Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Этиология и патогенез дисфункций височно - нижнечелюстного сустава... 9
1.2. Диагностика функциональных нарушений височно - нижнечелюстного сустава 15
1.3. Методы лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 27
ГЛАВА 2 37
2.1. Материал исследования 37
2.2. Методы исследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
2.2.1. Клинические методы исследования 39
2.2.2. Изучение параметров диагностических моделей челюстей 41
2.2.3. Функциональные методы исследования
2.2.3.1. Электромиография жевательных мышц 43
2.2.3.2. Компьютерный анализ окклюзии 46
2.2.3.3. Стабилометрическое исследование 47
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 51
2.2.4.1. Томографическое компьютерное исследование ВНЧС 53
2.2.4.2. Магнитно- резонансная томография ВНЧС
2.4. Статистические методы обработки результатов исследований 58
2.5. Начальный этап комплексного лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС 59
ГЛАВА 3. Оценка результатов собственного обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС 62
3.1. Анализ данных клинического обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС 62
3.2. Анализ данных диагностических моделей челюстей 64
3.3 Анализ результатов ренгенологических данных у пациентов с дисфункцией ВНЧС 67
3.4. Оценка результатов функциональных изменений у пациентов с дисфункцией ВНЧС по данным электромиографии, компьютерного мониторинга окклюзии, стабилометрии 76
ГЛАВА 4 86
Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Клинические случаи 99
Список литературы
- Диагностика функциональных нарушений височно - нижнечелюстного сустава
- Клинические методы исследования
- Томографическое компьютерное исследование ВНЧС
- Оценка результатов функциональных изменений у пациентов с дисфункцией ВНЧС по данным электромиографии, компьютерного мониторинга окклюзии, стабилометрии
Введение к работе
Актуальность темы. Значимыми вопросами в современной стоматологии являются своевременная диагностика и лечение патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Частота поражения височно-нижнечелюстного сустава у взрослого населения составляет от 14 до 89 % (Хорошилкина Ф.Я., 2006; Аболмасов Н.Г., 2008; Арсенина О.И., 2009).
Значительную роль в этиологии дисфункции ВНЧС играют потеря боковых опорных зубов, неравномерные контакты зубов, появление преждевременных контактов между отдельными зубами, патологическая истираемость окклюзионной поверхности зубов и другие нарушения в зубочелюстной системе (Хватова В.А., 2007; SlavicekR., 2011; Манфредини Д., 2013).Сторонники миогенной теории ведущую роль в патогенезе заболеваний ВНЧС отводят, прежде всего, жевательным мышцам (Рощин Е.М., 2011; Ронкин К., 2012).Анализ литературы выявил отсутствие единого мнения относительно этиологии, патогенеза, врачебной тактики при выборе путей решения этой проблемы (Семкин В.А., Рабухина Н.А.,2011; Isberg А., 2011).
Окклюзионные шины являются распространенным методом лечения дисфункции ВНЧС и применяются для восстановления окклюзионной высоты, центрического положения головок нижней челюсти в суставной ямке с учетом результатов функционального анализа для каждого пациента (Булычева Е.А., 2010; Хватова В.А. с соавт.,2010; Антоник М.М., 2012; Левченко Л., 2015).Выдвигаются различные гипотезы, объясняющие их действие, но научных доказательств недостаточно.
На сегодняшний день для лечения миофункциональных нарушений в зубо- челюстной системе применяют эластопозиционеры нового поколения. К ним относятся: LM-активатор (LM-instruments, Финляндия), мягкий TMJ-трейнер (Myofunctional ResearchCo.,Австралия-Голландия), Ortho-Tain(CUIA),
эластопозиционер Корректор (Ортодонт-Элит, Россия) (Иткина С.Ш., Белоусов Ю.Н., 2006; Арсенина О.И. с соавт., 2013; Сафарова Н.М., 2014).
Таким образом, сегодня остаются актуальными вопросы исследования патогенетических механизмов развития мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, повышение качества ее ранней диагностики, а также осуществление дифференциальной целенаправленной ортодонтической коррекции выявленных нарушений и предупреждение развития осложнений у пациентов с такой патологией.
