Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современное состояние проблемы заболеваний пародонта у пациентов пожилого возраста 12
1.2. Механизмы нарушений микроциркуляции при заболеваниях пародонта 14
1.3. Состояние метаболизма тканей пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом 23
1.4. Традиционные методы лечения хронического пародонтита 26
1.5. Немедикаментозная терапия заболеваний пародонта 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика исследуемых групп пациентов 34
2.2. Клинические методы обследования 35
2.3. Методы функциональной диагностики 40
2.4. Методы лазерной терапии тканей пародонта 51
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 57
ГЛАВА 3.Результаты собственных исследований 59
3.1. Результаты клинических исследований 59
3.1.1. Результаты оценки пародонтологического статуса у лиц с клинически здоровым пародонтом 59
3.1.2. Результаты клинической оценки пародонтологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до лечения 61
3.1.3. Результаты клинической оценки пародонтологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после лечения 63
3.2. Результаты функциональных методов исследования 66
3.2.1. Исследование капиллярного кровотока у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 66
3.2.2. Результаты исследования микроциркуляции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести методом лазерной доплеровской флоуметрии 83
3.2.3. Результаты исследования оксигенации у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести методом оптической тканевой оксиметрии. 96
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы
- Состояние метаболизма тканей пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом
- Методы функциональной диагностики
- Результаты клинической оценки пародонтологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после лечения
- Результаты исследования микроциркуляции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести методом лазерной доплеровской флоуметрии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогрессирующий характер старения
населения – демографическое явление настоящей эпохи свойственное многим
странам, в том числе экономически развитым. По документам Всемирной
организации здравоохранения пожилым считается возраст от 60 до 74 лет.
Изучение особенностей метаболизма в тканях пародонта с помощью
неинвазивного функционально-диагностического комплекса исследований и
эффективных методов лечебно-профилактической стоматологической
помощи пожилым людям, позволит улучшить качество их жизни.
В последнее время, при изучении метаболизма в тканях пародонта при пародонтите, все большее внимание уделяется состоянию микроциркуляции, которая играет ключевую роль в трофическом обеспечении этих тканей (Грудянов А.И. и соавт., 2007; Кречина Е.К. и соавт., 2007). Для изучения механизмов регуляции оксигенации периферической крови в тканях пародонта используется оптическая тканевая оксиметрия (ОТО). Данный метод позволяет определять смешанный артерио-венозный показатель оксигемоглобина в исследуемом участке микроциркуляторного русла (Гурфинкель Ю.И. и соавт., 2003).
В комплексном лечении заболеваний пародонта одним из распространенных дополнительных методов является лазерная терапия с использованием различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения -красного и инфракрасного диапазонов спектра (Литвин Ф.Б. и соавт., 2006). Менее известно в стоматологии низкоинтенсивное импульсное лазерное излучение видимого диапазона спектра, которое оказывает более эффективное воздействие на параметры микроциркуляции в тканях десны (Бобкова И.Л. и соавт., 2013).
Несмотря на большие достижения в использовании лазеротерапии в комплексном лечении заболеваний пародонта, нет четких показаний к использованию различных спектральных диапазонов импульсного лазерного излучения. Применение высокоинформативных методов функциональной
диагностики состояния тканей пародонта с целью дифференциации показаний к использованию различного спектра терапевтического лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта у лиц пожилого возраста представляет научный интерес.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у лиц пожилого возраста за счет комплексной оценки функционального состояния метаболизма тканей пародонта.
Задачи исследования:
1. Оценить клиническое состояние тканей пародонта у лиц
пожилого возраста (60-74 лет), страдающих хроническим пародонтитом
средней степени тяжести.
2. Разработать метод комплексной оценки состояния
микроциркуляции и метаболизма тканей пародонта с использованием
информационных оптических проб у лиц пожилого возраста с хроническим
генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
-
Изучить состояние метаболизма тканей пародонта методом комплексной лазерной оптической диагностики у лиц пожилого возраста при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
-
Изучить изменения состояния микроциркуляции и оксигенации тканей пародонта при использовании различного спектра терапевтического лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта у лиц пожилого возраста.
