Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Эпидемиологические аспекты, патогенез хронических форм периодонтитов у детей 12
1.2. Роль микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического периодонтита 15
1.3. Современные взгляды на методы консервативного лечения деструктивных форм хронического периодонтита в детском возрасте .19
1.4. Временное пломбирование корневых каналов с применением материалов на основе гидроокиси кальция при деструктивных формах хронического периодонтита .27
1.5. Оценка эффективности эндодонтического лечения хронического периодонта постоянных зубов у детей 33
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследуемых групп 36
2.2. Методика исследования стоматологического статуса 39
2.2.1. Инструментальные методы исследования 43
2.2.2.Рентгенологические методы исследования 45
2.3.Характеристика клинического материала 48
2.4.Микробиологические методы исследования 50
2.5.Метод статистической обработки результатов исследования .51
Глава III. Результаты проведенных исследований
3.1. Результаты эпидемиологических данных исследования 54
3.2. Результаты микробиологических данных исследования 58
3.3. Результаты бактериологического исследования модифицированного пломбировочного материала .67
3.4. Результаты клинических исследований 70
3.5. Результаты рентгенологических исследований .74
3.5.1. Методика определения периапикального индекса в динамике 74
3.5.2. Денситометрические методы исследования плотности костной ткани в очаге разрушения. 76
3.5.3. Клинико-экономическая эффективность лечения 79
Заключение 85
Выводы .93
Практические рекомендации .94
Список литературы 95
- Роль микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического периодонтита
- Результаты эпидемиологических данных исследования
- Результаты клинических исследований
- Клинико-экономическая эффективность лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема консервативного лечения хронических деструктивных форм периодонтитов чрезвычайно актуальна. Разрабатываются все новые препараты, проводятся экспериментальные и клинические исследования. Развиваются различные теории и предлагаются варианты лечения этих заболеваний. Однако до настоящего времени не существует единого мнения относительно этой проблемы (Хохрина Т.Г., Шрайбер А.А., 2007; Wagenberg B.D., 2005; Woelfel J.B., Scheid R.C., 1997).
Наличие большого разнообразия препаратов, которые содержат
гидроокись кальция, для временного пломбирования корневых каналов (КК) затрудняет выбор наиболее оптимального по клинической эффективности и стоимости средства при работе врача-стоматолога. В литературе имеется большое количество данных, посвященных описанию клинических результатов использования зарубежных материалов, в то же время нет сведений об анализе их клинико-экономической эффективности в сравнении с препаратами отечественного производства.
Использование гидроокиси кальция при лечении деструктивных форм хронического периодонтита изучалось на протяжении последних десятилетий (Абросимова О.Н. , 2014; Барер Г.М. и др., 1997; Митронин А. В., 2003; Папенко Т.М., 2005; Пустовойт Е., 2007; Чибисова М.А., 2016), но предложенные схемы и способы временного пломбирования КК отличаются по срокам лечения и частоте замены материалов.
В современной практике временное заполнение КК нетвердеющими пастами на основе гидроксида кальция считается наиболее перспективным. Сильная (рН = 12 ед.) щелочная реакция гидроксида кальция разрушает в корневом канале некротизированные ткани, действует как бактерицидное средство, активирует остеогенез, цементо- и дентиногенез (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2003; Николаев А.Н., Цепов Л.М., 2007, Brannstrom M., 1976; Breault L.G., 2007; Bystrom A., 1985; Cavalleri G., 1990; Fisher F.L., 1972).
Применение гидрокальциевых паст и суспензий для временного пломбирования каналов со временем приводит к потере ими бактерицидных и, как следствие, терапевтических свойств, что является большим недостатком. Это происходит в ходе химической реакции, при которой взаимодействует гид-роксид кальция и углекислый газ воздуха, в результате образуется карбонат кальция. Предпринимались попытки улучшения терапевтических свойств гидроксида кальция посредством смешивания его с другими веществами, но эти попытки не имели успеха.
Новый подход может быть связан с использованием ионного серебра в
составе гидрокальциевых паст. Оно обладает широким спектром
бактерицидных свойств, подавляет грамположительные и грамотрицательные
микроорганизмы, в составе материала сохраняет долговременное
бактерицидное действие.
Таким образом, актуальность проблемы при лечении осложненных форм кариеса заключается в изучении клинического применения состава гидрокальциевых материалов для пломбирования каналов с пролонгированным и широким спектром бактерицидного действия.
Цель исследования: повышение эффективности лечения хронических форм периодонтита у детей с применением гидрокальциевого эндоканального материала «Супрадент-К» российского производства.