В настоящее время отсутствуют исследования по определению клинико-функциональной эффективности использования стандартного эластопозиционера Корректор отечественного производства в ортодонтической практике. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящего исследования.
Цель исследования:
Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава с использованием эластопозиционера Корректор.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние зубочелюстного комплекса и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дисфункцией височно -нижнечелюстного сустава на основе данных клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии.
-
Исследовать изменения биоэлектрической активности жевательной мускулатуры до лечения и после применения эластопозиционера Корректор.
-
Изучить изменения окклюзионных контактов до лечения и после начального этапа ортодонтических мероприятий.
-
Исследовать изменения постурологического статуса до лечения и после
использования эластопозиционера. 5. Провести анализ результатов начального этапа ортодонтического
лечения пациентов с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава
при применении отечественного стандартного эластопозиционера
Корректор.
Научная новизна
Впервые определены показания к использованию эластопозиционера Корректор, индивидуально подобранного по размеру, у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.
Впервые разработан и научно обоснован алгоритм лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС с использованием отечественного эластопозиционера Корректор в комплексном лечении для снижения гипертонуса жевательных мышц, устранения компрессии внутрисуставных структур, снятия чрезмерной нагрузки в суставе путем разобщения зубных рядов и нормализации положения нижней челюсти в покое, предупреждения дальнейшей истираемости зубов.
Впервые проведена оценка состояния жевательных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС в процессе лечения с использованием стандартного эластопозиционера Корректор. У всех пациентов выявлен гипертонус жевательных мышц в покое, до использования Корректора. Установлено, что у 84% пациентов биоэлектрическая активность (БЭА) была выше в височных мышцах, чем в собственно жевательных и коэффициент соотношения (Кс) был от 1,5 до 5,5 (при норме 1-1,2). Выявлены изменения амплитуды БЭА височных и собственно жевательных мышц правой и левой сторон, что указывает на дискоординацию работы мышц. Установлено, что после 12 мес использования Корректора значение БЭА жевательных мышц снизилось в среднем у 86%; отмечено выравнивание нейромышечного баланса собственно жевательных и височных мышц (Кс и Кае при максимальном сжатии зубных рядов приближался к нормальным соотношениям), при
отсутствии данных о прогрессировании функциональных нарушений жевательных мышц через 1 год после использования эластопозиционера Корректор.
На основании клинико-рентгенологических и функциональных данных обследования установлено, что использование стандартного эластопозиционера Корректор повышает эффективность лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, способствует нормализации глубины резцового перекрытия, улучшению окклюзионных контактов зубов-антагонистов, нормализации функции жевательных мышц с целью профилактики дисфункции ВНЧС.
Практическая значимость
Внедрение функциональных методов диагностики в комплекс обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет расширить представление об имеющихся мышечных нарушениях.
Выявленные с помощью функциональных методов диагностики
существенные изменения в состоянии жевательных мышц, окклюзии зубов,
положении нижней челюсти свидетельствуют о научно обоснованной
необходимости использования стандартного отечественного
эластопозиционера Корректор на начальных этапах лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС.
Изучение функциональных изменений жевательных мышц у пациентов с дисфункцией ВНЧС и коррекция выявленных нарушений на начальных этапах лечения с помощью эластопозиционера Корректор позволяет улучшить функциональное состояние ВНЧС и стабилизировать достигнутые результаты.
Использование отечественного стандартного эластопозиционера
Корректор позволяет немедленно, минуя лабораторный этап, оказать
пациенту с дисфункцией ВНЧС помощь. За счет наличия восьми размеров,
высокой эластичности аппарат в большинстве случаев можно припасовать
пациентам с сужением и деформацией зубных дуг.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Применение отечественного эластопозиционера Корректор в комплексном лечении является эффективным у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС для снижения гипертонуса жевательных мышц, улучшения окклюзионных контактов зубов-антагонистов, нормализации траектории движения нижней челюсти при открывании рта.