-
Разработать комплекс методов клинико-функционального обследования пациентов пожилого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом для планирования комплексного лечения на основе выявленных патогенетических нарушений метаболизма в тканях пародонта.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена комплексная оценка состояния микроциркуляции и метаболизма тканей пародонта у лиц пожилого возраста при хроническом генерализованном пародонтите.
Впервые в комплексном лечении заболеваний пародонта наряду с традиционными методами использованы новые спектры лазерного излучения, такие как зелёный и синий при лечении заболеваний пародонта у лиц пожилого возраста.
Впервые, для оценки эффективности применения методики с использованием дополнительных спектров лазерного излучения, при лечении воспалительных заболеваний пародонта у лиц пожилого возраста предложены новые критерии оценки состояния тканей пародонта, такие как оценка капиллярного артерио-венозного коэффициента и параметр удельного потребления кислорода в ткани, позволяющих оценивать состояние биологического окисления тканей пародонта.
Впервые на основании функционального анализа полученных данных обоснованы показания к применению новых спектров лазерного излучения при лечении заболеваний пародонта у лиц пожилого возраста.
Практическая значимость исследования. Полученные результаты
позволили выявить характер функциональных нарушений в
микроциркуляторном русле десны при заболеваниях тканей пародонта у
пациентов пожилого возраста. Разработаны методы оценки состояния
микроциркуляции при применении витальной компьютерной
капилляроскопии, лазерной доплеровской флоуметрии и оптической тканевой
оксиметрии с использованием электронных протоколов исследования,
позволяющих проводить экспорт данных в крупномасштабные электронные
таблицы для статистической обработки. Протоколы оценки состояния
микроциркуляции учитывают большое количество структурных и
функциональных параметров микроциркуляции, что определяет
интегральную характеристику микроциркуляторных изменений в тканях пародонта у пациентов пожилого возраста.
Методами лазерной оптической диагностики выявлены
диагностические критерии степени нарушения микроциркуляции и
оксигенации при хроническом генерализованном пародонтите у пациентов пожилого возраста. Использование световых функциональных проб (красного, зеленого и синего лазерного излучения) в комплексном исследовании микроциркуляции и оксигенации в тканях пародонта позволило выявить реактивность микрососудов, процессов биологического окисления и компенсаторно-приспособительные резервы тканей пародонта.
Применение лазерной терапии в комплексном лечении хронического
генерализованного пародонтита позволило добиться стойкого улучшения
состояния микроциркуляции и оксигенации в тканях пародонта, за счет
стимуляции механизмов регуляции микроциркуляции и процессов
биологического окисления в пародонте.
Использование светового излучения различных спектров в
комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста эффективно при метаболических нарушениях тканей пародонта и воспалительных изменениях в микрососудах.
Связь с научными программами, планами, темами. Диссертация
выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской
программой ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, осуществляемой на кафедре пародонтологии. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 5 от 13. 12. 2016 г.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Для выявления нарушений метаболизма в тканях пародонта у
пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом разработан метод диагностики на основе позиционирования лазерных и оптических систем, что
позволяет в режиме реального времени индивидуально подбирать эффективные способы лечения заболеваний пародонта.
-
У пациентов пожилого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом имеются функциональные нарушения в системе микроциркуляции на фоне снижения относительной сатурации и удельного потребления кислорода тканями пародонта, свидетельствующие о развитии циркуляторной и гистотоксической гипоксии.
-
Состояние нутритивного кровотока у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом характеризуется повышенным наполнением крови в тканях пародонта и сопровождается отеком слизистой оболочки.
