Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Медико-географическая характеристика севера и современные аспекты совершенствования стоматологической помощи .13
1.1. Характеристика природно-климатических и экологических условий Севера и их влияние на организм человека 13
1.2. Функциональное состояние органов и тканей полости рта у жителей Севера 19
1.3. Современные аспекты совершенствования стоматологической помощи населению 24
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Методы исследования состава и свойств ротовой жидкости .32
2.2.1. Определение скорости секреции, минерализирующего потенциала и вязкости ротовой жидкости 32
2.2.2. Определение рН смешанной слюны 33
2.2.3. Определение активности щелочной фосфатазы в ротовой жидкости .34
2.2.4. Катионно-анионный спектральный капиллярный электрофорез ротовой жидкости .35
2.3. Методы оценки состояния твердых тканей интактных зубов 39
2.3.1. Спектральный микроанализ эмали интактных зубов 39
2.3.2. Метод измерения микротвердости твердых тканей интактных зубов 40
2.3.3. Методы определения плотности твердых тканей интактных зубов 42
2.4. Методы изучения состояния тканей пародонта 42
2.5. Методы оценки гигиенического состояния полости рта у обследованных групп населения
2.6. Методы профилактики кариеса зубов .45
2.6.1. Местное применение фторида натрия в профилактике кариеса зубов 46
2.6.2. Местное использование 3% раствора «Эпсорин» в предупреждении кариеса зубов .46
2.6.3. Уроки гигиены полости рта с контролируемой чисткой зубов .47
2.6.4. Санитарно-гигиеническое обучение педагогов, медицинского персонала, детей и родителей .48
2.7. Социологические методы исследования 49
2.8. Статистическая обработка полученных данных 50
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Частота и интенсивность кариеса зубов у населения промышленных районов Республики Саха (Якутия) 52
3.2. Удельный вес индексов КПУ и уровень стоматологической помощи 55
3.3. Состояние тканей пародонта у жителей промышленных провинций Якутии 57
3.4. Состав и биофизические свойства ротовой жидкости у обследованных возрастных групп населения 61
3.5. Особенности морфологической структуры и спектрального микроанализа твердых тканей интактных постоянных зубов у детей школьного возраста .67
3.6. Гигиеническое состояние полости рта и уровень санитарной культуры у населения промышленных районов .72
3.7. Особенности гидрохимического состава основных источников питьевой воды
промышленных районов 73
3.8. Социально-гигиенические аспекты формирования стоматологического здоровья населения промышленных провинций Северо-Востока России 76
3.9. Эффективность совершенствования стоматологической помощи населению промышленных районов Якутии 79
3.10. Особенности организации мероприятий, направленных на сохранение и укрепление стоматологического здоровья населения промышленных районов Республики Саха (Якутия) 84
Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Литература .115
- Функциональное состояние органов и тканей полости рта у жителей Севера
- Определение скорости секреции, минерализирующего потенциала и вязкости ротовой жидкости
- Местное использование 3% раствора «Эпсорин» в предупреждении кариеса зубов
- Гигиеническое состояние полости рта и уровень санитарной культуры у населения промышленных районов
Функциональное состояние органов и тканей полости рта у жителей Севера
Суровые природно-климатические условия Севера оставляют негативный отпечаток на функциональное состояние всего организма, в том числе в органах и тканях полости рта [13, 14, 15, 130, 170]. В данных условиях организм функционирует на пределе физиологических возможностей, при почти полной мобилизации функциональных резервов [129]. В связи с этим, проблемы адаптации и дезадаптации организма в условиях высоких широт является актуальной медико-социальной задачей.
Республика Саха (Якутия) является самым крупным субъектом Российской Федерации. Регион занимает территорию общей площадью 3104 тысяч квадратных километров и имеет сложный и многообразный рельеф – от горных хребтов до заболоченных тундровых низменностей, слабо приподнятых над уровнем моря [170]. Горный ландшафт занимает две трети, низменности – одну треть территории [80, 155]. Почти вся территория республики за исключением крайних юго-западных районов, находится в зоне сплошной вечной мерзлоты, мощность которой может достигать 300-1500 метров [28].
