Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: значение локального противовоспалительного действия витамина D при воспалительных заболевания пародонта в периоде менопаузы 12
1.1. Значение гормональных изменений периода менопаузы в развитии воспалительных заболеваний пародонта и остеопороза 12
1.2. Молекулярные механизмы плейотропного действия витамин D на ткани пародонта при воспалительных заболеваниях 21
Глава 2. Объекты и методы исследования 29
2.1. Дизайн исследования 29
2.2. Материалы и методы экспериментального исследования 29
2.3. Материалы и методы клинического исследования 34
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 42
Глава 3. Пародонтальный статус у женщин в перименопаузе 43
3.1. Состояние эндотелия в периоде репродуктивного старения 43
3.2. Клиническая оценка пародонтального статуса у пациенток в ранней менопаузе с артериальной гипертензией 46
3.3. Показатели местного иммунитета и эндотелиальной дисфункции десны при заболеваниях пародонта у пациенток с артериальной гипертензией в периоде репродуктивного старения 53
Глава 4. Влияние витамина D и препарата кальция на процессы ремоделирования костной ткани в возрастном аспекте (экспериментальное исследование) 60
4.1. Взаимосвязь изменений морфологии костной ткани и биохимических показателей крови на 15-е сутки после нанесения повреждения у молодых крыс 60
4.2. Взаимосвязь изменений морфологии костной ткани и биохимических показателей крови на 30-е сутки после нанесения повреждения у молодых крыс 62
4.3. Взаимосвязь изменений морфологии костной ткани и биохимических показателей крови на 15-е сутки после нанесения повреждения у старых крыс 63
4.4. Взаимосвязь изменений морфологии костной ткани и биохимических показателей крови на 30-е сутки после нанесения повреждения у старых крыс 65
4.5. Взаимосвязь изменений морфологии костной ткани и биохимических показателей крови на 15-е сутки после нанесения повреждения у старых крыс на фоне приема витамина D и препарата кальция 66
4.6. Взаимосвязь изменений морфологии костной ткани и биохимических показателей крови на 30-е сутки после нанесения повреждения у старых крыс на фоне приема витамина D и препарата кальция 68
Глава 5. Влияние введения в терапевтической дозе колекальциферола на цитокинпродуцирующую активность взвеси клеток, полученных из десневого и пародонтального карманов у пациенток с воспалительными заболеваниями пародонта, ex vivo 72
Глава 6. Тактика лечения пациенток в периоде репродуктивного старения с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с артериальной гипертензией 78
6.1. Влияние традиционного лечения пародонтита и с аппликациями витамина D на клинический статус женщин в периоде репродуктивного старения 78
6.2. Влияние традиционного лечения пародонтита и с аппликациями витамина D на цитокиновый статус десневой жидкости у женщин в периоде репродуктивного старения 83
Глава 7. Обсуждение результатов и заключение 93
Выводы 101
Практические рекомендации. 103
Список литературы 104
- Значение гормональных изменений периода менопаузы в развитии воспалительных заболеваний пародонта и остеопороза
- Клиническая оценка пародонтального статуса у пациенток в ранней менопаузе с артериальной гипертензией
- Влияние традиционного лечения пародонтита и с аппликациями витамина D на клинический статус женщин в периоде репродуктивного старения
- Влияние традиционного лечения пародонтита и с аппликациями витамина D на цитокиновый статус десневой жидкости у женщин в периоде репродуктивного старения
Значение гормональных изменений периода менопаузы в развитии воспалительных заболеваний пародонта и остеопороза
На современном этапе развития общества произошли значительные изменения в качестве жизни женщин и е продолжительности. Что при средней продолжительности жизни женщины (70–80 лет) привело к увеличению длительности постменопаузального периода [107]. Длительность жизни после менопаузы выросла до трети. У женщин старше 50-ти лет появилась возможность сохранять активный образ жизни. Во всем мире ежегодно до 25 млн. женщин достигают менопаузы, и только 10% из них избегают сопутствующих осложнений, обусловленных снижением выработки эстрогенов [118].
