Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Артикуляционно-окклюзионные проблемы при замещении дефектов твердых тканей зубов и несъемном протезировании 10
1.2. Недостатки и преимущества замещения дефектов твердых тканей зубов с использованием внутриротовой реставрации светоотверждаемым композитом и вкладок лабораторного изготовления 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика групп клинического обследования 37
2.2. Методы клинико-функционального обследования и критерии оценки эффективности замещения дефектов твердых тканей боковых зубов 44
2.3. Методика сравнительного биомеханического исследования керамической вкладки и композитной реставрации в зубе с дефектом окклюзионной поверхности 50
2.4. Методика оценки знаний врачей-стоматологов терапевтов вопросов артикуляции, окклюзии и микропротезирования 52
2.5. Методы статистического анализа 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Сравнительный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами боковых зубов, замещенных пломбами из композитного материала или керамическими вкладками 57
3.2. Сравнение качественных показателей пломб из композитного материала и керамических вкладок в отдаленные сроки лечения множественного кариеса 77
3.3. Напряженно-деформированное состояние зуба при замещении дефекта твердых тканей светоотверждаемым композитом или керамической вкладкой 84
3.4. Результаты анкетирования врачей-стоматологов терапевтов по вопросам окклюзии, артикуляции и микропротезирования 93
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 111
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Недостатки и преимущества замещения дефектов твердых тканей зубов с использованием внутриротовой реставрации светоотверждаемым композитом и вкладок лабораторного изготовления
- Сравнительный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами боковых зубов, замещенных пломбами из композитного материала или керамическими вкладками
- Напряженно-деформированное состояние зуба при замещении дефекта твердых тканей светоотверждаемым композитом или керамической вкладкой
- Результаты анкетирования врачей-стоматологов терапевтов по вопросам окклюзии, артикуляции и микропротезирования
Введение к работе
Актуальность исследования Эпидемиологические исследования
стоматологической заболеваемости, проведенные в течение последних десяти лет, показывают высокую распространенность и интенсивность кариеса среди взрослого населения; количество зубов, пораженных кариесом, в возрастной группе 35-44 лет в среднем по России составляет 3,13 и имеющих пломбы 6,02 (Кузьмина Э.М., 2009; Янушевич О.О. с соавт., 2010, 2012).
Нуждаемость в лечении кариеса усугубляется недостаточной эффективностью метода замещения полости в зубе пломбировочными материалами, о чем свидетельствует частое выявление рецидива кариеса (Камалова Г.Р., 2013; Лёвкин А.В., Гринин В.М., 2013; Макеева И.М., Авдеенко О.Е., 2016; Новоземцева Т.Н. с соавт., 2016; Bottacciari S., 2016). Исследования показывают нередкое расширение показаний к использованию метода пломбирования зубов, пломбы при значительном разрушении окклюзионной поверхности зубов (более 50,0%) встречаются примерно у 40,0% обследованных (Олесов Е.Е. с соавт., 2015; Чуянова Е.Ю., 2016; Шмаков А.Н., 2016).
Наиболее распространенные реставрационные материалы – композиты
светового отверждения постоянно совершенствуются (Примерова А.С., 2012; J., A. 2011; Pickerill H.P., 2015; Von Fraunhofer J.A., 2013). Однако, их
физико-механические свойства часто недостаточны для долговременной
эксплуатации в связи с деградацией в ротовой жидкости и систематическими функциональными нагрузками (Смотрова А.Б., 2012; Bergmann C., Stumpf A., 2016; Dong X., 2017; Kelly J.R., 2016; Sharma D., 2017).
Керамические материалы обладают большей прочностью и устойчивостью в жидкой среде, в связи с чем рекомендуются в виде керамических вкладок при разрушении окклюзионной поверхности зубов до 80,0% (Долгих И.М., 2006; Чайка З.С. с соавт., 2011; Ковальчук М.А., 2015; Сердюков М.С., 2016; Aishima H., 2016; Elsworth A., 2015; Ferenes J. et all, 2014; Fradeani M., Barduchchi D., 2010; Verma M., Meena N.. 2016).
