Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Систематизация заболеваний губ .10
1.2. Этиология, патогенез и клиника различных форм хейлита .12
1.3. Использование компьютерной капилляроскопии в медицине и стоматологии 18
1.4. Лечение хейлита .23
1.5. Применение фотодинамической терапии (ФДТ) в общей медицине и стоматологии 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .33
2.1. Клинические методы обследования больных с эксфолиативной и
гландулярной формой хейлита 33
2.2. Лабораторные методы исследования 34
2.2.1. Метод компьютерной капилляроскопии. 34
2.2.1.1. Методика проведения компьютерной капилляроскопии (порядок проведения исследований, подготовка пациента и прибора) .36
2.2.2. Флуоресцентная визуализация СОР 39
2.2.2.1. Аппаратура для проведения локальной флуоресцентной спектроскопии (ЛФС) 39
2.2.2.2. Методика проведения и обработка данных локальной флуоресцентной спектроскопии (ЛФС) 41
2.2.2.3. Локальная флуоресцентная спектроскопия при хейлите 42
2.2.2.4. Обработка данных локальной флуоресцентной спектроскопии
2.2.3. Доза световой энергии и расчет времени облучения .43
2.2.4. Метод фотодинамической терапии 46
2.3. Статистическая обработка .47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .48
3.1. Частота встречаемости больных с различными формами хейлита в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» за последние 5 лет 48
3.2. Клиническая картина пациентов с эксфолиативным и гландулярным хейлитом
3.3. Результаты компьютерной капилляроскопии у пациентов с хейлитом 70
3.4. Флуоресцентная диагностика 89
3.4.1. Локальная флуоресцентная спектроскопия до нанесения фотосенсибилизатора 89
3.4.2. Локальная флуоресцентная спектроскопия в контрольных точках красной каймы нижней губы после нанесения фотосенсибилизатора 90
ГЛАВА 4. Алгоритм лечения пациентов 97
4.1. Результаты лечения пациентов контрольной группы 100
4.2. Результаты лечения пациентов основной группы 103
Заключение 109
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Использование компьютерной капилляроскопии в медицине и стоматологии
- Методика проведения компьютерной капилляроскопии (порядок проведения исследований, подготовка пациента и прибора)
- Клиническая картина пациентов с эксфолиативным и гландулярным хейлитом
- Результаты лечения пациентов основной группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Воспалительно-деструктивные заболевания слизистой оболочки рта,
протекающие с образованием эрозивно-язвенных элементов, занимают
значительное место в клинической практике [Г.В. Банченко, 2000; Д.
Ласкарис, 2006; И.В. Анисимова, 2008]. Реализация механизмов воспаления
происходит при непосредственном участии системы микроциркуляции вне
зависимости от этиологии заболевания [В.И. Козлов, 2012; А.В.
Цимбалистов, 2012]. Актуальным являются методы выявления звеньев в
патогенетическом механизме микроциркуляторных нарушений при
заболеваниях слизистой оболочки и красной каймы губ, воздействие на
которые снизит уровень микроциркуляторных расстройств и улучшит
трофику слизистой оболочки и красной каймы губ. Последние разработки в
области функциональной диагностики привели к обоснованию
целесообразности применения компьютерной капилляроскопии, что дало
возможность получать более широкую информацию о капиллярах слизистой
оболочки рта пациента и даже преобразовывать ее в графики и диаграммы.
Возможность применения капилляроскопии в качестве медико-
аналитического метода делает ее особенно интересной для
исследовательской медицины. Применение компьютерного капилляроскопа дает возможность на ранних стадиях патологического процесса, когда другие диагностические приборы не способны дать детальную картину, увидеть происходящие изменения и оценить эффективность проведенного метода лечения [Д.А. Доменюк, 2015; Е.К. Кречина, 2015; G.A. Scardina, 2009].
