Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Этапы развития реставрационных материалов и технологий боковой (жевательной) группы зубов 7
1.1.1 Эволюция материалов используемых реставраций кариозных полостей I II класса по Блэку 7
1.1.2 Современная концепция прямой композитной реставрации боковой (жевательной) группы зубов 11
1.1.3 Современные реставрационные материалы. Физико-химические свойства. Преимущества и недостатки 16
1.2 Принципы препарирования кариозных полостей I и II класса по Блэку 20
1.3 Методики восстановления кариозных полостей жевательной группы зубов. Анализ положительных отрицательных аспектов 30
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика, дизайн исследования. 38
2.2. Материал исследований 40
2.3. Методы исследований 49
2.3.1. Методы клинических исследований 49
2.3.2. Методы лабораторных исследований 55
2.3.3. Методы статистической обработки материала исследований 59
Глава 3.Собственные исследования
3.1. Результаты лабораторных методов исследования 62
3.2. Результаты клинических методов исследования 76
Обсуждение результатов 108
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 137
- Современная концепция прямой композитной реставрации боковой (жевательной) группы зубов
- Методики восстановления кариозных полостей жевательной группы зубов. Анализ положительных отрицательных аспектов
- Результаты лабораторных методов исследования
- Результаты клинических методов исследования
Введение к работе
Актуальность. Распространенность кариеса у взрослых по-прежнему близка к 100%, поэтому вопросы профилактики рецидивного кариеса в настоящее время имеют большую актуальность (Леонтьев В.К., 2006; Кунин А.А., 2008; и др.).
Самым распространенным методом восстановления дефектов твердых тканей зуба является реставрация композитными материалами и в последние годы применение композитов значительно возросло (Еремин И.В., 2007; Леонтьев В.К., 2008; Ливанова О.Л., 2007; Рыбникова Е.П., 2009; Тишкина О.С., 2008; Schmidseder J., 2005; Spector S., 2009). Тем не менее, проблема краевой адаптации композита в полостях I и II классов по Black не теряет остроты (Burgess J., Cakir D., 2010; David C. Sarrett, 2010).
Решение данной проблемы сегодня проводится по двум направлениям: во-первых, разработка техник пломбирования (Радлинский С.В., 2000; Kleverlaan C.J., Feilzer A.J., 2005), во-вторых, модификация и создание пломбировочных материалов и адгезивных систем (Opdam N.J., Bronkhorst E.M., Roeters J.M., Loomans B.A., 2007).
В настоящее время общепризнаны методы активного и пассивного пломбирования полостей I и II класса по Black, подразумевающие использование на границе твердых тканей текучего композита (Хиора Ж.А., 2009; Салова А.В., 2011).
Основными недостатками данных способов является следующее: при использовании адгезивной подготовки, после нанесения агента, проводится распыление адгезива воздухом, под воздействием воздушного потока адгезивная система смещается в места, подверженные наименьшему давлению воздуха, т.е. на края полости, где с одной стороны матрица, а с другой – ткани зуба. Таким образом, создается «бортик» на границе эмали (Воробьева Ю.Б., Миронова В.В., 2013).
4 В связи с этим несомненный интерес практикующих стоматологов
вызывают самоадгезивные композиты, объединяющие свойства адгезивов и
собственно композитов.
Однако мы не обнаружили научно обоснованных рекомендаций по
целевому применению данных композитов в зависимости от локализации
полости, объема поражения твердых тканей зуба и нозологической формы
кариеса. Нет и данных исследований по клинической эффективности
указанного материала относительно долговечности реставраций,
недостаточно изучена возможность его сочетанного применения с традиционными методами реставрации твердых тканей зуба, что и определило актуальность данного научного исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения кариеса и профилактики его рецидивов на основе применения самоадгезивного текучего композита.
Задачи исследования:
-
Изучить и проанализировать клинические и лабораторные показатели эффективности прямых реставраций жевательной группы зубов при использовании классической адгезивной техники.
-
Изучить и проанализировать клинические и лабораторные показатели качества пломбирования кариозных полостей II класса по Black при использовании самоадгезивного текучего композита.
-
На основании полученных данных дать сравнительную клинико-лабораторную характеристику качества реставраций при использовании указанных методик и материалов.
-
Разработать и предложить для практического здравоохранения рекомендации по целевому применению самоадгезивных текучих композитов.
Научная новизна. Впервые с помощью комплекса клинических и лабораторных методов исследованы и определены параметры качества
5 реставраций кариозных полостей II класса по Black при использовании для
герметизации эмали самоадгезивного текучего композита.