В периоде менопаузы происходит истощение овуляторного ресурса яичников, снижается синтез эстрогена, в гипофизе начинает усиливаться образование фолликулостимулирующего гормона (FSH). Характерными признаками возрастной инволюции репродуктивной системы женщины являются прогрессивный подъем уровня FSH в циркулирующей крови и сопутствующее ему снижение уровня эстрадиола и антимюллерового гормона [107,164]. Как известно, значительное влияние на различные органы и системы организма оказывает участие эстрогенов в метаболических процессах [100]. Гипоэстрогения становится одним из ведущих факторов дисрегуляции в системе иммунной защиты организма и запускает процессы, приводящие к развитию воспалительно-дистрофических изменений на уровне эндотелиальной выстилки сосудов [111, 154]. Все эти процессы в итоге сопровождают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, депрессивные состояния, возрастные психозы, выявляемые почти у каждой третьей женщины (табл.1) [21].
Считается, что остеопороз первого типа, имеющей в своей основе метаболические и структурные изменения костной ткани развивается у женщин в периоде менопаузы [27,201,213]. Гипоэстрогения сопровождается активацией выработки всей группы провоспалительных медиаторов, к которым относятся такие цитокины, как IL-1,IL-6,TNF, хемокины IL-8, MCP-1, факторы роста, регуляторы остеокластов (GM-CSF-гранулоцитарно макрофагальный колониестимулирующий фактор), матриксные металлопротеазы, матриксный Gla-белок, NO-синтаза [194,227,236].
Увеличение их выработки вызывает дисбаланс между костеобразованием и резорбцией кости на фоне менопаузы, а затем, как следствие, и необратимую потерю костной ткани.
Особенностью костной ткани считается е высокая метаболическая активность [216]. Это связано с непрерывным взаимодействием двух сопряженных процессов. С одной стороны, развивается резорбция старой кости остеокластами, с другой, формируется новая костная ткань при участии остеобластов. Оба процесса идут одновременно на участке ремоделирования костной ткани. Количество данных участков может достигать до 1 млн. в одной кости. Эти процессы поддерживают структурную целостность костной ткани, определяют образование кости или процесс е моделирования, постоянное обновление костного матрикса или ремоделирование.
Системные и местные факторы участвуют в регуляции костного ремоделирования. Участие гормональной системы в поддержании гомеостаза кальция (включая паратиреоидный гормон, кальцитонин, кальцитриол, глюкокортикоиды, половые гормоны, лептин, метаболиты витамина D) является системным фактором [168,188,190,197,220]. Местные факторы синтезируются в костной ткани при активном участии межклеточных медиаторов [176,160,177,239]. Инсулиноподобные ростовые факторы (ИФР-1 и ИФР-2), трансформирующий ростовой фактор бета и альфа (TGF-bet aet -alfa), морфогенетический белок, эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF-s), а также система RANK, RANKL и OPG вносят значимый вклад в костное ремоделирование. Регуляция активности остеобластов и остеокластов обеспечивается данной системой цитокинов [163, 180].
RANK – рецептор, выделяемый предшественниками остеокластов для захвата RANKL. RANKL или лиганд рецептора-активатора ядерного фактора кB относится к мембранным протеинам остеобластов, стромальных клеток и ряда иммунных клеток. Стимуляция дифференцировки и активности остеокластов, снижение активность их апоптоза происходит при взаимодействии с RANK. OPG (остеопротегерин) тормозит образование комплекса RANKL с RANK, выступая в качестве «ложного» рецептора RANKL [145,163]. Система RANKL/RANK/OPG или соотношение между синтезом RANK и OPG представляет собой ведущего участника регуляции активности остеокластов или развития остеопороза [24,159,196,233].
Системный остеопороз, сопровождающий гипоэстрогению, оказывает значимое влияние на зубочелюстную систему и состояние ткани пародонта [4,5,17,63,81,96,128,129,146,147,210,234]. Гипоэстрогения приводит к снижению системы иммунологической защиты тканей пародонта с одной стороны (табл. 2). Нарушение метаболических процессов в костной ткани на фоне гипоэстрогенемии определяeт развитие остеопороза в костной ткани челюстей с другой [155,161,162,172,175,178,238,247]. Гомеостаз костной ткани скелета, а также альвеолярных отростков челюстей находится под влияние множества факторов, в том числе и гормональных [13,32,78,229,192,198,203,211,212].
Ускорение потери губчатой субстанции кости челюстей с последующей более медленной потерей кортикальной костной ткани обусловлено снижением выработки эстрогенов [215,217,226]. Многие авторы считают, что снижение плотности последней характерно для возрастных изменений.