Фотодинамическая терапия (ФДТ) в лечении слизистой оболочки рта
основана на способности фотосенсибилизаторов накапливаться в
патологических клетках, и при локальном воздействии лазерного облучения определенной длины волны, генерировать образование синглетного кислорода и других активных радикалов, оказывающих разрушающий
эффект на эти клетки [С. Спектр, 2005; Е.Ф. Странадко, 2012; T.G. Rudenko, 2014].
В связи с высокой частотой выявления воспалительных процессов губ и недостаточной эффективности существующих методов лечения, возникла необходимость поиска новых методов терапии этих заболеваний, что подтверждает актуальность темы исследования.
Степень разработанности темы исследования
Одним из современных методов лечения хронических воспалительно-
деструктивных состояний слизистой оболочки рта является метод ФДТ.
Учитывая специфические возможности ФДТ в патогенетическом лечении
воспалительных процессов, и отсутствии данных по применению метода при
лечении хронических воспалительных заболеваний губ, необходимо
проведение исследований по обоснованию применения метода
фотодинамической терапии при лечении данной патологии, основываясь на данных клинико – функциональных исследований и параметров экспозиции фотосенсибилизатора методом флуоресцентной спектроскопии и разработка алгоритма комплексного лечения хейлита.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного лечения больных с
хроническими заболеваниями губ с использованием метода
фотодинамической терапии.
Задачи исследования
1. Изучить частоту распространенности хронических воспалительных заболеваний губ в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным отделения заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (2011-2015гг.).
2. Выявить особенности микроциркуляции в слизистой оболочке и
красной кайме губ у пациентов с эксфолиативным и гландулярным хейлитом.
-
С помощью метода флуоресцентной спектроскопии обосновать параметры фотодинамического воздействия при хронических формах хейлита.
-
По данным компьютерной капилляроскопии оценить характер микроциркуляторных изменений слизистой оболочки и красной каймы губ после комплексной терапии с использованием фотодинамического воздействия.
-
На основании полученных клинико – функциональных данных разработать алгоритм комплексного лечения эксфолиативного и гландулярного хейлита.
Научная новизна
Впервые по данным компьютерной капилляроскопии выявлены особенности состояния микроциркуляции в слизистой оболочке и красной кайме губ у пациентов с гландулярной и эксфолиативной формами хейлита, которые характеризовались спазмом артериол, расширением венул, внутрисосудистыми нарушениями тока крови.
Впервые научно обоснован метод лечения хронических воспалительных заболеваний губ с помощью фотодинамической терапии по данным микрогемодинамики.
Усовершенствована схема и разработан алгоритм комплексного лечения эксфолиативной и гландулярной форм хейлита с использованием фотодинамической терапии.
Теоретическая и практическая значимость
На основании проведённого исследования изучен патогенез
микроциркуляторных расстройств при различных формах хейлита по данным компьютерной капилляроскопии.
Полученные данные компьютерной капилляроскопии могут быть использованы для диагностики и оценки эффективности проводимого лечения.
Определены достоверно - значимые временные параметры экспозиции фотосенсибилизатора при лечении наиболее часто встречаемых в клинике форм хейлита.
Основываясь на клинических данных и результатах компьютерной капилляроскопии, разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный метод лечения хейлита.
Методология и материалы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, функциональные, лабораторные и статистические методы исследования. Объектом изучения были 72 пациента с диагнозом эксфолиативный и гландулярный хейлит. Предмет исследования – слизистая оболочка и красная кайма губ, слизистая оболочка щек, микроциркуляция.
Положения, выносимые на защиту:
-
В патогенезе микроциркуляторных нарушений слизистой оболочке и красной каймы губ при различных формах хейлита характеризуется определёнными микроциркуляторными сдвигами, а именно: извитостью капилляров, спазмом прекапиллярных артериол, расширенностью посткапиллярных венул, бессосудистыми зонами, мутностью фона, застойными явлениями, степень выраженности которых определяется формой заболевания.
