Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы 15
Глава 1. Современное состояние проблемы первичного хронического остеомиелита челюстей 15
1.1. Остеомиелит челюстейкак проблема стоматологии и объект классификации 15
1.2. Клинико-рентгенологические илабораторныепризнаки в диагностике первичного хронического остеомиелита 24
1.3. Этиологические ииммунопатогенетическиеособенности первичного хронического остеомиелита 32
1.4. Традиционные подходы к лечению хронического остеомиелита челюстей 36
Резюме к главе 1 41
Часть II. Результаты собственных исследований 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Методы клинического наблюдения 44
2.2.2. Методы инструментального исследования 45
2.2.3. Методы общеклинического лабораторного исследования 45
2.2.4. Методы иммунологического анализа 46
2.3. Статистическая обработка данных 47
Глава 3. Факторы риска и дифференциально-диагностические клинико-рентгенологические признаки первичного хронического остеомиелита челюстей 49
3.1. Оценка факторов, сопутствующих развитию первичного или вторичного хронического остеомиелита челюстей 49
3.2. Сравнительная оценкаклинико-рентгенологических признаков первичного и вторичного хронического остеомиелита челюстей 52
3.3. Клинические примеры первичного и вторичного хронического остеомиелита челюстей 67
Резюме к главе 3 75
Глава 4. Лабораторно-иммунологические особенности первичного хронического остеомиелита челюстей 78
4.1. Рутинные лабораторные показатели в дифференциальной диагностике первичного и вторичного хронических остеомиелитов челюстей 78
4.2. Иммунограммы крови в дифференциальной диагностике первичного и вторичного хронических остеомиелитов челюстей 83
4.3. Цитокиновый профиль крови и слюны в дифференциальной диагностике первичного и вторичного хронических остеомиелитов челюстей 87
Резюме к главе 4 91
Глава 5. Диагностические и прогностические критерии первичного хронического остеомиелита челюстей 93
5.1. Разработка диагностических критериев первичного хронического остеомиелита челюстей 93
5.2. Разработка прогностических критериев первичного хронического остеомиелита челюстей 98
5.3. Оценка иммунологических особенностей первичного хронического остеомиелита челюстей с позиций корреляционного анализа 108
Резюме к главе 5 118
Заключение и обсуждение 119
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список сокращений 136
Список литературы 138
- Клинико-рентгенологические илабораторныепризнаки в диагностике первичного хронического остеомиелита
- Сравнительная оценкаклинико-рентгенологических признаков первичного и вторичного хронического остеомиелита челюстей
- Цитокиновый профиль крови и слюны в дифференциальной диагностике первичного и вторичного хронических остеомиелитов челюстей
- Оценка иммунологических особенностей первичного хронического остеомиелита челюстей с позиций корреляционного анализа
Клинико-рентгенологические илабораторныепризнаки в диагностике первичного хронического остеомиелита
Говоря об особенностях первичного хронического остеомиелита, прежде всего, следует обратить внимание на его клинические проявления. По данным H.Nakano, T.Miki, K.Aotaetal. [156], существуют следующие критерии для дифференциации первичного хронического остеомиелита челюсти от других остеомиелитов: (1) наличие выраженной асимметрии лица, связанной с локальной периостальной реакцией и образованием избытка костной ткани; (2) гистологически подтверждается доброкачественный характер периостальной реакции с выраженными явлениями фиброзного поражения; (3) процесс далеко не обязательно имеет одонтогенное происхождение, иногда устанавливают источник инфекции, иногда регистрируются травмы или другие факторы раздражения, (4) возможна полная или частичная регрессия избытка костной ткани после устранения причины. Подобные характеристики подтверждены и рядом других исследователей [50, 76, 127, 156, 192].
Заболевание не имеет острого начала и начинается постепенно с появления боли в области нижней челюсти. В анамнезе пациенты отмечают вначале боль в области одного зуба, которая постепенно переходит на всю челюсть [179]. В то же время, некоторые авторы подчеркивают, что у части пациентов зубной фокус является маловероятным [58], ряд исследователей не считает боль характерным признаком остеомиелита Гарре, а наличие выраженного болевого синдрома оценивают как признак вторичного инфицирования [108, 127], хотя в этих случаях не совсем ясно, действительно ли речь идет о первичном хроническом остеомиелите.