Впервые с помощью критериев Ryge и данных люминесцентной
спектроколориметрии проведен сравнительный клинический анализ
эффективности реставраций боковой (жевательной) группы зубов, выполненной с использованием стандартного и разработанного методов герметизации эмали.
На основе лабораторных данных исследованы и определены механизмы нарушения микроструктуры эмалево-композитной границы, обусловливающие более низкое клиническое качество реставраций при традиционном методе герметизации эмали.
Впервые разработаны и предложены для практического
здравоохранения рекомендации по целевому применению самоадгезивных текучих композитов.
Практическая значимость работы. Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика качества прямой композитной реставрации кариозных полостей II класса по Black в зависимости от применяемого метода герметизации эмали.
С помощью комплексного клинико-лабораторного и статистического анализа разработан, научно обоснован и предложен для практического здравоохранения метод герметизации эмали при лечении кариеса боковой (жевательной) группы зубов с использованием самоадгезивного текучего композита.
Определены технические параметры, показания и преимущества применения самоадгезивного текучего композита для герметизации эмали при пломбировании кариозных полостей II класса по Black.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу стоматологической клиники ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, АУЗ ВО
6 ВКСП № 7, стоматологических клиник ООО «Стоматология НИКА», ООО
«Стоматология Сударевой», а также кафедры стоматологии ИДПО ФГБОУ
ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 33-й
Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология 21 века»
(Москва, 2014); региональной конференции «Инновационные технологии на
базе фундаментальных научных разработок – прорыв в будущее», УМНИК,
осенний финал (Воронеж, 2015); межрегиональном семинаре «Принципы
эстетической и функциональной реставрации зубов фронтальной и боковой
группы в современной стоматологии. Инновации, нюансы, практические
советы» (Воронеж, 2015); Международной научно-практической
конференции «День высокой стоматологии в Республике Беларусь – 2016»
(Минск, 2016); практическом семинаре «Современные аспекты эстетической
реставрации боковых зубов» (Воронеж, 2016); межрегиональной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы современной
стоматологии» (Воронеж, 2017); XI научно-практической конференции
молодых ученых-медиков курского, воронежского и казанского медицинских
вузов (Воронеж, 2017); совместной межкафедральной научной конференции
сотрудников кафедр факультетской стоматологии, госпитальной
стоматологии, пропедевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии
и стоматологии ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2017). Получено
удостоверение на рационализаторскую разработку «Технология
герметизации эмали с использованием самоадгезивного текучего композита
при пломбировании жевательной группы зубов» № 1614 от 26.10.2016 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух разделов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 210 источников (159 отечественных и 51 зарубежный). Основной текст изложен на 156 страницах, иллюстрирован 59 рисунками и 16 таблицами.
Современная концепция прямой композитной реставрации боковой (жевательной) группы зубов
При прямых композитных реставрациях качество используемого композита оценивают по 5 бальной шкале согласно параметрам Оценки Стоматологических Критериев Службы Здравоохранения США (VSPHS), разработанных в 2001 г. Dental Advisor [56, 166, 167].
Кроме того, существуют стандарты ISO, в частности ISO 2009/29 которым должны соответствовать все существующие на рынке композитные материалы [202, 203, 208]. Данные критерии главным образом стандартизируют физико-химические свойства реставрационной системы необходимые для регистрации и сертификации последней на различных рынках. Основными из вышеупомянутых критериев являются показатели прочности на излом и на изгиб, коэффициента компрессии, стойкости к абразии, эластичности, полимеризацион-ной усадки, коэффициента полимеризационного расширения (полимеризацион-ный стресс), биосовместимости, объемного процента остаточного мономера и т.д. Многие производители активно публикую в аннотациях своих материалов клинические отзывы ведущих специалистов в данной отрасли [100, 209].
Справедливости ради необходимо отметить, что этим критериям в полной степени соответствуют далеко не все присутствующие на отечественном рынке композиты. На сегодняшний день самыми распространенными и клинически испытанными и востребованными композитами являются Submicrometer композиты с размером базовой частицы наполнителя до 1 мкм. Данный класс композитов включает в себя чрезвычайно длинный перечень материалов, начиная с семейства Fine hybrid (размер базовой частицы 0,4-0,5 мкм), продолжая нано 12 наполненными гибридными композитами (размер базовой частицы 50-100 нм) и заканчивая современными субмикронными предполимеризованными композитами с размером частиц 20-40 нм. Основными отличиями последних является универсальность в плане изготовления не только прямых и/или непрямых реставраций, но и возможность починки керамики, диоксида циркона, алюмосили-катной керамики и т.д., высокая эстетичность и долговечность срока службы реставрации [46, 59, 137, 165, 204].