-
По данным флуоресцентной спектроскопии установлено максимальное время накопления фотосенсибилизатора при аппликационном нанесении на
слизистую оболочку и красную кайму губ, которое составляет 20 минут при проведении фотодинамической терапии.
3. Применение фотодинамической терапии с 0,5% гелем фотодитазина
эффективно в коррекции гемомикроциркуляторных нарушений в
комплексном лечении хронических форм хейлита.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности научной работы определяется достаточным количеством обследованных пациентов (72 пациента), современными методами исследования (компьютерная капилляроскопия – 340 иссл.), статистической обработкой данных. Всеми пациентами были подписаны листы информированного согласия.
Основные положения диссертации доложены на конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2015), на VI научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2015), на XVII Ежегодном научном форуме «Стоматология 2015», «Функциональная диагностика в стоматологии» (Москва, 2015).
Апробация диссертации проведена 25 декабря 2015 г. на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Полученные данные используются на курсах повышения квалификации кафедры терапевтической стоматологии РМАПО, при проведении практических занятий и лекций для ординаторов и аспирантов.
Личный вклад автора в выполнение работы
Диссертантом проведен подробный анализ современной литературы. Автор непосредственно проводил лечение пациентов в течение всего времени наблюдения. Автор принимал участие в проведении компьютерной капилляроскопии и проведении фотодинамической терапии. Автор лично обрабатывал результаты статистических методов, самостоятельно готовил публикации и доклады по теме диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, все в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Использование компьютерной капилляроскопии в медицине и стоматологии
Применяются также примочки на несколько дней на губы из раствора буры, а также аппликации 1% нафталановой нефти [5, 6].
В настоящее время широко используют кремы, содержащие 0,5% преднизолон и другие кортикостероидные препараты (целестодерм В, флуцинар) [18, 134]. Если при экзематозном хейлите появляются трещины (особенно в углах рта), проводят микробиологическое исследование [180]. В случае выявления стрептококков или стафилококков назначают мази, содержащие антибиотики и стероиды (левомиколь, тетрациклиновая 1% глазная мазь). Но так как длительное применение антибиотиков может вызывать обострение экзематозного хейлита, их используют кратковременно [57]. При контактной форме экзематозного хейлита устранение воздействия химического агента довольно быстро приводит к излечению.
Лечение эксфолиативного хейлита до сих пор остается сложной задачей, так как патогенез и этиология заболевания не ясны [69].
У пациентов с данным заболеванием наблюдаются более или менее значительное расстройство нервной системы. Поэтому общее лечение должно проводиться совместно с невропатологом и сопровождаться назначением на длительное время успокаивающих нервную систему препаратов. Показаны также антигистаминные препараты одновременно с витаминами [74, 75, 164].
Характерно, что назначение противоаллергических и противовоспалительных препаратов, совместно с кортикостероидами общего действия, даже в стадии обострения заболевания оказывает очень слабый положительный эффект [37, 38, 183]. Напротив, назначение препаратов местного действия содержащих в своем составе дексометазон или преднизолон дает положительный лечебный эффект [25, 124].
При упорном течении дерматоза эффективное терапевтическое действие оказывают лучи Букки в начальной дозе 100 Гр 1 раз в неделю. Лечение проводится с интервалом в 7 – 10 дней до исчезновения патологических элементов (3 – 4 процедуры) [89, 91].
По мнению С. А. Рабинович (2000) при эксфолиативном хейлите эффективны блокады красной каймы губ растворами 1% новокаина или 1% раствора лидокаина.
При простом гландулярном хейлите, осложненном экземой, назначают местно мази на основе кортикостероидов, а в случае вторичной инфекции – кремы и мази, в состав которых входят кортикостероиды и антибиотики, в некоторых случаях – инъекции гистоглобулина [58, 139, 171].
Клинически доказано, что длительному течению и хронизации патологических изменений красной каймы губ могут способствовать нарушения местного иммунитета полости рта. Применение препарата Имудон стимулирует клетки ретикулоэндотелиальной системы и способствует заживлению СОР (по 6 – 8 таблеток в день в течение 2 – 3 нед.) [39].