Ряд исследований описывают характерные для лиц с множественным кариесом, несвоевременным и неадекватным его лечением нарушения окклюзии и артикуляции, способные привести к мышечно-суставной дисфункции челюстно-лицевой области
(Антоник М.М., 2012; Арсенина О.И. с соавт., 2014; Брагин Е.А. с соавт., 2014; Гелетин П.Н., 2016; Самохлиб Я.В., Макеева И.М., 2016; Скорова А.В., 2009; Voytiatskaya, I.V., Tsimbalistov A.V. et all, 2015). По данным Бештоковой Ф.Х. «множественные дефекты окклюзионной поверхности боковых групп зубов… приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе» и, по ее мнению, «внутриротовая реставрация множественных средних и больших дефектов боковых зубов пломбировочными материалами не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе» (Бештокова Ф.Х., 2010). При этом на практике и в научной литературе аспекты устранения и профилактики развития или прогрессирования артикуляционно-окклюзионных нарушений при лечении кариеса изучены недостаточно, что обуславливает необходимость выбора с этих позиций адекватного способа замещения множественных дефектов зубов. Этой цели способствует возможность экспресс-оценки окклюзии и мышц челюстно-лицевой области с помощью аппаратов T-Scan» (Tekscan, США) и «Bio EMG» (BioRESEARCH, США) (Брагарева Н.В., 2014; Ешидоржиев В.Д., 2014; Осипов А.В., Локтев Б.А., 2010; Перегудов А.Б., Маленкина О.А., 2012; Borysiuk Z., 2008; Kerstein R.B., 2008).
Цель исследования: повышение эффективности замещения дефектов боковых зубов при лечении множественного кариеса путем использования керамических коронковых вкладок.
Задачи исследования:
-
Сопоставить показатели стоматологического статуса и результатов функционального обследования артикуляции и окклюзии у пациентов с множественным кариесом в отдаленные сроки после лечения с использованием пломб из композитного материала и керамических вкладок.
-
Провести сравнение качества пломб из композитного материала и керамических вкладок в отдаленные сроки после замещения множественных дефектов боковых зубов.
-
Изучить напряженно-деформированное состояние в пломбах из композитного материала и в керамических вкладках, дентине и эмали на примере замещения медиально-окклюзионно-дистальной (МОД) полости в боковом зубе.
4. Проанализировать по данным анкетирования врачей-стоматологов
терапевтов адекватность обследования и выбора способа замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе.
Новизна исследования Впервые в отдаленные сроки контроля показано более
высокое качество замещения дефектов боковых зубов керамическими вкладками в
сравнении с пломбами из композитного материала при лечении множественного
кариеса. На основании клинико-функционального обследования показаны
преимущества керамических вкладок по профилактике и устранению мышечно-суставной дисфункции челюстно-лицевой области вследствие нарушения окклюзии и артикуляции при разрушении зубов кариесом.
Впервые методом трехмерного математического моделирования показана идентичность напряженно-деформированного состояния дентина, эмали и материала пломбы и вкладки при функциональной нагрузке бокового зуба; установлен наименьший запас прочности в эмали по границе с пломбой или вкладкой.
Впервые по данным анкетирования врачей-стоматологов терапевтов показано ограниченное применение на практике керамических вкладок при замещении дефектов боковых зубов, недостаточные знания стоматологами терапевтами вопросов диагностики окклюзии и артикуляции. На фоне высокой оценки врачами собственного качества лечения кариеса выявлено недостаточное внимание врачей к окклюзионно-артикуляционным условиям при выборе способа восстановления целостности боковых зубов, расширение показаний к применению пломб из композитного материала при ИРОПЗ более 0,5.
Практическая значимость исследования По данным клинико-
функционального обследования показана целесообразность замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе керамическими вкладками в связи с большей сохранностью в отдаленные сроки исходного качества в сравнении с пломбами из композитного материала, а также с возможностью устранения и профилактики окклюзионно-артикуляционных нарушений.
По результатам математического моделирования показаны зоны наименьшей прочности зуба, восстановленного пломбой из композитного материала и керамической вкладкой (шейка зуба, контакт эмали с материалом пломбы и вкладки),
указано на наименьший запас прочности у эмали при функциональных нагрузках восстановленного зуба.
Показано недостаточное взаимодействие врачей-стоматологов терапевтов и ортопедов при выборе способа замещения дефектов боковых зубов при множественном кариесе, необоснованное применение пломб из композита при значительном разрушении твердых тканей зубов. Выявлена необходимость повышения квалификации большинства врачей-стоматологов в вопросах диагностики окклюзии и артикуляции, а также изготовления керамических вкладок при лечении множественного кариеса.
Положения, выносимые на защиту:
-
В практической стоматологии около трети пломб из композитного материала в боковых зубах в нарушение показаний замещают дефекты твердых тканей с разрушением более 50,0% окклюзионной поверхности. Показатели стоматологического статуса и качество замещения дефектов боковых зубов существенно выше при использовании керамических вкладок в сравнении с пломбами из композитного материала в отдаленные сроки после лечения множественного кариеса.
-
Керамические коронковые вкладки предотвращают окклюзионно-артикуляционные нарушения и дисфункцию жевательного аппарата, характерные в отдаленные сроки для пациентов с множественным кариесом при замещении дефектов боковых зубов пломбами из композитного материала. Наличие интактных антагонистов у пациентов с множественным кариесом при наличии пломб из композитного материала снижают, но не устраняют выявляемость дисфункции жевательного аппарата.