-
При проведении гнатотренинга с помощью эластопозиционера Корректор происходит «перепрограммирование» функции жевательных мышц, улучшение координации работы жевательных мышц и постурального равновесия на подготовительном этапе к ортопедическому или ортодонтическому лечению.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие во всех этапах выполнения данного исследования: анализ научной литературы по выбранной теме; отбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование; составление плана обследования и лечения, последующее контрольное наблюдение с применением клинико-рентгенологических и функциональных методов, статистическая обработка данных и анализ полученных результатов, представленных в виде текста, таблиц и рисунков. Участвовала в написании статей.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования успешно внедрены в клиническую практику ортодонтического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, а также используются на кафедре детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России и на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2013 г.), на XVI ежегодном научном форуме «Стоматология 2014» (Москва, 2013 г.), на V научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2014 г.), на 90-м Европейском ортодонтическом конгрессе (Варшава, 2014 г.), на XVI съезде ортодонтов России (Санкт- Петербург, 2014 г.).
Апробация диссертации проведена 30 марта 2015 г. на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отделения хирургической стоматологии, отделения функциональной диагностики, отделения ортопедической стоматологии, отделения госпитальной ортодонтии, рентгенологического отделения ЦНИИС и ЧЛХ
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 159 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; содержит 53 рисунка, 12 таблиц. Указатель литературы включает 283 источника, из них отечественных-183, зарубежных -100. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диагностика функциональных нарушений височно - нижнечелюстного сустава
D.M. Laskin (1986) предложил термин «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром». Основным проявлением этого заболевания, по мнению автора, является боль при пальпации околоушной области или наружного слухового прохода, а также при открывании и закрывании рта, иррадиация боли в подвисочную и подглазничную области, щелканье и крепитация ВНЧС, ограничение открывания полости рта, подвывих головок нижней челюсти.
Рабочую классификацию нарушений ВНЧС, прикладную для задач ортопедической стоматологии, предложил Ю.А. Петросов (1982). Автор выделил: неиромускулярныи синдром; окклюзионно-артикуляционныи синдром; привычные вывихи сустава.
Некоторые исследователи полагали, что представленные выше нозологические формы слишком узки и следует использовать более общий или объемный термин, такой, как «синдром дисфункции ВНЧС» (Вязьмин А.Я., 1999) или «дисфункция ВНЧС» (Семкин В.А., РабухинаН.А., 2000).
В.А. Хватова (1996), В.В. Баданин (1996) считают, что состояние, именуемое «мышечно-суставной дисфункцией», является собирательным, хотя оно и включает в себя как мышечные, так и суставные проблемы.
Термин «внутреннее нарушение ВНЧС», обозначающий локализованный механический дефект, нарушающий плавную работу сустава, был принят в 1979 г. на 6-м ежегодном семинаре, посвященном исследованиям ВНЧС (Чикаго, США). Под этим подразумевалось как вправляемое, так и невправляемое смещение суставного диска (Westesson P.L. et al., 1985). Вправляемое смещение диска характеризуется щелканьем, невправляемое определяется как «закрытый блок» (Tallents R.H. et al, 1985).
В современной Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-Х) выделяются: К07.60 - Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [синдром Костена]; К07.61 - «Щелкающая» челюсть; К07.62 -Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава; К07.64 - Тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, не классифицированная в других рубриках; К07.65 - Остеофит височно-нижнечелюстного сустава и т.д.
Считается, что различные синдромы болевой дисфункции ВНЧС протекают без органических поражений элементов сочленения. Однако, Ю.А. Петросов (1996), В.Н. Трезубов и Е.А. Булычева (2000) обнаружили морфологические изменения элементов сустава, в частности костной структуры переднего отдела головки нижней челюсти, свидетельствующие о функциональной перегрузке сустава. Первичные проявления симптоматики наблюдаются в жевательной мускулатуре, где находится источник боли, обусловленный мышечным спазмом (Laskin D.M., Bloch S., 1990).
Клинические и рентгенологические исследования, проведенные L.R. Eversole и L. Machado (1985) при дисфункциональных нарушениях ВНЧС, навели ученых на мысль, что боль не всегда локализуется в мышцах, а может исходить из связочного аппарата.