Половина территории республики расположена за Полярным кругом. Якутия – единственный регион в мире с резко континентальным климатом. По абсолютной величине минимальной температуры и по ее суммарной продолжительности за год Республика Саха (Якутия) не имеет аналогов в северном полушарии, где амплитуда колебаний температуры воздуха превышает 100С [6, 28].
Следует отметить, что Север имеет свои специфические особенности, которые связаны с факторами природных электромагнитных колебаний, поскольку высокоширотная область из-за особенностей строения магнитной сферы Земли слабо защищена от вторгающихся в ее атмосферу корпускулярных потоков различной природы и разной интенсивности [4]. При этом возникают значительные колебания геомагнитного поля, намного превышающие таковые в области средних широт, и они оказывают определенное влияние на изменения биохимических и биофизических процессов в клетках организма. Так, значительные колебания геомагнитного поля увеличивают уровень свободных радикалов и снижение антиоксидантов с последующим изменением структуры клеточных мембран. Такая ситуация влечет за собой появление у человека «полярных» гипоксических симптомов – одышки, астенизации, психоэмоциональной неустойчивости, нарастания кислородной недостаточности крови [56, 141, 165].
Среди климатических особенностей Севера следует отметить высокую продолжительность светового дня «световое излишество» в летний период, долгую зимнюю полярную ночь «световое голодание», существование длительных периодов повышенного атмосферного давления с критически сниженным парциальным давлением кислорода [120, 170].
В суровых природно-климатических условиях Севера рациональное питание имеет важное значение [68, 86]. Известно, что для обеспечения нормального функционирования организма и поддержания здоровья у жителей высоких широт потребление белков и жиров значительно больше, чем у жителей с умеренным климатом [153, 179]. При этом активизируется липидный обмен, где энергетический обмен переключается с «углеводного» на «жировой» тип [173, 230], который может привести к отложению холестерина в интиме сосудов с последующим развитием атеросклероза [84, 229], что в свою очередь может приводить к развитию патологических процессов тканей пародонта обменно-дистрофического характера.
Следует отметить, что в Якутии в конце XIX века впервые был выявлен исследователем из Санкт-Петербурга Р.К. Мааком Вилюйский энцефаломиелит, который поражает исключительно якутскую этническую популяцию [159]. В настоящее время все более распространенными становятся данные энцефалопатического состояния, которые создают проблему диагностики заболевания [35].
По данным проведенных исследований, у жителей Севера определяется повышение частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта с возрастом, где определяется их коморбидное течение с артериальной гипертензией дыхательной и мочеполовой систем. При этом наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, требует проведения ряда исследований [16, 55]. Тем временем, в условиях высоких широт существует проблема гастроинтестинальных нарушений в популяции. Так, определяется высокая частота симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника у женщин и у коренного населения [95, 111]. У лиц, проживающих в условиях высоких широт, отмечаются изменения глюкозо-инсулиновых показателей при верифицированном коронарном атеросклерозе. При этом выявляются повышения уровня С-пептида, инсулина и индекса НОМА-IR по сравнению с лицами без ишемических болезней сердца, где коронарный атеросклероз тесно коррелирует с повышенным уровнем глюкозы, инсулина. Данные факты соответствуют пусковыми моментами развития атеросклероза, которые связаны с гиперинсулинемией и инсулинрезистентностью [140, 216, 239]. Вместе с тем, в условиях Севера на выраженность кальциноза коронарных артерий оказывают влияние климатические, физико-географические и этнические факторы. Так, у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией у мужчин и женщин коренного несколько больше, чем у некоренного населения [10].
