Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Красный плоский лишай .10
1.2 Этиология, патогенез и эпидемиология 10
1.3 Классификация красного плоского лишая .14
1.4 Клиническая картина .15
1.5 Методы диагностики .16
1.6 Лечение красного плоского лишая 23
1.7 Применение фотодинамической терапии в общей медицине и стоматологии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клинические методы обследования больных .29
2.2. Лабораторные методы исследования 31
2.2.1. Общий и биохимический методы исследования крови 31
2.2.2. Гистологическое исследование 32
2.2.3. Иммуногистохимический метод 32
2.2.4. Флуорисцентная диагностика 35
2.2.5. Метод фотодинамичсекой терапии (ФДТ) 40
2.2.6. Статистическая обработка 41
Глава 3. Результаты 43
3.1. Частота выявляемости больных с различными формами КПЛ в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» за последние 5 лет 43
3.2. Клиническая характеристика эрозивно-язвенной формы КПЛ 50
3.3. Клиническая характеристика буллезной формы КПЛ 54
3.4. Результаты флуорисцентноого исследования 58
3.5. Морфологическая характеристика типичной и экссудативно-гиперемичекой форм КПЛ СОР .66
3.6. Иммуногистохимическая картина типичной и экссудативно-гиперемической форм КПЛ 68
3.7. Морфологичекая характеристика эрозивно-язвенной формы КПЛ СОР 77
3.8. Иммуногистохимическая картина эрозивно-язвенной формы КПЛ 78
3.9. Морфологическая характеристика буллезной формы КПЛ СОР .82
3.10. Иммуногистохимическая картина буллезной формы КПЛ .83
Глава 4. Алгоритм лечения пациентов с осложненными формами КПЛ 89
4.1. Результаты лечения пациентов контрольной группы 90
4.2. Результаты лечения пациентов 2-ой (основной) группы .92
4.3. Результаты лечения пациентов 3-й (основной) группы .93
Глава 5. Обсуждение собственных результатов 98
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Методы диагностики
- Частота выявляемости больных с различными формами КПЛ в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» за последние 5 лет
- Иммуногистохимическая картина буллезной формы КПЛ
- Результаты лечения пациентов 3-й (основной) группы
Методы диагностики
Диагноз обычно ставится на основании клинической картины. В целях диагностики и для подтверждения диагноза проводят метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), биопсию и гистологическое исследование, а также применяют метод электронной микроскопии и иммуногистохимическое исследование [63,99,150].
Достижения молекулярной биологии, связанные с разработкой метода ПЦР, предоставили новые возможности в изучении микробного состава у человека. В последние годы ПЦР широко используется для качественной идентификации инфекций, передающихся половым путем, таких как трихомониаз, гонорея, ВИЧ-инфекция и т. д. Также этот метод применяют и для идентификации условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта – Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvum и т.д. [8], и состояния микрофлоры полости рта – Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porhpyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tanerella forsythensis (Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Candida albicans [16,17,23,73]. Обнаружение в клинических пробах ДНК и РНК микроорганизмов, особенно возбудителей латентных инфекций, еще не означает наличия патологического процесса, и не может автоматически интерпретироваться как диагноз заболевания и определять необходимость проведение этиотропной терапии [51,68].
Исследуемым материалом для ПЦР могут служить соскобы эпителиальных клеток, кровь, плазма, сыворотка, плевральная и спинномозговая жидкости, околоплодная, суставная жидкость, бронхоальвеолярный лаваж, сок простаты, слюна, моча, мокрота, слизь и другие биологические выделения, биоптаты.
Обнаружение ДНК герпес вирусов в спинномозговой жидкости в любой концентрации свидетельствует о поражении центральной нервной системы (ЦНС) [79,82,113,127].
В пренатальной диагностике исследование околоплодной жидкости на наличие ДНК вирусов группы TORCH проводят, если беременная женщина имеет заболевания, обусловленные инфекцией ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы (ВВО), цитомегаловирус (ЦМВ) [84].
