Введение к работе
Актуальность темы
Зубная боль относится к самым сильным болям и возникает при поражении зуба патологическим процессом. Лечение зуба устраняет боль, но часто является весьма болезненной манипуляцией (Будылина С.М., Дегтярев В.П., 2000). Основным фактором, влияющим на качество лечебных действий (операций) в стоматологии, является эффективная анестезия (Кононенко Ю.Г. и соавт., 2002, 2008; Подкорытов Е.Ю. и соавт., 2005; Анисимова Е.Н. и соавт., 2009; Федорин А.В., 2010 и др.).
Успехам современной стоматологии во многом способствуют разработки и внедрение в практику новых средств и методов, которые позволяют безболезненно проводить длительные и травматичные вмешательства в полости рта (Matthew et al, 1997; Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2003; Кононенко Ю.Г. с соавт., 2008; Федорин А.В., 2010).
Повышение эффективности местного обезболивания имеет особую значимость. У современного человека заметно снизилась способность переносить боль, и в то же время повысились требования к комфорту, связанному с лечением зубов (Петрикас А.Ж., 1997; Рабинович С.А. и соавт., 2002; Стягайло С.В., 2008).
Широко в стоматологической практике применяются анестетики группы сложных амидов, что обусловлено их высокой эффективностью и безопасностью (Петрикас А.Ж., 1998; Зорян Е.В. с соавт., 2003; Стягайло С.В., 2008).
Наиболее часто для местного обезболивания в стоматологии используются инфильтрационные и проводниковые способы обезболивания. По данным Стягайло С.В. (2008 г.) при применении современных артикаинсодержащих анестетиков недостаточная эффективность местного обезболивания вероятна для группы моляров (16%) и премоляров нижней челюсти (32%).
Альтернативой проводникового обезболивания зубов нижней челюсти считают проведение внутрикостных (спонгиозных) способов обезболивания (Петрикас А.Ж., 1997; Якупова Л.А., 2006; Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., 2007; Greaud P.Y, Pasquier E., Villette A., 2008).
Однако, внутрикостные способы анестезий не получили широкого применения из-за сложностей в технике выполнения (Кононенко Ю.Г., 2008).
С 2006 года в стоматологической практике используется автоматизированный инъектор «Quick Sleeper» и иглы с асимметричной заточкой, предназначенные для проведения проводниковых, инфильтрационных и внутрикостных способов обезболивания.
Применение внутрикостных способов обезболивания с помощью компьютерных инъекторов требует уточнения выбора местного анестетика, его количества, распространения в тканях, времени наступления и продолжительности анестезии.
В современной стоматологии в планировании различных видов стоматологического лечения используют методы лучевой диагностики (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2004; Трутень В.П., 2009; Васильев А.Ю., 2010). Для этих целей используются рентгенологические методики – внутриротовая контактная рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая и мультиспиральная компьютерная томографии (Рабухина Н.А., 2004; Васильев А.Ю., Серова Н.С., 2010). Эти методы позволяют лучше изучить индивидуальные особенности челюстно-лицевой области пациента, оценить структуру костной ткани, что в итоге позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
В связи с этим, является перспективным и своевременным изучение с помощью методов лучевой диагностики распространения местнообезболивающих растворов при остеоцентральном и транскортикальном способах внутрикостного обезболивания автоматизированным инъектором.
Таким образом, изучение внутрикостных способов обезболивания для лечения кариеса (К.02.1, К.02.2), клиновидного дефекта (К.03.1) и пульпита (К.04.0) актуально и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Повышение качества, безопасности и эффективности внутрикостного обезболивания терапевтических стоматологических вмешательств.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности внутрикостных, проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания местнообезболивающими артикаинсодержащими препаратами с различной концентрацией адреналина.
-
Разработать клинико-рентгенологическое обоснование выбора оптимального количества анестезирующего раствора при проведении внутрикостных способов обезболивания.
-
Изучить объем распространения обезболивающего раствора в костной ткани при внутрикостных способах введения автоматизированным инъектором «Quick Sleeper» в эксперименте под контролем методов лучевой диагностики.
-
Сравнить влияние артикаинсодержащих местнообезболивающих препаратов с различным содержанием адреналина при внутрикостном проводниковом и инфильтрационном способах обезболивания на показатели центральной гемодинамики на фоне терапевтического стоматологического лечения.
