Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Влияние на органы и ткани полости рта описторхозной инвазии. Современные методы зубного протезирования и оценка их эффективности у лиц с дефектами зубных рядов, страдающих описторхозом (Обзор литературы). 10
1.1.Частота встречаемости описторхоза в России. Анализ эпидемиологической ситуации по описторхозу в Тюменской области. 10
1.2. Основные изменения в организме больных, страдающих описторхозом и их возможное влияние на органы и ткани полости рта 12
1.2.1.Заболевания органов и тканей полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, страдающих описторхозом. Влияние электрохимических процессов в полости рта на состояние организма. 15
1.2.2.Методы исследования коррозии стоматологических сплавов и явлений гальваноза. 22
1.3.Современные технологии зубного протезирования как фактор профилактики реакций организма на конструкционные материалы, у лиц пользующихся зубными протезами
1.4.Методы оценки эффективности ортопедического лечения. 29
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1. Программа исследования. 32
2.2. Обследование пациентов национальности ханты, страдающих описторхозом. 34
2.3. Организация исследования и общая характеристика пациентов. Критерии включения и исключения пациентов в основную, контрольную и группы сравнения . 34
2.3.1. Тип исследования. 34
2.3.2. Критерии включения и исключения
2.4. Клиническое обследование пациентов. Оценка стоматологического статуса 37
2.5. Оценка гигиенического состояния полости рта. 38
2.6. Рентгенологические методы исследования. 39
2.7. Оценка гигиенического состояния съемных и комбинированных конструкций зубных протезов. 40
2.8. Методика измерения рН ротовой жидкости и окислительно восстановительного потенциала. 44
2.9. Методика выявления воспалительной реакции тканей протезного ложа у лиц, пользующихся съемными пластиночными протезами. 45
2.10. Методика определения ретенции и устойчивости полных съемных протезов. 47
2.11. Оценка качества жизни пациентов. 48
2.12. Математическая обработка. 51
4. Глава III. Результаты клинических и экспериментальных исследований 52
3.1. Результаты обследования пациентов, страдающих описторхозом при наличии дефектов зубных рядов. 52
3.2. Экспериментальные исследования.
3.2.1. Исследование влияния различных факторов на гальванические процессы in vitro .
3.2.2. Исследование влияния гальванических процессов (in vivo) на величину рН и буферные свойства ротовой жидкости .
3.2.3. Разработка устройства для потенциометрических исследований материалов металлических зубных протезов .
3.2.4. Использование устройства для потенциометрических исследований материалов металлических зубных протезов и выбор профилактических средств ухода за протезами .
3.2.5. Разработка ополаскивателя для пациентов, страдающих описторхозом .
5. Глава IV. Алгоритм ортопедического лечения пациентов, страдающих описторхозом .
4.1. Методы ортопедического лечения. 98
4.2. Оценка качества жизни пациентов, страдающих описторхозом до и после ортопедического стоматологического лечения.
109
4.3. Эффективность протезирования различными конструкциями зубных протезов у лиц, страдающих описторхозом .
6. Глава V. Обсуждение полученных данных 112
7. Выводы 120
8. Практические рекомендации 122
9. Благодарности 124
10. Список литературы 125
11. Перечень сокращений и аббревиатур 149
12 Приложения
- Основные изменения в организме больных, страдающих описторхозом и их возможное влияние на органы и ткани полости рта
- Организация исследования и общая характеристика пациентов. Критерии включения и исключения пациентов в основную, контрольную и группы сравнения
- Исследование влияния гальванических процессов (in vivo) на величину рН и буферные свойства ротовой жидкости
- Эффективность протезирования различными конструкциями зубных протезов у лиц, страдающих описторхозом
Основные изменения в организме больных, страдающих описторхозом и их возможное влияние на органы и ткани полости рта
Анализ основных работ позволяет заключить, что к настоящему времени освещены многие стороны клиники, патогенеза и лечения описторхоза. В доступной нам литературе практически отсутствуют описания проявления данного заболевания в полости рта.
По данным авторов, диффузное окрашивание слизистой оболочки мягкого неба в желтый цвет является признаком поражения печени, желтушность, ограниченная и расположенная по наружному краю мягкого неба — признак поражения желчного пузыря. Нередко заболевание печени и желчного пузыря сопровождается появлением характерного горьковатого привкуса и «печеночного запаха» изо рта, снижением чувствительности вкусового анализатора. Пациенты жалуются на жжение и болезненность в языке, сухость полости рта [31, 54, 55, 77, 78, 93, 123, 154, 158, 159, 160].
