили аспирационную пробу. Создавали депо анестетика в количестве 1,7 мл.
Удаление ретенированных дистопированных моляров нижней челюсти было проведено у 359 пациентов (Таблица 5).
Количество пациентов, которым было проведено удаление ретенированных дистопированных моляров нижней челюсти Пол пациентов Количество пациентов Мужской 163 Женский 196 Всего 359 Проводили клиническое обследование пациентов, включающее: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию. Всем пациентам перед удалением ретенированных дистопированных моляров нижней челюсти было проведено дополнительное обследование - ортопантомограмма. Дополнительный метод обследования пациентов проводили в рентгенологическом отделении ЦНИИС и ЧЛХ на рентгеновском цифровом панорамном аппарате ORTHOPHOS XG c принадлежностями (фирма SIRONA DENTAL SYSTEMS GMBH, Германия) (Рисунок 2).
После постановки диагноза пациенту проводили удаление ретенированных дистопированных моляров нижней челюсти по следующей методике. Пациенту проводили мандибулярную анестезию по вышеуказанной методике, далее внутриротовым доступом, скальпелем рассекали слизистую в проекции ретенированного моляра нижней челюсти, продлевая линию разреза в ретромолярную область ближе к наружной поверхности ветви нижней челюсти. Затем при помощи распатора отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя костную ткань в зоне вмешательства и фиксировали крючком Фарабефа. При помощи бормашины удалили костную ткань в проекции коронковой части ретенированного зуба, затем проводили сепарацию коронковой части зуба и удаляли её. Таким образом, визуализировались корни зуба, которые удаляли элеватором по ходу их роста. Все манипуляции бормашиной проводили в щадящем режиме, в пределах тканей зуба. В области лунки, удалённого зуба проводили антисептическую обработку раствором хлоргесидина 0,05%. Рану после удаления ретенированного зуба или ушивали или вели под йодоформной турундой в зависимости от воспалительных явлений (перикоронорит, костный карман) в области оперативных вмешательств.
Повторную перевязку проводили на следующий день после оперативного вмешательства. Во время перевязки проводили антисептическую обработку раны раствором хлоргексидина 0,05% и замену йодоформной турунды, если она была ранее установлена.
Дальнейшее ведение пациента проводили путём смены йодоформной турунды каждые 7-14 дней. В комплекс лечебных мероприятий, по показаниям, включали антибактериальные, антигистамин-ные препараты и физиотерапевтическое лечение. Лечение заканчивалось при эпитализации раны в зоне оперативного вмешательства.
Топографо-анатомическое исследование язычного нерва в полости рта
Основные жалобы пациентов с повреждением язычного нерва появлялись, как правило, на следующий день после оперативного вмешательства в полости рта. Жалобы пациентов касались ощущения онемения языка, на стороне проведённого вмешательства, затруднении при разговоре, расстройстве вкусовой чувствительности различной степени выраженности.
Всем данным пациентам проводилось комплексное лечение, которое включало в себя физиотерапевтические методы лечения, иглорефлексотерапию и использование медицинских препаратов (таких как, нейромультивит, танакан). В результате проводимого лечения у пациента постепенно происходило восстановление чувствительности язычного нерва. Срок восстановления, нередко, достигал 1 года. Исходя из полученных данных, можно констатировать, что повреждение язычного нерва является тяжёлым неврологическим осложнением, требующее длительного лечения.
Обращает на себя внимание тот факт, что осложнения со стороны язычного нерва возникали у пациентов, которым проводилось то или иное вмешательство в зоне расположения язычного нерва. Поэтому, по нашему мнению, необходимо более детально изучить особенности топографической анатомии язычного нерва. На наш взгляд это позволит более точно определить меры профилактики повреждения язычного нерва при выполнении различных оперативных вмешательств в полости рта.
Необходимо также более детально изучить особенности топографической анатомии язычного нерва, что позволит точно определить меры профилактики повреждения язычного нерва при выполнении различных оперативных вмешательств в полости рта.
Язычный нерв берёт начало от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и далее располагается в крыловидно-челюстном пространстве. С учётом основных манипуляций в полости рта, которые проводятся на уровне нижних отделов крыловидно-челюстного пространства и тканей дня полости рта, основное топографо-анатомическое исследование мы сконцентрировали именно на этих отделах челюстно-лицевой области.
Исследование анатомического материала проводили на 60 трупах взрослых людей: 34 мужчин и 26 женщин. Исследование проводили в двух направлениях: первое - изучение топографо-анатомических особенностей язычного нерва в полости рта на всём его протяжении при наличии и отсутствии жевательной группы зубов и второе - изучение топографии язычного нерва при движениях нижней челюсти. В ходе топографо-анатомического исследования при послойном препарировании тканей ротовой полости не нарушали мобильность язычного нерва при оценке его положение при разной степени открывания рта и боковых движениях нижней челюсти.