Прежде всего, изменения на уровне гормональной и иммунной систем женщин в менопаузе сопровождаются развитием хронического воспаления с повышенной активностью дистрофических и деструктивных процессов в тканях, с последующим нарушением структурно-функционального состояния костной системы [156,195,216,249].
Общеизвестно, что с помощью локальной сбалансированной выработки медиаторов клетками иммунной защиты десневая борозда принимает участие в формировании иммунного ответа на микробную инфекцию [63,102,130,157,193]. Местное воспаление и заживление связано с поступлением из сосудистого русла лейкоцитов – нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, а также тучных клеток в ответ на поступление микробиоты на уровне десневой борозды [64,73,80,141,142,151]. Цитокины, как медиаторы межклеточного взаимодействия, становятся основными участниками взаимодействия перечисленных клеток и развития воспалительного иммунного ответа на уровне десневой борозды [88,108,115,119,127]. Они вызывают развитие серии плейотропных эффектов на все типы клеток, участвующих в развитии и регуляции защитных процессов на уровне десневой борозды [46,69]. То есть, после взаимодействия патогенов с паттерн-распознающими рецепторами и мембранными Toll-рецепторами и при участии цитокинов развивается типовой воспалительный ответ [39,134,189]. Данные процессы сопровождаются активацией синтеза провоспалительных цитокинов.
Трансформация локальной выработки цитокинов, наблюдаемая при воспалительных заболеваниях пародонта, влияет на изменение состава клеток пародонтального кармана, кооперации лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов, а также направленности их действия [141,173,224]. Запуск лейкоцитами, фибробластами, макрофагами экспрессии провоспалительных интерлейкинов при контактном взаимодействии с Т-лимфоцитами способствует развитию дегенеративных изменений в тканях пародонта [170, 209,223]. Активированные макрофаги поддерживают неспецифические и специфические защитные процессы в тканях пародонта, вызывают разрушение попадающих в десневую борозду антигенов и поврежденных тканей пародонта [80,193]. Нейтрофильные гранулоциты, обеспечивающие быстрые неспецифические защитные реакции на уровне десневой борозды, рассматриваются как ведущие клеточные элементы [209,228]. Они либо пассивно выходят из сосудов при их разрушении, либо активно проходит через стенку неразрушенных сосудов.
Клиническая оценка пародонтального статуса у пациенток в ранней менопаузе с артериальной гипертензией
В результате комплексного обследования в группе I у 14 (17,3%) пациенток диагностирован хронический простой маргинальный гингивит (ХГ), у 67 (82,7%) – ХПГ различной степени тяжести (рис. 10).
Среди пациенток, страдающих ХПГ, преобладали лица с легкой (55,5%) и средней степенью тяжести (23,5%) данной патологии (табл. 15).
Показатели индексной оценки состояния пародонта представлены в табл. 16. Полученные при обследовании данные свидетельствуют, что каждая 6-я пациентка с ХПГ, страдающая АГ, предъявляла жалобы на сухость во рту, каждая 8-я – на жжение в ротовой полости.
Следует отметить, что степень воспаления в тканях пародонта, уровень резорбции костных стенок альвеолы достоверно значительнее выражены у женщин с ХПГ на фоне АГ. При гипертонической болезни I степени клиническая картина изменений в полости рта характеризуется преимущественно сосудистыми отклонениями (гиперемия, отек, цианоз, кровоточивость десен, атрофия сосочков языка, глоссалгия, сухость).
Примечание: в числителе представлены показатели у больных PD в сочетании с АГ, в знаменателе - у соматически здоровых больных с PD; - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациенток с АГ (U-критерий Манна - Уитни, р 0,05).
Данные OHI-s при первичном осмотре были квалифицированы как неудовлетворительные. К развитию ХПГ у данных пациенток патогенетическую причастность имеют не только бактерии зубного налета, но и инволютивные процессы (дисфункция эндотелия сосудов и остеопороз на фоне гипоэстрогенемии, торможение репарации тканей пародонтального комплекса, сенесценция соединительной ткани), усиливающие патогенный потенциал зубной бляшки [85,105].
При ХПГ легкой степени основными жалобами были гиперестезия, возникающая при действии механических и химических раздражителей, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта.