Известно, что рецепторы слизистой оболочки полости рта являются мощным источником рефлексов, которые оказывают влияние на секреторную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта. В то же время полость рта является эффекторным полем обратного влияния «патологических» рефлексов с внутренних органов [118, 121,133, 217].
Самое серьезное последствие описторхоза – это аллергические реакции, возникающие в результате отравления организма продуктами обмена веществ и распада описторхисов, а также собственных тканей (клетки эпителия желчных протоков, подвергающиеся некрозу при травматизации паразитами) [118, 119, 120, 144, 205, 226].
Обследуя пациентов, страдающих описторхозом, Ломова О.Л. [77, 78] отметила, аллергическими реакциями анамнез отягощен у 59,68% больных. Значения индекса кровоточивости десневого края почти в три раза, а индекс РМА—в два раза выше, чем у здоровых лиц. Желтушность мягкого неба выявлена у 69,35% обследованных. Телеангиоэктазии отмечали у 9,68%. Отечность слизистой оболочки щек и языка отмечена в 56,45% случаев. Жалобы на кровоточивость десен предъявляли 70,49% обследованных. У 91,8% пациентов с описторхозом диагностированы воспалительные заболевания пародонта. Жалобы на частое ощущение сухости в полости рта предъявляли 29,03% обследованных, а у 17,74% пациентов сухость отмечалась изредка. На частую жажду жаловались 16,13%, а ощущение горечи бывает у 32,26% больных пациентов. Жалобы на парестезии, жжение и болезненность в языке выражали 9,68% пациентов.
Широкое использование стоматологических материалов из различных сплавов металлов в клинике ортопедической стоматологии способствует развитию различных заболеваний полости рта, в форме непереносимости металлических зубных протезов – раздражения слизистой оболочки полости рта (боль, гиперемия и отечность в местах соприкосновения с металлическими зубными протезами, ощущения зуда и чувством жжения), нарушения слюноотделения, извращения вкуса, металлического привкуса, особенно, после употребления кислой пищи и по утрам и т.д. [8, 9, 22, 51, 65, 81, 106, 108, 212].
Причинами непереносимости стоматологических материалов являются аллергия на использованные материалы и появление гальванических токов в полости рта. При появлении в полости рта металлических зубопротезных материалов у некоторых пациентов может развиваться симптомокомплекс гальванизма [103, 108].
Для развития гальванизма, кроме состава и количества использованных металлов, имеет значение и состояние организма. Считают, что важнейшим фактором развития коррозии металлов и возникновения гальванизма является рН среды, контактирующей с металлическими включениями. Многие стоматологи предполагали, что в развитии гальванизма заметную роль играет рН слюны [103].
По данным Е.В.Боровского и В.К.Леонтьева [17] при подкислении слюны снижается степень насыщения её гидроксиапатитом и связанные с этим минерализующие свойства слюны. При этом рН 6,0-6,2 является критическим, когда слюна из состояния перенасыщения переходит в ненасыщенное состояние, из минерализующей становится деминерализующей жидкостью. Особенно же опасно понижение рН ниже 6,0, так как при этом потеря минерализующих свойств особенно интенсивна. Подщелачивание слюны даёт обратный эффект: повышаются минерализующие свойства слюны вследствие увеличения степени перенасыщенности гидроксиапатитом, отмечается образование зубных камней. Процессы деминерализации в полости рта связаны не только с непосредственным влиянием органических кислот, образующихся локально на поверхности эмали зубов, но и с подкислением слюны, в результате чего уменьшается перенасыщенность её гидроксиапатитом. При этом снижается интенсивность процессов минерализации и деминерализации в пользу последних. Вероятно, именно этот фактор является важнейшим среди механизмов деминерализации в полости рта [17, 68, 73].
Ряд условно-патогенных инфекций (желудочно-кишечного тракта и респираторных) также могут влиять на состояние слизистой оболочки полости рта и вследствие этого – на усиление гальванизма. К возбудителям подобных инфекций относятся в первую очередь бактерии Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumonia, грибы рода Aspergillus и Candida, лямблии и др. [200, 201].
При контакте металлов со слюной в полости рта образуется гальваническая батарея, а продуцируемый ею ток является причиной разрушения протезов и пломб и возникновения неприятных ощущений во рту. Известно, что слюна, являясь биологическим электролитом, создает благоприятные, стабильные условия для диссоциации ионов из металлических протезов в полость рта, т.е. способствует проявлению гальванических явлений - гальванизма, приводящего к возникновению комплекса патологических симптомов, получивших название гальваноза. Причиной образования ионов металла в полости рта является химическая активность слюны [3]. Эти утверждения положили начало концепции электрогальванизма, позиции которой разделяются многими исследователями до настоящего времени [3, 8, 9].