Выявление ДНК возбудителей герпесвирусной инфекции (ГВИ) методом ПЦР в биоптатах печени, лимфоузлов, слизистой кишечника и т. д. используется в случаях тяжелых осложнений, при посттрансплантационных заболеваниях и при развитии опухолей [84,121].
Исследование вирусной нагрузки в крови реципиента органов и тканей позволяет выявить риск развития посттрансплантационных осложнений, который ассоциирован с высоким уровнем ДНК герпесвирусов, и может являться показанием к началу антивирусной терапии. Кроме того, с помощью количественной ПЦР проводят контроль эффективности лечения больного [41,121].
Для диагностики генитального герпеса (в большей степени ВПГ-2, реже ВПГ-1), осложнений ЦМВ-инфекции, а также для выявления риска передачи ВПГ-1, ВПГ-2, ВВО, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), ВГЧ-6 и вируса папиллома человека (ВПЧ) от беременной матери ребенку во время родов [84] целесообразно выполнять ПЦР-анализ урогенитальных мазков.
В стоматологической практике для определения герпетической инфекции в качестве материала для исследования служит соскоб эпителиальных клеток с патологических элементов слизистой оболочки рта, кровь.
ПЦР «в реальном времени» позволяет проводить с точностью до 97% одновременное количественное определение наиболее значимых пародонтогенов: A. Actinomycetemcomitans, P. Gingivalis, P. Intermedia, T. Forsythensis, T. Denticola, C. Albicans, из которых лидерами роста по мере развития пародонтита являются P. Gingivalis, P. Intermedia и T. Forsythensis, демонстрирующие устойчивое увеличение относительного содержания в общей бактериальной массе более, чем в 100 раз. Содержание T. Denticola постепенно снижается, а количество A. Actinomycetemcomitans не имеет достоверных отличий у здоровых людей и у пациентов с разной степенью тяжести пародонтита. Количественное определение микроорганизмов методом ПЦР в пародонтальных карманах позволяет назначать рациональное терапевтическое лечение, а также проводить контроль эффективности терапии [23].
У больных КПЛ иссечение фрагмента слизистой оболочки для проведения биопсии производят из очагов поражения вблизи границы здоровой ткани. Процедуру биопсии осуществляют под местной анестезией [150].
Гистологически КПЛ характеризуется наличием плотного субэпителиального лимфо-гистиоцитарного инфильтрата. Разрушение базальных кератиноцитов и их фиксирующих элементов, а также разрыв базальной мембраны эпителия при КПЛ определяют ослабление эпителиально-соединительнотканного соединения [174], что может привести к формированию трещин (пространство Макса-Джозефа) в гистологической картине и, реже, в клинической картине – к формированию волдырей (буллезная форма КПЛ). Может также наблюдаться паракератоз, акантоз и образование заострений эпителиальных межсосочковых отростков (симптом пилы). Наличие В-клеток и плазматических клеток, а также отложений иммуноглобулина и комплемента не является характерным для КПЛ, в некоторых случаях выявляется линейное отложение фибриногена и фибрина в области базальной мембраны. Коллоидные тельца также могут содержать фибрин, IgM, C3, C4 и кератин. В участках отложения большого количества фибрина и накопления коллоидных телец может отсутствовать окрашивание на ламинин и фибронектин, что предполагает наличие повреждений базальной мембраны в этих участках [148,150,164].
При электронно-микроскопическом исследовании инфильтрата в очаге поражения преобладают Т-клетки с крупными гетерохромными ядрами, присутствует много органелл, отсутствуют плазматические клетки и их предшественники, обнаруживаются лимфоциты вокруг кератиноцитов и меланоцитов, осуществляющие цитопатогенное действие. В инфильтратах обнаруживаются лимфоциты с церебриформными ядрами по типу клеток Сезари [123].