L.A. Weinberg и L.A. Lager (1980) подразделяют боль при дисфункции ВНЧС на четыре основных категории: 1) внутрисуставные; 2) мышечные боли, вызывающие спазм; 3) мышечно-суставные; 4) иррадиирующие. Авторы считают боль одним из ведущих симптомов при функциональных расстройствах сочленения, так как она встречается в 67% случаев в обследуемой группе больных. L.G. Hansson et al. (1983) наблюдали мышечные боли у 77% обследованных и выявили боль у 79,4% пациентов с дисфункцией ВНЧС.
Ю.А. Петросов (1996) полагает, что артропатия возникает в момент спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы, верхние пучки которой непосредственно вплетаются в мениск. При этом происходит натяжение мениска и его задне-нижних сухожилий, веерообразно внедряющихся в глазерову щель. В результате натяжения мениска п. chorda tympani ущемляется между мениском и краем глазеровой щели.
О непосредственном причинном участии в возникновении боли и спазма латеральной крыловидной мышцы говорят многие исследователи (Gelb Н., 1979; Campbell CD. et al, 1982; Juniper R.P., 1984).
Чаще всего это наблюдается у лиц психически неуравновешенных с явлениями психастении (Егоров П.М., Карапетян И.С, 1986). Об изменениях в мышцах психического происхождения говорят результаты исследований и других ученых (Kaban L.B., Belfer M.L., 1981; Петросов Ю.А., 1982; Rewington P.J. et al., 1985).
Повышение тонуса и скованность мышц ведут к дискинезиям нижней челюсти. По наблюдениям Wieselmann-Penkner К. (2001), больные с миоартропатиями в 70-80% случаев обнаруживают симптомы дискоординации и в 20-30% -симптомы ограничения движений нижней челюсти, причем ограничения подвижности могут возникнуть в результате дискоординации движении нижней челюсти.
Характерным симптомом дисфункции ВНЧС является щелкающий звук, проявляющийся при различных движениях нижней челюсти. Механизм этого явления не совсем ясен. Симптом щелканья обнаруживается у больных с дисфункциями сустава в 14-50% случаев (Ott КН., Roth R., 1985; Kinzinger G., 2007). О возникновении щелкающего шума в ВНЧС существуют разные мнения. Так, по данным А.Я. Катца (1934), щелканье в суставе появляется в результате движения головки нижней челюсти по неровной поверхности, которая образуется при патологических изменениях в суставе. З.Н. Померанцева-Урбанская (1996) считала, что щелканье в суставе возникает вследствие сгибания и последующего расправления диска при движении нижней челюсти. По мнению А.И. Дойникова (1978), появление щелканья в ВНЧС связано в основном с деформацией элементов сустава, образованием экзостозов и узур, особенно на суставных бугорках, уменьшением количества синовиальной жидкости в полостях суставов.
Некоторые ученые ищут основную причину щелканья в суставе не в деформации диска и других элементов сустава, а в дисфункции, несогласованном сокращении жевательных мышц, главным образом, латеральной крыловидной мышцы (Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А., 1982; Hansson L.G. et al., 1983; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Foesell Н. et al, 1986; Wanman A., Agerberg G., 1986; Хватова В.A., 1996; Leader J.K. et al., 1999; Ferreira de Albuquerque R. et al., 2003; McKee J.R.,2005).
От щелкающих звуков следует отличать хрустящие. Хруст, возникающий с изменением хрящевых суставных поверхностей, нарушением выработки синовиальной суставной жидкости, подтверждали Х.А. Каламкаров и ЮА. Петросов (1982), В.А. Хватова (2004, 2012), А.Я. Вязьмин (1999), В.Н. Трезубов и др. (2000), М. Ogutsenoller (2003).
В настоящее время все чаще, диагностируя дисфункцию сустава, используют клиническое обследование, инструментальный анализ, изучение окклюзии и рентгенографию. Так, например, П.М. Егоров и И.С. Карапетян (1986), В.А. Хватова (2002), СВ. Тарасенко и др. (2004), И.Ю. Лебеденко и др. (2006) считают, что объективное исследование является только проверкой уже сложившегося на основании опроса представления о сущности заболевания и способствует решению вопроса о дополнительных исследованиях для подтверждения или опровержения уже возникающего в ходе опроса мнения о диагнозе.