При стоматологическом осмотре пациенток с ХПГ легкой степени тяжести на фоне АГ определялись: отсутствие фестончатости десневого края, его валикообразное утолщение, отечность и застойная гиперемия, наличие над- и поддесневых зубных камней, обнажение шеек зубов, кариозные поражения, локализовавшиеся преимущественно в пришеечной области зубов, глубина пародонтальных карманов определялась в пределах 3-4 мм, подвижность зубов по Miller S.C. в модификации Fleszar T.J. не превышала 1 степени (рис. 11). OHI-s составил 2,2 (2,1; 2,4), index РМА - 50,3 (46,8;52,8), index PI -3,6 (3,4; 3,9), index SBI - 2,3 (2,1; 2,5) балла.
На ОПТГ отмечались разрушение компактной пластинки, деструкция костных стенок альвеолы до 1/3 их высоты, расширение периодонтальной щели, незначительные явления остеопороза (рис. 12).
Определяются резорбция компактной пластинки, межальвеолярных перегородок на 1/3 их высоты, начальные явления остеопороза. Диагноз: ХПГ легкой степени. Артериальная гипертензия 1 степени.
Пациентки с ХПГ средней и тяжелой степеней предъявляли жалобы на галитоз, болезненность десен, кровоточивость их при чистке зубов, выделение гноя из пародонтальных карманов.
При объективном осмотре полости рта у обследованных женщин фиксировали ретракцию десны, ее отечность и изменение цвета (гиперемия, цианоз), обнажение корней зубов на разных уровнях их высоты, глубина пародонтальных карманов определялась в пределах 4-7 мм, патологическая подвижность зубов – 1-2 степени (рис. 13). OHI-s составил 2,6 (2,5;2,8), index РМА - 70,0 (64,3;77,05), index SBI - 2,5 (2,3; 2,7), index PI - 5,25 (4,9;5,4).
Выраженная гиперемия слизистой оболочки десны, гноетечение из пародонтальных карманов в области 1.2, 1.3, 1.4, 4.1, 3.1, над- и поддесневой зубной камень. Диагноз: ХПГ средней степени тяжести. Артериальная гипертензия 1 степени.
На рентгенограммах отмечали неравномерную резорбцию костных стенок альвеолы от 1/2 до 3/4 длины корня, преобладал смешанный тип (вертикальный и горизонтальный) деструкции костной ткани с формированием костных пародонтальных карманов, тремы между зубами, остеопороз альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (рис.14).
Определяются неравномерная смешанная деструкция костной ткани межзубных перегородок, не превышающая 1/2 высоты корня, остеопороз альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Диагноз: ХПГ средней степени тяжести. Артериальная гипертензия 1 степени.
Резюме
С наступлением этапа гормональной перестройки снижение эстрогенов ведет к появлению вегето-сосудистых нарушений [106]. В полости рта у обследованных пациенток эта ситуация характеризовалась появлением орофациальной боли, не сопровождавшейся поражением слизистой оболочки полости рта и языка. Развитие сосудистой патологии в периоде репродуктивного старения также ведет к снижению функционирования слюнных желез, приводящее к уменьшению слюноотделения и сухости слизистой оболочки полости рта. Полученные данные совпадают с данными других авторов [117], согласно которым синдром жжения в полости рта ассоциирован в 32% случаев с сердечнососудистой патологией и в 14% – с менопаузой.
Суммируя клинические проявления сочетанной патологии пародонта и АГ можно заключить, что стоматологический статус у пациенток с АГ имеет ряд особенностей, а воспалительно-деструктивные поражения в тканях пародонта характеризуются более тяжелым течением, чем у соматически здоровых пациенток в периоде репродуктивного старения. В клинической картине патологических изменений в ротовой полости преобладает, в основном, сосудистый компонент. Однако до настоящего времени остаются не вполне ясными механизмы развития синтропии патологии пародонта, менопаузальной гипоэстрогенемии и АГ.
Влияние традиционного лечения пародонтита и с аппликациями витамина D на клинический статус женщин в периоде репродуктивного старения
Согласно современным представлениям, пародонтит рассматривается как заболевание, представляющее собой аутоиммунный ответ на микробную экспансию биопленки, формирующейся на поверхности зубов [9,72,251]. Учитывая биологические функции витамина D, представляет интерес возможность использования препаратов витамина D в лечении патологии пародонта.