Согласно данным некоторых авторов [126,174,175], большинство субэпителиально и интраэпителтально расположенных лимфоцитов в очагах КПЛ являются CD8+. Также были обнаружены CD8+ Т-клетки, которые в очагах КПЛ располагались совместно с кератиноцитами, подвергшимися апоптозу. Анализ этих данных свидетельствует о том, что CD8+ Т-клетки принимают участие в патогенезе заболевания, и активированные CD8+ Т-клетки могут выступать в роли триггерного фактора для апоптоза кератиноцитов при КПЛ.
В настоящее время механизмы, используемые CD8+ цитотоксическими Т-клетками для запуска апоптоза кератиноцитов при КПЛ, неизвестны. Возможные механизмы включают секрецию Т-клетками TNF-, который связывается с TNF- рецептором 1 (TNF R1) на поверхности кератиноцитов. TNF- клетки могут играть роль в патогенезе КПЛ. CD8+ цитотоксические Т-клетки в очагах КПЛ могут секретировать TNF-, который запускает механизм апоптоза кератиноцитов посредством TNF R1 [124,173,183,184].
На ранних стадиях формирования очагов КПЛ, CD8+ Т-лимфоциты могут распознавать антигены, ассоциированные с главный комплекс гистосовместимости (ГКГС) класса I на поверхности кератиноцитов, расположенных в очаге поражения. После распознавания антигенов и активации, CD8+ цитотоксические Т-клетки могут запускать процесс апоптоза кератиноцитов. Активация Т-клеток и последующее размножение их клона может лежать в основе ограниченной экспрессии гена рецептора VB на поверхности Т-клеток (особенно VB22 и VB23) путем инфильтрации Т-клеток в очаге КПЛ [153,184]. Активированные CD8+ Т-клетки (и, возможно, кератиноциты) могут высвобождать хемокины, которые привлекают дополнительные лимфоциты и другие иммунные клетки в формирующийся очаг КПЛ [190]. Эти данные согласуются с гипотезой, предполагающей, что CD8+ Т-клетки индуцируют апоптоз кератиноцитов в очагах КПЛ [155].
Чтобы стимулировать Т-клеточную ответную реакцию, дендритные клетки (ДК) и, предположительно, клетки Лангерганса должны подвергаться процессу окончательной дифференцировки, называемому «созреванием». Стимулами для созревания ДК и клеток Лангерганса являются: воспалительные цитокины (IL-q, TNF-), CD40L (CD154), экспрессируемые активированными Т-клетками, некротические клетки, белки теплового шока, нуклоетиды, промежуточные формы реактивного кислорода, нейротрансмиттеры, матричная металлопротеиназа 9 (ММР-9), продукты дегродации внеклеточного матрикса, механическая травма, различные аллергены, блокада ионных каналов, агрегация F рецепторов, вирусная РНК, а также бактериальные липополисахариды [110,169]. ДК и клетки Лангерганса осуществляют эндоцитоз клеток, подвергшихся апоптозу (включая кератиноциты), и мигрируют в регионарные лимфоузлы, где они представляют пептиды, полученные из апоптических клеток, на ГКГС класса I и II [116,158].
Частота выявляемости больных с различными формами КПЛ в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» за последние 5 лет
Проведенное исследование показало, что за пять лет в отделение заболеваний СОР ЦНИИС и ЧЛХ обратились 6157 пациентов: 1113 – в 2011 году, 1176 – в 2012 году, 1238 – 2013 году, 1250 – в 2014 году, 1380 – в 2015 году (Рисунок 6). Анализ динамики числа пациентов выявил прирост 24,00% к 2015 году.
Среди обратившихся в отделение – 1436 пациентов с КПЛ СОР: 224 пациента (20,13%) – в 2011 году, 262 (22,29%) пациента – в 2012 году, 289 (23,34%) пациентов – в 2013 году, 314 (25,12%) пациентов – в 2014 году, 347 (25,15%) пациентов – в 2015 (Рисунки 6,7). В общей структуре пациентов с заболеваниями СОР пациенты с КПЛ составили 23,32±0,54% (Таблица 5).