-
После воздействия терапевтического лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта отмечается устранение отека тканей пародонта за счет активации механизмов регуляции с повышением вазомоторной активности сосудов микроциркуляторного русла. При фотохимическом воздействии лазера усиливается возвратный и нутритивный кровоток на фоне снижения перфузионной сатурации, устраняются явления гипоксии. Лазерная терапия эффективно нормализует метаболизм тканей пародонта и позволяет сохранять достигнутый эффект длительное время.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой
специальности 14.01.14 – стоматология, охватывающей проблемы
заболеваний пародонта у лиц пожилого возраста, а также разработки методов диагностики, профилактики и лечения.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы по клинико-функциональной оценке и обоснованию лечения лиц пожилого возраста с нарушением метаболизма в тканях пародонта внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры пародонтологии клинического центра стоматологии клиники МГМСУ.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на XXXVII и XXXVIII научно-практических конференциях молодых ученых (Москва, 2015, 2016); XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2016); LXX Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых АПСМиФ 2016 (Минск, 2016).
Апробация диссертационной работы. Апробация результатов
диссертационной работы состоялась на расширенном межкафедральном
заседании сотрудников кафедры пародонтологии и лаборатории
биоинжиниринга и материаловедения в ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова г. Москвы, протокол № 28/16 от 13. 10. 2016 года. Диссертационное исследование одобрено Экспертным Советом по вопросам медицинской этики ФГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 11 - 16.
Личный вклад автора. Автором лично были проведены
функциональные методы исследования – витальная компьютерная
капилляроскопия, лазерная доплеровская флоуметрия и оптическая тканевая оксиметрия у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести до и после лечения. Всего 1044 исследования. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 работ в виде статей и тезисов, в том числе, 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 172 источник (139 отечественных и 33 зарубежных). В диссертации 11 таблиц и 69 рисунков.
Состояние метаболизма тканей пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом
Нарушения механизмов регуляции микроциркуляции в пародонте часто приводят к нарушению метаболизма этих тканей. Правильно поставленный диагноз, обоснованный данными патогенетических нарушений, позволяет проводить эффективное лечение и профилактические мероприятия.
Стандартные методы осмотра не позволяют выявить происходящие нарушения в тканях пародонта. Поэтому, применение высокоинформативных методов оценки гемодинамики и метаболизма выявляют скрытые механизмы развития заболеваний пародонта.
На сегодняшний день изучение состояния микроциркуляции проводится с применением различных методов, таких как компьютерная биомикроскопия и лазерная диагностика.
Впервые самые мелкие сосуды организма – капилляры – описал итальянский биолог и врач Марчелло Мальпиги (1628 - 1694), который использовал для этого микроскоп с увеличением изображения в 180 раз, а в 1665 году он увидел эритроциты в человеческой крови. В 1673 году, голландский естествоиспытатель Антони Ван Левенгук (1632–1723) измерил эритроциты крови человека и животных, эти измерения близки к тем размерам, которые известны сегодня.
Известно, что система микроциркуляции состоит из терминальных артериол, метартериол, прекапиллярных сфинктеров, капилляров и посткапиллярных венул. Артериолы выстланы эндотелием и окружены одним слоем гладкомышечных клеток. Боковая ветвь артериолы (метартериола) служит для доставки крови к капиллярам. Прекапиллярный сфинктер регулирует поступление крови из метартериол к капиллярам. От механизма регуляции микроциркуляции прекапиллярными сфинктерами зависит количество открытых для поступления крови капилляров. Капилляры же состоят из одноклеточного эндотелия, их стенка обеспечивает обмен питательных веществ, кислорода, углекислого газа и др. Диаметр капилляра намного меньше артериол и венул и равен 8 мкм, при этом терминальные артериолы составляют 12 - 30 мкм, венулы – 50-65 мкм. Это имеет важное значение для трофической функции тканей [63].
В результате многолетних и многочисленных научных исследований, и клинических наблюдений в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта доказана значительная роль нарушения кровообращения сосудистой сети тканей пародонта [81, 91, 98].
М.С. Шварц в 1935 г. впервые научно обосновал данные о роли сосудистых механизмов поражения пародонта. А.И. Евдокимов (1940 г.) в своей докторской диссертации рассматривал заболевания пародонта, как дистрофический процесс, обусловленный общими и местными атеросклеротическими изменениями в сосудистой стенке [38, 39, 58].