-
Разработать способ внутрикостного обезболивания с использованием автоматизированного инъектора «Quick Sleeper».
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности внутрикостных, проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания артикаинсодержащими местнообезболивающими препаратами с различным содержанием адреналина.
Исследованы параметры центральной гемодинамики при стоматологическом лечении с использованием внутрикостной анестезии артикаинсодержащими местнообезболивающими препаратами с различным содержанием адреналина.
Проведено изучение распространения внутрикостно введенного обезболивающего раствора под контролем методов лучевой диагностики с использованием водорастворимого неионного контрастного средства.
На основе выполненных экспериментальных исследований разработан способ внутрикостного обезболивания зубов с учетом индивидуальных анатомических особенностей челюстных костей пациента (Патент на изобретение «Способ внутрикостного обезболивания зубов» № 2422165).
Усовершенствованы детали карпулы для проведения инъекционных способов обезболивания в стоматологии (Патент на полезную модель «Пробка-поршень для карпулы» №83416).
Практическая значимость исследования заключается в повышении безопасности и эффективности внутрикостного обезболивания при терапевтических стоматологических вмешательствах. Разработаны рекомендации по выбору анестетика: предпочтение следует отдавать препаратам 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000. Применение препаратов артикаина без вазоконстриктора для внутрикостного обезболивания зубов возможно при непродолжительных вмешательствах, а также у пациентов группы анестезиологического риска.
Предложен способ индивидуального расчета количества вводимого анестетика. При этом учитываются анатомические особенности зубочелюстной системы и зубы, для лечения которых проводится обезболивание. На основании статистического анализа компьютерных томограмм (КЛКТ, МСКТ), рассчитаны средние объемы вводимого анестетика для зубов верхней и нижней челюсти: определена средняя глубина погружения иглы в костную ткань для всех межзубных промежутков при остеоцентральном способе внутрикостного обезболивания. Разработана тактика действий врача при неэффективности внутрикостной анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для внутрикостного обезболивания терапевтических стоматологических вмешательств наиболее эффективно и безопасно использование препаратов 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000.
-
Продолжительность внутрикостных (остеоцентрального и транскортикального), проводникового и инфильтрационного способов обезболивания зубов зависит от концентрации вазоконстриктора в растворе местного анестетика.
-
Проведение конусно-лучевой компьютерной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии челюстно-лицевой области позволяет индивидуально рассчитать объём вводимого местноанестезирующего раствора, определить оптимальное место вкола и глубину погружения иглы.
-
Использование автоматизированного инъектора для внутрикостной анестезии значительно упрощает методику её проведения, обеспечивает контроль количества и скорости введения анестетика.
Личный вклад автора. Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, проведено стоматологическое обследование, выполнено 472 внутрикостных инъекции, 181 проводниковая, 196 – инфильтрационная, вылечено 1059 зубов.
Разработан алгоритм выбора оптимального способа внутрикостного обезболивания с учётом данных лучевых методов исследования.
В ходе сбора материала для диссертационной работы автором проведена сравнительная клиническая оценка внутрикостных, проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания с использованием артикаинсодержащих анестетиков с различным содержанием адреналина при выполнении терапевтических стоматологических вмешательств. Изучено влияние артикаинсодержащих анестетиков с различным содержанием адреналина на показатели центральной гемодинамики. Определено распространение обезболивающего раствора в костной ткани при проведении внутрикостных способов анестезии в эксперименте под контролем конусно-лучевой компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Автором лично выполнен анализ рентгенологических изображений, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической клиники МЛПУ «Королёвская стоматологическая поликлиника» г. Королёва, ООО «Магик-Дент», ООО «КВИНТЭСС – краевой клинической стоматологической поликлиники» г. Ставрополь.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ при обучении интернов, ординаторов, врачей-стоматологов.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на: Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии» (Сургут, 2009); XII Международном стоматологическом конгрессе по современному обезболиванию (Броадбич, Квинсленд, 2009); Научно-практической конференции, посвященной 30-летию МЛПУ «Королёвская стоматологическая поликлиника» (Королёв, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии – 2010» (Ростов-на-Дону, 2010); XXXIII Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); X Форуме "Стоматология Татарстана" (Казань, 24–26 мая 2011); совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ и лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ (Москва, 5 октября 2011).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель включает 201 литературный источник, из них 120 – отечественных и 81 – зарубежный.