На консультативном приеме диагностировали следующие формы КПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и гиперкератотическую. Чаще всего диагностировали эрозивно-язвенную форму КПЛ, которая составила 47,49% (Рисунок 8,9). Типичную форму диагностировали в 23% случаев, экссудативно-гиперемическую в 19% случаев, буллезную в 5% и в 5% случаев диагностировали гиперкератотическую форму КПЛ.
Анализ гендерной структуры пациентов с КПЛ показал, что чаще всего КПЛ страдают женщины (86,14% случаев), чем мужчины (13,86% случаев). Такая тенденция наблюдалась у пациентов страдающих КПЛ СОР не зависимо от формы заболевания (Рисунок 10).
Анализ различных возрастных групп показал, что КПЛ чаще страдают женщины и мужчины в возрасте от 41 до 60 лет (Таблица 6).
По данным исследования КПЛ наиболее часто выявляется среди пациентов возрастной группы от 41 до 60 лет (Рисунок 11). В данной группе находилось 616 человек, то есть 42,90% всех обследованных пациентов с КПЛ, в которой 526 (85,39%) – женщин и 90 (14,61%) – мужчин. Также высокую выявляемость КПЛ наблюдали среди пациентов возрастной группы от 61 года и старше, в ней находилось 590 человек – 41,09% от общего числа обследованных, в данной группе было 517 (87,63%) – женщин и 73 (12,37%) – мужчин. В данных группах пациентов основную долю (более 80%) составляли женщины (Рисунок 12). Во всех возрастных группах наблюдалось количественное преобладание женщин. В возрастной группе от 31 до 40 лет было 115 (88,46%0 – женщин и 15 (11,54%) – мужчин. Однако среди пациентов 18-30 лет мужчин было больше чем женщин по сравнению с другими группами: 21 (21%) и 79 (79%) соответственно.
Исследование гендерной структуры пациентов с различными формами плоского лишая показал значительное проебладание женщин над мужчинами. Наибольшее количество (299 человек), мужчин и женщин, составили пациенты с эрозивно-язвенной формой плоского лишая в возрасте от 61 года и старше. С буллезной формой плоского лишая в возрасте от 18 до 30 лет и с гиперкератотической формой в возрасте от 31 до 40 лет не наблюдали ни одного больного.
Таким образом, выявляемость КПЛ среди пациентов, обратившихся в отделение СОР ЦНИИС и ЧЛХ, составила 23,32%. Анализ динамики числа пациентов с КПЛ показал тенденцию к увеличению. Анализ гендерной структуры пациентов с КПЛ показал, что чаще всего КПЛ страдают женщины (86,14% случаев), чем мужчины (13,86% случаев). Чаще всего диагностировали эрозивно-язвенную форму КПЛ – 47,49%, реже буллезную и гиперкератотическую - по 5% случаев.
Иммуногистохимическая картина буллезной формы КПЛ
При ИГХ исследовании очагов поражения при буллезной форме КПЛ выявляется повышенная концентрация антигенпрезентирующих клеток Лангерганса и тучных клеток, также как и при эрозивно-язвенной форме. При ИГХ исследовании экспрессии белка Ki-67 не наблюдалось в ядрах эпителиальных клеток. На рисунке 46 представлено распределение иммунопозитивных клеток в эпителии СОР при буллезной форме КПЛ при этом в клетках базального слоя не выявляется положительная ИГХ окраска, что свидетельствует об отсутствии пролиферативной активности клеток. Вторым показателем жизнеспособности эпителиальных клеток является экспрессия на их поверхности молекул адгезии Е-кадгерина. На рисунке 48 представлено распределение молекул межклеточной адгезии Е-кадгерина в эпителиальном слое при буллезной форме КПЛ. На рисунке 47 продемонстрирована потеря межклеточных связей в базальном и шиповидном клеточных слоях слизистой оболочки при выраженных клинических проявлениях буллезной формы КПЛ.
Для выявления механизмов некротических изменений эпителия слизистой оболочки было проведено ИГХ исследование локализации иммуноглобулинов IgG и фрагмента комплемента C3d в области повреждения.