Определение скорости секреции, минерализирующего потенциала и вязкости ротовой жидкости
Изучение структурной однородности внутренних слоев эмали зубов проводилось методом рентгеновского энерго-дисперсионного микроанализа с безэталонным детектором с помощью комбинированного прибора со специальной электронной машиной «JCOLJSM 6480 LV» (Япония) с аналитической приставкой фирмы «Oxford» (Англия), а также растрового электронного микроскопа, рентгеновского микроанализатора с дисперсией по энергии (Scott V.D., Love G., 1983). Исследования осуществлялись при напряжении 20 кВ, при токе зонда на цилиндре Фарадея 1,03 мА с экспозицией 7 сек. Микрофотографии получены в режиме вторичных электронов, количественный анализ проводился безэталонным методом, способствующим получению значительно большего объема надежных экспериментальных данных. Проводился также рентгенологический энергодисперсионный спектральный микроанализ неорганических элементов (натрия, магния, фосфора, хлора, калия, кальция, фтора) эмали. Материал удаленных зубов брали при проведении ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у детей школьного возраста.
Проводилось исследование режущего края, углов коронок, контактных медиальных и латеральных поверхностей, вестибулярных и оральных бугров, фиссур жевательной поверхности, контактных передних и задних поверхностей, щечных и оральных сторон премоляров и моляров. Всего было исследовано 107 участков различных фрагментов.
Оценку микротвердости твердых тканей интактных постоянных зубов проводили по способу Виккерса, регламентируемому ГОСТ 2999-75. Твердость измеряли при нагрузках от 9,8 Н (1 кгс) до 980 Н (100 кгс) в аппарате «DIGITAL MIKROINDENTA TIONTESTERLM - 700» (Япония), (рисунок 1).
Измерение твердости основана на вдавливание алмазного наконечника в форме правильной четырехгранной пирамиды в образец под действием нагрузки Р, приложенной в течение определенного времени и измерении диагонального отпечатка dl и 62, оставшихся на поверхности образца после снятия нагрузки. Метод Виккерса является наиболее совершенным, и он позволяет измерять твердость как мягких, так и самых твердых материалов.
Методы измерения микротвердости регламентированы ГОСТ 9450-76. Микротвердость - это твердость очень малых (микроскопических) объемов материалов. Число микротвердости определяли делением приложенной к алмазному наконечнику нормальной нагрузки в ньютонах (килограмм-сила) на условную площадь боковой поверхности отпечатка в квадратных миллиметрах.
Материал удаленных зубов брали по показаниям при проведении коррекции зубочелюстных аномалий ортодонтическими методами лечения у детей школьного возраста. Проводилось исследование контактных и латеральных поверхностей, вестибулярных и оральных сторон, а также вершины щечных, оральных бугров, фиссур жевательных поверхностей, контактных передних и задних поверхностей, щечных и оральных сторон премоляров и моляров. Рисунок 1 – Аппарат для определения микротвердости по методу Виккерса
Измерение микротвердости проводилось на 72 шлифах фрагментов интактных постоянных зубов, выполненных методом шлифования алмазным диском на металлической связке с зернистостью 160/125. Измерение проводилось по схеме, изображенной на рисунке 2.
Оценка проводилась с измерением не менее 3 точек, затем вычислялось среднеарифметическое значение. Исследование проводилось на кафедре физики Рисунок 2 – Фрагмент шлифа постоянного интактного моляра со схемой изучения конкретных точек измерения микротвердости тканей зуба твердого тела Физико-технического института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова». 2.3.3. Методы определения плотности твердых тканей интактных зубов При определении плотности твердых тканей интактных зубов путем гидростатического взвешивания использовали метод измерения, регламентируемый ГОСТ 25281–82 (СТ СЭВ 2287–80), и проводили в измерительных весах «ВЛТЭ-500» (Россия). Метод гидростатического взвешивания характеризует измерение плотности твердых тканей интактных постоянных зубов. Определение плотности эмали интактных зубов проводили путем измерения линейных размеров образцов методом гидростатического взвешивания. Всего было исследовано 72 шлифа фрагментов интактных постоянных зубов, выполненных методом шлифования алмазным диском на металлической связке с зернистостью 160/125.
Путем измерения плотности определяли пористость эмали и дентина, от которой, в свою очередь, зависят прочностные характеристики исследуемого материала, в первую очередь, резистентность твердых тканей зубов к кариесу.