Задачи исследования:
1. Провести лабораторно-технические и бактериологические испытания
нового гидрокальциевого материала «Супрадент-К» согласно международного
стандарта ISO 6876 «Стоматологические материалы для пломбирования
корневых каналов зубов».
2. Изучить влияние модифицированной гидрокальциевой пломбы
«Супрадент-К» и его аналога на микрофлору корневых каналов при
деструктивных формах периодонтита у детей для обоснования сроков их
экспозиции и кратности замены.
-
Дать комплексную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения деструктивных форм периодонтитас использованием «Супрадент-К» и его зарубежного аналога на детском приеме.
-
Разработать практические рекомендации по применению «Супрадент-К», содержащего ионное серебро, для лечения деструктивных форм периодонтита на детском приемеи оценить его клинико-экономическую эффективность.
Научная новизна: Впервые дана микробиологическая характеристика микрофлоры КК в процессе лечения хронического периодонтита при использовании корневой пломбы «Супрадент-К».
Научная новизна исследования подтверждена патентом № 2010102342/15 от 25.01.2010 г. «Состав для пломбирования корневых каналов».
Впервые получены данные лабораторных, микробиологических и клинических испытаний для обоснования и разработки рекомендаций по использованию корневой пломбы «Супрадент-К» при лечении хронического периодонтита у детей.
Показано, что использование препарата «Супрадент-К» дает возможность повысить эффективность консервативного лечения хронического периодонтита «закрытым» методом у детей, уменьшить число осложнений благодаря антибактериальному эффекту ионов серебра.
Теоретическая и практическая значимость работы. Изучены изменения микробиологической характеристики микрофлоры корневых каналов в процессе лечения временной корневой пломбой «Супрадент-К» у детей.
Получены рентгенологические данные об изменениях в твердых тканях зуба и периодонте, возникающих при использовании пломбы «Супрадент-К».
Предложена микробиологически обоснованная методика временной обтурации КК корневой пломбой «Супрадент-К», содержащей ионное серебро, для лечения деструктивной формы хронического периодонтита у детей, которая сможет повысить качество пломбирования, сократить сроки, а также внедрить предложенную методику в практическое здравоохранение и учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста.
Методология и методы исследования. Диссертационная работа
выполнена в соответствии с правилами, принципами доказательной медицины с
использованием интегративных и целевых междисциплинарных (стоматология,
педиатрия) подходов, опирающихся на методы прогнозирования и
экстраполяции научных сведений в катеральном поле лабораторной
диагностики и клинической стоматологии. Применялись клинический,
лабораторно-диагностические и статистические методы исследования. Предмет
исследования – изучение клинической эффективности эндодонтического
лечения деструктивных форм хронического периодонтита у детей
модифицированным составом временной корневой пломбы. Создание базы
данных, обработка результатов исследования проводилась методом
структуризации в соответствии с разработанным автором дизайном научной работы при использовании пакетов программ Microsoft Office 2010 и Statistica 8.0.
Положения, выносимые на защиту:
-
Модифицирован состав временной корневой пломбы «Супрадент-К», содержащей ионное серебро, который способствует повышению эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита у детей.
-
Разработанная методика временной обтурации корневых каналов препаратом «Супрадент-К», при однократном его применении, позволяет достичь в более короткий срок выраженного антисептического эффекта в системе корневых каналов, в сравнении с зарубежным аналогом «Каласепт», при двукратной его замене.
-
Применение отечественного препарата «Супрадент-К», по данным индексной оценки, приводит к позитивной динамике при восстановлении костной ткани у детей за более короткие сроки (после однократного его применения), и повышает клиническую эффективность эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита у детей.
Степень достоверности и апробации результатов исследования.
Работа выполнена с использованием современных клинико-лабораторных методов исследования, их статистического анализа в возрастной категории 12– 17 лет, сформированной методом случайной выборки. Достоверность работы обеспечивается достаточным объемом исследований с использованием современного сертифицированного, калиброванного оборудования и средств обработки полученных результатов, которые включают в себя методы доказательной медицины и корреляционный анализ.
Основные положения работы доложены на региональных областных конференциях, проводимых при участии детских стоматологов (г. Воронеж, 2011– 2014 гг.). Работа апробирована на совместном заседании кафедр факультетской стоматологии и госпитальной стоматологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» (г. Воронеж, 2017 г.).