Учитывая обилие на рынке множества реставрационных систем с различными клиническими возможностями, многие источники указывают на трудность первичного выбора реставрационной системы, как на довольно существенную проблему для начинающих стоматологов [48, 60, 140, 142, 168, 171]. Мы со своей стороны, считаем, что основным доминирующим принципом выбора композита должно быть понимание того, что реставрируя зуб, мы в первую очередь его лечим. И хотя реставрация построена по законам эстетики, но прежде всего, она представляет собой врачебную деятельность.
Общеизвестно, что особенностью отечественной стоматологии является превалирование прямых методов реставрации твердых тканей зуба над непрямыми. Это касается как лечения собственно кариеса (включая кариозные полости витальных и девитальных зубов), так дефектов некариозной этиологии (острая травма). Превалирование прямых композитных реставраций обусловлено рядом как объективных, так и субъективных факторов. Прежде всего, это экономический фактор (низкая себестоимость и как следствие, более высокая доступность для основного числа пациентов), быстрая результативность (по принципу один визит – результат), особенности приобретения профессиональных компетенций (сертификации и аккредитации) в стоматологии и многие другие факторы [98, 207]. Высокая конкурентная борьба за пациента и достаточный уровень материального и технологического обеспечения реставрационного процесса дают возможность большинству стоматологов восстанавливать не только функциональные и анатомические, но и эстетические параметры твердых тканей зуба, что собственно и определяет главное отличие пломбирования кариозной полости от реставрации зуба.
По многочисленным данным [143, 144, 146] наиболее массовыми показаниями для проведения эстетических реставраций в отечественной клинической практике являются полости III, IV и V класса, диастемы, тремы и механическая травма эмали и дентина, т.е. дефекты фронтальной группы зубов [143, 144, 146].
Еще одним фактором, непосредственно влияющим на конечное качество реставрации, является недостаточное знание врачом физико-оптических свойств реставрируемых тканей и процессов, происходящих на границе композита и твердых тканей зуба. Современные протоколы прямой композитной реставрации для получения нужного соответствия тканям зуба в плане анатомии, функции и эстетики, как правило, требуют нанесения нескольких слоев композита и/или комбинирования его различных физических форм (стандартная, Flow), что значительно увеличивает эргономическую и финансовую составляющую лечебного процесса. Именно по этим причинам, зачастую эстетика реставрации боковой (жевательной) группы зубов приносится в жертву ради простоты работы и невысокой стоимости лечения [127, 149, 150].
Одними из основных направлений оптимизации эстетической составляющей прямой композитной реставрации мы считаем переход на анатомический протокол и интерпретацию оптических характеристик твердых тканей зуба в системе L a b . Данные принципы были впервые внедрены в клиническую практику Didier Dietschi и изложены им в концептуальной работе «Natural Layering Concept». В отличие от традиционной системы Vita, оценивающей цвет в системе псевдо-RGB, т.е. как спектр белого цвета, в вышеуказанной работе цвет трактуется по принципу трехмерности [151, 153].
Согласно данной концепции носителем цвета (интенсивности) является дентин (спектры поглощения и отражения). Эмаль обладает только свойствами прозрачности и баланса белое-серое (спектры преломления и люминесценции). И только сочетание всех характеристик дает видимую глазу картинку определенного цвета, блеска, прозрачности и т.д. Согласно концепции цвет зуба характеризуется параметрами собственно цвет (Hue) – самая обычная характеристика цвета, сопоставимая, на языке стоматологов с понятием «тон»; насыщенность (Chroma) – интенсивность цвета и яркость, белизна или светлота (Value) – по своей физической сути это баланс белого и серого, т.е собственно говоря прозрачность.
Современная стоматология обладает обширнейшим спектром композитов узконаправленного применения практически для любой клинической ситуации при реставрации жевательной группы зубов. Помимо универсальных, стандартных форм, производителями предлагаются Flow, самоадгезивные композиты, Fill Up, Bulk Fill и др. [145, 147]. Но, тем не менее, всем им одинаково присуща главная проблема реставрационной стоматологии, одинаковая как для прямых, так и для непрямых методов – в настоящее время не существует реставрационных и/или фиксирующих материалов, которые бы полностью решали проблему краевого прилегания в плане краевой адаптации, герметизации эма-лево-композитной границы и устойчивости к агрессивному воздействию ротовой жидкости [129, 154, 169].