Застойные явления в венулярном отделе, снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене и локальный спазм артериальных сосудов являются ранними признаками расстройств микроциркуляции в пародонте. Дефицит капиллярного кровотока обусловлен механизмами, регулирующими изменения гемодинамики и гидростатического давления в капиллярах, что отражается на транскапиллярном обмене, микроциркуляции и гемореологии. Расстройство капиллярного кровотока начинается со снижения его интенсивности, заканчивается развитием капиллярного стаза, что является центральным звеном в развитии микроциркуляторных нарушений [61, 103].
Разработка терапевтических методов лечения и оценка их эффективности возможна только при оценке функциональных изменений в системе микроциркуляции при воспалении в пародонте [7].
Важным фактором в жизнедеятельности организма человека является кровообращение. Кровь, находясь в постоянном движении, за счет ритмической работы сердца, создающей разность давлений между артериальной и венозной системами, выполняет свои разнообразные функции. Этот механизм полностью работает в артериях и артериолах, а в капиллярах и венах появляются вспомогательные механизмы.
Наиболее тонкостенные сосуды микроциркуляторного русла —капилляры, по ним кровь переходит из артериального звена в венулярное, обеспечивая наиболее интенсивный приток кислорода и других питательных веществ клеткам. В различных органах диаметр и длина капилляров, а также толщина их стенки сильно различаются и зависят от функционального состояния данного органа. Внутренний диаметр нормального капилляра в среднем равен 3–12 мкм. Формирование капиллярного русла происходит путем ветвления капилляров, их делении на новые и соединения между собой. Капиллярная стенка состоит из клеток (эндотелий и перициты) и специальных неклеточных образований (базальная мембрана).
Структурные образования микроциркуляторного русла тканей пародонта составляют артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артериоловенулярные анастомозы. Принципиальная разница в строении сосудов под оральным и щелевым эпителием десны заключается в том, что под щелевым эпителием сосуды располагаются плоским слоем, а под оральным в виде капиллярных петель. В щелевом эпителий нет эпителиальных гребней. Поэтому концевые сосудистые образования – артериолы, капилляры и венулы – расположены ближе к поверхности эпителия [9, 26].
Обширная сосудистая сеть между костной стенкой альвеолы и корнем зуба в виде сплетений, петель и капиллярных клубочков образует амортизационную (демпферную) систему периодонта, которая с помощью капиллярных анастомозов выравнивает жевательное давление. Сеть сосудистых анастомозов микроциркуляторных систем в альвеолярном отростке челюстей, пульпе зуба и окружающих мягких тканях образует множественные коллатерали, которые осуществляют кровоснабжение в тканях пародонта. Эта система служит для нормализации жевательного давления с помощью капиллярных анастомозов. Капилляры, отходящие от сосудов, идущих параллельно длинной оси корня, формируют сплетение вокруг него. Имеющиеся фенестрированные (пористые) капилляры за счет повышенной проницаемости обеспечивают поступление воды в периодонт с целью регуляции давления при жевательной нагрузке. Идущие из периодонта к костным перегородкам вены не повторяют ход артерий, а практически перпендикулярно поверхности корня идут широкие короткие венозные стволы, образованные посткапиллярными венулами. Многочисленные анастомозы периодонта сформированы между венозными и артериальными сосудами [26].
Подходящие к поверхности слизистой оболочки десны капилляры состоят из нескольких слоев эпителиальных клеток. Подковообразные капиллярные клубочки, находящиеся в поверхности десневых сосочков, прилежащей к шейке зуба, обеспечивают, вместе с сосудистой системой десневого края, плотное прилегание края десны к шейке зуба. Сосудистые клубочки микроциркуляторного русла десны первыми повреждаются при гингивите.
Методы функциональной диагностики
Контрольную группу составили 45 практически здоровых лиц с интактным пародонтом (студенты и ординаторы университета), из них 25 мужчин и 20 женщин в возрасте 20-25 лет. Данная возрастная (контрольная) группа позволила получить значения для определения среднестатистических показателей проводимых функциональных методов исследования в клинически интактном пародонте, так как в других возрастных группах получить сведения о нормальном состоянии кровеносного русла в связи с возрастными изменениями в нем было невозможно.