Образцы исследуемых материалов имели правильную геометрическую форму, которые позволяли определить путем взвешивания массу, а также проводить расчеты с использованием линейных измерений. При этом объем исследуемого материала способствовал с достаточной точностью определить его плотность. В то же время объем тела фрагмента твердых тканей зубов определяли простым способом взвешивания тела в воде. Этот факт лежит в основе метода определения плотности тел путем гидростатического взвешивания.
Распространенность и тяжесть заболеваемости тканей пародонта определяли у детей 7-14 лет с применением индекса РМА (310 человек), а у взрослых на основании показателей коммунального пародонтального индекса СРI, 1995 г. (858 человек, из них 15-летние – 312; 35-44 года – 332; 65 лет и старше – 214 человек). В каждом секстанте регистрировали состояние пародонта обследуемого зуба, а при наличии нескольких патологических признаков в ячейку заносили код, который характеризует более тяжелое состояние тканей пародонта.
Поддесневой зубной камень регистрировали не только при его явном наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль анатомической конфигурации шейки зуба.
Объем необходимых лечебно-профилактических мероприятий определяли на основании полученных оценок и регистрировали 3 вида лечебной помощи: 0 баллов – лечение не требуется; 1 балл – нуждаемость в проведении инструктажа по гигиене полости рта с обучением правильной чистке зубов; 2-3 балла – необходимость снятия зубных отложений (профессиональная гигиена) и обучение гигиене полости рта; 4 балла – предусматривает необходимость назначения комплексной терапии болезней пародонта, включающей гигиенические мероприятия, удаление зубных отложений, хирургические вмешательства, терапевтические и физические методы лечения.
Местное использование 3% раствора «Эпсорин» в предупреждении кариеса зубов
Среди основных причин потери зубов и нарушений зубочелюстной системы у населения являются заболевания пародонта воспалительно-деструктивного и обменно-дистрофического характера. С учетом изложенного нами проводилась оценка состояния тканей пародонта у обследованных возрастных групп населения (таблица 6, рисунки 4 и 5). Таблица 6 – Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у населения
Распростра ненность,% СРІ, % Возрастные группы Здоровые Кровоточивость Над- иподдесневойзубной камень Патологическийпародонтальныйкарман Следует подчеркнуть, что распространенность патологических процессов тканей пародонта у 15-летних подростков характеризуется как высокий уровень (88,89+0,11%). При этом в структуре составляющих компонентов индекса CPI отмечается значительное повышение показателей патологического пародонтального кармана с возрастом. Так, у 15-летних подростков данный показатель составляет 2,46+0,95%, а в возрастной группе 35-44 года он достигает уровня 35,83+0,64%. Аналогичные изменения определяются в показателях интенсивности поражения тканей пародонта, где в обследованных секстантах показатель кровоточивости десен с возрастом снижается, а данные неучтенных секстантов увеличиваются, и они соответственно составляли 2,30+0,04 – 1,08+0,05 (Р 0,05) и 0,01+0,01 – 0,27+0,06 (Р 0,05). При этом показатели «Здоровые» секстанты у данных возрастных групп соответственно находились на уровне 0,37+0,06 и 0,07+0,05 [Глобальные цели ВОЗ к 2020 году - среднее количество секстантов со здоровым периодонтом у 15-летних будет не менее 5,0, а у 35-44-летних 2,0 и более секстанта]. Данные факты свидетельствуют о том, что с возрастом за счет воспалительно-деструктивного процесса тканей пародонта клиническая картина болезней пародонта определяется как более выраженная.
Необходимо отметить, что в возрастной группе 65 и старше отмечается закономерная тенденция снижения уровня распространенности болезней пародонта за счет потери зубов, где показатель составляет 61,43+0,42%. При этом определяется снижение распространенности показателя «Кровоточивость» (12,68+0,96%) со значительным повышением данных «Патологический пародонтальный карман» (57,25+1,07%). Но в то же время в структурных составляющих компонентах интенсивности поражения тканей пародонта преобладают данные компонентов «Патологический пародонтальный карман» (2,6+0,05) и «Неучтенные секстанты» (2,63+0,04). В целом, такая ситуация по распространенности и интенсивности болезней пародонта у данной возрастной группы населения обуславливает высокий уровень их потребности в пародонтологической и ортопедической помощи.