Помимо болезненности в области нижней челюсти, заболевание проявляется ее опухолевидной деформацией, которая постепенно становится более выраженной из-за обширной периостальной реакции [58, 89, 194]. В связи с этим развитие первичного хронического остеомиелита приводит к асимметрии лица [71, 87, 121, 156, 192].
В перечень симптомов, характерных для первичного хронического остеомиелита, кроме того, входят парестезия над областью поражения и/или нижней губы (симптом Винсана), ограничение при открытии рта (тризм) [58]. Клинические признаки включают также увеличение регионарных лимфатических узлов [89]. Некоторые авторы подчеркивают чередование периодов обострения и ремиссии, при этом каждый эпизод обострениядлится от нескольких дней до нескольких недель с периодами ремиссии различной продолжительности при частой толерантности к лечению антибиотиками [186]. Как правило, отсутствуют такие предрасполагающие факторы как травмы, радиационные воздействия, контакт с химическими токсикантами [58].
Типичной локализацией первичного хронического остеомиелита служит нижняя челюсть [49, 58, 78, 117, 154], что вполне ожидаемо, поскольку кровоснабжение нижней челюсти беднее, чем верхней челюсти, а кортикальная пластина нижней челюсти толще [84, 195]. По данным M.Ida, H.Watanabe, A.Tetsumura, T.Kurabayashi [116], очаг поражения чаще всего располагается на уровне от премоляров до второго моляра, поскольку именно в этом месте надкостница слабо прикрепляется к поверхности кости и имеет наибольший остеогенный потенциал [55, 217]. Поражаются преимущественно основание и угол нижней челюсти [28, 30, 39, 201], что чаще наблюдается у детей в возрасте около 13 лет, но встречается и у взрослых [126, 199].
В связи с этим надо заметить, что первичный хронический продуктивно-деструктивный остеомиелит был зарегистрирован во всех возрастных группах, однако большинство опубликованных данных относится к взрослым, и только единичные сведения касаются описания этой формы остеомиелита с началом в детском и подростковом возрасте [101, 112]. В ряде исследований подчеркивается, что определяется два пика выявления заболевания. Начальный пик заболеваемости приходится на подростковый возраст (от 11 до 18 лет), а второй пик отмечается после 50 лет [58].
Особенности клинических проявлений в детском и взрослом состоянии описаны не очень четко, хотя некоторые авторы, характеризуя так называемый "ювенильный хронический остеомиелит", подчеркивают наличие большего количества остеолитических очагов и большую периостальную реакцию в случаях первичного хронического остеомиелита у детей и подростков [58, 89, 112]. В некоторых случаях активные периоды первичного хронического остеомиелита, начавшегося в детстве, в молодом возрасте могут стать менее интенсивными, так как пациент перерастает половое созревание, а снижение роста кости в период окончания полового созревания может сыграть определенную роль в улучшении течения заболевания [89]. В качестве клинических признаков диффузного склерозирующего остеомиелита челюстей у детей некоторые авторы называют сопутствующие синовиит, акне, пустулез, гиперостоз и остеомиелит других локализаций (синдром SAPHO) [170], при этом часть исследователей вообще трактуют диффузный склерозирующий остеомиелит челюстей как локальные проявления синдрома SAPHO [147], который встречается и у взрослых [111].
Для первичного хронического остеомиелита челюстей характерно отсутствие гнойного компонента воспаления: нет гноя, нет свищевых ходов и нет секвестров [49, 57]. Некоторые пациенты с проявлениями этого заболевания демонстрируют дальнейшие остеомиелитические поражения в других частях скелета [3, 10, 195].
В то же время, хотя первичный хронический остеомиелит и характеризуется как негнойный, иногда он приводит к образованию свищей на коже [108, 127]. При этом макроскопически гнойная зона отсутствует, хотя гистопатологические исследования выявляют микроабсцессы и микросеквестры [126, 209]. Кроме того, отмечают симптомы лихорадки и лимфаденопатии, лейкоцитоз [127, 156]. В какой степени это имеет отношение именно к первичному хроническому остеомиелиту остается неясным.
В большинстве случаев основные лабораторные показатели у больных первичным хроническим остеомиелитом челюстей демонстрируют умеренное повышение скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка при обычно нормальном количестве лейкоцитов. Во время активных периодов заболевания может быть отмечена субфебрильная температура, но при менее активном или латентном развитии первичного хронического остеомиелита наблюдается нормальная температура тела [58]. Интересно, что такие же лабораторно-клинические критерии отмечают и в случае хронического рецидивирующего множественного остемиелита [92, 96, 120, 161, 198], что лишний раз дает основание для проведения аналогии между этими патологическими состояниями.