В практической стоматологии при выборе адгезивной системы перед лечащим врачом практически всегда вставала дилемма – какому адгезиву отдать предпочтение, какой класс выбрать V, VI или VII? Данный камень преткновения всегда являлся одним из сложнейших этапов планирования и проведения реставрации жевательной группы зубов [126, 152]. Основную же трудность вызывает манипуляция краевой адаптации композита по дну и стенкам кариозной полости. Данная проблема обусловлена тем фактом, что каждая реставрационная система имеет различное наполнение микрочастицами, что приводит к тому, что материал получает больший или меньший коэффициент пластичности, т.е. различные свойства моделируемости и «первичной адгезии».
Естественно, что в клинической практике нет возможности в полной мере учитывать все вышеупомянутые существующие нюансы композитной реставрации различных групп зубов. Поэтому основной задачей производителей является обеспечение максимального сочетания всех необходимых характеристик и доступности реставрационных систем для широкого круга стоматологов, как в практическом применении с точки зрения технологии, так и в экономическом плане [124, 125, 155, 170].
В связи с возросшими требованиями пациентов к качеству лечения в плане эстетик, анатомии, функции и долговечности реставраций, врач, зачастую выполняет две отдельные реставрации - эмали и дентина. К сожалению, в современной стоматологии не существует стандартных правил и алгоритмов выбора композита и построения реставраций. Общепринятым правилом выбора основного композита являются его прочностные и оптические характеристики. Для улучшения качества краевой адаптации используют в основном Flow композиты [119, 128].
Построение «дентинного тела» реставрации также не представляет особой сложности. В настоящее время существует достаточно методик ее построения в т.ч. пассивные и активные. Согласно методике реставрации «треугольниками» в полостях II класса данный этап проводится после формирования контактного пункта и перевода полости в I класс по Блэку.
Методики восстановления кариозных полостей жевательной группы зубов. Анализ положительных отрицательных аспектов
Современная стоматология располагает весьма обширным арсеналом различных способов восстановления полостей I и II класса по Блэку [49, 62, 65, 85, 180].
Одним из первых опытов в данном направлении было применение сэндвич-техники (открытый и закрытый сэндвич) с использованием стеклоино-мерного цемента [51, 64, 71, 75, 79, 84, 90, 94, 101, 205]. Открытый сэндвич с использованием стеклоиономерных цементов в следующих клинических ситуациях: наличие глубокой кариозной полости; неудовлетворительная гигиена полости рта; сниженная кариесрезистентность пациента; наличие сопутствующих заболеваний, особенно связанных с нарушением эндокринной системы [48, 49, 50, 51, 91]. Объемное восстановление боковой группы зубов с применением сэндвич техники имеет ряд положительных свойств, благодаря применению стеклоиономеров, среди которых: компенсация усадки материала за счет гигроскопического расширения; профилактическое выделение ионов фтора; химическая связь с дентином (хотя сила адгезии не превышает 1014 МПа); возможность внесения материала большими порциями. Однако в литературе указывается и на недостатки присущие данной методике: стеклоиономеры уступают композитам по ряду прочностных характеристик (модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин); трудоемкость, многоэтапность и временная затратность процедуры восстановления; низкая устойчивость стек-лоиономера к истиранию, что требует перекрытия композитом; сила адгезии между слоями стеклоиономер-композит уступает силе адгезии между слоями композит-композит, т.е. материалами одинаковой метилметакрилатной химической природы [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62].
Техника послойной реставрации – путем сочетания композитов с различными модулями эластичности. В случае полостей класса I, где С-фактор равен 5, для компенсации высокого полимеризационного стресса рекомендуется использовать слой низкомодульного текучего композита в качестве лайнерной подкладки толщиной не более 1,2 мм. Текучие композиты обладают высокой эластичностью и вызывают более низкий стресс по сравнению с композитами обычной консистенции за счет меньшего содержания неорганического наполнителя. После нанесения адаптационного слоя текучего композита дальнейшее восстановление полости проводится с применением композитов традиционной консистенции [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62].
При использовании текучего композита в качестве адаптивного слоя, возможны два варианта пломбирования:
пассивная методика без давления. Текучий композит слоем 1-1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, светоотверждается. Послойно восстанавливается придесневая стенка композитом обычной или пакуемой консистенции. Основная полость заполняется послойно до бугров. Опорные бугры (на верхних зубах нбные, на нижних щечные) реставрируются более мощными, круглыми, восстанавливаются только фиссуры первого порядка. Направляющие бугры (на верхних зубах щечные, на нижних язычные) восстанавливаются более острыми, с выраженными фиссурами первого и второго порядка;
активная методика используется при наличии узкой щели между придес-невой стенкой и матрицей. Текучий композит слоем 1-1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, за исключением десневой стенки, и отверждает-ся. Вторая порция текучего композита 1-1,5 мм наносится на десневую стенку и не полимеризуется. Затем сверху наносится небольшая порция композита для пломбирования и распределяется штопфером по придесневой и боковым стенкам. Текучий композит под давлением заполняет узкое пространство между зубом и матрицей, затем полость восстанавливают как обычно [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 66].