-
В условиях математического моделирования функциональные напряжения в боковом зубе с керамической вкладкой или пломбой из композитного материала типа МОД близки по величине и распределению; максимальные напряжения в дентине, керамике и композите значительно меньше показателей их прочности, тогда как в эмали – в пределах 10,0%.
-
По данным анкетирования более 80,0% врачей-стоматологов терапевтов при замещении дефектов твердых тканей зубов редко используют коронковые вкладки лабораторного изготовления в связи с недооценкой окклюзионно-артикуляционных
осложнений внутриротовой реставрации боковых зубов при множественном кариесе и недостаточными знаниями клинических этапов изготовления коронковых вкладок.
Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе
направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,
выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных клинико-
функциональных параметров керамических вкладок и пломб из композита светового
отверждения; аналитический анализ биомеханики реставраций зубов на
математических моделях; статистический анализ результатов исследования. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-функциональной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Апробация работы Результаты исследования доложены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), Конференции «Казанская ортодонтическая школа вчера, сегодня завтра» (Казань, 2013), I Международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2015), VII Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Армения, 2015), Международной научно-практической конференции «Современная медико-техническая наука. Достижения и проблемы» (Москва, 2016), Научной конференции «Современная стоматология» (Казань, 2017), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения стоматологии» (Киров, 2017).
Апробация прошла на заседании кафедры стоматологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва, 14.06.2017г.).
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы ФГБУЗ Клинический центр стоматологии ФМБА России» (Москва), ГАУЗ МО Московская областная стоматологическая поликлиника» (Москва), «Центр стоматологии инновационных технологий» (Тула); в учебный процесс на кафедре стоматологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России».
Публикации По теме диссертации опубликовано научных 16 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебно-методических пособия, глава в монографии.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация
соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – стоматология; формуле
специальности: стоматология – область науки, занимающаяся изучением
этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 5, 6; отрасли наук: медицинские науки.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 138 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы включает 202 источников, из которых 150 отечественных и 52 зарубежных.
Недостатки и преимущества замещения дефектов твердых тканей зубов с использованием внутриротовой реставрации светоотверждаемым композитом и вкладок лабораторного изготовления
В России в подавляющем большинстве случаев при замещении дефектов зубов применяется метод пломбирования полостей в зубах композитными материалами, в настоящее время чаще всего светоотверждаемыми композитами [16,55,73,90,99,133,140,144,153,157,180,184]. Многочисленные исследования раскрывают как положительные, так и отрицательные результаты многолетнего применения композитных реставраций. Высокую оценку того или другого композитного материала, условия эффективной прямой реставрации дефектов зубов светоотверждаемыми композитами отражают исследования Еремина И.В., Зубарева А.И., Ливановой О.Л., Мандры Ю.В., Примеровой А.С., Сотниковой Н.П., Чиликина В.Н., [51,56,83,91,117,131,143].
На практике использование светоотверждаемых композитов показывает меньшую эффективность в сравнении с заявленными свойствами композитов. Так, Зотов П.П. при ретроспективной оценке качества леченых зубов на репрезентативном фактическом материале продемонстрировал: качественная композитная реставрация регистрировалась лишь в 67,4% случаев, хотя и другие методы микропротезирования оценивались невысоко (винир – в 71,1%, вкладка – в 69,3%, коронка – в 54,1%, штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой – в 49,6%); ошибки выбора технологий восстановления разрушенных зубов регистрируются при композитной реставрации в 18,6% случаев, реставрации виниром – в 20,3%, вкладкой – в 16,8%, коронкой – в 15,5% и культевой штифтовой вкладкой, покрытой коронкой, в 25,9%.
Схожие результаты получены Носиковой С.Н. при анализе ошибок при реставрации зубов [101]. По ее данным качество прямых реставраций классов I-V в 83,5% случаев не соответствует требованиям Протокола ведения больных «Кариес зубов», что приводит к необходимости повторного пломбирования или депульпирования зуба; при пломбировании полостей классов I и II в 67,4% случаев окклюзионная поверхность частично или полностью не восстановлевается; при реставрации зубов с полостями класса III и IV наряду с нарушением анатомической формы (28,8%) в 27,1% случаев отмечается несоответствие цвета пломбы и окружающих тканей зуба; при рентгенологическом исследовании в 51,4% случаев качество прямых реставраций признано неудовлетворительным; выявлено низкое качество препарирования тканей зуба (неполное раскрытие пораженных фиссур – 22,6%, отсутствие правильно сформированной дополнительной площадки – 82,6%, сохранение эмали без подлежащего дентина у премоляров и моляров – 43,9%, неудовлетворительное препарирование десневой стенки в полостях класса II, III и IV – 72,2%. По мнению автора, наличие щели или кариозной полости на границе «пломба – ткань зуба», нависающего края пломбы и нарушение контуров пломбы в полостях класса II указывает на неправильное использование или не применение матриц, клиньев и изолирующих систем на этапе пломбирования. Автор считает ошибки препарирования полости наиболее значимыми, так как нередко они могут приводить к депульпированию зуба или его удалению.