Проводя сравнение между первичным и вторичным хроническими остеомиелитами челюстей, M.J.S.Amand et al. [53] подчеркивают гораздо большую продолжительность первичного хронического остеомиелита (более 2-х лет), характерные рентгенологические признаки, преобладание фиброзных изменений при гистологическом исследовании. При характеристике рентгенографических данных указывается, чтов ранний период над корковым слоем появляется тонкий похожий на кору выпуклый слой. По мере того, как продолжается патологический процесс, кора утолщается в результате новых костных отложений [76, 108, 126, 127]. Прилегающая губчатая кость может иметь смешанную структуру с очагами остеолизаи явлениями периостита, встроенными в склерозированные участки костной ткани [84, 89, 127, 189].
Особая роль рентгенологических и гистологических методов исследования при первичном хроническом остеомиелите отмечена еще с конца прошлого века. В частности, подчеркивается диагностическое значение таких современных методов инструментальной диагностики как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия костей челюсти [133, 176, 216]. Радиологическое исследование показывает наличие не задерживающих излучение областей в сочетании с прогрессивным остеосклерозом, литическими очагами и периостальными наслоениями новой кости [164, 203].
Довольно широко применяется такой метод исследования как ортопантомография, с помощью которой можно определить наличие деструктивно воспалительных изменений в челюстных костях, вовлечённость нижничелюстного канала, оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава и гайморовых пазух [183].
Сравнительная оценкаклинико-рентгенологических признаков первичного и вторичного хронического остеомиелита челюстей
В процессе оценки клинических дифференциально-диагностических признаков первичного и вторичного хронического остеомиелита челюстей, прежде всего, анализировали анамнестические данные пациентов, связанные с развитием указанных форм заболевания. Результаты сравнительного исследования анамнестических сведений пациентов с первичным и вторичным остемиелитом челюстей представлены в таблице 4 и на рисунке 2.
Детальный анализ анамнестических данных показал следующее. Пациенты с первичным хроническим остеомиелитом впервые обращались за помощью спустя некоторое время от момента начала заболевания, поскольку острая фаза при данной форме поражения костей челюсти отсутствовала.При этом острой стадии не было диагностировано ни в одном случае, а заболевание у всех больных этой категории характеризовалось первично-хроническим началом.
В то же время пациенты с вторичной формой болезни обращались как с начала заболевания при возникновении воспалительной реакции, то есть на острой стадии заболевания (7 человек - 26%), так и после того, как процесс приобрёл хронический характер (20 человек - 74%). При этом острая стадия у 23 пациентов была ярко выраженной, сопровождалась характерными местными клиническими проявлениями с интоксикацией; у 5 пациентов острая стадия протекала с гораздо менее выраженной воспалительной реакцией и характеризовалась стёртой клинической симптоматикой или отсутствием отдельных симптомов, что сказалось на их обращаемости к стоматологу.
Данные анамнеза указывали на относительно небольшую длительность заболевания при вторичном хроническом остеомиелите, которая составляла от нескольких недель до нескольких месяцев. При первичной хронической форме остеомиелита сроки заболевания в целом были значительно дольше и составляли от 90 дней до 4-х лет (в среднем 2 года), чем первичный хронический остеомиелит достоверно отличался вторичного.
Следует также отметить еще одно достоверное различие - количество обострений при первичной хронической форме было гораздо более частым, чем при вторичной хронической. У 12 человек (в том числе 6 детей) число обострений при первичной хронической форме превышало 3 раза в год (при вторичной форме - только у 1 человека); а у 7 человек (в том числе 3 детей) с первичной формой оно отмечалось на уровне 12-15 раз в год, чего мы не наблюдали при вторичной хронической форме. Что касается продолжительности самих обострений, то достоверных различий между разными формами заболевания по этому признаку отмечено не было.
Следует отметить также тот факт, на который нередко обращается внимание в источниках литературы, что у одной пациентки с первичной хронической формой остеомиелита челюстей после его купирования впоследствии развивалось аналогичное поражение других костей скелета, в частности, ключицы, чего ни разу не отмечалось при вторичной хронической форме.