Для компенсации полимеризационного стресса и С-фактора рекомендуется восстановление композитами в «технике треугольников» [73, 74, 81, 177]. «Техника треугольников» подразумевает внесение материала не более чем на 1/2 поверхности одномоментно.
Подводя итог, следует сказать, что объемное восстановление полостей в технике послойной реставрации еще более времязатратный процесс, по сравне 33 нию с сэндвич техникой [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62].
Техника Бертолотти. После нанесения и полимеризации адгезива в реставрируемую полость вносят композит химического отверждения на 2/3 объема полости. Усадка композита химического отверждения будет направлена в сторону более высокой температуры, т.е. в сторону пульпы в области пульпарной стенки и в сторону мягких тканей в области десневой. Не дожидаясь отверждения материала, оставшуюся треть полости заполняют фотоотверждаемым композитом и полимеризуют его. Для достижения плотного межзубного контакта кроме расклинивания зубов во время полимеризации композита необходимо удерживание матрицы в необходимом положении. Для этого можно использовать штопфер, гладилку, предложенные специальные инструменты или технику Camus [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54].
Техника Camus. Camus и др. предложили полимеризовать на кончике гладилки небольшое количество композита, затем этот кусочек внести в полость, наполненную неполимеризованным композитом. В то время как доктор прижимает этот кусочек в направлении соседнего зуба, помощник полимеризует весь пломбировочный материал [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54].
Некоторые исследователи акцентируют внимание на том, что пломбирование дефектов II класса по Блэку композиционными материалами целесообразно начать с восстановления апроксимальной поверхности зуба, переведя т.о. полость II класса в полость I класса по Блэку. И только потом переходить к пломбированию и моделированию жевательной поверхности [63-77].
Для восстановления контактной стенки предлагается несколько методик:
центростремительная техника пломбировки [63-77]. Была предложена Bichacho в 1994 году для восстановления полостей II класса по Блэку композитными материалами. При данной методике возможно применение как металлических, так и целлулоидных матриц. Первый слой материала накладывается вдоль матрицы для формирования стенки толщиной 0,5-1мм. Важно, чтобы внутренняя поверхность этой стенки не имела контакта с пульпарной стенкой отпрепарированной полости, чтобы обеспечить максимум свободных поверхностей композита для уменьшения полимеризационного усадочного стресса. Сначала композит вносится в апроксимальную часть полости и адаптируется к ее краям. Далее при помощи инструментов для создания контактного пункта либо маленькой гладилки материал отдавливается к матрице до уровня маргинального гребня, чтобы отделить внутреннюю поверхность композита от пуль-парной стенки. Производится засвечивание. В широких полостях II класса (в щечно-язычном направлении) создание апроксимальной стенки вдоль матрицы возможно двумя вертикальными порциями, каждая из которых засвечивается отдельно. Пространство между композитной апроксимальной стенкой и пуль-парной стенкой отпрепарированной полости заполняется одной или двумя порциями материала. Результат этой процедуры - создание полости I класса, которая затем пломбируется с соблюдением техники направленной полимеризации [63-77].
чередующаяся наклонная техника пломбировки. Была предложена Hilton в 1996 году. Суть методики состоит в создании не отдельной, сепарированной апроксимальной стенки, а в восстановлении контактной поверхности одновременно с частичным заполнением полости. При субгингивальной полости матрица фиксируется только десневым сосочком или коффердамом. Решение проблемы заключается в наложении первого слоя жидкотекучего материала (толщиной 1 мм). Так как эта процедура выполняется без давления, то избытка материала можно избежать. После полимеризации жидкотекучего композита дно гингивальной полости перемещается ближе к коронке, и клинышек может быть плотно зафиксирован [63-77].