Иногда назначают фонофорез с интерфероном (если по данным ПЦР – диагностики выявляются ДНК вирусы). В этом случае могут быть назначены так же противовирусные препараты общего действия [80, 122].
При аденоматозной гиперплазии МСЖ назначают электрокоагуляцию, крайне редко прибегают к хирургическому иссечению красной каймы губы [116].
При лечении актинического хейлита следует в первую очередь исключить влияние инсоляции. Назначение фотозащитных кремов и мазей (меласкрин легкий, SPF 50+; биодерма, SPF 50; фотодерм Ski SPF) способствует купированию процесса. Из средств общего лечения показана витаминотерапия, в частности витамины В12, В6, А. Некоторые авторы считают, что это с одной стороны, влияет на нормализацию пролиферативных процессов, а с другой – воздействует на периферическую нервную систему, нормализуя психоэмоциональные реакции и уменьшая ощущение зуда [193, 202].
При упорном течении актинического хейлита прибегают к лазерной абляции очага поражения, электродиссекции или химическому пилингу. Эти методы довольно агрессивны, вызывают косметические дефекты (рубцы) [63, 145, 163].
Лечение абразивного преканцерозного хейлита Манганотти состоит в первую очередь, в устранении местных травмирующих факторов; обязательные условия – отказ пациента от курения и употребления горячей и острой пищи; проводят санацию полости рта, включая рациональное протезирование; назначают витамины A и Е внутрь, а также аппликации этих витаминов на эрозию и мази содержащие кортикостероиды (адвантан, гидрокортизон, тридерм, флуцинар) [24, 158].
Если в течение 1 – 1,5 мес. эрозия не заживает, то ее хирургически иссекают в пределах здоровой ткани с последующим гистологическим исследованием. При применении рентгеновских лучей, терапевтический эффект достигается только большими дозами. Все пациенты с хейлитом Манганотти нуждаются в диспансерном наблюдении [72, 111] Лечение хейлита должно совершенствоваться, и необходим поиск новых эффективных методов терапии.
Методика проведения компьютерной капилляроскопии (порядок проведения исследований, подготовка пациента и прибора)
В отделении заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС и ЧЛХ было обследовано 72 больных, страдающих хейлитом. Все больные были разделены по клиническим формам заболевания (таблица 4), возрастному (таблица 5), половому признакам (таблица 6), давности заболевания (таблица 7), фоновой патологии (таблица 8). Каждая форма хейлита имела характерные клинические признаки.
Гландулярный хейлит: в неизмененном подслизистом слое губ располагаются мелкие слюнные железы (МСЖ), протоки которых открываются на слизистую оболочку нижней губы. Секрет этих желез довольно скудный (слизисто -серозный) и носит смешанный характер. Патологическое состояние, связанное с МСЖ и их выводными протоками, называется гландулярным хейлитом (рисунок 11).
Особенностью гландулярного хейлита является то, что выводные протоки малых слюнных желез открываются не только на слизистую губ и зону Клейна, но иногда непосредственно на красную кайму губ.
Раздражении слизистой оболочки губ неправильно поставленными протезами, брекет - системами, а также привычным скусывании губ, может привести к воспалению как выводных протоков, так и самих МСЖ.
В нашем исследовании мы рассматривали простой гландулярный хейлит, так как он чаще всего встречается в клинической практике.
Характерными признаками простого гландулярного хейлита являются: зияющие выводные протоки на гиперемированном фоне, из которых часто можно было видеть выступающие капли слюны (так называемые «капли росы»).
При врожденной гипертрофии малых слюнных желез, преимущественно располагающиеся в зоне Клейна (некоторыми авторами рассматривается это как гетеротопия МСЖ) наблюдаются яркие красные точки, возвышающиеся над уровнем окружающей ткани. Аналогичную картину можно было наблюдать на красной кайме губ.