В исследовании локального влияния витамина D на клинические показатели состояния полости рта и цитокиновый профиль десневой жидкости приняли участие 67 женщин, находившихся на раннем этапе переходного периода в менопаузу (стадия -2) от 46 до 52 лет
Все обследованные женщины рандомизированы на следующие группы:
1а группа - женщины с пародонтитом легкой степени, представлявшей группу сравнения, которым было проведено лечение, предусмотренное клиническими рекомендациями Стоматологической ассоциации России (СтАР) при диагнозе «пародонтит» (2014) (п = 22);
2а группа - женщины с пародонтитом легкой степени, получавшие помимо базового лечения аппликации препарата витамина D (колекальциферола) 1 раз в день в течение 7 дней (п = 23). Методика применения препарата детально представлена в разделе 2.3.5.;
1б группа - женщины с пародонтитом средней степени тяжести, получавшие стандартное лечение пародонтита согласно клиническим рекомендациям СтАР (п = 11);
2б группа - женщины с пародонтитом средней степени тяжести, получавшие помимо стандартного лечения аппликации препарата витамина D (n = 11);
группа контроля представлена обследованными со здоровым пародонтом (n = 20).
Все пациентки обследованы в динамике лечения. Эффективность проведенной терапии оценивали по следующим критериям: динамика обратимых индексов, глубина пародонтальных карманов, содержание в жидкости пародонтальных карманов интерлейкинов (IL-8, МСР-1 и IL-1RA). Клинико-инструментальное и иммунологическое обследования пациенток проводили на 14 день от начала лечения - для контроля эффективности противовоспалительного и антибактериального лечения, через 1 месяц (клиническое обследование) и через 6 месяцев после его завершения.
Проведенное исследование показало (табл. 24), что в результате местного лечения через 14 дней у пациенток ХПГ легкой степени тяжести отмечена значимая нормализация показателя гигиены - в 1,7 (группа 1а) и 1,9 раза (группа 2а) (р 0,05), что соответствует удовлетворительному уровню гигиены.
Интенсивность воспалительных изменений в пародонте оценивали с помощью index РМА и index SBI, тесно связанных друг с другом. В результате проведенной терапии, через 14 дней, было достигнуто статистически значимое снижение index РМА в обеих группах в 4,8 и 9,2 раза соответственно (р 0,05). Достоверная разница наблюдалась по этому индексному показателю также между пациентками групп 1а и 2а. Index SBI изменялся параллельно с index РМА, составив через 14 суток 1,1 (0,88; 1,2) в группе 1а и 0,6 (0,5; 0,8) в группе 2а (р 0,05), что позволило приступить к хирургическому этапу. Из обратимых индексов также определялся index PI по Russel, который отражает не только уровень воспаления, но и степень деструктивных изменений в тканях пародонта. В связи с этим значительной редукции его значений нами не отмечалось. Только в группе 2а произошло малозначительное снижение уровня PI на 2,7% за счет подавления процесса воспаления. Эффективность проведенной противовоспалительной терапии в группах 1а и 2а составила 79,2 и 89,2% соответственно.
Значимое снижение index РМА и PI в обеих группах отмечалось через 1 месяц после хирургического вмешательства, что указывает на купирование процессов воспаления и деструкции в тканях пародонта. Однако в группе 1a index РМА уменьшился в 3,3 раза от исходного уровня, а в группе 2a – 5,5, т.е. в 1,7 раз ниже (р 0,05). Таким образом, достоверная разница в показателях обратимых индексов между группами продолжает сохраняться и через месяц после проведенных хирургических манипуляций.
Спустя 6 месяцев после лечения выявлена отрицательная динамика изучаемых индексов, однако достоверная разница в значениях обратимых индексов фиксировалась не только по стартовым показателям, но и между пациентками групп 1a и 2a. Таким образом, аналогичная тенденция сохранилась в отдаленные сроки наблюдения, что демонстрирует устойчивость противовоспалительного действия витамина D.
У пациенток, страдающих ХПГ средней степени тяжести, через 14 дней в результате обучения стандартному методу чистки зубов и проведения профессиональной гигиены произошло улучшение показателя OHI-s (табл. 25) в 2 раза (группа 1б) и 2,1 раза (группа 2б) (р 0,05), что соответствует удовлетворительному уровню гигиены.