Несомненен тот факт, что современная медицинская наука характеризуется рядом особенностей в каждой из своих отраслей. И именно в стоматологии в первую очередь внедряются практически все инновационные технологии и материалы. С одной стороны современные рыночные отношения обуславливают особое положение стоматологии среди других специальностей (большой удельный вес частной практики, высокая конкуренция). Данное положение вещей в свою очередь, позволяет создать в практической стоматологии ситуацию, когда в оснащении большинства современных клиник присутствует широкий ассортимент высококачественных инновационных материалов и технологий. Но, с другой стороны, хорошо известно, что конкурентоспособность врача определяется по многим показателям. Для пациента, обратившегося в клинику впервые, одним важнейших показателей является безболезненность и безопасность (с точки зрения инфекции) лечения. Таким образом, по результатам многочисленных опросов, первым впечатлением впервые обратившегося пациента является комфортность лечения, в первую очередь – психологическая. На следующих по значению местах пациенты отмечают ценовую политику клиники, доброжелательное отношение немедицинского персонала, дизайн помещений и оборудования и прочий «внешний антураж». Однако, необходимо отметить тот несомненный факт, что все эти факторы работают только один раз – при первичном выборе врача и клиники. Первых 2-3 успешных визита являются определяющими в плане постоянного выбора клиники. И только после выбора в сознании пациента уже, избравшего «своего» врача, превалируют показатели качества (эффективности диагностики и лечения). Кроме того, немаловажной представляется возможность постоянного диспансерного наблюдения для поддержания «порядка» в полости рта. Неудовлетворенность пациента результатом лечения, дискомфорт при смыкании зубов и приеме пищи (откусывании и пережевывании), неполноценное восстановление анатомических, функциональных и эстетических характеристик зуба, а главное, различные болевые ощущения, как правило, разрушают первые впечатления от врача и клиники и зачастую заставляют искать нового.
Результаты лабораторных методов исследования
Для понимания процессов происходящих в зоне эмалево-композитного соединения в различные сроки после лечения и научного обоснования разработанного протокола реставраций кариозных полостей II класса по Блэку, была проведена серия лабораторных исследований включающих в себя трансиллюминационный метод и методы растровой и атомно-силовой микроскопии.
Исследование макроструктуры эмалево-композитного соединения апрок-симальных поверхностей реставраций в контрольной группе и группе исследования проводилось in vitro – использовалась трансиллюминационная спектро-колориметрия с фотофиксацией результатов исследования.
Материалом для исследований in vitro, служили по 15 для каждой группы, удаленных по различным медицинским показаниям зубов.
Для трансиллюминационного исследования каждого удаленного зуба готовились 3 образца – после пломбирования кариозной полости согласно групповой принадлежности и последующей криодеструкции, одну апроксимальную поверхность реставрации разделяли на 3 части, из которых одна исследовалась непосредственно после лечения, а 2 другие помещались в деионизированную воду для исследования через 12 и 24 месяца соответственно. Внешний вид образцов для траниллюминации представлен на рис. 9.
При трансиллюминационном исследовании образцов полученных в контрольной группе непосредственно после нанесения адгезива, где герметизация эмали проводилась традиционным методом с использованием адгезивной системы One Coat Bond, на нижнее-апроксимальной поверхности эмали отмечали наличие «адгезивного бортика» (рис. 10, х2).
При аналогичных исследованиях спустя 12 месяцев после лечения, на образцах контрольной группы помимо элементов «адгезивного бортика» обнаружены очаги разрушения эмалево-композитного соединения в виде черных линий (отсутствие эффекта трансиллюминации), что свидетельствует о вымывании адгезива и нарушении герметичности реставрации (рис. 12, х10).
Таким образом, результаты, полученные при изучении макроструктуры эмалево-композитного соединения в контрольной группе, свидетельствуют о низкой эффективности стандартной адгезивной системы для герметизации эмали при пломбировании полостей II класса. Уже спустя 12 месяцев отмечается процесс вымывания адгезивной системы из эмалево-композитного соединения. Спустя 24 месяца отмечается выраженное нарушение целостности эмалево-композитного соединения на морфологическом уровне.
При трансиллюминационном исследовании эмалево-композитного соединения на нижне-апроксимальной поверхности реставрации в группе исследования, где для герметизации вышеуказанного участка эмали использовался Vertise Flow, отмечали полное отсутствие каких либо признаков «адгезивного бортика» (рис. 14, х5).
Даже при повышении разрешения до х10, эмалево-композитное соединение отмечалось в виде ровной линии с равномерным свечением без каких либо нарушений (рис. 15, х10).
При аналогичных исследованиях спустя 12 месяцев после лечения, на образцах группы исследования эмалево-композитное соединение отмечалось как и в предыдущем случае, в виде ровной линии с равномерным свечением без видимых нарушений и дефектов (рис. 16, х10), что свидетельствует о его герметичности.
При изучении образцов группы исследования спустя 24 месяца после лечения, эмалево-композитное соединение определялось в виде целостной линии с изменением эффекта трансиллюминации в виде снижения яркости свечения по всему периметру, что свидетельствовало о сдвиге баланса процессов де- и реминерализации в сторону деминерализации (рис. 17, х10).