Если гальванизм, т. е. наличие тока между металлическими протезами, приводит к появлению неприятных субъективных ощущений в полости рта (металлический вкус, чувство кислого, соленого, жжения языка, изменение слюноотделения), а также ухудшает общее состояние и самочувствие больных (головные боли, раздражительность, общая слабость и т. д.), то такой патологический симптомокомплекс можно трактовать как гальваноз. Иными словами, причиной гальваноза является гальванизм [103,106]. Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений может быть объяснено наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой. Патологические изменения в полости рта могут возникать и при пользовании протезами из однородных металлов. В последние годы подвергается сомнению взгляд на абсолютную устойчивость благородных металлов. Применяемые для зубного протезирования сплавы золота из-за наличия примесей также подвержены коррозии, интенсивность которой зависит от состава сплава и наличия в полости рта протезов из других металлов. Определяющим фактором в развитии заболеваний слизистой оболочки полости рта при наличии металлических включений является не абсолютная величина электрического потенциала, а характер его распределения на поверхности мостовидного протеза [12, 23, 65, 103, 106].
Организация исследования и общая характеристика пациентов. Критерии включения и исключения пациентов в основную, контрольную и группы сравнения
Для выявления различий оценки качества жизни в контрольной и основных группах и оценки эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубов и зубных рядов мы провели исследование с использованием русской версии опросника SF-36 (SF-36 Health Status Survey) [225], который относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Он широко распространён в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (г.Санкт-Петербург). Российский вариант опросника SF-36 обладает надежными психометрическими свойствами и является приемлемой для проведения популяционных исследований качества жизни в России. Версия SF-36 является общим опросником здоровья и может быть использована для оценки качества жизни здоровых и больных различными видами патологии.
Пункты (36) опросника сгруппированы в восемь шкал. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие [25]. Результаты представляются в виде оценок в баллах по восьми шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (КЖ).
Оценивали следующие показатели: Физическое функционирование (PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP)- влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность. Низкие показатели свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
Интенсивность жалоб (боли и др.) (BP) и её влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
Общее состояние здоровья (GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
Жизненная активность (VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. Социальное функционирование (SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие значения шкалы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижение уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
Психическое здоровье (MH), характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»: 1.Физический компонент здоровья (Physical health- PH) Составляющие шкалы: - Физическое функционирование - Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - Интенсивность боли - Общее состояние здоровья 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH) Составляющие шкалы: - Психическое здоровье -Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - Социальное функционирование - Жизненная активность Все пациенты заполняли опросник SF – 36 перед началом ортопедического лечения и спустя три месяца. Все полученные во время клинического обследования данные заносили в специально разработанную нами индивидуальную карту обследования
В исследовании использованы различные методы статистической обработки. Значения величин представлены в виде средних арифметических величин и стандартной ошибки среднего М±m. Для установления достоверности различий использовали t – критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р 0.05. Статистическая обработка материала, графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.1 и Excel 2007 в Windows 7. Статистическая обработка проводилась с использованием непараметрического парного t –критерия Вилконсона для сравнительной оценки связанных выборок [90].
Исследование влияния гальванических процессов (in vivo) на величину рН и буферные свойства ротовой жидкости
Потенциометрический метод широко используется для исследований свойств металлических материалов, которые используются для изготовления протезов. Так, например, известно устройство для потенциометрических исследований материалов металлических зубных протезов, описанное в способе диагностики гальваноза в полости рта (РФ, патент № 2218078, A61B5/05, 10.12.2003). Устройство содержит биопотенциометр с входным сопротивлением не ниже 1010 Ом, активный металлический электрод, хлорсеребряный электрод сравнения. Устройство позволяет выполнять исследования материалов металлических зубных протезов непосредственно в полости рта пациента. С помощью активного металлического электрода, прикладывая его к исследуемому материалу, последовательно измеряют электрохимический потенциал каждой металлической конструкции (зубной протез, коронка, вкладка и т.п.) по отношению к хлорсеребряному электроду сравнения, который помещен на участок слизистой оболочки подъязычной области на границе дна полости и ее центральной части через прокладку, смоченную физиологическим раствором. После чего определяют разность потенциалов между металлическими включениями. Перед каждым измерением, ваткой, смоченной этиловым спиртом, обрабатывают зубной протез и просушивают его струей воздуха.