Среднестатистический показатель распространенности болезней пародонта у населения промышленных районов Республики Саха (Якутия) составляет 82,87+0,30%, где наиболее часто встречаются «Над- и поддесневой камень» (35,62+0,70%), а также «Патологический пародонтальный карман» (39,74+0,98%). Тем временем в составляющих компонентах интенсивности поражения тканей пародонта выраженные данные выявляются в показателях «Кровоточивость» (1,18+0,05), «Над и поддесневой зубной камень» (1,93+0,05), «Патологический пародонтальный карман» (1,77+0,04), «Неучтенные секстанты» (0,97+0,04). В структуре патологических процессов тканей пародонта в основном выявляются изменения воспалительно-деструктивного характера.
Проведенный корреляционный анализ по Пирсону свидетельствует о наличии значимых взаимосвязей болезней пародонта с уровнем интенсивности поражения зубов кариесом (r=0,63), повышением вязкости ротовой жидкости (r=0,45) и снижением скорости слюноотделения (r=0,61). При этом определяется четкая взаимосвязь патологических процессов тканей пародонта с низким уровнем санитарной культуры (r=0,54). Оценка полученных данных в определенной степени характеризует о полифакторности патологических процессов тканей пародонта.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о распространенности и высоком уровне интенсивности болезней пародонта среди населения, которые требуют системного подхода в организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий. С другой стороны, это требует проведения научно-исследовательских работ, направленных на снижение негативного воздействия и нейтрализации местных и общих факторов риска.
Суровые природно-климатические условия Севера оставляют негативные отпечатки на функциональное состояние органов и тканей для развития стоматологических заболеваний. При этом в организме человека происходят характерные для данного региона приспособительные реакции к условиям существования, обеспечивающиеся на основе физиологических процессов, происходящие на клеточном, органном и системных уровнях. В связи с этим нами проводилось изучение состава и свойств ротовой жидкости у обследованных групп населения.
Проведенный анализ состава и свойств ротовой жидкости у обследованных возрастных групп населения характеризует наличие некоторых особенностей (таблица 7). Так, скорость слюноотделения в возрастных группах детей дошкольного и школьного возраста 3, 6 и 12 лет колебалась в пределах от 0,29+0,04 до 0,33+0,07 мл/мин. При этом у подростков 15 лет данный показатель составлял 0,35+0,09 мл/мин (оптимальное значение скорости секреции у детей – 0,40 мл/мин.). У взрослых 35-44 года скорость выделения смешанной слюны находилась в пределах цифровых значений 0,47+0,08 мл/мин. (оптимальное значение скорости секреции у взрослых – 0,70 мл/мин.). Оценка полученных данных свидетельствует о снижении скорости секреции ротовой жидкости у обследованных возрастных групп населения.
Гигиеническое состояние полости рта и уровень санитарной культуры у населения промышленных районов
Среднее количество здоровых секстантов пародонта не должно быть менее 5,5; - у 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3, при этом компонент «К» (кариес) должен быть менее 0,5. Не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,0; - у 18-летних не должно быть зубов, удаленных из-за кариеса и болезней пародонта. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 4,0; - у 35-44-летних средняя величина индекса КПУ зубов должна быть не более 10, при этом компонент «У» (удаленные зубы) должен составить не более 4. У 90% лиц этого возраста должно сохраниться 20 или более естественных функционирующих зубов, при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть более 2,0; - в возрасте 65-74 года 90% населения должны иметь функционально полноценную окклюзию (естественную или восстановленную протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество секстантов с глубокими карманами не должно превышать 0,5.