Сравнительный анализ наиболее частых местных клинических проявлений заболевания, оценка которых производилась в баллах специальной шкалы, представлен в таблице 5. Статистическая обработка данных проводилась непараметрическим методом с использованием критерия Манна-Уитни, а результаты анализа наглядно показаны на астрограмме рисунка 3. Характерные рентгенологические признаки первичной и вторичной форм хронического остеомиелита челюстей продемонстрированы на рисунках 4 и 5.
В целом следует отметить, что местные клинические признаки первичного хронического остеомиелита челюстей практически не различались у детей и взрослых с данной формой заболевания, нохарактеризовались выраженными особенностями при сравнении с вторичным хроническим остеомиелитом.
При обоих типах остеомиелита обследованные больные предъявляли жалобы на боль, наличие болезненной «припухлости» или деформации нижней челюсти, ограничение при открывании рта. Кроме того, пациенты с вторичным процессом жаловались ни наличие свищевых ходов и выделение гноя. Подобные жалобы на наличие свищей при первичной хронической форме не были установлены ни в одном случае.
Жалобы на характеристику боли существенно не различались. У пациентов с продуктивно-деструктивным (первичным хроническим) остеомиелитом боль проявлялась преимущественно в периоды обострения и носила постоянный ноющий характер и в течении всего периода обострения была локализованной.
Однако, у 13 пациентов обращало на себя внимание наличие периодически возникающих, незначительных ноющих болей в течение всего периода заболевания. Такие же периодические боли отмечала большая часть (24 человека) больных с хроническим деструктивным (вторичным) процессом, при этом 4 человека жалобы на боль вообще не предъявляли.
Болевой синдром сопровождался жалобой на «затруднённое открывание рта» у части больных, которое при обоих типах заболевания не показывало существенных различий.
Наличие деформации нижней челюсти или «болезненной» припухлости отмечали все пациенты. Эта жалоба являлась наиболее характерной и постоянной при первичном хроническом процессе остеомиелите из-за увеличения объёма костной ткани (рисунок 4).
При вторичной хронической форме изменения конфигурации тканей в пораженной области такой значительной деформацией лица не проявлялись.
Что касается локализации патологического процесса, то при первичном хроническом остеомиелите очаг поражения во всех случаях регистрировался в области тела нижней челюсти и распространялся на протяжении от пяти до восьми зубов. У 17 человек процесс распространялся на ветвь нижней челюсти.
При первичной форме нарушение конфигурации нижней челюсти было выявлено у 23 пациентов (92%), и только у 2-х человек клинически определённой деформации челюсти не выявлено, как и характерной воспалительной инфильтрации, а утолщение тела нижней челюсти проявлялось наличием неровной (мелкобугристой) поверхности и нечёткими границами. Над областью поражения кожа сохраняла обычную окраску, собиралась в складку свободно. Тем не менее в этих 2-х случаях диагноз первичного хронического остеомиелита до выполнения рентгенологического исследования вызывал очень большие сомнения.
Нарушение функции открывания рта было установлено у большинства пациентов с первичной хронической формой болезни. Как уже подчеркивалось, характерным для пациентов с первичным хроническим остеомиелитом явилось отсутствие свищевых ходов во всех клинических случаях и на протяжении всего периода заболевания.
При анализе объективных данных клинического обследования пациентов с вторичным хроническим остеомиелитом нами были получены совершенно иные характеристики. Клинически хронический воспалительный процесс локализовался в области тела нижней челюсти, что соответствовало локализации хронических очагов одонтогенной инфекции («причинных» зубов). У всех пациентов диагностировали наличие плотных воспалительных инфильтратов, спаянных с окружающими тканями и наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым. При этом у 7-ми пациентов отмечены выбухающие грануляции из свищевых ходов.
Степень функциональных нарушений была обусловлена локализацией, длительностью воспалительного процесса, количеством обострений, а также объёмом поражения. У 4-х человек диагностирован симптом Венсана. Степень выраженности отдельных признаков воспалительного процесса соответствовала фазе воспалительной реакции.
Цитокиновый профиль крови и слюны в дифференциальной диагностике первичного и вторичного хронических остеомиелитов челюстей
Более детально особенности иммунологических процессов при первичном и вторичном хронических остеомиелитов челюстей можно было бы охарактеризовать при исследовании цитокинового профиля как в крови, так и вблизи очага поражения, то есть в слюне. Результаты исследования уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и ), а также цитокинов с провоспалительными свойствами (ИЛ-10) и определяющих развитие клеточного (Th1-обусловленного - ИЛ-12, ИФН) и гуморального (Th2-обусловленного - ИЛ-4) иммунного ответа показаны в таблице 10 и на рисунке 21.