Недостаток известного устройства состоит в том, что исследования выполняют в полости рта пациента, что неудобно как для пациента, так и для врача, усложняет пользование устройством. Кроме того, устройство требует при измерениях исключения слюны, для чего осушают материал, а электрод сравнения устанавливают в ротовой полости через прокладку, смоченную в физрастворе. В результате снижается достоверность результатов измерения и усложняется пользование устройством.
Необходимость выполнения исследований непосредственно в полости рта пациента усложняет подбор средств для профилактики явлений гальванизма в полости рта. Для решения перечисленных выше проблем нами была разработана полезная модель устройства.
Наиболее близким к предлагаемой полезной модели является устройство для потенциометрических исследований материалов металлических зубных протезов. Устройство содержит ванну с модельным раствором слюны, в котором размещён образец исследуемого материала, электрод сравнения, электрод для снятия электрического сигнала (СССР, авторское свидетельство №1759411, А61С5/08, 07.09.92.). Устройство позволяет провести потенциометрические исследования имеющегося или будущего материала металлического протеза, в том числе и материалов металлических мостовидных протезов. В процессе исследований посредством устройства измеряют электрический потенциал материала протеза по отношению к электроду сравнения без жевательной нагрузки и после воздействия на материал имитируемой жевательной нагрузкой.
Основной недостаток известного устройства состоит в том, что оно позволяет исследовать только возможность влияния материала металлического протеза на возникновение гальванических явлений, но не учитывает протяжённость конструкции в полости рта или расстояние между металлическими включениями, что снижает достоверность результатов исследования. Устройство не позволяет выполнять подбор средств для профилактики явлений гальванизма в полости рта. В результате, в совокупности с вышеизложенным, снижаются функциональные возможности известного устройства.
При этом в известном устройстве слюна в ёмкости находится в стационарном состоянии, в то время как в полости рта слюна подвижна и время, и площадь взаимодействия её с поверхностью материала протеза во времени непостоянна. Это также снижает достоверность результатов потенциометрических исследований известным устройством.
На рисунке 22 представлено устройство (У1), которое было собрано и использовано для последующих экспериментов. Рис. 22. Устройство для потенциометрических исследований материалов металлических зубных протезов Устройство для потенциометрических исследований материалов металлических зубных протезов содержит: 1 - емкость с модельным раствором слюны; 2 - магнитную мешалку; 3 - хлорсеребряный электрод сравнения; 4 -платиновый измерительный электрод для снятия электрического сигнала с исследуемого образца; 5 - узел фиксации исследуемых образцов.
Узел фиксации (5) исследуемых образцов содержит брусок прямоугольного сечения из диэлектрического материала, поперёк которого выполнены глухие параллельные прорези (6) на одинаковом расстоянии друг от друга, соединённые попарно прижимными планками (7) с образованием параллельных сквозных щелей. Прижимные планки (7) выполнены из электропроводного материала, а соединение выполнено резьбовым. Образец (8) рабочего материала вставляют в прорезь (6), ширина которой близка к толщине образца. В примере выполнения ширина прорези примерно 1 мм. В качестве измерительного прибора (9) используют «Иономер универсальный ЭВ-74», в качестве электрода сравнения — хлорсеребряный электрод (3) типа ЭВЛ- 1-М2. Платиновый измерительный электрод (4) представляет собой игольчатый электрод, выполненный из соответствующего металла. Для выполнения измерения платиновый электрод (4) прикладывают к поверхности исследуемого образца (8), находящейся над поверхностью слюны. Электрод сравнения (3) и платиновый измерительный электрод (4) подключены к соответствующим входам иономера (9). Ёмкость (1) с модельным раствором слюны установлена на активную поверхность магнитной мешалки (2), а капсула магнитной мешалки помещена в модельный раствор слюны (на фото невидно). Капсула вращается со скоростью, которую можно изменять, варьируя электрический режим магнитной мешалки (2).
На фигуре изображёно два исследуемых образца, которые закреплены в прорези (6) узла фиксации (5). Расстояние между металлическими включениями можно менять, изменяя расстояние между двумя образцами (8) рабочего материала путём закрепления в разных прорезях (6), а также изменяя пары прорезей при их попарном соединении прижимными планками (7). Узел фиксации (5) установлен на ёмкости (1) таким образом, что нижние концы фиксируемых в узле исследуемых образцов (8) размещены в ёмкости (1) с модельным раствором слюны.