Невдачина И.Ф. при обсуждении качества композитных реставраций обращает особое внимание на гигиеническое состояние рта, отмечая в результате своего исследования полную сохранность реставраций за 12 месяцев достигла у 84,6% пломб «Fuji IX», 90,9% «Ceram X mono», 54,2% и 77,5% при использовании других материалов [98]. Реставрации из светоотверждаемого композиционного материала Ceram X mono в исследовании автора на 25,0% более подвержены колонизации основными кариесогенными бактериями в сравнении с стеклоиономерным цементом Fuji IX (степень обсемененности пломб представителями пародонтопатогенной микрофлоры в зависимости от материала существенно не менялась). Тщательная полировка реставраций снижает скорость образования микробной биоплёнки в среднем на 30,0% и способствует достоверному уменьшению концентрации представителей основных видов кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры. Этой же цели способствует мотивация пациентов к регулярному уходу за полостью рта, проведение профессиональной гигиены 1 раз в 3 месяца с применением комплекса профилактических средств.
Недостаточное качество композитных реставраций ставит в повестку исследований проблему частичной замены реставраций, чему посвящено исследование Кузнецовой Л.А. [74]. Ею установлена наибольшая потеря тканей зуба in vitro (9,0%) обнаружена при удалении реставрации из композита Ceram X duo из-за совпадения с цветом зуба; после повторного вмешательства объем твердых тканей резцов снижалсяна 11,0%, моляров – на 3,0%. Наилучшие условия для адгезии фотокомпозита к композиту химического отверждения создаются при обработке поверхности камнем арканзас (65 МПа), тогда как применение алмазных боров крупной и мелкой зернистости, а также пескоструйной обработки поверхности приводит к снижению прочности соединения материалов до 45–53 МПа; аппликация текучего компомера PrimaFlow после финирования крупнозернистым бором увеличивает силы сцепления композитов до 67 МПа. Наиболее высокие значения адгезии между фотокомпозитами получены при обработке вращающимися инструментами с нанесением адгезивного посредника Gluma Comfort Bond без протравливания ортофосфорной кислотой (96–117 МПа); проведение обработки заместительного материала ортофосфорной кислотой снижает показатели адгезии к поверхности, отшлифованной крупнозернистым бором на 16%, камнем арканзас – на 18% и мелкозернистым бором – на 45,0%; Напротив, протравливание поверхности после воздушно–абразивной обработки улучшает силы сцепления между композитами (92 МПа). Термоциклическая и гидролитическая нагрузка снижает силу сцепления фотокомпозитов на 21,0–46,0%, за исключением образцов, отшлифованных крупнозернистым бором с применением самопротравливающего адгезива и текучего компомера. В клинике подготовка поверхности композитов крупнозернистым бором с избирательным травлением твердых тканей обеспечила оптимальные результаты при реставрации композитных пломб: через 12 месяцев не отмечалось изменений цвета и нарушений интеграции в области адгезивного соединения у 89,0% восстановлений из фотокомпозитов; для 62,0% пломб из композита химического отверждения сохранялась цветостабильность области сцепления; нарушений краевой интеграции между материалами не наблюдалось. Автор рекомендует при дополнительном пломбировании для компенсации усадки и уменьшения негативного влияния полимеризационного напряжения первую порцию нового композита вводить в контакт только с твердыми тканями зуба. Оценивая стабильность эстетических параметров прямых и непрямых реставраций из микрогибридного композита, Тишкина О.С. обнаружила экспериментальным путем, что композит, подверженный дополнительному циклу полимеризации, обладает большей прочностью на изгиб и меньшими показателями водопоглощения по сравнению с композитом традиционно полимеризованным светом, однако, стабильность цветовых показателей композита (уровня светлоты, изменения желтого и красного тонов) не зависит от метода полимеризации; минимальные изменения цвета материала происходят в первые 6 месяцев, а до года происходит значительное увеличение яркости и желтизны пропорционально времени [134]. По мнению автора, вне зависимости от режима полимеризации композит обладает достаточной цветостабильностью, а долговременный эстетический результат в большей степени зависит от герметичности соединения на границе «реставрация-ткани зуба», а также между слоями композита. Наиболее прочное соединение композита с тканями зуба можно создать напрямую в технике тотального травления и влажной адгезии (20,774 МПа; 27,672 МПа; 19,72 МПа для эмали, дентина и корневого дентина, соответственно); для непрямых реставраций прочность адгезии ниже и составляет 16,24 МПа для эмали, 19,14 МПа - для дентина, 16,37-22,46 МПа для корневого дентина. Наилучший результат (отсутствие подтекания во всех образцах) получен автором в лабораторном исследовании при комбинировании прямого восстановления придесневой зоны и последующей непрямой реставрации. Показаниями для прямого восстановления, по мнению Тишкиной О.С., являяются небольшие кариозные полости, восстановление травматических сколов, закрытие трем, диастем и другие небольшие работы на витальных зубах; Для реставрации всей вестибулярной поверхности зубов, обширных полостей и после эндодонтического лечения рекомендуется применять непрямую технику; комбинированную технику восстановления целесообразно применять, когда эмаль полностью отсутствует на границе полости в области шейки зуба. Очевидную тенденцию применения композитных реставраций лабораторного изготовления, отраженных в исследованиях Смотровой А.Б., Тишкиной О.С. дополняет мнение Носиковой С.Н., выявившей редкое использование непрямого метода лечения кариеса (1,5%) и рекомендующей при размере поражения более 1/2 части окклюзионной поверхности зуба использовать непрямую реставрацию, а при толщине оставшихся стенок зуба менее 2,0 мм – изготовление накладки, так как практически все случаи сколов и трещин характерны для данной группы зубов [101,130,134].