Клиническое обследование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом заключалось в выяснении: жалоб на наличие и характер кровоточивости десны (во время чистки зубов, при приеме пищи или самопроизвольную кровоточивость); развития заболевания: время появления первых симптомов заболевания и появление новых признаков болезни (подвижность зубов, гноетечение и т.д.); причин удаления зубов (в результате подвижности или осложненного кариеса); характер индивидуальной гигиены рта: средства для чистки зубов, частота чистки в день, продолжительность чистки зубов, применение дополнительных средств гигиены: ирригаторы, флоссы, ершики, использование индикаторов зубного налета для контроля уровня гигиены); объема проводимого ранее лечения и его эффективность, длительность ремиссии При внешнем осмотре оценивалась конфигурация лица, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов, функция ВНЧС. При осмотре полости рта определяли: вид прикуса, положение зубов в зубной дуге (скученность зубов, смещение), наличие диастем и трем, подвижность зубов; характер и количество зубных отложений (зубной налет, над- и поддесневой зубной камень); состояние слизистой оболочки десны (цвет, плотность, наличие отечности, гипертрофии, атрофии десневых сосочков или десневого края, кровоточивость при зондировании десны), глубину пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда; глубину преддверия полости рта, наличие тяжей и складок слизистой оболочки, патологию уздечек губ.
Для объективной оценки состояния индивидуальной гигиены полости рта использовали индекс гигиены Грин-Вермильона (OHI-S) (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964) и API (Lange, 1977).
Методика определения гигиенического индекса Грин-Вермильона (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964), позволяющая раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса с помощью индикаторов зубного налета обследовали вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности зубов 36, 46. При этом использовали следующие критерии оценки: 0 - отсутствие зубного налета; 1 - налет покрывает не более 1/3 поверхности коронок зубов; 2 - налетом покрыто до 2/3 поверхности коронок зубов; 3 - налет покрывает более 2/3 поверхности коронок зубов. После выявления зубного налета оценивали над- и поддесневой зубной камень с помощью стоматологического зонда. Критерии оценки зубного камня: 0 -зубной камень не определяется; 1 - наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - наддесневой зубной камень покрывает более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба или имеются отдельные отложения поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба; 3 - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или имеются значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Значения, полученные для каждого компонента индекса, складывали и делили на количество обследованных поверхностей, затем оба значения суммировали. Качественную оценку гигиенического состояния полости рта пациентов учитывали по среднему индексу значений зубного налета и зубного камня следующим образом: хорошая гигиена (0 - 1,2 баллов) - низкий индекс гигиены; удовлетворительная гигиена (1,3 - 3,0 балла) - средний индекс гигиены; неудовлетворительная гигиена (3,1 - 6,0 балла) - высокий индекс гигиены.
Для выявления зубного налета на апроксимальных поверхностях зубов применялся индекс АРІ (по Лангу). Методика определения индекса API. Используя индикатор зубного налета для оценки индекса, зубы осматривали со стороны оральной поверхности в первом и третьем квадрантах и со стороны вестибулярной поверхности - во втором и четвертом квадрантах.
Оценка индекса: - наличие налета в межзубном промежутке - 1 балл; - отсутствие налета в межзубном промежутке - 0 баллов. Индекс API рассчитывали по формуле: API = (сумма баллов / число зубов у пациента) 100% Значение индекса API оценивали следующим образом: АРК25% - оптимальный уровень гигиены полости рта; АР1=25-39% - достаточный уровень гигиены полости рта; АР1=40-69% - удовлетворительное состояние гигиены полости рта;
Результаты клинической оценки пародонтологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после лечения
В клинике пародонтологического отделения были обследованы студенты с/ф в возрасте 20-25 лет. Из них были выбраны пациенты с клинически здоровым пародонтом в количестве 45 человек.
При осмотре рта у лиц контрольной группы десна была бледно-розового цвета, плотно прилегала к шейке зуба, десневые сосочки полностью заполняли каждый межзубный промежуток, вершины их заострены. На поверхности прикрепленной десны выделялись физиологические точечные вдавления; линия десневого желобка хорошо выражена. При зондировании десневой борозды зубодесневое прикрепление сохранено, кровоточивость не определялась. Гигиеническое состояние рта было хорошим (рис. 3.1).