Таким образом, результаты, полученные при изучении макроструктуры эмалево-композитного соединения в группе исследования, свидетельствуют о надежной герметизации эмали при пломбировании полостей II класса с использованием самоадгезивного композита Vertise Flow. Спустя 12 месяцев отмечается целостность эмалево-композитного соединения. Спустя 24 месяца отмечается незначительное снижение яркости эффекта трансиллюминации с полным сохранением целостности эмалево-композитного соединения на морфологическом уровне, что в дальнейшем было подтверждено результатами растровой электронной микроскопии и клинических методов исследования.
С помощью сканирующей электронной и атомно-силовой микроскопии проводилась оценка микроструктуры изучаемых образцов и сравнение их морфологических характеристик. В задачу исследования входило рассмотрение образования дефектов на протяжении эмалево-композитного соединения нижне-апроксимальной границы реставрации.
Прежде всего, необходимо отметить нарушение микроструктуры эмали под травматизирующим воздействием ротационного инструмента при препарировании полости (рис. 18) как в контрольной группе, так и в группе исследования. При увеличении х5000 нами обнаружено нарушение целостности эмалевых призм, которое при изучении образцов под увеличением Х50000 определяется как их поперечные переломы, что полностью согласуется с литературными данными (рис.19).
При анализе данных растровой электронной микроскопии полученных при исследовании образцов контрольной группы при увеличении в х125 раз (рис. 20) непосредственно после нанесения адгезива «эмалевый бортик» определяется как бесформенное образование на поверхности эмали и не связанное с последней ни микретенционными, ни адгезивными связями, что подтверждает данные трансиллюминационной спектроколориметрии.
При сканировании образцов спустя 12 месяцев после лечения под увеличением х100000 определяется нарушение целостности эмалево-дентинного соединения в виде очагов деструкции с нечеткими размытыми границами, что свидетельствует о вымывании адгезива и появлении щели на уровне микроструктуры (рис. 22).
При сканировании спустя 24 месяца после лечения обнаруживалось практически полное растворение «адгезивного мостика» с вымыванием адгезива из эмалево-композитного соединения (рис. 24, х100000). Кроме того, отмечается выраженное нарушение целостности эмалево-композитного соединения, с начальными стадиями разрушения микроструктуры твердых тканей зуба. Данная картина наблюдается практически по всей изучаемой поверхности реставрации (рис. 25, х50000).
При сканировании в режиме атомно-силовой микроскопии непосредственно после пломбирования полости на участке 30х30 мкм, эмалево-композитная граница определяется в виде «тяжа» частиц наполнителя композита с частичным проникновением в зоны микроретенции (рис. 26). Размер базовых частиц нанонаполненного гибридного материала (150-200 нм) не позволяет последним плотно герметизировать эмалевую поверхность, что особенно наглядно видно при дальнейшем увеличении (участок 2х2 мкм, рис. 27).
Результаты клинических методов исследования
В соответствии с целью и задачами исследования изучен клинический материал, полученный при планировании и проведении прямых композитных реставраций боковой (желательной) группы зубов II класса по Блэку (см. табл. 1).
Основой для получения клинических данных явился контингент из 168 пациентов, в том числе 106 (63,10%) женщин и 62 (36,90%) мужчин в возрасте от 20 до 40 лет с дефектами твердых тканей боковой (жевательной) группы зубов верхней и нижней челюстей II класса по Блэку кариозной этиологии и нуждающихся в консервативном лечении методом прямой реставрации композитами. Все больные были разделены на 2 группы:
контрольную, 82 человека (48,81%), в которой герметизация эмали ниж-не-апроксимальной стенки полости проводилась традиционной методикой с использованием адгезивной системы V поколения One Coat Bond (Colene/Whaledent, Швейцария), а дальнейшая реставрация дентина, и эмали проводилась методом мануального моделирования («метод треугольников») нано-наполненного гибридного композита Synergy D6 (Coltene/Whaledent, Швейцария) с дополнительным использованием Synergy D6 Flow того же производителя;
группу исследования - 86 человек (51,19%), где герметизация эмали ниж-не-апроксимальной стенки полости проводилась по разработанной методике с использованием самоадгезивного Flow композита Vertise Flow (Kerr, Италия), а дальнейшая реставрация дентина, и эмали как и в контрольной группе, проводилась с использованием адгезивной системы V поколения One Coat Bond (Coltene/Whaledent, Швейцария) и методом мануального моделирования («метод треугольников») нанонаполненного гибридного композита Synergy D6 (Coltene/Whaledent, Швейцария) с дополнительным использованием Synergy D6 Flow того же производителя
Всего у 168 пациентов было отреставрировано 300 зубов (кариозных полостей II класса по Блэку) различной анатомической принадлежности, из них 150 (50,0%) в контрольной группе, и 150 (50,0%) - в группе исследования (см. табл. 2).