Клинические методы исследования
Пациент, стоя босиком вертикально на стабилометрической платформе ST-150 при стандартной установке стоп - параллельно, по ширине клинической базы; держа руки вдоль тела, смотрел на монитор с номинальным размером диагонали 27 , расположенный прямо от центра тяжести на уровне глаз на расстоянии 2 метра. Проекция пациента на стабилометрическую платформу (центр давления) визуализировалась на экране в виде «метки», которую требовалось в течение 60-ти секунд удерживать в центре выделенной зоны экрана - однородной круглой синей мишени. Установка пациента на платформу осуществлялась так, чтобы первоначальное («удобное» для стандартной стойки), положение центра давления соответствовало центру координат (центру мишени). В течение теста чувствительность платформы к колебаниям центра давления повышалась по заданному закону. Начало и окончание выполнения инструкции задавалось автоматической командой (рисунок 2.6). Для анализа стабилометрического исследования использовалось программное обеспечение Stabip (Биософт-М, Россия) (рисунок 2.7).
Пациентам проводили такие методы рентгенологического обследования как: томография височно-нижнечелюстных суставов, ортопантомография, боковая ТРГ.
Ортопантомографию использовали для оценки наличия и положения зубов, состояния твердых тканей зубов, наличия сверхкомплектных зубов, наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости, состояния каналов зубов и качества эндодонтического лечения, состояния периапикальных тканей и тканей пародонта, состояния костной ткани челюстей и ВНЧС, взаимоотношения зубных рядов.
Анализ ТРГ черепа в боковой проекции позволил изучить особенности строения лицевого и краниального скелета пациента, оценить положение зубов относительно базисов челюстей, а также оценить изменения, произошедшие в результате ортодонтического лечения. Расчет ТРГ проводили вручную и с помощью компьютерной программы OnyxCeph (рисунок 2.8 а, б). Рисунок 2.8. а - схема ТРГ в боковой роекции; б - расчет телерентгенограммы головы в боковой проекции. Изучаемые параметры: SNA- угол, характеризующий положение переднего отдела апикального базиса верхней челюсти (в сагиттальной плоскости) относительно пллоскости переднего отдела основания черепа; SNB- угол, характеризующий положение переднего отдела апикального базиса нижней челюсти относительно передего отдела основания черепа; ANB- угол, определяющий взаиморасположение апикальных базисов челюстей по сагиттали; SNGoGn- угол, характеризующий наклон тела нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа; Upper 1/NL- угол, характеризующий наклон верхнего резца к плоскости основания верхней челюсти; Lower 1/ML- угол, характеризующий наклон нижнего резца к плоскости основания нижней челюсти. Исследования проводились до начала лечения для постановки диагноза и после лечения (через 12 мес) с использовнием эластопозиционера Корректор . Анализ ТРГ в боковой проекции после лечения показал, что удалось нормализовать глубину резцового перекрытия, положение резцов верхней и нижней челюстей.
Томография ВНЧС позволила изучить форму, ширину и глубину суставной впадины, выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину суставной щели между головкой и впадиной, внутрисуставные отношения в привычной окклюзии и характер движения головки при открывании рта.
Процедура проводилась при непрерывном движении стола через поле сканирования, которое образует постоянно вращающаяся рентгеновская трубка. При этом время одного сканирования составляло 2 сек, с подготовительным промежутком -1,2 сек и промежутком между скано-граммами — 3,5 сек. Напряжение составляло 120 кВ, сила тока равнялась 120 тА. Исследования проводились в трех плоскостях: аксиальной, коронарной, сагиттальной. При исследовании ВНЧС в аксиальной проекции пациента укладывали спиной на стол компьютерного томографа в горизонтальном положении.
Никакой специальной подготовки не требовалось. Голова пациента фиксировалась к стандартному подголовнику. В области ВНЧС (справа и слева) укладывались фиксирующие подушки, что позволяло выполнить симметричную укладку сустава, провести качественное исследование и избежать артефактов, вызванных движениями головы.