Внедрение в практику. Предложенная микробиологически
обоснованная методика временной обтурации КК корневой пломбой
«Супрадент-К», содержащей ионное серебро, при лечении деструктивных форм хронического периодонтита у детей внедрена в работу стоматологической поликлиники
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет» имени Н.Н. Бурденко» (ВГМУ). Основные научные положения и практические рекомендации используются на лекционных и практических занятиях на кафедре детской стоматологии с ортодонтией ВГМУ, а также в постдипломном образовании для клинических ординаторов и врачей на курсах повышения квалификации Института дополнительного образования ВГМУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных материалов кандидатских диссертаций.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор определил цель, задачи и методы исследования, сделал подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертационного исследования. Автор лично
провел клинические наблюдения, осуществил клиническое исследование
состояния твердых тканей зубов, статистическую обработку и анализ
полученных данных, что стало основой для предоставленных результатов
собственных исследований и их обсуждения, а также выводов и практических
рекомендаций. Автором самостоятельно оформлены автореферат и
диссертация.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертации представлено на 117 страницах. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает в себя 218 источников, из них 128 – отечественных и 90 – зарубежных. Работа проиллюстрирована 18 рисунками и 20 таблицами.
Роль микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического периодонтита
Периодонтит по этиологическим факторам заболеваний классифицируют на инфекционный и неинфекционный, который, в свою очередь, подразделяют на медикаментозный, травматический, токсический и аллергический. Большинство исследователей [45, 76, 79, 84, 86, 115, 120, 124, 133, 156, 162, 169, 171, 193, 198, 202, 204] сходятся во мнении, что ведущая роль в этиологии хронического периодонтита принадлежит микробному фактору. Инфильтрация инфекционных агентов в периодонтальную щель чаще всего происходит через КK постепенно. Существует первичная эндодонтическая инфекция, являющаяся следствием хронического пульпита, а также вторичные инфекции, проистекающие вследствие эндодонтического метода лечения [52]. Деструктивный хронический периодонтит занимает в структуре стоматологических болезней одно из первых мест, являясь зачастую причиной потери зубов [17, 109, 126, 147]. Разные формы апикального периодонтита у детей составляют 15 — 30 % от общего числа больных, направленных в клинику [8, 20, 41, 47, 48]. При длительном воспалении периодонта происходит развитие соматических заболеваний различных органов и систем организма (инфекция из первичного очага, распространяясь в разные направления, может попасть во многие органы — сердце, почки, легкие, а также в соединительную ткань) [21, 111, 112, 114]. Хроническая эндогенная интоксикация возникает вследствие сочетания наличия одонтогенных очагов инфекции и висцеральной патологии, при этом наблюдается общее ослабление иммунитета [84].
Проникновение микроорганизмов в некротизированные ткани пульпы приводит к развитию периодонтита с резорбцией костной ткани, что подтверждено клиническими исследованиями [15, 122, 153]. Под КК происходит заражение микробной контаминации дельтовидных ответвлений дентинных канальцев, основного и латеральных каналов. Пока преобладают представители факультативно-анаэробной флоры, характерные для зубного налета и слюны. В меньшем количестве штаммы облигатных анаэробов.
Если просвет КК закрыт, начинается избирательный бактериальный рост и в неделю до 50% микроорганизмов будут представлены анаэробными штаммами. В апикальной части КК содержание анаэробов будет максимальным. Дальнейшее распространение инфекции происходит через дентинные канальцы. Состав микрофлоры КК при периодонтите, кроме большого количества анаэробных микроорганизмов, представлен ассоциациями кокков, дрожжей и грибков [27, 29, 70, 73, 88, 93, 178, 199].
Многие авторы подтвердили преобладание (94 %) анаэробного компонента в микробиоценозе КК: Str. mitis, Str. oralis, Str. salivarhts, Peptostreptococcas, Str. mutans, Str. milleri, Baceroides spp., которым отводится основная роль в развитии верхушечного периодонтита [5, 67, 115, 187].
Результаты молекулярного анализа также доказывают, что в биопленке КК в 90 % случаев обнаруживаются Bacteroides forsythus, Campylobacter showae, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitam. К другим периодонтопатогенным микроорганизмам, кроме указанных, относятся Porphyromonas gingivalis (63 %), Campylobacter rectus (79 %), Prevotella intermedia (53 %), Selenomonas noxia (65 %), Peptostreptococcus micros (71 %), Treponema socranskii (68 %), Treponema denticola (42 %) [113, 182].
В экспериментальных условиях было установлено, что Porphyromonas endodontalis в комплексе с другими представителями микробных штаммов участвует в поддержании инфекции в эндодонте за счет выделения факторов роста патогенной микрофлоры, и может способствовать синтезу и распаду биопленки. В ранее запломбированных КК с признаками апикального периодонтита микрофлора представлена в основном факультативными анаэробами [82, 89, 173].