В области щелевидного дефекта между некротизированным эпителием и подлежащей грануляционной тканью отмечено интенсивное иммунохимическое окрашивание на IgG (Рисунок 48) и на элементы комплемента C3d (Рисунок 49), что свидетельствует об участии IgG и элементов комплемента в разрушении интерфейса между эпителием и подлежащей соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки.
Для изучения компонентов клеточного звена иммунитета при буллезной форме КПЛ в настоящем ИГХ исследовании проведено изучение распределения Т-лимфоцитов CD4, CD8 и CD16.
В настоящем ИГХ исследовании проведено изучение распределения TNF-. Отмечается выраженная реакция в цитоплазме интраэпителиальных лимфоцитов.
Таким образом, при буллезной форме КПЛ под слоем некротизированного эпителия, отмечается развитие грануляционной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки, наличие большого количества эозинофильных коллоидных телец, которые представляют полоску разрушенных кератиноцитов базального эпителиального слоя (Civatte bodies) и формирование за счет активности иммунных комплексов и Т-клеток щелевидного пространства между эпителием и подлежащей грануляционной тканью, которое при заполнении серозным экссудатом придает буллезную форму поражениям слизистой оболочки.
В настоящем исследовании показано увеличение количества тучных клеток при КПЛ. При дегрануляции тучные клетки выделяют большое количество цитокинов и хемокинов, включающих TNF-, который регулирует иммунный ответ и активирует Т-лимфоциты. TNF- активирует секрецию Т-клетками RANTES и других медиаторов, которые в свою очередь способствуют секреции и активированию матриксных металлопротеиназ поврежденными Т-клетками [194,196]. Активирования ММР вместе с выделяемыми тучными клетками химазами и триптазами, разрушает структурные белки базальной мембраны, что приводит к её разрушению.
Увеличение числа расширенных кровеносных сосудов отмечено нами в зонах разрушения базальной мембраны. Это может быть связано с выделением вазоактивных аминов и ферментов тучными клетками для продвижения клеток, развития симптомов КПЛ и вызывая иммунорегулирующий эффект на основные изменения за счет секреции цитокинов и медиаторов. TNF- вызывает ап-регуляцию мелекул клеточной адгезии на поверхности эпителиальных клеток (CD62E, CD54, CD106) при КПЛ, которые необходимы для адгезии лимфоцитов на поверхности капилляров и последующего выхода из сосудов.
Таким образом, наши исследования подтверждают данные зарубежной литературы [177], о том, что в патогенезе КПЛ принимают участие антиген-специфические и антиген-неспецифические механизмы. Неизвестный до настоящего времени антиген, вызывающий развитие красного плоского лишая экспрессируется совместно с молекулами I класса главного комплекса гистосовместимости на поверхности кератиноцитов. Этот процесс модулируется дендритными клетками Лангерганса. Происходит активирование антиген специфичных CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов, за счет CD4+ Т лимфоцитов и запускается апоптоз кератиноцитов посредством секреции TNF-.
Активирование Т-клеток приводит к выделению RANTES (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted)- хемоаттрактанта для моноцитов и Т-клеток фенотипа CD4/CD45RO и других цитокинов, которые активируют ап-регуляцию CCR1 (рецептора для -хемокинов млекопитающих класса интегральных мембранных белков) на поверхности тучных клеток и стимулируют миграцию тучных клеток в зону поражения и их дегрануляцию. Выделяется TNF-, который в свою очередь стимулирует адгезию лимфоцитов к мембранам эндотелия и способствует их выходу из сосудистого русла в ткани, формируя инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки. Тучные клетки в свою очередь стимулируют секрецию RANTES и MMP-9 Т-лимфоцитами в области формирования повреждении слизистой при красном плоском лишае.
Активированные Т-лимфоциты секретируют хемокины, которые направляют лимфоциты из околососудистой зоны в область повреждения эпителия. Дегранулированные тучные клетки секретируют химазы, которые непосредственно разрушают базальную мембрану плоского эпителия либо посредством активирования секреции MMP-9 Т-лимфоцитами. Разрушение базальной мембраны приводит к инфильтрации лимфоцитов в плоский эпителий, вызывая апоптоз базальных кератиноцитов.