Сравнительный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами боковых зубов, замещенных пломбами из композитного материала или керамическими вкладками
Анализ зубочелюстной системы пациентов с множественным кариесом, у которых дефекты боковых зубов замещены пломбами из композитного материала светового отверждения показал более частое выявление гингивита и пародонтита в сравнении с лицами, имеющими керамические вкладки в боковых зубах. Так, распространенность гингивита (K05.1) и пародонтита (K05.3) в группе КП через 3-5 лет после наложения пломб составляла соответственно 51,9% (109 человек) и 18,1% (38 человек); в группе КВ указанные показатели составляли 32,9% (23 человек) и 15,7% (11 человек) (Рис. 8, Табл. 10).
Высока распространенность повышенного стирания зубов (К03.0) у пользователей пломбами из композитного материала – 10,0% (21 человек) против 2,9% (2 человека) при наличии керамических вкладок в боковых зубах.
В результате применения критерия Фишера была выявлена статистически значимая зависимость наличия гингивита и стирания зубов от группы исследования (Рис. 8). Так, в группе с применением керамических вкладок заболеваемость гингивитом была на 19 % ниже по сравнению с группой, где использовали композитные пломбы, в то время как стирание выявлялось на 7,1 % реже. Статистически значимой зависимости наличия пародонтита от наличия керамических вкладок или композитных пломб выявлено не было.
В структуре индекса КПУ в обеих сравниваемых группах количество удаленных зубов не превышало 0,7±0,1 в группе КП и 0,6±0,1 – в группе КВ (Рис. 9, Табл. 11). Отмечалось значительное количество пломб или керамических вкладок: в группе КП – 10,2±0,3; в группе КВ – 9,7±0,2. Кариес чаще выявлялся у лиц с пломбами из композитного материала (1,5±0,1, в том числе 0,8±0,1 рецидив кариеса), в группе КВ кариес выявлен в количестве 0,3±0,1, в том числе 0,1±0,1 рецидив кариеса. Интенсивность кариеса по показателю КПУ у лиц с пломбами из композитного материала составляла 12,4±0,5, у лиц с керамическими вкладками – 10,6±0,4.
В результате применения t-критерия Стьюдента, было выявлено, что все исследуемые индексы в группе, где применяли композитные пломбы, были статистически значимо выше по сравнению с группой, где в боковых отделах использовали керамические вкладки (Рис. 9, Табл. 11).
Показатель CPI (интенсивность заболеваний пародонта) составлял при наличии пломб из композитного материала 2,6±0,3, при наличии керамических вкладок – 1,9±0,3 (Рис. 10, Табл. 12). В структуре индекса CPI кровоточивость, зубной камень, пародонтальные карманы составляли при наличии пломб из композитного материала соответственно 1,2±0,1, 1,0±0,1, 0,4±0,1 секстантов; при наличии керамических вкладок – соответственно 1,0±0,1, 0,7±0,1 и 0,2±0,1.
Было выявлено, что все исследуемые индексы в группе, где применяли композитные пломбы были статистически значимо выше по сравнению с группой, где были использованы керамические вкладки (Рис. 10, Табл. 12).
В обеих группах обследованных был удовлетворительный уровень гигиены по индексу ИГР-У, но при наличии пломб из композитного материала уровень гигиены был хуже: 2,7±0,2 против 2,4±0,2 при наличии керамических вкладок. Как видно, стоматологический статус пациентов с множественными пломбами из композитного материала в боковых зубах в отдаленные сроки контроля характеризуется более негативными показателями в сравнении с пациентами с керамическими вкладками, о чем свидетельствуют такие показатели как:
– распространенность заболеваний пародонта (соответственно 70,0% и 48,6%), – распространенность повышенного стирания зубов (10,0% и 2,9%), – интенсивность кариеса по показателю КПУ (12,4 и 10,6); компонент К в индексе КПУ (1,5 и 0,3);
– интенсивность заболеваний пародонта по показателю CPI (2,6 и 1,9).