Микрофлора очага инфекции в области периодонта отличается от микрофлоры КК. В гранулемах содержится до 30 — 40 микробных штаммов, около половины из которых, а иногда и больше относится к анаэробам. Микроорганизмы с различной морфологией объединяются, образуя в тканях микроколонии. Чаще всего удается выделить Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Campylobacter и Treponema. Некоторые исследования указывают на то, что Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis n Treponema denticola присутствует в очаге воспаления в 70 % случаев, a Porphyromonas endodontalis — в 50 %. Среди грамположительных анаэробных штаммов чаще определяются Actinomyces, Propionibacterium, Peptostreptococcus и Eabacterium. Кроме того, могут встречаться факультативные анаэробные штаммы Actinomyces, Enterococcus и Staphylococcus [122, 124, 141].
В патологических очагах при апикальном периодонтите, консервативное лечение которого часто неэффективно, доминирует грамположительная микрофлора (75 - 80 %): Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Stenotrophomonas, Sphingomonas, Enterococcus, Enterobacter и Candida. Эти микроорганизмы могут быть окружены экстрацеллюлярными структурами или же агрегированы в виде гранул диаметром до 3 - 4 мм, что защищает их от воздействия антибактериальной терапии. В случаях некачественного эндодонтического лечения в КК при верхушечном периодонтите можно обнаружить представителей микроорганизмов желудочно-кишечного тракта и/или окружающей среды [43, 55, 85].
По данным различных исследователей, в ротовой полости обнаруживают от 300 до 500 видов микроорганизмов. Основу микрофлоры полости рта составляют бактерии: около 50 % — грамположительные кокки (стрептококки и пептострептококки), 20–25 % —грамположительные палочки (дифтероиды) и 20–25 % — грамотрицательные анаэробные кокки (Veillonella); и менее 10 % принадлежит грамотрицательным анаэробным палочкам (бактероидам), т. е. так называемой «агрессивной микрофлоре». Также в полости рта всегда присутствуют грибы (Candida spp.) и простейшие (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax). Микрофлора при периодонтите обычно смешанная, свойственная содержимому корневого канала — гнойные и гнилостные микробы, однако возможно преобладание мономикробной микрофлоры [40, 74, 147, 167].
Воспалительные болезни периодонта микробной этиологии, протекающие на фоне соматической патологии, требуют целенаправленного комплексного лечения. Трудности оказания стоматологической помощи такому контингенту связаны с риском осложнений общих заболеваний [98, 115, 142].
По мере упрочения концепции болезней периодонта, как результата хронической бактериальной инфекции, антимикробная терапия привлекает внимание все большего количества стоматологов. Полость рта является благоприятной средой для существования и размножения многих видов анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Видовой состав микрофлоры чрезвычайно разнообразен, но предварительное выявление специфических микроорганизмов, колонизировавших зоны поражения тканей периодонта, их чувствительности к тем или иным противомикробным средствам, т. е. целенаправленная этиотропная терапия стоматологическим пациентам на практике проводится лишь в случае их резистентности к обычным терапевтическим схемам. В то же время бесконтрольное назначение антимикробных препаратов грозит развитием устойчивых форм микроорганизмов, орального дисмикробиоциноза, что может утяжелять течение соматической патологии [66, 113, 129, 179].
Результаты эпидемиологических данных исследования
С целью решения поставленных задач на базе ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» и БУЗ ВО «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» было обследовано 63 пациента в возрасте от 12 до 17 лет (рис. 5) в период с 2011 по 2014 годы:
с диагнозом хронический апикальный периодонтит (МКБ-10) - 55 детей;
с диагнозом корневая киста (МКБ-10) - 8 детей.
В качестве контрольной группы было обследовано 27 детей в возрастном аспекте. Всего было вылечено 85 зубов по поводу ВХП (рис.6).
В основной группе детей временная обтурация КК проводилась отечественным серебросодержащим гидрокальциевым материалом «Супрадент-К». В контрольной группе детей лечение по аналогичной схеме проходило с использованием импортного аналога «Calasept», не содержащего в своем составе ионов серебра [55].
Как видно из рисунка 5, 87,3 % детей был поставлен диагноз хронический апикальный периодонтит, 12,7% -корневая киста. Из всех леченных нами зубов 85,9% приходится на хронический апикальный периодонтит, 14,1% корневую кисту (МКБ-10).