По данным рентгенологического исследования на ортопантомограммах в контрольной группе признаков патологии костной ткани альвеолярного отростка выявлено не было: кортикальная замыкательная пластика была сохранена и имела чёткие, ровные контуры. Высота межзубных перегородок была на 2 мм ниже уровня эмалево-цементной границы; костный рисунок не изменён, периодонтальная щель сохранялась равномерной на всём протяжении (рис. 3.2).
Результаты клинической оценки пародонтологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до лечения Нами было обследовано 75 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, многие из них предъявляли жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов и при жевании жесткой пищи, на неприятный запах изо рта и наличие зубных отложений. Данные жалобы беспокоили пациентов несколько лет. До нашего обследования комплексного и систематического лечения они не получали.
При осмотре полости рта выявлено неудовлетворительное гигиеническое состояние: наличие мягкого светлого или пигментированного зубного налета, над- и поддесневого зубного камня на вестибулярных и апроксимальных поверхностях всех групп зубов. Десна при осмотре неплотно прилегала к шейке зуба, застойно гиперемирована, при зондировании отмечалась кровоточивость. Пародонтальные карманы при вертикальном зондировании до 4-5 мм (рис. 3.3, 3.4), подвижность отдельных зубов I степени.
При первичном осмотре индексная оценка гигиенического состояния полости рта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести показала, что значения OHI-S составило 3,29±0,1, API – 42,66±0,13%, что свидетельствует о неудовлетворительной гигиене полости рта. Индексная оценка состояния пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести показала, что индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) составил более 10%, что указывает на необходимость терапевтических мероприятий, а пародонтальный индекс (PI) не превышал 6 баллов, что указывает на наличие пародонтального кармана, жевательная функция не нарушена и на рентгенограмме –резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки до длины корня. (табл. 3.2).
Среднее значение индексов OHI-S, API, SBI и PI у пациентов c хроническим генерализованным пародонтитом до лечения Показатели OHI-S (баллы) API (%) SBI(%) PI (баллы) n 75 75 75 75 M±m 3,29±0,1 42,66±0,13 25,39±1,83 5,81±0,2 На ортопантомограммах у этих пациентов определялась неравномерная вертикальная резорбция костной ткани межзубных перегородок не более 1/2 длины корня зуба (рис. 3.5).
Диагноз: хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (К 05.31). Полученные данные клинического обследования обосновали диагноз -хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Результаты клинической оценки пародонтологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после лечения 19 пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести было проведено комплексное лечение, включающее удаление зубных отложений, коррекцию и контроль гигиены полости рта, и в дальнейшем после устранения воспаления проводилось хирургическое лечение (операция «открытый» кюретаж). 55 пациентам с ХГП средней степени тяжести проводилось комплексное лечение, в которое включалось традиционное лечение и лазерная терапия. Из их у 21 пациента проводилось облучение тканей пародонта красным спектром СИ, у 16 пациентов – зеленым спектром СИ и у18 – синим спектром СИ.
Лечение осуществлялось в пародонтологическом отделении кафедры (штатными врачами и клиническими ординаторами).
После проведения указанных лечебных мероприятий отмечалась положительная динамика клинического состояния пародонта, результаты которого приведены в таблице 3.3; рис. 3.6.
Результаты исследования микроциркуляции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести методом лазерной доплеровской флоуметрии
Затем возникает спазм приводящих сосудов в нутритивном звене микроциркуляторного русла, что приводит к недостатку диффузии кислорода в ткани пародонта и развивается гипоксия [94, 96].
Объективная регистрация капиллярного кровотока важна как для оценки системных и локальных расстройств микроциркуляции, так и для прогноза течения тех или иных патологических состояний [96].
Однако, в связи с трудностью регистрации капиллярного кровотока данные исследования не получили широкого распространения, поэтому нами была разработана методика проведения качественной регистрации скоростных показателей капиллярного кровотока, позволяющие рассчитывать линейную и объемную скорости для выявления особенностей внутрикапиллярной гемодинамики и микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта.