Вокруг зияющих протоков, с постоянно выделяющимися каплями слюны, могут образовываться узкие белесоватого цвета полоски, напоминающие явление пара- и гиперкератоза; красная кайма губ может быть чаще мацерирована. При пальпации таких губ мы определяли мелкие слюнные железы размером с булавочную головку.
Чаще больные жаловались на неприятные ощущения, а иногда боли при приеме пищи, особенно острой, кислой и горячей. Гландулярный хейлит. Из всех пациентов, страдающих гландулярным хейлитом (25 пациентов), у трех мы наблюдали обтурацию выводных протоков, что являлось причиной образования подэпителиальных кистозных полостей. Также в нашей клинике у двух пациентов, страдающих гландулярным хейлитом, мы наблюдали экзематозные изменения красной каймы губ. Такие сочетанные поражения можно объяснить тем, что эти пациенты страдали нейродермитами и выраженной лабильной нервной системой.
Эксфолиативный хейлит (сухая и экссудативная форма): в свое время И. Микуличем и В. Кюммелем (1898г.) был описан эксфолиативный хейлит, как стойкое шелушение губ. В нашем исследовании мы наблюдали также шелушение губ, но без выраженных признаков воспаления, когда была в основном поражена нижняя губа (сухая форма) и экссудативную форму эксфолиативного хейлита, когда затрагивались обе губы с образованием воспалительного инфильтрата.
Клиническая картина сухой формы эксфолиативного хейлита (25 пациентов) (рисунок 12) характеризуется стойким шелушением губ, чаще изменения (на красной кайме нежные чешуйки и корочки плотно прикреплены по центру и отступающие по краям) наблюдаются на верхней и нижней губе. Хотя по нашим наблюдениям, нижняя губа поражалась чаще, чем верхняя (таблица 8).
Характерными особенностями эксфолиативного хейлита является то, что процесс локализуется в основном в переходной зоне губ. Чешуйки располагаются в виде узкой полоски, доходящие до середины губы, что напоминает «слои слюды» (одна часть чешуйки приподнята, а другая плотно спаяна с подлежащей тканью). Если насильственно попытаться убрать чешуйки, то под ними четко прослеживались участки яркой гиперемии, но без образования эрозий. Часто пациенты жаловались на сухость губ и желание «скусывать» чешуйки, что приводило еще к большему их образованию. Рисунок 12. Эксфолиативный хейлит сухая форма. При экссудативной форме эксфолиативного хейлита (22 пациента) (рисунок 13) обе губы, как правило, были увеличены в размере, процесс локализовался на всей красной кайме губ, оставляя узкую полоску, прилегающую к коже. При тяжелой форме хейлита чешуйки были значительного размера, наслаивались друг на друга, образовывали массивные корки, свешивающиеся в виде «фартука» на кожу подбородка. Пациенты чаще держали рот приоткрытым из-за резкой болезненности при смыкании губ.
Красная кайма губ была ярко-гиперемированного цвета. Окраска чешуек варьировала от бело-медового цвета до коричневого, что объяснялось присоединением различной микробной флоры (грибы рода Candida или кокковая флора).
При выраженной воспалительной реакции, наблюдающейся при данной форме, корки легко снимались пинцетом, обнажая влажную поверхность с вязким секретом в зоне Клейна, при этом под ними никогда не обнаруживались эрозии. Данный феномен был замечен Г.Д. Савкиной и был описан в ее работе (1965 г.). На наш взгляд, это можно объяснить ярко - выраженным нарушением проницаемости ткани при воспалении.