В результате проведенной антибактериальной и противовоспалительной терапии, через 14 дней, было достигнуто статистически значимое снижение index РМА во обеих группах в 4,9 и 10,8 раза соответственно (р 0,05), что демонстрирует также достоверные различия между группами 1б и 2б. Схожая тенденция отмечалась при анализе результатов index SBI: группа 1б – 1,3 (1,15; 1,4) и группа 2б – 0,7 (0,6; 0,75) (р 0,05), что позволило приступить к хирургическому этапу. Значимой рецессии index PI по Russel зафиксировано не было. Эффективность проведенной противовоспалительной терапии в группе 1б и 2б составила 79,5 и 90,7% соответственно.
Спустя 1 месяц после проведенного открытого кюретажа в группе 1б index РМА уменьшился в 4,1 раза от исходного уровня, а в группе 2б – 9,9 (р 0,05). Редукция index SBI составила 1,5 (группа 1б) и 0,9 (группа 2б), то есть показатели в группах достоверно отличались. Показатели index PI снизились в обеих группах после хирургического лечения (р 0,05), но не отличались между собой. Полученные результаты демонстрируют, что отличия в показателях index SBI и РМА удерживаются спустя 30 дней после лечения.
Через 6 месяцев проведенное обследование выявило ухудшение показателей всех индексов, тем не менее между группами 1б и 2б сохранялась достоверная разница, за исключением index PI.
К моменту обследования стабильная ремиссия констатирована у 75,8% пациенток группы 1, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести, и у 91,2% пациенток группы 2. Эффективность иммунорегуляторного влияния витамина D показана в отдаленных результатах наблюдения. РЕЗЮМЕ
При ХПГ применение препарата витамина D в комплексном лечении способствует более стойкому купированию воспалительного процесса в тканях пародонта и позволяет получить полноценную регенерацию после хирургического лечения. Об этом свидетельствуют полученные данные обратимых индексов состояния пародонта, таких как OHI-s по Greene-Wermillion, РМА, index SBI по Muhlemann, PI по Russel,позволяющих оценить динамику заболевания и эффективность предложенного нами лечения.
Влияние традиционного лечения пародонтита и с аппликациями витамина D на цитокиновый статус десневой жидкости у женщин в периоде репродуктивного старения
Результаты исследования цитокинового профиля десневой жидкости до и после традиционной терапии, а также с использованием локальных аппликаций препарата витамина D у женщин в периоде репродуктивного старения представлены в таблице 26 и на рис. 28 и 29.
Как видно из полученных данных, при определении перед началом лечения у всех обследованных женщин в жидкости пародонтальных карманов были высокими содержание всех определяемых цитокинов: МСР-1,IL-8 и IL 1RA. Наиболее высокий подъем определяемых цитокинов отмечен у больных с пародонтитом средней степени тяжести. Уровень МСР-1 в жидкости пародонтальных карманов достигал от 1402,8% (от содержания у практически здоровых лиц, p 0,05), IL-1RA – 1662,8% (p 0,05), IL-8 до 355,1% (p 0,05). Представленные изменения содержания цитокинов подтверждали (глава 5) высокую активность воспалительных изменений в тканях пародонта обследованных пациентов, сопровождающуюся нарастанием хемокинов и IL-1RA. По-видимому, на фоне возрастных изменений у обследованных женщин в периоде репродуктивного старения нарушается формирование полноценной воспалительной реакции, и одновременно с активацией выброса нейтрофилами и макрофагами хемокинов нарастает содержание IL-1RA, свидетельствующее о развитии в тканях пародонта комплекса компенсаторных процессов, направленных на подавление воспалительного процесса.