Как видно из рисунка 6, в основном с ВХП встречались моляры (63 зуба, что составляет 74,1% от общего числа обследованных зубов) и премоляры (11 зубов, что составляет 12,9% от общего числа обследованных зубов). У детей 12-ти и 13-ти летнего возраста также встречались резцы (11 зубов, что составляет 12,9% от общего числа обследованных зубов). Это связано с тем, что дети в этом возрасте активно занимаются спортом и в этой связи возможны травмы зубов, в основном передней группы (резцов). Также часто встречалось сочетание таких групп зубов, как моляров и премоляров.
Результаты клинического обследования детей, проводимого согласно специально составленному плану исследования, регистрировались в карту амбулаторного больного.
Обследование ребенка начинали с выяснения анамнестических данных у родителей. Из анамнеза выбирали данные о характере течения патологического процесса, продолжительности заболевания и проводимой ранее терапии. Внешний осмотр позволил сделать заключение о симметричности лица, целостности и окраске кожных покровов, а также состоянии височно-нижнечелюстного сустава. При визуализации ротовой полости устанавливали фиксацию уздечек губ и языка, глубину вестибулярного отдела полости рта, тип прикуса, структуру пародонта, окраску слизистой ротовой полости. Осмотр позволял выявить наличие и состояние зубных протезов, и дефекты зубных рядов.
При ревизии зубов заполняли формулу зубного ряда, в которой указывали количество кариозных зубов, а также с его осложнениями, определяли структуру и величину индекса КПУ. У больного зуба фиксировали цвет твердых тканей, локализацию кариозных полостей, наличие реставраций зуба и состояние пломб. Анализировали степень подвижности зуба. Для постановки клинического диагноза проводили прямую и сравнительную перкуссию (горизонтальную и вертикальную). Также проводилось зондирование дна полости зуба и кариозной полости. Подробно обследовали слизистую альвеолярного отростка, как с вестибулярной стороны рта, так и со стороны собственно ротовой полости в проекции корней поражнных зубов. Кроме того, определяли реакцию зуба на температурные колебания. Фиксировали цвет и рельеф слизистой полости рта, присутствие рубцов, свищевых ходов и характер отделяемого. Методом пальпации определяли присутствие костного выступа, болезненность, признак «пергаментного хруста». Пальпировали регионарные лимфатические узлы. При их увеличении определяли количество, консистенцию, мобильность, болезненность лимфатических узлов. Определяли симптом вазопареза по И.Г. Лукомскому (1956). При помощи носо-ротовой пробы обследовали моляры и премоляры со вскрытой полостью зуба на верхней челюсти, определяя наличие сообщения с верхнечелюстной пазухой.
Из дополнительных методов обследования применяли электроодонтометрию. С этой целью использовали аппарат «Neosono Ultima EZ», позволяющий определить рабочую длину КК в режиме апекслокатора, а также электровозбудимость пульпы (в микроамперах). Всем обследуемым в целях конкретизации диагноза, планирования терапии, оценки отдалнных и ближайших результатов производили интраоральное прицельное контактное рентгенологическое обследование.
Также, стоматологическое обследование пациентов включало и определение интенсивности и распространенности кариеса зубов (индекс КПУ) у обследованных нами детей.
Для оценки гигиенического состояния полости рта в возрастном аспекте, всем обследованным нами детям было определено гигиеническое состояние полости рта по упрощенному индексу ИГР-У [151]. Уровень гигиены полости рта у детей показал следующие результаты (рис. 7).
Результаты клинического обследования детей (рис.7) с использованием гигиенического индекса ИГР-У, показали, что, независимо от возраста пациентов, гигиена ротовой полости у них находится на довольно низком уровне. В основном встречались дети (23 человека) с удовлетворительной гигиеной полости рта (1,2), что составляет 36,5% от общего количества обследованных детей и неудовлетворительной гигиеной полости рта (27 детей – 42,9%) с показателем 2,2 соответственно. Хорошая гигиена полости рта (0,5) встретилась у 9 человек, что составляет 14,3% от общего количества обследованных детей, плохая гигиена с показателем 2,9 отмечена у 4 детей, что составляет 6,4% соответственно. Проведенное стоматологическое обследование детей также включало в себя определение интенсивности и распространенности кариеса в возрастном аспекте. Интенсивность кариеса у обследованных детей в зависимости от возраста представлена на рис.8
Как мы видим на рис.8, интенсивность кариеса у обследованных нами детей остается достаточно высокой. Дети с низкой степенью интенсивности кариеса составили группу из 12 человек (19,1% от общего количества обследованных детей) с показателем 1,8; у 34 пациентов (54,1% соответственно) была определена средняя степень интенсивности кариеса с показателем 3,7 и группу с высокой степенью интенсивности кариеса составили дети в количестве 17 человек (27,1% соответственно) с показателем 6,3. Распространенность кариеса имела также достаточно высокий показатель и достигала 78%.