Клиническая картина пациентов с эксфолиативным и гландулярным хейлитом
При эксфолиативном хейлите сухой форме до лечения на момент исследования по данным компьютерной капилляроскопии наблюдается преобладающий спазм прекапиллярных артериол, расширенность
Эксфолиативный хейлит сухая форма до лечения по данным компьютерной капилляроскопии посткапиллярных венул с явлениями венозной гиперемии, а также извитость капилляров в венулярной части (рисунок 14). Это ведет к замедлению кровотока в капиллярах и появлению зернистости потока в них. Извитость микрососудов объясняется пролиферативными процессами в переходном и венулярном отделах капилляров, что приводит к повышению проницаемости, ведущее к отеку тканей и помутнению фона. При этом диаметральные показатели (плотность капиллярной сети и диаметр капилляров) снижались в среднем на 12-14%, а гемодинамические показатели на 17-20%, по сравнению с нормой, что соответствует II степени (средне - тяжелой) микроциркуляторных расстройств, которая характеризуется субкомпенсированными структурными и гемореологическими сдвигами, а также снижением уровня микроциркуляции.
В контрольной группе у пациентов с эксфолиативным хейлитом сухой формой (рисунок 15) по данным ККС на момент исследования через 21 день после лечения наблюдается незначительное повышение плотности функционирующих капилляров, капиллярные петли микрососудов извиты. Видны артериолярные и венулярные отделы капиллярных петель, характерна параллельность, кровоток быстрый, гомогенный, фон мутный. Диаметральные и скоростные показатели приближены к норме. Через 3, 6, 12 месяцев наблюдалось ухудшение показателей микроциркуляции.
Эксфолиативный хейлит сухая форма после лечения по данным компьютерной капилляроскопии контрольная группа При эксфолиативном хейлите сухой форме после лечения в основной группе на 21 день после начала лечения, на момент исследования (рисунок 16) наблюдается повышение плотности функционирующих капилляров, капиллярные петли микрососудов нормальной архитектоники, имеют вид шпилек. Видны артериолярные и венулярные отделы капиллярных петель, характерна параллельность, кровоток быстрый, гомогенный, фон чистый. Диаметральные и скоростные показатели приближены к норме, что говорит о нормализации кровоснабжения. Через 3, 6, 12 месяцев патологических изменений в микроциркуляторном русле не наблюдалось (таблица 12). Рисунок 16. Эксфолиативный хейлит сухая форма после лечения по данным компьютерной капилляроскопии в основной группе (с применением ФДТ)
Морфометрические и гемодинамические показатели микроциркуляции по данным компьютерной капилляроскопии пациентов с эксфолиативным хейлитом сухой формой до лечения и после комплексной терапии с применением ФДТ и без (M±m)
Группыпациентов сэксфолиативным хейлитом Диаметр капилляров, мкм Плотностькапиллярнойсети,% Линейная скорость кровотока, мкм/c Объемная скорость кровотока, мкм3/c до лечения 6,45±0,1 9,86±0,1 8,64±0,1 0,005±0,000 245,07±10,07 243,02± 12,04 8003,49±87,67 18546,65±129,0 1 послекомплексноголечения безпримененияФДТ 7,25±0,1 11,37±0,1 9,80±0,1 0,007±0,000 286,04±10,11 11812,24±107,98 30416,10±157,22 после комплексноголечения сприменениемФДТ 7,28±0,1 11,49±0,1 9,83±0,1 297,72±10,89 12386,30±101,53 u,ui±u,uui zyy,jo±iu,uy 31045,13±152,27 p 0,01 по сравнению с показателем у пациентов с аналогичной формой эксфолиативного хейлита до лечения p 0,05 по сравнению с показателем у пациентов с аналогичной формой эксфолиативного хейлита до лечения
У пациентов с сухой формой эксфолиативного хейлита после лечения без применения ФДТ диаметр капилляров в артериальном отделе увеличился на 12,40%, а в венозном 15,31%. кровотока в артериальном отделе увеличилась на 47,59%, а в венозном на 64,00%. В группе с применением ФДТ объемная скорость кровотока в артериальном отделе увеличилась на 54,76%, а в венозном на 67,39% (рисунок 19). 40000 30000 20000 10000 0
При эксфолиативном хейлите экссудативной форме до лечения (рисунок 21) на момент исследования наблюдается преобладание воспалительных изменений в микрососудах, капилляры расширены, кровоток в них замедлен. Сосуды перегружены кровью, особенно в венулярном звене, за счет нарушения венозного оттока, капилляроскопический фон мутный, что свидетельствует о повышении проницаемости микрососудов. Скорость в венулярном отделе микрососудов усиливается, что выражено в резком периваскулярном отеке. Данное состояние свидетельствует о нарушении венозного оттока и накоплении метаболитов в интерстициальном пространстве. Диаметральные показатели гемомикроциркуляции повышались, по сравнению с нормой на 20-25%, а показатели скорости кровотока снижались на 15-20%.