При выборе уровня томограммы использовались лазерные ориентиры. Центральный вертикальный лазерный ориентир проходил по средней линии лицевой части черепа, горизонтальный - по линии смыкания губ. Боковые лазерные ориентиры устанавливались на уровне козелка уха.
Для получения качественного информативного изображения в аксиальной проекции сканирование начиналось на уровне угла нижней челюсти и заканчивалось на уровне дна турецкого седла.
Плоскость сканирования выбиралась параллельно камперовской горизонтали, что позволяло избежать прямого облучения хрусталика глаза. На первом этапе исследование в аксиальной проекции выполнялось при сомкнутых в центральной окклюзии зубных рядах, на втором этапе - при максимально открытом рте. При этом возникала необходимость использования устройства, препятствующего закрыванию рта.
Томографическое компьютерное исследование ВНЧС
Всего было проанализировано 94 статокинезиограммы, с эластопозиционером и без, (47 до использования «Корректора» и 47 - спустя 12 месяцев лечения). При анализе результатов стабилометрического исследования у пациентов с дисфункцией ВНЧС и дистальной окклюзией было отмечено снижение стабильности тела в пространстве (увеличение показателя L= 387±52,76) и площади статокинезиограммы (S=394±38,64)). Анализ данных стбилометрического исследования после начала использоания эластопозиционера Корректор свидетельствовал об уменьшении длины статокинезиограммы на 83±2,92мм и площади статокинезиограммы на 93±0,08мм.
У пациентов с дисфункцией ВНЧС и глубокой резцовой окклюзией было отмечено увеличение показателя L= 353±48,4 и площади статокинезиограммы S=368±51,5, что в свою очередь подтверждало снижение стабильности тела в пространстве. После проведенного лечения анализ данных показал уменьшение длины статокинезиограммы на 64±9,89мм и площади статокинезиограммы на 74±4,09 мм.
У пациентов с дисфункцией ВНЧС и глубокой резцовой дизокклюзией прианализе статокинезиограммы так же было выявлено увеличение показателя L= 365±51,84 и площади S= 376±44.56. После использования эластопозиционера данные статокинезиограммы свидетельствовали о снижении длины на 64±3,53мм и площади - на 85±5,32мм (таблица 12).
Наличие Корректора может давать поток сигналов в мозг, который достаточно значителен, чтобы быть заметным в общем потоке проприоцептивной афферентации и неподходящий аппарат, может как-то раздражать человека, ещё усиливая такую сигнализацию, за счет своего "неудобства". В этом случае, сосредоточение на каком - либо действии, оказывается более сложным для человека, чем обычно. То есть, могут быть, признаки ухудшения контроля позы.
Тем не менее, можно отметить, что в фазе с закрытыми глазами энергозатраты на поддержание позы у пациентов уменьшались от визита к визиту, что являлось общим признаком адекватности подбора Корректора.
Таблица 12. Показатели стабилометрического исследования у пациентов с дисфунуцией ВНЧС и различными видами окклюзии. Диагноз До использования Корректора После 12 месяцев использования Корректора Дистальная окклюзия 387±52,7 394±38,64 304±49.84 301±38,56 Глубокаярезцоваяокклюзия 353±48,4 368±51,5 289±38,51 294±47,41 Глубокая резцовая дизокклюзия 365±51,84 376±44,56 301±48,31 291±39,24 Анализ данных стабилометрического исследования после использования эластопозиционера Корректор свидетельствовал об уменьшении длины и площади статокинезиограммы, что в свою очередь говорит об увеличении стабильности тела в пространстве (рисунок 3.8).