Результаты клинических исследований
Полученные клинические результаты лечения детей с хроническим апикальным периодонтитом и корневой кистой (МКБ-10) нами оценивались на основании жалоб пациентов, данных рентгенологического контроля и объективного обследования. Как известно, выделяют ближайшие (от 1 до 7 дней) и отдалнные (от 1 года до 4 лет) результаты терапии. Многие авторы считают наиболее оптимальным сроком наблюдения один год после терапии, когда возможно на основании достоверных показаний говорить о полученных позитивных результатах. В настоящей подглаве работы описаны непосредственные и отдалнные результаты терапии хронического верхушечного периодонтита у обследованных нами детей в зависимости от примененного метода терапии, с использованием в качестве критериев оценки жалоб пациента и клинико-рентгенологических данных.
Ближайшие результаты оценивали на основании данных клинико-рентгенологического исследования, полученных в ходе терапии, через 5-7 дней после временного пломбирования каналов Супрадент-К, содержащим ионное серебро и Калассептом (соответственно основной и контрольной группы детей), и перед окончательной обтурацией КК.
Оценка отдалённых результатов терапии была нами проведена на основании данных клинико-рентгенологического исследования через год после лечения.
Непосредственные результаты лечения оценивали на основании отсутствия или существования признаков эскалации воспалительного процесса в периодонте в течение 7 дней после постоянного пломбирования КК зубов. Главным критерием оценки эскалации воспаления в периодонте являлось наличие и продолжительность постобтурационных болевых симптомов. Результат терапии считался «хорошим», если в течение ближайших дней после постоянной обтурации каналов дети не предъявляли жалоб, а леченый зуб при акте жевания не вызвал негативных ощущений. В свою очередь учитывались показания объективного обследования пациентов в ходе проведенной терапии.
В основной группе детей, где проводили временное пломбирование КК Супрадент-К, содержищим ионы серебра, сроком на 14 дней, 6 пациентов (16,7 ± 5,8 %) в первые дни жаловались на болевые ощущения при накусывании или надавливании на зуб, у них была также слабо положительная перкуссия. Пальпация по переходной складке ни у одного ребенка не выявляла болезненности. Слизистая оболочка в области леченного зуба оставалась без изменений. В первые дни после временной обтурации модифицированным Супрадент-К положительный результат оценки клинических симптомов составил 83,3 ± 5,8 % (рис. 9).
После пломбирования коревого канала с применением импортного аналога Каласепт, сроком на четыре недели, в контрольной группе, хороший клинический результат получен у 71,8 ± 9,3 % пациентов, 17 пациентов (28,2 ± 9,3 %) предъявляли жалобы на боли при накусывании на зуб, объективное обследование показало болезненную перкуссию (рис. 9). У 5 пациентов обнаруживались очаги деструкции в периодонте размером 0,8 см и классифицировали их как большие. У этих пациентов дополнительно определялась болезненность при пальпации по переходной складке в проекции апикальной части корня зуба. В этих случаях зуб оставляли «открытым» до уменьшения симптомов экскалации хронического периодонтита на период от 3 до 5 дней. Повторно проводили инструментальную обработку каналов, а затем временное пломбирование каналов, которые в дальнейшем жалоб не вызывали. Возникновение обострений могло быть связано с гибелью микроорганизмов, реакцией околоверхешечных тканей на высокий уровень рН, а также высвобождением эндотоксина бактериальными клетками.
Слизистая оболочка в области леченого зуба также оставалась без изменений. В обеих группах не обнаружено отека мягких тканей. Общее состояние всех детей оставалось удовлетворительным. У этих пациентов не наблюдалось выраженных симптомов интоксикации и повышения температуры тела. Регионарные лимфатические узлы не пальпировались. Данные симптомы во всех группах снимали назначением нестероидных противовоспалительных препаратов.
При анализе последующих сроков наблюдения до одного года в исследуемых группах обострения хронического деструктивного периодонтита не выявлено. Через год все пациенты основной группы с ХВП не предъявляли жалоб. При ревизии ротовой полости пациентов не выявлено изменения цвета вылеченных зубов. Слизистая оболочка при пальпации безболезненная, в проекции альвеолярного отростка леченого зуба бледно-розового цвета. Регионарные лимфатические узлы у пациентов не пальпируются. «Хороший» результат лечения был получен у 34 пациентов (94,4±5,2%). На рентгеновских снимках исследуемых зубов у этих детей выявлено полное восстановление тканей около апикальной части корня зуба. Результат лечения считался «удовлетворительным», если у пациентов на рентгенограммах было выявлено значительное уменьшение очагов разрушения в периодонте (2 пациента – 5,6±1,9%).