На момент исследования через 21 день после начала лечения в контрольной группе (рисунок 22) при эксфолиативной хейлите экссудативной форме наблюдается снижение диаметральных показателей, в то время как скоростные показатели незначительно повысились. Интерстиций мутный, кровоток замедлен. Через 3 месяца наблюдается спазм перекапилярных звеньев микроциркуляторного русла, характерно появление реологических расстройств крови, застойные явления. На момент исследования, характерны также локальные выключения капилляров из кровотока – бессосудистые зоны, капилляры резко извиты, просвет их деформирован. Через 6, 12 месяцев изменения в микроциркуляторном русле сохраняются. Рисунок 22. Эксфолиативный хейлит экссудативная форма после лечения по данным компьютерной капилляроскопии в контрольной группе.
При эксфолиативном хейлите экссудативной форме после лечения в основной группе через 21 день (рисунок 23) на момент исследования наблюдается: плотность функционирующих капилляров приближена к норме, капиллярные петли имеют форму шпилек, фон чистый. Диаметральные и скоростные показатели приближены к норме. Через 3, 6, 12 месяцев изменений в микроциркуляторном русле нет (таблица 13).
Результаты лечения пациентов основной группы
Наибольшее количество пациентов контрольной группы (таблица 15) с эксфолиативным хейлитом сухой формы отмечали полное исчезновение чувства стянутости и шероховатостей на губах на 18 (13,6822,32) день после назначения лечения, а именно исчезновение чешуек, корочек, трещин. Сроки ремиссии составили 5,5 (4,166,84) месяцев (таблица 16). По данным ККС на момент исследования на 21 день от момента начала лечения, наблюдается незначительное повышение плотности функционирующих капилляров, извиты. Видны артериолярные и венулярные отделы капиллярных петель, характерна параллельность; кровоток быстрый, гомогенный, фон мутный. Диаметральные и скоростные показатели приближены к норме. Через 3, 6, 12 месяцев после лечения наблюдалось ухудшение показателей микроциркуляции.
При эксфолиативном хейлите экссудативной форме пациенты в контрольной группе (таблица 15) отмечали полное выздоровление на 21 (17,0025,00) день от момента начала лечения. Срок ремиссии 8 (6,669,34) месяцев (таблица 16). На момент исследования через 21 день по данным ККС диаметральные показатели снижены, в то время как скоростные показатели незначительно повысились; интерстиций мутный, кровоток замедлен. Через 3, 6, 12 месяцев наблюдается спазм прекапиллярных звеньев микроциркуляторного русла, характерно появление реологических расстройств крови, застойные явления, капилляры извиты, их просвет деформирован; характерны также локальные выключения капилляров из кровотока (бессосудистые зоны).
При гландулярном хейлите (таблица 15) традиционные методы лечения способствовали выздоровлению пациентов на 24 (19,228,8) день, а именно нормализация выводных протоков малых слюнных желез от момента начала лечения. Срок ремиссии составил 6 (4,667,34) месяцев (таблица 16). В контрольной группе на 21 день после начала лечения по данным ККС отмечалась нормализация состояния микроциркуляции по всем структурно-функциональным параметрам. Однако степень изменения параметров микроциркуляции в положительную сторону была менее выражена, чем в группе с применением фотодинамической терапии. Тенденция нормализации в контрольной группе была менее стойкой. Через 3, 6, 12 месяца в контрольной группе наблюдался временный эффект улучшения микроциркуляции слизистой оболочки губ после лечения, однако, в дальнейшем - ухудшение показателей микроциркуляции.