Полученные нами данные витальной компьютерной капилляроскопии микрососудов при пародонтите позволяют динамически оценить изменения микрососудов по сравнению с фоторегистрирующей капилляроскопией, что позволяет получать дополнительную информацию о гемодинамике. По результатам ВКК у пациентов с ХГП нами было выявлено снижение линейной скорости капиллярного кровотока в обоих отделах (в артериальном – на 12 % и в венозном – на 50 %), что свидетельствует об уменьшении нутритивного капиллярного кровотока при хроническом генерализованном пародонтите. При этом объёмные скорости возрастали, что свидетельствует о наличии воспалительного отека тканей пародонта. Так же следует отметить, что изменения микроциркуляции при пародонтите средней степени тяжести в большей мере носят очаговый характер. Поэтому наряду с участками микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта встречаются и практически неизмененные участки микроциркуляторного русла, что согласуется с данными Кречиной Е.К. 2007, Мустафиной Ф.К. 2005 [96].
В связи с установленными значительными нарушениями в микроциркуляторном русле десны определенный интерес представляют сведения о механизмах регуляции кровотока в пародонте. Функциональное состояние сосудов микроциркуляторного русла десны при различных воздействиях на его структуру и функции могут проявляться по-разному при различных степенях поражения.
Венулярное звено микроциркуляторного русла, особенно его переходная часть между капиллярами и венулами, находится преимущественно под местным контролем метаболитов и медиаторов. Именно здесь разыгрываются начальные расстройства микроциркуляции. Начинаясь с раздражения эндотелиального пласта в собирательных венулах, сдвигов в реологии крови и проницаемости гистогематического барьера, расстройства микроциркуляции по мере развития заболевания распространяются на все звенья микроциркуляции и из преимущественно функциональных переходят в стойкие структурные изменения микрососудов, которые с большим трудом поддаются лечению [67, 83, 92].
Наиболее доступным методом оценки микроциркуляции и механизмов ее регуляции является лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ), основанная на измерении доплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала [92]. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии в стоматологической практике позволило выйти на качественно новый уровень диагностики заболеваний пародонта. При ЛДФ регистрируется интегральный показатель микроциркуляции (ПМ) в виде низкочастотной спектрограммы. По нашим данным средние значения показателя микроциркуляции в норме составили – 21,6±0,45 пф.ед. При этом у пациентов с ХПГ зарегистрировано повышение ПМ до 34,7±0,53 пф.ед., что свидетельствует о повышении кровенаполнения тканей пародонта и застойных явлениях, обусловленных их воспалением.
При хроническом пародонтите топографическая картина распределения состояния микроциркуляции по данным ЛДФ в тканях пародонта существенно меняется. Активные механизмы регуляции микроциркуляции значительно влияют на сосудистый тонус в системе микроциркуляции тканей пародонта. Так нейрогенный тонус (НТ) при хроническом пародонтите снижается на 3,67%, а МТ на 12,07%, при этом ПШ также имеет тенденцию к снижению на 2,46%, что свидетельствует о вазодилятации и переполнении венозного звена кровью. На этом фоне снижается отток поступающей крови из артериального русла по артериоло-венозным анастомозам. Вследствие этого происходит накопление агрегатов эритроцитов в венозных сосудах микроциркуляторного русла, деформация сосудистой стенки капилляров и прекапилляров.
Данные ЛДФ хорошо коррелируют с результатами ВКК. При дальнейшем развитии хронического воспаления и генерализации процесса в тканях пародонта наблюдаются угнетение микроциркуляции и расстройство механизмов ее регуляции [30, 63].
Таким образом, в патогенезе микроциркуляторных расстройств при пародонтите отмечается снижение количества функционирующих капилляров и снижение уровня перфузии капилляров кровью, в результате чего страдает преимущественно нутритивное звено путей микроциркуляции и нарушение кровотока в венулярных отделах.
При хроническим генерализованном пародонтите средней степени тяжести внутренний диаметр артериол уменьшается, наружный увеличивается за счет разрастания субстрата сосудистой стенки, многие артериолы облитерированы. На этом фоне развивается микрососудистая недостаточность, которая приводит к развитию гипоксии.