В контрольной группе от большинства детей жалоб не поступало. На периодический дискомфорт в леченом зубе жаловались 5 (21,8±3,6%) детей, при этом на рентгеновских снимках было выявлено увеличение очагов разрушения в 2 зубах, в 3 зубах отсутствовала положительная динамика, что трактовалось как «неудовлетворительный» результат. Ревизия ротовой полости выявила один зуб (4,2±1,4%) с измененным цветом эмали. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции леченых зубов у всех детей безболезненная при пальпации, имеет бледно-розовый цвет. У всех пациентов регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Перкуссия леченых зубов безболезненная у 100% обследованных пациентов.
Таким образом, по клинической эффективности в ближайшие и отдаленные сроки лечения детей с ХВП было установлено достоверное отличие между контрольной и основной группами пациентов. Так, в основной группе детей, где временная обтурация КК проводилась модифицированным препаратом Супрадент-К, уже в ближайшие сроки отмечались довольно высокие показатели положительной динамики (83,3 ± 5,8 %), в то время как в контрольной группе детей, где временная обтурация КК проводилась Каласептом (причем сроком на 4 недели), этот показатель составлял 71,8 ± 9,3 %. Что касается отдаленных результатов, то данный показатель у детей с ХВП основной и контрольной групп увеличился до 94,4±5,2% и 78,2 ± 4,9% соответственно.
Клинико-экономическая эффективность лечения
Эффективность лечения в основной группе детей, где пломбирование КК проводили модифицированным «Супрадент-К», согласно визиографии, через 2 недели в среднем составила 1,86±0,09 баллов (табл. 19). Отсутствие редукции периапикального деструктивного процесса (1 балл) отмечалось всего у 5 человек и составило 13,8±5,2%, у 22 человек (61,2±2,7%) установлена редукция периапикального процесса на 1/3, у девяти детей (25,0±3,8%)установлена редукция от 1/3 до (3 балла). При визуальной оценке рентгенограмм через 6 месяцев в основной группе детей у 12 человек (33,3±1,9%) определялось полное восстановление периапикальных тканей, у 15 детей (41,7±4,2%) обнаружено уменьшение очага поражения на 1/2 от первоначальных размеров. У девяти пациентов (25,0±2,9%) установлена редукция от 1/3 до 1/2, что соответствует 3 баллам. Эффективность, оцененная в 0,1 и 2 балла не зафиксирована ни в одном случае, в отличая от тех же показателей в контрольной группе детей (табл. 19). Средний балл эффективности лечения препаратом «Супрадент-К» через 6 месяцев составлял 3,9±0,15баллов (таблица 19). При балльной оценке эффективности лечения «Супрадент-К» через 12 месяцев получены следующие результаты: полная оссификация очагов деструкции, соответствующая 5 баллам, получена в 94,5±3,8% случаев (32 пациента), что является достаточно высоким показателем, редукция более чем на 1/2 отмечена у 5,5±7,2% пациентов (4 детей). Других значений балльной оценки после 12 месяцев наблюдений не отмечено, средний балл 4,9±0,06, что в сравнении с аналогичными значениями в контрольной группе детей достоверно выше.
Эффективность лечения в контрольной группе детей, после временного пломбирования с двумя сменами «Каласепта», через 4 недели соответствовала 1,03±0,04 балла (таблица 20). У большинства детей (55,6±2,5%) размеры деструкции оставались прежними и были оценены в 1 балл. Положительная динамика, проявившаяся в уменьшении периапикального поражения до 1/3, встречалась лишь в 25,9±2,5% случаев. У 5 детей (27,8±7,4%) деструктивный процесс не был остановлен (табл. 19). Эффективность лечения в этой же группе через 6 месяцев в среднем составляла 2,84±0,10балла. В 14,8±6,1% случаев, что составляет 4 пациента, установлена редукция периапикального процесса на 1/3 (2 балла). У трети пациентов, а именно у 12 детей (44,4±2,4%), отмечалось уменьшение периапикальных изменений от 1/3 до 1/2 (3 балла), уменьшение очагов деструкции более 1/2 определялось в 9 случаях (33,3±4,7%), и лишь у 2детей (7,5±1,6%) обнаружено полное восстановление патологических очагов в апикальном периодонте. При визуальной оценке рентгенограмм контрольной группы детей через 12 месяцев полноценная регенерация периодонта определена в 70,3±4,3% случаев (19 детей), что в 1,3 раза меньше в сравнении с основной группой детей. Уменьшение очага поражения более чем на 1/2 встречалось в 29,7±2,8% (8 детей). Других значений балльной оценки эффективности лечения в данной группе не обнаружено. Эффективность лечения в среднем составляла 4,1±0,08балла (табл. 20).