Полученные результаты показывают, что со стороны цитокинов и в плазме крови, и в слюне наблюдались многочисленные достоверные сдвиги, различающиеся как в зависимости от биологического материала, так и в соответствии с формой хронического остеомиелита челюстей.
В плазме крови наиболее значительное отклонение претерпевали провоспалительные цитокины, по уровню которых первичный и вторичный хронические остеомиелиты достоверно различались между собой. Так, ИЛ-1 по своему уровню при первичном хроническом остеомиелите примерно в 1,5 раза превышал показатели у здоровых людей, в то время как при вторичной форме был даже несколько ниже контрольных значений. Уровень ИЛ-6 возрастал во всех случаях примерно в 3-4 раза, как и факторы некроза опухолей (ФНО) а- в 1,3-1,4 раза, и, особенно, (3 - более чем в 4 раза.
Противовоспалительный цитокин ИЛ-10 также показывал достоверное увеличение и в плазме крови, но только при первичном хроническом остеомиелите, особенно, у детей (соответственно, в 1,7 и 2,2 раза).
ИЛ-4, являющийся основным медиатором гуморального иммунного ответа, достоверно снижался в плазме крови у взрослых пациентов с первичным хроническим остеомиелитом и не менялся в остальных случаях.
ИЛ-12 и интерферон у (ИФНу) как медиаторы клеточного иммунного ответа значимо возрастали только у больных первичным хроническим остеомиелитом. В слюне изменения показателей были несколько иными. При первичном хроническом остеомиелите челюстей возрастали все тестированные показатели, кроме ИЛ-4, уровень которого достоверно снижался. При вторичной форме увеличивалось содержание в крови обоих факторов некроза опухолей, а также ИЛ-12 и ИФН, а достоверность различий с первичной формой проявлялась в виде более высокого содержания ИЛ-4 и более низких уровней ИЛ-1, ФНО, ИЛ-10, ИФН.
Все описанные изменения со стороны цитокинов являются косвенными свидетельствами более выраженных реакций клеточного иммунного ответа, особенно, гиперчувствительности замедленного типа, при первичном хроническом остеомиелите. Об этом свидетельствует, в частности, более выраженный при этой форме рост ФНО в слюне как локального фактора, а также ИЛ-12 в крови и ИФН в крови и слюне.
Обращает на себя внимание тот факт, что при данной форме остеомиелита развивалась довольно своеобразная пародоксальная реакция, отсутствующая при вторичной форме - одновременный значительный рост провоспалительного цитокина ИЛ-1 и противовоспалительного - ИЛ-10.
Оценка иммунологических особенностей первичного хронического остеомиелита челюстей с позиций корреляционного анализа
В категорию информативных критериев, определяющих особенности первичного хронического остеомиелита челюстей по данным иммунологического анализа, входила лишь одна категория лимфоцитов -CD3+CD25+ активированные Т-лимфоциты и целый набор молекулярных факторов - иммуноглобулины крови, цитокины крови и слюны. В связи с этим, прежде всего, устанавливались корреляционные взаимосвязи этих клеток с информативными молекулярными факторами. Результаты анализа отражает рисунок 25, на котором показаны лишь достоверные корреляции.
Как следует из рисунка, практически все молекулярные факторы крови и слюны, обозначенные нами как информативные при первичном хроническом остеомиелите челюстей, корреляционно связаны с активированными Т-лимфоцитами. При этом показатели, проявляющие негативные корреляции (IgG, ИЛ-4 крови и слюны), достоверно снижались, а позитивные корреляции -повышались. Среди последних особенно выраженные корреляционные связи с активированными Т-клетками, судя по величине коэффициентов корреляции (г), проявляли ИЛ-10 крови, синтезируемый обычно Т-хелперами 2-го типа (Th2) и обладающий иммуносупрессорной активностью, и ИФНу крови, являющийся основным продуктом Т-хелперов 1-го типа (ТЫ) и обеспечивающий развитие клеточного иммунного ответа с участием цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) и естественных киллеров (CD16+CD56+) [47].
Роль активированных Т-лимфоцитов в развитии местных иммунных реакций близко к очагу поражения (в слюне), судя по силе корреляционных связей, осуществляется преимущественно с участием тех же ИЛ-10 и ИФНу, а также провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и, особенно, ФНОР как основного повреждающего фактора в очаге поражения [47].