Для определения сроков начала заболевания и характера его течения, нами проводился сбор анамнеза непосредственно перед началом обследования больных. На этапе диагностики при сборе анамнестических данных и предварительном визуальном осмотре установлено, что из 300 подлежащих реставрации зубов в 194 (64,66%) из них ранее проводилось лечение по поводу кариеса. В остальных 106 (35,34%) патологический процесс был диагностирован впервые. Диагноз «поверхностный кариес» или «кариес эмали» по МКБ-10, не был поставлен ни в одном случае.
При диагностическом обследовании 181 зуба [из них 87 (29,0%) у больных контрольной и 94 (31,33%) у больных группы исследования (табл. 6)] был поставлен диагноз «средний кариес» или «кариес дентина» по МКБ-10. Больные жаловались на повышенную чувствительность и болезненные ощущения при приеме кислой и особенно сладкой пищи и реже, на воздействие термических раздражителей, косметический дефект и на наличие полости. При осмотре обнаруживалась кариозная полость, наполненная некротизированным размягченным дентином. Входное отверстие кариозной полости всегда меньше истинного размера, при этом наблюдалось изменение в цвете и повышенная механическая хрупкость пограничной эмали «нависающих» краев полости. Диагностическое препарирование выявляло нормальную чувствительность дентина на дне полости и гиперестезию на ее стенках. Гиперестезия эмали отсутствовала (по данным зондирования).
«Глубокий кариес» («кариес дентина» по МКБ-10) был диагностирован при обследовании 119 зубов [из них 63 (21,0%) у больных контрольной группы и 56 (18,67%) у пациентов группы исследования (табл. 6)]. Жалобы пациентов заключались в основном на болезненность при приеме пищи, особенно горячей и/или холодной, т.е. на изменение тактильной и температурной чувствительности, проходящей сразу после окончания действия раздражителя. Больные часто предъявляли жалобы психоэмоционального характера – беспокойство по поводу значительного физического и эстетического дефекта зубного ряда, что вызывало чувство дискомфорта и проблемы общения в обществе. Визуально, обнаруживалась глубокая кариозная полость, заполненная некротизированными, пигментированными, мягкими путридными массами. При препарировании определялась равномерная повышенная чувствительность дентина по дну кариозной полости с усилением в области проекции «рогов пульпы». После окончательного препарирования более точно определялись участки заместительного дентина и повышенной чувствительности на дне полости. Результаты подтверждались прицельным зондированием дна полости и особенно участков ипере-стезии. В некоторых случаях дентоскопия выявляла просвечивание пульпы через дно полости.
Зубы, ранее подвергшиеся эндодонтическому лечению, в исследовании не участвовали.
81 Таким образом, как следует из табл. 7, I (компенсированная, группа риска №1) степень активности кариеса (КПУ 9) выявлена у 55 человек – 24 (14,28%) пациента контрольной и 31 (18,45%) пациент группы исследования, II (субком-пенсированная, группа риска №2) степень активности кариеса (9 КПУ 16) – у 82 больных, из них 42 (25,0%) человека входило в контрольную, и 40 (23,81%) в группу исследования, а III (декомпенсированная, группа риска №3) степень (КПУ 16) у 31 пациента – 16 (9,53%) контрольной, и 15 (8,93%) группы исследования.
Общеизвестно, что состояние гигиены полости рта является важным этиологическим фактором не только кариозного процесса, но и обеспечения и сохранения эстетичности реставрации независимо от метода их проведения. Всем пациентам перед началом лечения проводились мероприятия по профессиональной гигиене полости рта и обучение индивидуальным гигиеническим навыкам. Контроль гигиенического состояния осуществлялся с помощью индекса Федорова-Володкиной. В табл. 8 представлены показатели индекса при обращении пациентов в клинику, в табл. 9 те же показатели на момент начала реставрации.
Как следует из таблицы 8, при первичном осмотре хороший уровень гигиены (код 1) полости рта наблюдался у 42 пациентов [из них 19 (11,31%) – контрольная и 23 (13,69%) – группа исследования], удовлетворительный (код 2) – у 103 пациентов [из них 51 (30,36%) – контрольная и 52 (30,95%) – группа исследования], неудовлетворительный (код 3) – у 23 пациентов [из них 12 (7,14%) – контрольная и 11 (6,55%) – группа исследования]. Плохой (код 4) и очень плохой (код 5) уровни гигиены полости рта не выявляли.