Диагностика и лечение больных с нарушениями функции височно-нижнечелюстного сустава является актуальной проблемой современной стоматологии. Около 87% пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу, имеют те или иные жалобы на нарушение функции ВНЧС. Анализ многочисленных исследований показал, что происходит значительное увеличение распространения функциональных нарушений сустава не воспалительного характера, а так же выявлено, что ведущим фактором в развитии дисфункции ВНЧС служит дисбаланс работы мышц жевательного аппарата, вследствие которого и происходят все изменения в сочленении (Ананьев A.M., 2003; Баданин В.В.,2000; Бобров А.П.,2004). Изучению данного вопроса была посвящена настоящая работа, при выполнении которой нам удалось следующее: 1. Изучить состояние зубочелюстного комплекса и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дисфункцией ВНЧС на основе данных клинического, рентгенологического исследования и магнитно- резонансной томографии. 2. Исследовать изменения биоэлектрической активности жевательной мускулатуры до лечения и после использования эластопозиционера Корректор. 3. Изучить изменения окклюзионных контактов до лечения и после начального этапа ортодонтических мероприятий. 4. Исследовать изменения постурологического статуса до лечения и после использования эластопозиционера. 5. Провести анализ результатов начального этапа ортодонтического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС при использовании отечественного стандартного эластопозиционера Корректор. Анализ литературы свидетельствовал о том, что наиболее часто встречаются в этиологии дисфункции ВНЧС окклюзионные нарушения, зубочелюстные аномалии и деформации, нарушения функции жевательных мышц и неполноценность связачного аппарата ВНЧС, стресс и его последствия. Ряд авторов отмечают взаимосвязь окклюзии и постурального равновесия (Л.Л. Колесников, С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко и др., 2007; Бугровецкая О.Г.,2006; Дымкова В.Н.,1989; ХватоваВ.А.,2002).
Анализ данных литературы показывает на увеличение распространения функциональных нарушений сустава не воспалительного характера (Ахмедов Э.Т.,2009). Группа авторов считает, что ведущим фактором в развитии дисфункции ВНЧС служит нескоординированная работа жевательных мышц (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков СИ., 2011).
Было проведено комплексное обследование 132 пациентов с дисфункцией сустава, с различными видами окклюзии зубных рядов в возрасте 18 до 50 лет, которое включало в себя: клиническое, рентгенологическое и функциональное обследование. Среди них у 29 человек отмечалась ортогнатическая окклюзия; дистальная окклюзия - 44 человек; глубокая резцовая окклюзия - 29человек; вертикальная резцовая дизокклюзия - у 14человек; мезиальная окклюзия - у 5 человек; перекрестная окклюзия - у 11 человек.
Дальнейшее лечение с помощью эластопозиционера Корректор и комплексное обследование (до лечения, через 6 и 12 месяцев лечения) продолжило 50 человек. Среди них были выделены наиболее часто встречаемые виды патологического прикуса, такие как: дистальная окклюзия - у 36 %; глубокая резцовая окклюзия - у 40%; глубокая резцовая дизокклюзия - у 26%.
При клиническом обследовании выявлено сочетание нескольких признаков дисфункции ВНЧС: у 86% пациентов отмечалась болезненность при движении нижней челюсти на стороне гипертонуса височных мышц, у 36% - девиация нижней челюсти, у 4% - дефлекция нижней челюсти при открывании рта, у 24% -ограничение открывания рта, у 42% - гипермобильность ВНЧС, у 92% пациентов -хруст и щелканье в ВНЧС.
Дефекты зубных рядов в боковых отделах отмечены у 42% пациентов. Из них, у 32% пациентов дефекты замещены ортопедическими конструкциями, у 64% человек ортопедическое лечение не проводилось. Из анамнеза установлено, что ранее ортодонтическое лечение проводилось 6% пациентов.
Так же из анамнеза было установлено, что у 42% пациентов в анамнезе имеется остеохондроз шейного отдела позвоночника. Из них 22% пациентов проходили лечение у других специалистов (ревматолог, ортопед-травматолог, манульный терапевт, психотерапевт, невролог; массаж, иглоукалывание).