Это объясняется не только более низкими физико-химическими свойствами композитных материалов, подверженных биодеградации и микробной колонизации, а также стиранию, но и применением композитного материала при значительном разрушении окклюзионной поверхности боковых зубов сверх показаний, ограничивающих эффективность композитов пломбами не более 50,0% ИРОПЗ. В проведенном обследовании 56,3% пломб из композитного материала в боковых зубах при множественном кариесе замещают дефекты II класса по Блэку, с разрушением окклюзионной поверхности более 50,0% – 28,0%. 16,7% пломб имели медиально-окклюзионно-дистальную локализацию. 40,7% зубов под пломбами из композитного материала были девитальные. Как выяснилось керамические вкладки применяются с большей осторожностью, например, дефекты II класса замещают 37,1% вкладок, при разрушении окклюзионной поверхности 14,5%, медиально-окклюзионно-дистальной локализации 56,9%, в девитальных зубах 37,1%. Вкладки чаще замещают дефекты девитальных зубов I класса с разрушением окклюзионной поверхности более 50,0%.
Гамбургское тестирование состояния жевательного аппарата показало более значимую выявляемость признаков патологии окклюзии, артикуляции, мышц и височно-нижнечелюстного сустава в группе КП. Так, болезненность при пальпации мышц челюстно-лицевой области встречалась у 18,6% (39 человек) в группе КП и у 14,3% (10 человек) в группе КВ (Рис. 11, Табл. 13). Травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов зубных рядов наблюдалась у 12,4% у лиц с пломбами из композитного материала и только у одного пациента с керамическими вкладками в боковых зубах (1,4%). Асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов была характерна для 9,1% обследованных в группе КП (19 человек) и для двух человек в группе КВ (2,8%). Асимметричное открывание рта встречалось у 23 пациентов с пломбами из композита (11,0%) и у четырех – с вкладками (5,7%). Наличие внутрисуставных шумов было характерно для девяти и двух обследованных в группах КП и КВ соответственно (4,3% и 2,8%). Ограниченное или чрезмерное открывание рта выявлено у двух пациентов в группе КП (1,0%) и не выявлено в группе КВ.
Статистически значимая зависимость от наличия композитной пломбы или керамической вкладки была выявлена только для параметра «травматичность эксцентрической окклюзии» (Рис. 11, Табл. 13). Воздействия от наличия композитной пломбы или керамической вкладки на другие параметры выявлено не было.
Напряженно-деформированное состояние зуба при замещении дефекта твердых тканей светоотверждаемым композитом или керамической вкладкой
Независимо от материала, замещающего дефект твердых тканей бокового зуба, картина распределения напряжений при функциональной нагрузке восстановленного зуба, а также величины сжимающих и растягивающих напряжений мало различаются в дентине зуба (Рис. 27, Табл. 8).
Так, при использовании светоотверждаемого композита максимальные сжимающие напряжения –15,8МПа проходят вокруг наружной поверхности шейки зуба; ближе к пульповой камере они снижаются до –4,7МПа. Вдоль корня зуба напряжения все сжимающие и снижаются от шейки к апексу: от –9,4МПа до –1,13МПа. Дентин в коронке зуба подвержен невысоким растягивающим напряжениям +1,75МПа. Медиальные и дистальные уступы под композитной реставрацией, а также по периметру опорной окклюзионной площади дентина под реставрацией напряжения несколько увеличиваются и становятся сжимающими – до –2,31МПа. Более выраженные сжимающие напряжения характерны для свода пульповой камеры (–5,8МПа), которые снижаются вдоль пульповой камеры до –3,49МПа.
Таким образом, зоны наибольших напряжений в дентине зуба под композитной реставрацией, замещающей дефект МОД, таковы (по убывающей):
– шейка зуба; – верхняя треть корня;
– свод и стенки пульповой камеры;
– площадь контакта дентина с нижней частью композитной реставрации.
При использовании керамической вкладки картины напряженно деформированного состояния в дентине практически идентичны вышеописанным при использовании композитной реставрации, а величина напряжений не имеет достоверных различий (Рис. 28).
Так, в области шейки зуба напряжения –15,8МПа; в верхней трети корня –9,4МПа; свод и стенки пульповой камеры соответственно –5,8МПа и –3,49МПа; площадь контакта дентина с нижней частью композитной реставрации –2,31МПа.
Растягивающие напряжения, также как при использовании керамической реставрации, отмечаются по периферии дентина коронковой части зуба величиной +1,77МПа.