Интересно, что в составе корреляционных пар с участием активированных Т-лимфоцитов не оказалось такого провоспалительного цитокина, показавшего довольно значительный рост в крови, как ИЛ-6, а также ИЛ-12.
По поводу ИЛ-12 известно, что его синтез подавляется активированными Т-лимфоцитами [8]. Что касается ИЛ-6, то он продуцируется не только Т-лимфоцитами (Th2), но и макрофагами воспалительного фенотипа, и дендритными клетками [47], в связи с этим корреляционные связи с участием ИЛ-6 крови были проанализированы отдельно (рисунок 28).
Как показано на рисунке, ИЛ-6 крови довольно тесно корреляционно связан с другими цитокина как в крови, так и в слюне.
В крови значимыми корреляциями служат связи с ФНО и ИФН, в меньшей степени с ИЛ-12, что косвенно подтверждает роль макрофагов воспалительного фенотипа в иммунном процессе, поскольку эти клетки характеризуются способностью формировать в крови только при системном характере воспаления, где они не только продуцируют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО), но и участвуют в индукции клеточного иммунного ответа [22]. Характерна связь уровней ИЛ-6 и ИЛ-10, при этом последний также продуцируется макрофагами, но уже резидентного фенотипа, постоянно присутствующего в крови и, по всей вероятности, ограничивающего в данном случае воспалительные реакции на системном уровне [22]. Можно предполагать, что именно благодаря высокому уровню ИЛ-10 у больных первичным хроническим остеомиелитом челюстей отсутствуют выраженные симптомы интоксикации (лихорадка, нарушение общего статуса и др.), в отличие от проявлений вторичного хронического остемиелита.
Что касается корреляционных взаимоотношений ИЛ-6 крови с другими цитокинами на местном уровне (в слюне), то они вполне сопоставимы с таковыми в крови с той только разницей, что здесь появляются отрицательные корреляции с ИЛ-4 и ФНО, в той или иной мере свидетельствующие о более значительной роли клеточных иммунных реакций и снижении ограничения (ФНО) в отношении супрессии иммунного ответа.
В целом анализ корреляционных связей, характеризующих роль активированных Т-лимфоцитов и цитокинов крови и слюне при первичном хроническом остеомиелите челюстей, позволяет сделать следующее предварительное заключение:
- для первичного хронического остеомиелита челюстей характерно отчетливое преобладание иммунных реакций клеточного типа не только на местном, но и на системном уровне [42], характерных для аутоиммунных, опухолевых и негнойных инфекционных процессов [47] при возможности исключить из этого перечня опухолевый процесс;
- поскольку развитие клеточного иммунного ответа в данном случае сопровождается повышенным уровнем ИЛ-10, в значительной мере контролирующего интенсивность иммунного реагирования, то аутоиммунный характер поражения остается мало вероятным, при этом не исключается роль вирусных или других микробных агентов как этиологических факторов первичного хронического остеомиелита челюстей, не выявляемых или трудно выявляемых микроскопически и культурально и активно индуцирующих клеточный иммунный ответ;
- отсутствие значимого эффекта от проводимой терапии, направленной на этиопатогенетические механизмы, характерные для вторичного хронического остеомиелита челюстей, свидетельствует о необходимости продолжения научного поиска по расшифровке особенностей этиопатогенеза первичного хронического остеомиелита челюстей.
Помимо сделанных умозаключений, проведенный анализ делает во многом понятными результаты по статистической разработке диагностического коэффициента первичного хронического остеомиелита челюстей (ДК ПХО), включающего ИЛ-6 крови, ИЛ-1 слюны и ИФН слюны как показателей уровней системного воспаления (ИЛ-6 крови), местного воспаления (ИЛ-1 слюны) и состояния местных реакций клеточного иммунного ответа (ИФН слюны).
Полученные данные позволили не только разработать интегральный диагностический маркер первичного хронического остеомиелита челюстей, но предложить еще один прогностический критерий - провоспалительный индекс (ПВИ) как соотношения ИЛ-1 и ИЛ-10 крови.
Целесообразность использования ПВИ в клинической практике было решено проверить путем определения корреляционных связей между цитокинами у больных с отсутствием положительной динамики, поскольку эта группа является референсной в количественном отношении (20 больных) в отличие от группы с положительной динамикой (5 больных). Результаты корреляционного анализа на достоверном уровне представлены на рисунке 27.