На всех препаратах в области передней границы крыловидно-челюстного пространства язычный нерв располагался в «футляре», образованным сухожилием височной мышцы, медиальной крыловидной мышцей и альвеолярным возвышением третьего моляра нижней челюсти (Рисунок 3 ). Данная область – место выхода язычного нерва из крыловидно-челюстного пространства расположена на уровне окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти (при открытом рте). Рисунок 3. Анатомический препарат №1: 1-сухожилие височной мышцы; 2- медиальная крыловидная мышца 3 - язычный нерв; 4 -ретромолярный треугольник
По выходу из «футляра» язычный нерв далее проходил под внутренний край альвеолярного возвышения в области третьего моляра нижней челюсти, где проходил единым стволом в 47(78,3%) случаев, в 13(21,6%) случаев раздваивался на две ветви равных по диаметру (Таблица 9).
Экспериментальное исследование. Механизм повреждения язычного нерва инъекционной иглой при проведении мандибулярной анестезии
За всё время выполнения мандибулярной анестезии, у пациентов не было выявлено осложнений со стороны язычного нерва. Однако, в ряде случаев проведённая мандибулярная анестезия обеспечивала выключение чувствительности не всех ветвей нижнечелюстного нерва. Всегда наступала анестезия со стороны язычного нерва, что могло быть объяснено как нарушением техники проведения мандибулярной анестезии, так и особенностями состояния нервной системы пациента. В связи с этим возникла необходимость в проведении повторной мандибулярной анестезии.
Как правило, при повторном проведении мандибулярной анестезии у пациента уже имеется онемение языка. Учитывая полученные нами данные топографо-анатомического исследования язычного нерва, он расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва, прилежит к внутренней косой линии ветви нижней челюсти, его положение не зависит от степени дивергенции (разворота) ветви челюсти, поэтому вероятность его полноценной анестезии значительно выше, чем нижнего альвеолярного нерва. По нашему мнению такое положение язычного нерва предрасполагает к его возможной травме инъекционной иглой, особенно, при проведении повторной мандибулярной анестезии. Для выявления механизма травмы язычного нерва инъекционной иглой было проведено экспериментальное исследование на трупном материале.
Экспериментальное исследование. Механизм повреждения язычного нерва иъекционной иглой при проведении мандибулярной анестезии Во время проведения экспериментального исследования на трупном материале были смоделированы варианты проведения мандибулярной анестезии. При моделировании проведения мандибулярной анестезии на трупном препарате выявлено что, если вкол иглы проводить при максимально открытом рте на 1 см выше окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти, то травма язычного нерва инъекционной иглой маловероятна (Рисунок 20). Рисунок 20 - Анатомический препарат №13. Моделирование мандибулярной анестезии: 1-язычный нерв; 2-инъекционная игла; 3-внутренняя косая линия нижней челюсти; 4-язык; 5-твёрдое нёбо
На рисунке №20 показано проведение мандибулярной анестезии, при которой вкол иглы делали на 1 см выше окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти, что соответствует классическому описанию метода проведения мандибулярной анестезии. При проведении мандибулярной анестезии травма язычного нерва иглой возможна только в том случае, если вкол иглы проводить на уровне или ниже окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти, что является грубым нарушением техники проведения мандибулярной анестезии (Рисунок 21). Рисунок 21 - Анатомический препарат№14 Моделировние мандибулярной анестезии: 1-язычный нерв; 2-язык;3-инъекционная игла; 4-внутренняя косая линия нижней челюсти; 5-твёрдое нёбо
На рисунке № 21 показано, что при максимально открытом рте на уровне окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти язычный нерв прижат к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Мобильность язычного нерва незначительна, что приводит к попаданию иглы в язычный нерв и его травме. Таким образом, можно констатировать, что травма язычного нерва при проведении классической мандибулярной анестезии возможна только в случае грубого нарушении техники её выполнения, что может объясняться в ряде случаев особенностями анатомического расположения язычного нерва при открытом рте.
Таким образом, согласно, проведённому выше исследованию нами выявлено, что, при несоблюдении техники проведения мандибулярной анестезии, существует риск травмы язычного нерва инъекционной иглой. Показано, что, если вкол иглы проводить на уровне окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти или ниже, то вероятность травмирования язычного нерва иглой становится максимальной. Особенно актуальным является определение места вкола иглы при проведении мандибулярной анестезии у пациентов с отсутствием жевательных зубов на стороне манипуляции, так как теряется основной ориентир-жевательная группа зубов.
Удаление ретенированных дистопированных третьих моляров нижней челюсти было проведено 359 пациентам. Всем пациентам перед удалением ретенированных дистопированных третьих моляров нижней челюсти проводили рентгенологическое исследование для определения положения ретенированного дистопированного третьего моляра нижней челюсти. После оценки расположения зуба и рядом прилежащих анатомических структур (нижнего альвеолярного нерва) проводили удаление зуба по вышеописанной методике. Как было представлено выше в анатомических исследованиях расстояние от внутренней поверхности альвеолярного возвышения третьего моляра нижней челюсти (место расположения язычного нерва) до середины коронковой части данного зуба составляет в среднем 2 мм. Это необходимо учитывать при планировании и проведении оперативных вмешательств после изучения расположения зуба.
В качестве примера приводим выписку амбулаторной карты №0082299-15.Пациентка Н.,1984г. рождения обратилась в ЦНИИС и ЧЛХ 12.04.2015.Из анамнеза установлено, что боли в области нижней челюсти справа появились неделю назад.