После проведения курса базовой терапии, а также ее комбинации с локальными аппликациями препарата витамина D у пациенток отмечались достоверные позитивные изменения клинических проявлений заболевания, а в жидкости пародонтальных карманов снижались уровни МСР-1, IL-8 и IL -1RA. Базовая терапия (рис. 28) у пациенток с ХПГ легкой степени тяжести приводила на 14 сутки к снижению содержания МСР-1 (с 623,7 до 181,4%, р 0,05), IL-8 (с 402,7 до 148,8%, р 0,05), а также уровня IL -1RA ( с 1455,1 до 740,1%, р 0,05). У пациенток с ХПГ средней степени тяжести снижение содержания МСР-1 было с 1402,8 до 226,6% (р 0,05), IL-8 c 355,1 до 221,1%(р 0,05), а уровня IL -1RA с 1662,9 до 1149,8% (р 0,05). При дополнении базовой терапии локальными аппликациями препарата витамина D после лечения как в группе больных с ХПГ легкой, так и средней степени тяжести происходило значимое снижение уровня IL-8. У больных группы 2а уровень данного цитокина опускался до 20,4% величины до начала лечения (р 0,05), в то время как у пациенток группы 1а после традиционного лечения его уровень понижался только до 36,9% (р 0,05). После лечения у женщин группы 2б содержание в десневой жидкости IL-8 достигало 35% от величины до начала лечения, после традиционной терапии в группе 1б – 61,5% (р 0,05).
Снижение МСР-1 в жидкости пародонтальных карманов после проведения терапии с локальными аппликациями витамина D практически не отличалось от редукции данных показателей после проведения базовой терапии.
Уровень IL-1RA у больных групп 1а и 1б снижался до 50,9 и 69,1% соответственно (р 0,05). У пациенток группы 2а и 2б после лечения снижение содержания IL-1RA в десневой жидкости было значительно меньшим. В группе пациенток с ХПГ легкой степени тяжести оно составило 74,1% от уровня до начала лечения, а у больных средней степени – 86,8% (р 0,05). Таким образом, на фоне проводимой терапии практически у пациенток всех групп в десневой жидкости сохранялось высокое содержание IL-1RA. У больных группы 1а его уровень превышал значения нормы до 740%, группы 2а – 1078,7% (р 0,05), у пациенток групп 1б и 2б – до 1149,8 и 1443,5% соответственно.
Полученные данные позволяют судить о важной роли IL-8 в прогрессировании заболевания. Снижение уровня IL-8 после базовой терапии и е дополнение локальными аппликациями витамина Д свидетельствует, что одной из основных точек воздействия на активность воспалительного процесса при лечении пародонтита становятся нейтрофилы, являющиеся источником данного цитокина. Таким образом, у женщин в периоде репродуктивного старения дополнение базовой терапии пародонтита аппликациями витамина D способствует, прежде всего, локальному снижению содержания IL-8 и активности воспалительного процесса, приводящего к деструкции межальвеолярных перегородок.
Сохранение высокого уровня IL-1RA в десневой жидкости после традиционного лечения и в еще большей степени при дополнении его аппликациями витамина D можно отнести к процессам, направленным на восстановление дефектов эпителиального покрова пародонтального кармана.
Высокое содержание IL-1RA в десневой жидкости после лечения обеспечивает восстановление адекватного иммунного ответа и компенсаторные процессы активации регенераторных изменений на уровне клеточных структур пародонтального кармана.
Использование при проведении терапии ХПГ легкой и средней степеней тяжести локальных аппликаций препарата витамина D способствует эффективному снижению локальных концентраций IL-8 и сохранению высоких концентраций IL-1RA в жидкости пародонтальных карманов, что является обоснованием использования препарата для снижения деструкции костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.
Из анамнеза выяснено, что больная периодически обращается за стоматологической помощью для лечения зубов. Около 2 лет назад заметила оголение корней зубов. Мероприятия профессиональной гигиены не проводила. Пациентка страдает артериальной гипертензией. Аллергоанамнез не отягощен. Чистит зубы 2 раза в день.
Объективно: конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Красная кайма розового цвета, губы смыкаются по линии Клейна. Гигиена полости рта неудовлетворительная: OHI-s – 2,7.
На зубах верхней и нижней челюстей имеются минерализованные над- и поддесневые плотные зубные отложения темного цвета. Десна гиперемирована и отечна, индекс кровоточивости 2,4, при пальпации отмечается выделение гнойного экссудата из пародонтальных карманов в области 1.1, 1.2. РМА – 63,5%. Отмечается рецессия десны с обнажением корней до 1/3 длины корня. Подвижность зубов 1.1,1.2 – II cт., 1.3, 4.1, 4.2– I cт. по Miller S.C. в модификации Fleszar T.J. Глубина пародонтальных карманов 5-6 мм. ПИ – 5,4. Прикус ортогнатический (рис 30).