Основываясь на собственных методах исследования микрососудистого русла у пациентов, страдающих хейлитами, методом ККС было выявлено: спазм прекапиллярных артериол, расширенность посткапиллярных венул с явлениями венозной гиперемии, а также извитость капилляров венулярной части, что в свою очередь приводит к повышению проницаемости сосудов и отеку тканей, тем самым усугубляя течение патологического процесса.
Исходя из выше сказанного, в основной группе пациентам помимо традиционного метода лечения была назначена фотодинамическая терапия (ФДТ). Как известно ФДТ основана на селективной деструкции пролиферирующих клеток в результате фотохимического воздействия. Накопившейся в патологических клетках фотосенсибилизатор (ФС), активированный светом определенной волны, действует на микробный фактор патологического очага, тем самым уменьшая воспаление и опосредованно улучшая гемодинамику в данной области, ускоряя процессы заживления.
Основанием для применения отечественного ФС – фотодитазина, явилось разрешение фармакологического государственного комитета Министерства Здравоохранения РФ (приказ №8 от 4.12.2003 г.) и комитетом по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств (приказ №3 от 16.12.2004 г.). Фотодитазин является ФС с максимальным показателем поглощения 662нм, что соответствует той части спектра, для которой характерно наибольшая проникающая способность излучения в тканях человека. Фотодинамическая терапия проводилась от 2 до 5 сеансов, в зависимости от выраженной клинической картины с интервалом 2-3 дня.
Доза облучения при проведении сеанса ФДТ составляет 280Дж/см2, плотность энергии составляет 36Дж/ см2, плотность мощности – от 0,568 до 0,795 Вт / см2, экспозиция 20 минут. Критерием эффективности лечения основной группы с различными формами хейлита считали: положительная динамика клинической картины, увеличение длительности ремиссии, снижение частоты рецидивов и данных микроциркуляторных исследований. Все пациенты основной группы (таблица 17) с эксфолиативным хейлитом сухой формы отмечали уменьшение или полное исчезновение чувства стянутости и шероховатостей на губах на 10 (5,6414,36) день после назначения лечения. Срок ремиссии 10 (8,7011,30) месяцев (таблица 18). По данным ККС на момент исследования наблюдается повышение плотности функционирующих капилляров, капиллярные петли микрососудов нормальной архитектоники, имеет вид шпилек. Видны артериолярные и венулярные отделы капиллярных петель, характерна параллельность, кровоток быстрый, гомогенный, фон чистый. Диаметральные и скоростные показатели приближены к норме. Через 3, 6, 12 месяцев от момента лечения по данным ККС сохраняется положительная динамика.
При эксфолиативном хейлите экссудативной форме (таблица 17) пациенты отмечали выздоровление на 12 (7,7416,26) день после начала лечения. Срок ремиссии 12 (10,7213,28) месяцев (таблица 18). По данным ККС на момент исследования наблюдается повышение плотности функционирующих капилляров, капиллярные петли имеют форму шпилек, фон чистый. Диаметральные и скоростные показатели приближены к норме. Через 3, 6, 12 месяцев от момента лечения по данным ККС сохраняется положительная динамика.
При гландулярном хейлите (таблица 17) традиционные методы лечения в сочетании с ФДТ способствовали выздоровлению на 14 (9,8418,16) день после начала лечения. Срок ремиссии 9,5 (8,2010,80) месяцев (таблица 18). На момент исследования по данным ККС наблюдается увеличение количества функционирующих капилляров, извитость сосудов незначительна, характерно отсутствие застойных явлений в венулярном компоненте, фон чистый, кровоток быстрый, гомогенный. Диаметральные и скоростные показатели приближены к норме. Через 3, 6, 12 месяцев от момента лечения по данным ККС сохраняется положительная динамика.