В эмали зуба, окружающей композитную реставрацию, регистрируются довольно значительные напряжения, прежде всего по контакту с реставрацией (Рис. 29). Наибольшие напряжения (растягивающие) проходят вдоль нижней границы окклюзионного слоя эмали в контакте с композитной реставрацией (+29,80МПа), уменьшаясь по направлению к окклюзионной поверхности до +16,90МПа. Кроме этой зоны растягивающие напряжения локализуются по вестибулярному и язычному скатам коронковой эмали величиной до +16,90МПа по экватору. Между этими зонами на щечном и небном буграх напряжения колеблются от растягивающих +1,02МПа до сжимающих –4,30МПа. На уступах эмали с медиальной и дистальной сторон имеются как растягивающие напряжения +6,30МПа, так и сжимающие –4,30МПа. По боковому контакту с эмалью в зонах дистальной и медиальной частей реставрации по внутреннему краю контакта есть выраженные сжимающие напряжения –41,0МПа, уменьшающиеся к поверхности эмали в указанных зонах до –9,60МПа. Наружная поверхность эмали в области шейки зуба подвержена растягивающим напряжениям +22,20МПа, которые уменьшаются к уступам эмали под реставрацией с дистальной и медиальной сторон до +1,02МПа. Внутренняя поверхность эмали в области шейки зуба испытывает сжимающие напряжения до –20,20МПа, которые на протяжении нижней трети внутренней поверхности эмали увеличиваются до –30,80МПа. В средней части коронковой эмали по внутренней поверхности в проекции экватора напряжения составляют –20,20МПа.
Картина распределений напряжений в эмали зуба при замене композитной реставрации керамической вкладкой практически не меняется (Рис. 30). Вдоль шейки зуба в эмали сжимающие напряжения уменьшаются на 12,2% (–36,0МПа), также как по боковому контакту керамической вкладки с эмалью (–36,0МПа). Не меняются растягивающие напряжения по нижнему краю контакта эмали с окклюзионной частью керамической вкладки +30,80МПа. По вертикальной поверхности контакта окклюзионной части вкладки с эмалью максимальные напряжения растягивающие +13,6МПа, что на 14,7% больше чем при контакте с композитной реставрацией. По медиальному и дистальному уступам эмали под керамической вкладкой растягивающие напряжения не превышают +3,72МПа и –6,2МПа, что на 41,0% и 35,4% меньше, чем в ситуации композитной реставрации.
Таким образом, использование керамической вкладки ненамного повышает напряжения в эмали по контакту окклюзионной части вкладки с эмалью, но снижает напряжения по боковым контактам вкладки с эмалью, в пришеечной части эмали, а также по медиальному и дистальному уступам.
В композитной реставрации, замещающей полость в боковом зубе типа МОД, основные растягивающие напряжения проходят посредине боковой поверхности окклюзионной части реставрации и составляют +13,10МПа, а также по верхнему контакту окклюзионной части реставрации с эмалью +6,70МПа и в зоне начала ската реставрации в дистальной и медиальной областях +4,10МПа. Вся окклюзионная часть реставрации подвержена сжимающим напряжениям –26,10МПа. Остальные области композитной реставрации подвержены напряжениям сжимающего характера –6,40МПа и растягивающим напряжениям +1,42МПа (Рис. 31).
Таким образом, композитная реставрация при вертикальной нагрузке зуба с интактной пульпой подвержена следующим максимальным напряжениям: по средине окклюзионной поверхности, по границе окклюзионной и боковых поверхностей, в среднем слое боковых поверхностей окклюзионной части реставрации.
Отличия напряженно-деформированного состояния керамической вкладки заключаются только в величине напряжений (Рис. 32). Эти отличия заключаются в уменьшении сжимающих напряжений до 39,2% (минимум –2,33МПа), за исключением окклюзионной поверхности окклюзионной части вкладки, где напряжения (сжимающие) идентичны композитной реставрации (–26,2МПа) и опорной части вкладки где сжимающие напряжения увеличиваются на 18,8% (–5,20МПа). Относительно растягивающих напряжений: они выше на 17,6%, чем в композитной реставрации по боковому контакту с эмалью (+15,9МПа), одинаковы по верхней линии контакта вкладки с эмалью (+6,20МПа) и ниже в медиальной и дистальной частях вкладки – в верхней части при переходе в боковой скат вкладки на 19,0% (+3,32МПа), по всей боковой стенке на 64,8% (+0,50МПа).
Таким образом, при вертикальной нагрузке керамической вкладки основные сжимающие напряжения проявляются по окклюзионной поверхности, а растягивающие – по боковому контакту вкладки с эмалью (в чередовании с меньшими по величине сжимающими напряжениями.
Результаты анкетирования врачей-стоматологов терапевтов по вопросам окклюзии, артикуляции и микропротезирования
Ответы на вопросы для врачей-стоматологов терапевтов по проблемам окклюзии, артикуляции и микропротезирования сведены в таблицу 30.