Оценка результатов функциональных изменений у пациентов с дисфункцией ВНЧС по данным электромиографии, компьютерного мониторинга окклюзии, стабилометрии
После комплексного обследования и заключения специалистов проводилось ортодонтическое лечение с помощью эластопозиционера Корректор (Ортодонт-Элит, Россия). Всем пациентам назначалось использование эластопозиционера Корректор: ночью во время сна и днем 1,5-2 часа. Продолжительность активного использования Корректора составляет 12 месяцев, далее его рекомендуется использовать в профилактических целях несколько раз в неделю. Эластичная каппа Корректор выпускается 8 типоразмеров. Каждый типоразмер соответствует длине 4-х резцов, измеренной по экватору вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей. Каждому пациенту индивидуально была подобрана эластическая каппа и проведена ее коррекция. После регулярного использования Корректора пациенты отмечали чувство расслабленности в области нижней челюсти, снижение напряжения в жевательных мышцах, исчезновение болезненности при движениях нижней челюсти
Основной задачей на первом этапе лечения было снятие или снижение выраженности болевых ощущений посредством: -устранения гипертонуса жевательных мышц; -устранения компрессии внутрисуставных структур путем разобщения зубных рядов на величину физиологического покоя и нормализации положения нижней челюсти в покое.
После регулярного использования Корректора выявлена нормализация глубины резцового перекрытия у 92% пациентов, чувство утомляемости в области жевательных мышц снизилось у 86% пациентов, отсутствие болезненности при открывании рта - у 84% пациентов, устранено ограничение открывания рта у 94% пациентов, изменение характера движения нижней челюсти (исчезали девиация и зигзагообразные движения) - у 76% пациентов.
После проведенного начального этапа лечения с помощью эластопозиционера Корректор 6% пациентов продолжили дальнейшее ортопедическое лечение, 14%-активное ортодонтическое лечение с помощью брекет-системы, 80% пациентов ограничились использованием только эластопозиционера Корректор.
Анализируя вышеизложенное, можно сказать, что лечение больных с дисфункцией ВНЧС, осложненной гипертонусом жевательных мышц, должно быть комплексным и включать в себя применение отечественного эластопозиционера Корректор в сочетании с психокоррекционной, миорелаксирующей, физиотерапевтической, медикаментозной терапией, ортопедическим, ортодонтическим, хирургическим, ортодонто - хирургическим и другими видами лечения.
Из сказанного следует, использование недорогостоящего отечественного эластомерного аппарата фабричного производства из гипоаллергичного силиконового материала вполне оправданно. Эластопозиционер Корректор имеет разные размеры, что позволяет подобрать индивидуально соответствующий аппарат для каждого конкретного пациента. Эластопозиционер Корректор за счет высокой эластичности амортизирует нагрузку на сустав и зубные ряды при сжатии, так как зубы соприкасаются с силиконовой разобщающей накладкой, устраняет компрессию внутрисуставных структур, происходит снижение гипертонуса и улучшение координации жевательных мышц. При проведении сплинт- терапии происходит разобщение прикуса, формирование вертикальной резцовой дизокклюзии и отсутствуют контакты боковой группы зубов. Без проведения последующего ортодонтического лечения формируется резцовая дизокклюзия. Отечественный эластопозиционер Корректор моделирует оптимальную окклюзию без увеличения разобщения зубных рядов по окклюзионной плоскости в разных участках. Происходит устранение деформации окклюзионной кривой. Аппарат выравнивает положение резцов, что приводит к равномерному распределению нагрузки по всей зубной дуге.
Одним из значимых преимуществ эластопозиционера Корретор является отсутствие лабороторного этапа, что позволяет немедленно предложить пациенту аппарат, способный избавить от боли.
Положительные результаты лечения были выявлены в 87% случаев. За время использования эластопозиционера Корректор функциональное состояние жевательных мышц, взаимоотношение элементов ВНЧС, в большинстве случаев, восстанавливалось полностью. Важно, что чем раньше начать использовать эластопозиционер Корректор, тем быстрее восстанавливается координация жевательных мышц. Анализ клиничеких результатов лечения с функциональными и рентгенологическими исследованиями показывает, что в результате использования эластопозиционера Корректор у пациентов с дисфункцией ВНЧС отмечалось улучшение окклюзионных контактов зубных рядов и функционального состояния зубочелюстного комплекса. Таким образом, комплексный подход в диагностике и лечении дисфункции ВНЧС на начальных этапах лечения позволяет остановить развитие функциональных нарушений зубочелюстного комплекса и подготовить благоприятные условия для дальнейшего лечения. Применение эластопозиционера Корректор у пациентов с дисфункцией ВНЧС показало эффективность лечения и стабильность полученных результатов.