Полученные данные позволили сделать вывод, что модифицированный материал «Супрадент-К» с Ag+, несомненно, повышает, за более короткие сроки, клиническую эффективность эндодонтической терапии деструктивных хронических периодонтитов у детей. На основании данных индекса можно сделать вывод о позитивной динамике восстановительных процессов в костной ткани после однократного применения препарата. После двукратной смены препарата «Каласепт», также наблюдалось в отдаленные сроки динамическое восстановление костной ткани, но с более низкой индексной оценкой. Стоимость препарата «Супрадент-К» меньше, чем стоимость Каласепта (на 17,6 %). Уменьшение частоты посещений с применением модифицированного препарата «Супрадент-К», содержащего в своем составе ионы серебра, приводит к уменьшению общей стоимости терапии в 3 раза, при этом не происходит снижения клинической эффективности.
Клинический случай №1
Выписка из амбулаторной карты № 15.11.2011
Зуб 4.6 ранее проведено эндодонтическое лечение по поводу осложненного кариеса. Данные визиограммы: очаг затемнения с четкими контурами в области коронки, сообщается с полостью зуба, дистальный и медиальный корни прямые, в дистальном корневом канале тень рентгеноконтрастного пломбировочного материала неравномерная, не доходящая до верхушки на 5 мм, в медиально-щечном и медиально-язычном КК у устьевой 1/3 тень рентгеноконтрастного пломбировочного материала, апикальные 2/3 КК прослеживаются до верхушки, в области верхушек медиального и дистального корней очаги просветления округлой формы с ровными четкими контурами, размером 3x3 мм. РАІ — 4 балла, ПД1 — 73,4 % (рис. 12).
При микробиологическом исследовании из КК выделен Peptostrepto-coccus spp., Streptococcus sanguis.
Диагноз: К04.5 Зуб 4.6 хронический гранулематозный периодонтит. После удаления пломбы проведено эндодонтическое лечение и введение в КК кальцийсодержащего препарата «Супрадент-К» сроком на 2 недели.
Спустя 2 недели проведено постоянное пломбирование КК гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером АН-plus. По визиограмме PAI -4, ПД2 – 52,4 %, ОПР1 - 26,2 %, эффективность лечения – 2 балла (рис. 13).
Спустя 6 мес. отмечалось сокращение очага деструкции в периапикальной области более чем на 1/2-4 балла, при этом PAI – 3 балла, ПДЗ – 21,4 %, ОПР2 – 67,4 % (рисунок 14).
Спустя 1 год после проведения терапии произошло полное восстановление костной ткани в периапикальной области – 5 баллов. PAI- 1 балл, ПД4 – 5,2 %, ОПРЗ - 92,3 % (рис. 15).
Клинический пример № 2
Выписка из амбулаторной карты № 23.01.2012
Зуб 1.5 ранее проведено эндодонтическое лечение, КК запломбирован пастой на основе эвгенола. На визиограмме в области коронки очаг просветления с четкими контурами, сообщающийся с полостью зуба, корень прямой, в КК неравномерная тень рентгеноконтрастного пломбировочного материала, не доходящая до верхушки на 2 мм, в области верхушки корня очаг просветления округлой формы с ровным четким контуром, размером 5х3 мм. РАІ - 4 балла, ПД1 - 97,6 % (рис. 16).
Диагноз: 1.5 хронический гранулематозный периодонтит (К04.5).
Эндодонтическое лечение проведено с двукратной экспозицией Каласептом (сроком на 4 недели) в КК. Спустя 4 недели проведено постоянное пломбирование КК гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером АН-plus.
Через 6 месяцев отмечено отсутствие изменений размеров деструкции в периапикальной области – 1 балл, при этом PAI – 4 балла, ПДЗ – 84,3%, ОПР2 – 12,8 % (рисунок 17). Через 12 месяцев после проведенного лечения отмечено уменьшение очага поражения и восстановление костной ткани в периапикальной области на 1/3 – 2 балла, PAI - 4 балла, ПД4 – 73,5 %, ОПРЗ -25,7 % (рис. 18).