По результатам анкетирования врачей-стоматологов терапевтов только 17,4% опрошенных врачей применяют в своей практике коронковые вкладки при замещении дефектов зубов. При этом 6,5% врачей использовали вкладки в единичных случаях; таким образом, реально используют этот метод лечения кариеса только 10,9% (6,5% врачей применяют вкладки приблизительно у 5,0% пациентов и 4,4% – у 10,0%) (Рис. 35).
На вопрос о показаниях к изготовлению коронковых вкладок от всех врачей получены правильные ответы относительно необходимости вкладок при наличии глубоких полостей I и II классов в девитальных и в зубах с интактной пульпой. Разрушение окклюзионной поверхности зуба на 80,0% расценивается опрошенными как противопоказание к коронковым вкладкам и показанием к штифтовым вкладкам. 13,0% врачей считают возможным применение коронковых вкладок и в полостях менее 50,0% окклюзионной поверхности. Множественный кариес, как показание к коронковым вкладкам, отметили только 12,0% врачей.
В то же время причинами использования в своей практике большинством врачей только внутриротовой композитной реставрации дефектов являются: незнание теории микропротезирования (24,4% врачей), практическое неумение изготовления коронковой вкладки (19,5%), низкая платежеспособность пациентов (7,3%), убежденность в хорошей эффективности композитных реставраций (31,7%), направление к врачу-стоматологу ортопеду при необходимости изготовления вкладки (17,1%) (Рис. 36).
Среди критериев качества композитных реставраций все врачи стоматологи отметили отсутствие окклюзионного суперконтакта на реставрации, совпадение с цветом зуба и плотное краевое прилегание. Только 32,6% врачей-стоматологов терапевтов указали на необходимость равномерных окклюзионных контактов на всех зубах при замещении дефектов твердых тканей зубов. Только 6,5% врачей считают одним из критериев качества реставраций оптимальное межальвеолярное расстояние у пациента. Никто из врачей не отметил равномерный тонус мышц челюстно-лицевой области и состояние височно-нижнечелюстного сустава как критерии качества реставрации дефектов зубов (Рис. 37).
Консультации врача-стоматолога ортопеда проводятся стоматологами терапевтами в конкретных ситуациях, а именно, при разрушении окклюзионной поверхности зуба на 80,0% (100,0%), при сочетании больших полостей в зубах и дефектов зубных рядов (84,8% врачей), при разрушении окклюзионной поверхности зуба на 50,0% (21,7% врачей), при частом выпадении наложенных пломб (23,9%), при множественном кариесе (5,4%). Состояние пульпы (интактная или нет) не сказывается на выборе способа реставрации, также как класс дефекта по Блэку. Среди врачей, направляющих на консультацию к ортопеду пациентов с сочетанными дефектами зубов и зубных рядов, 61,5% делают это всегда, 29,5% – примерно у половины пациентов, а 9,0% – в единичных случаях (Рис. 38,39).
Большинство врачей-стоматологов терапевтов констатируют стирание композитных реставраций с течением времени (82,6% врачей), однако снижение нижней трети лица замечали только 16,3% опрошенных.
На вопрос об умении врачей-стоматологов терапевтов определить межальвеолярное расстояние у пациента положительно ответили только 12,0% врачей, при этом с точностью 8 баллов по 10-балльной шкале 72,7% врачей, с точностью 5 баллов - 27,3% врачей (в точности 10 баллов никто из врачей не уверен) (Рис. 40).
Выявить патологию состояния мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстного сустава и движений нижней челюсти, как факторов, влияющих на способ реставрации дефектов зубов, могут 25,0% врачей-стоматологов терапевтов, но с невысоким качеством (на 5 баллов 47,8%) (Рис. 41)
По данным анкетирования 13,0% врачей-стоматологов терапевтов применяют коронковые вкладки лабораторного изготовления у 5,0-10,0% пациентов; большинство стоматологов терапевтов не владеют методами замещения дефектов твердых тканей зубов коронковыми вкладками и необходимого обследования зубочелюстной системы.
Большинство врачей-стоматологов терапевтов (73,9%) высоко оценивают собственное качество замещения дефектов твердых тканей зубов светоотверждаемым композитом, используя при этом основные критерии -краевое прилегание, соответствие цвету зуба, отсутствие окклюзионного суперконтакта реставрации и не учитывая окклюзионно-артикуляционные условия и последствия внутриротовой реставрации зубов.
Направление пациентов с дефектами твердых тканей зубов на консультацию к врачу-стоматологу ортопеду проводится 84,8% врачами-стоматологами терапевтами при наличии у пациентов дефектов зубных рядов, всеми врачами - при разрушении окклюзионной поверхности зубов на 80,0% (при ИРОПЗ 50,0% только 21,7% врачей-стоматологов терапевтов направляют пациентов к врачам-стоматологам ортопедам).