На сегодняшний день в организации оказания комплексной стоматологической помощи в промышленных районах существуют следующие проблемы: - недостаточная укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами-стоматологами, особенно ортопедами, ортодонтами, детскими стоматологами, а также зубными техниками; - недостаточный уровень материально-технического оснащения стоматологических кабинетов; - неполное соответствие структурных подразделений, оказывающих стоматологические виды медицинской помощи, требованиям утвержденных порядков оказания медицинской помощи; - низкий уровень доступности стоматологической помощи, в том числе для детей; - недостаточный уровень массовых популяционных профилактических мероприятий среди населения; - низкий уровень санитарной культуры населения, направленной на сохранение и укрепление здоровья.
Основные источники питьевой воды промышленных районов характеризуются низким уровнем минерализованности (353,95 мг/л) и содержания фторидов (0,27 мг/л), что обуславливает высокий уровень распространенности патологических процессов твердых тканей зубов деминерализирующего характера.
В рамках плана научно-исследовательских работ медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» было проведено комплексное стоматологическое обследование населения промышленных районов Якутии по методике, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (1997). Всего было обследовано 1840 человек, при этом из общего количества обследованных были сформированы ключевые возрастные группы: 3 года (состояние временных зубов) (n=218), 6 лет (состояние первых постоянных моляров) (n=201), 12 лет (состояние постоянных зубов) (n=310), 15 лет (клиническое состояние пародонта) (n=312), 35-44 года (клиническое состояние зубов и тканей пародонта) (n=332) и 65-74 года (нуждаемость и планирование стоматологической помощи) (n=214). В результате проведенных исследований выявлено, что у детей 3 лет показатель распространенности кариеса зубов составляет 37,21+0,63%, где в среднем у каждого ребенка определялись по 2,31+0,06 кариозных и пломбированных зубов, а у детей 6 лет – 97,53+0,60% и 3,43+0,22 соответственно. Следует отметить, что в возрастных группах школьников и взрослых отмечается высокий уровень распространенности кариеса зубов, который колеблется в пределах от 91,52+0,60 до 100%, где средний уровень интенсивности составляет 13,44+0,19. В возрастной группе детей 12 лет интенсивность поражения зубов кариесом был на уровне 5,45+0,23, а в возрастной группе 35-44 года – 19,72+0,21, которые интерпретируются как высокий и очень высокий уровни. В структуре составляющих компонентов индекса КПУ и кп определялась вариабельность полученных результатов. Так, у 3-летних детей преобладают данные кариозных зубов, где показатель составлял 74,45+0,74%, в то время показатель пломбированных зубов в среднем составлял 25,55+0,75%. У детей школьного возраста также преобладает компонент «К» (49,62+0,87%), а значения компонентов «П» и «У» соответственно находились на уровне 40,95+0,94% и 9,43+0,98%. У взрослого населения (35-44 года) также определяется высокий уровень показателя «К» (45,63+0,86%), а данные компонентов пломбированных и удаленных зубов соответственно составляли 33,94+0,64% и 20,43+0,75%. Тем временем в возрастной группе 65-74 года определяется значительное повышение удаленных зубов (79,78+1,03%), где кариозные и пломбированные зуба составляли всего лишь 15,61+1,05% и 4,61+0,93%. Такая ситуация у лиц данной возрастной группы связана с потерей зубов по поводу осложнений кариеса зубов и болезней пародонта.
Среднестатистический уровень распространенности патологических процессов тканей пародонта у обследованных возрастных групп населения составлял 82,87+0,30%. В возрастной группе 65 и старше отмечается снижение уровня распространенности, что связано с закономерными процессами, связанными с потерей зубов. У 15-летних подростков частота данных «Кровоточивость десен» (40,17+0,85) и «Над- и поддесневной камень» (50,73+0,68) характеризуется как средний уровень. В данных интенсивности поражения тканей пародонта с возрастом определяется повышение частоты неучтенных секстантов и патологического пародонтального кармана, что свидетельствует о тяжести течения болезней пародонта, в основном, воспалительно-деструктивного характера. При этом у 15-летних подростков в данных интенсивности поражения тканей пародонта компоненты «Кровоточивость десен» (2,30+0,04) и «Над- и поддесневной камень» (2,85+0,03), которые интерпретируются как высокие уровни.