Эффективность протезирования различными конструкциями зубных протезов у лиц, страдающих описторхозом
Неудовлетворительные гигиенические условия в полости рта могут способствовать воспалительным процессам, а также развитию явлений непереносимости конструкционных материалов. Причинами непереносимости стоматологических материалов являются аллергия на использованные материалы и появление гальванических токов в полости рта. При появлении в полости рта металлических зубопротезных материалов у некоторых пациентов может развиваться симптомокомплекс гальванизма. Для развития гальванизма, кроме состава и количества использованных металлов, имеет значение и состояние организма. При хроническом описторхозе, как показали и наши исследовании, могут возникать элетрогальванические процессы (Пырков С.Т., 2001; И.Д. Понякина, К.А. Лебедев, Ю.М. Максимовский, 2009].
Наши исследования показали, что у лиц с описторхозной инвазией с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта (индекс гигиены был более 1 балла), на развитие кариозного процесса влияет не только уменьшение рН ротовой жидкости в кислую сторону, но и нарушение обмена веществ в организме, вызванное описторхозной инвазией.
Показатели измерения окислительно-восстановительного потенциала(Eh) в основной группе составили от 115,3 до 264,0 мВ, средний показатель-177±5,0 мВ. Надо отметить, что этот показатель у 7 человек был выше 200 мВ. В контрольной группе показатель Eh составил от 105,0 до 215,0 мВ, средний показатель – 159±4,1 мВ, у 2 человек он был выше 200 мВ. Причинами непереносимости конструкционных стоматологических материалов являются аллергические реакции, а также гальванические процессы в полости рта. При появлении в полости рта металлических зубопротезных материалов у ряда пациентов, страдающих хроническим описторхозом, может развиваться симптомокомплекс гальваноза.
У всех пациентов, имеющих штампованно-паяные протезы, жалующихся на жжение, «покалывание», «чувство батарейки», показатель окислительно-восстановительного потенциала был выше 180 мВ. Следует отметить, что у ряда пациентов (12,7%) со стальными коронками и показателем Eh около 200 мВ, клинические симптомы гальванизма отсутствовали, во всяком случае, они не предъявляли жалоб. Многие из пациентов (87,3%) отмечали наличие измененного, неприятного вкуса, привкуса горечи во рту. Как мы полагаем, это может быть связано с влиянием описторхозной инвазии на организм.
У пациентов с гальванозом формирование электротоков происходит по -разному. У одних, электрические токи протекают преимущественно по поверхности слизистых оболочек, у других – в тканях полости рта. Если гальванические токи возникают на поверхности слизистой оболочки полости рта, клинические проявления гальванизма выражены меньше, чем в тех случаях, когда электрохимические реакции возникают в органах и тканях полости рта.
На основании проведенных нами исследований и накопленного клинического опыта по ортопедическому лечению пациентов, страдающих хроническим описторхозом, нами разработан алгоритм проведения ортопедического лечения таких пациентов в составе комплексного лечения. У лиц, страдающих описторхозом, тщательно следует собирать «стоматологический» анамнез, обращая особое внимание на виды конструкционных материалов и технологий, используемых ранее при зубном протезировании. Следует обращать особое внимание пациентов на рекомендуемые сроки пользования зубными протезами. При планировании конструкций зубных протезов предпочтение следует отдавать гипоаллергенным конструкционным материалам.
Пациентам предлагалось изготавливать высокоэстетичные и высокопрочные конструкции на основе диоксида циркония и оксида алюминия. Некоторые реставрации изготавливали из керамики, полученной методом прессования. В тех случаях, когда не было возможности изготовить такие реставрации, пациентам предлагались металлокерамические конструкции. Каркас протеза полностью покрывался керамической массой. Край коронки не погружался под десневой край. При соблюдении хорошей гигиены пародонтологических проблем не возникало. В основной и контрольной группах пациентов, нами определены показатели качества жизни с помощью тестирования с использованием русской версии опросника SF-36. Результаты тестирования лиц контрольной группы были приняты за норму. Тестирование проводилось в основной и контрольной группах до и после проведённого ортопедического лечения (через 3 месяца) съёмными (гипоаллергенными пластмассами, с титановым базисом) и несъёмными (металлокерамическими, на основе диоксида циркония) конструкциями. Анализируя результаты данных опросника SF-36 до лечения, выявлено снижение показателей уровня качества жизни по всем шкалам опросника у всех пациентов, страдающих описторхозной инвазией. После проведенного ортопедического лечения показатели качества жизни имели положительную динамику улучшения.
Таким образом, проведенное нами динамическое наблюдение за группами пациентов, страдающих хроническим описторхозом, с частичной и полной потерей зубов, позволило нам сформулировать выводы.