Результаты лечения пациентов 3-й (основной) группы
Критерием эффективности лечения пациентов считали исчезновение неприятных субъективных ощущений (боль, чувство дискомфорта СОР), жалоб, уменьшение или исчезновение очага поражения, ускорение сроков эпителизации и уменьшение количества рецидивов в течение года.
В результате применения только ФДТ в данной 3-й основной группе при эрозивно-язвенной форме нам удалось добиться уменьшения жалоб на чувство дискомфорта, стянутости и боли на 13-14 день, эпителизация наступала на 17-18 день лечения. Сроки ремиссии составили 5 месяцев у пациентов с эрозивно язвенной формой КПЛ (Таблица 21).
У пациентов с буллезной формой КПЛ чувство дискомфорта, стянутости и боли уменьшилось на 19-20 день; уменьшение отека наступало на 19-20 день, на 22-23 день отмечалась эпителизация очагов поражения. Средние сроки ремиссии составили 3 месяца (Таблица 21).
Для оценки эффективности комплексного лечения в каждой группе пациенты были разделены на 3 подгруппы: 1- значительное улучшение, а именно наблюдалось полное отсутствие жалоб, болей и дискомфорта, удлинялся период ремиссии, уменьшалось количество рецидивов, полное исчезновение и эпителизация эрозивных очагов поражения. 2- улучшение – сохранялись незначительные жалобы при приеме пищи, эрозивные очаги не полностью эпителизировались, количество рецидивов, по сравнению с 1-ой группой уменьшилось, но оставалось на значительных величинах. В 3-ей жалобы сохранялись, не наблюдалось эпителизации эрозий, а количество рецидивов было значительным (Таблица 22).
Как видно из представленной таблицы, наилучший эффект был достигнут во 2-ой группе у 65,2%, где больным проводили комплексную иммуномодулирующую, местную терапию и ФДТ, улучшение 34,8%. В контрольной группе, где проводили иммуномодулирующую и местную терапию значительное улучшение отмечено у 60,9% пациентов, улучшение составило 26,1%, отсутствие эффекта от лечения было у 13%. В третьей группе, пациентам проводили только ФДТ значительное улучшение наблюдали в 52,2%, улучшение отмечено у 30,4% пациентов, а отсутствие эффекта от проведенного лечения было у 17,4% пациентов.
Таким образом, после применения ФДТ в сочетании со стандартной схемой лечения мы получили положительную клиническую динамику тяжелых форм КПЛ. На сновании проведенного нами исследования нами были разработаны схемы комплексного лечения пациентов с тяжелыми формами КПЛ.
При лечении пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ проводили санацию полости рта; назначали иммуномодуляторы (ликопид по 10 мг 2 раза в день, курсом 2-3 недели, в зависимости от площади поражений или полиоксидоний по 1 таблетке 2 раза в день, курсом 2 недели); противомикробные и антимикотические препараты (Трихопол по 1 таблетке по 250 мг 2 раза в день, курсом 2 недели; дифлюкан или флюкостат по 150 мг 1 раз в день 3 дня, последующие 7 дней по 100 мг); витаминотерапию (витамин С по 1 г 1 раз в день, 3 недели; витамины группы В по 2,0 мл внутримышечно, курсом 10 инъекций; витамин Е по 200 МЕ 1 раз в день, 3 недели). Местно применяли антисептические (Мексидол-dent, Vivax с зеленой этикеткой или Listerine в разведении 1:2, по 1-2 минуте, 2-3 раза в день, курсом 2-3 недели) и обезболевающие полоскания (Tantum-Verde в разведении 1:3 или ОКИ по 1-2 минуте, 3 раза в день перед едой, курсом 2-3 недели) полоскания; кератопластические препараты (5% метилурациловая мазь, -каратин, каратолин, тыквеол по 1-2 минуте, 3-4 раза в день, курсом 3 недели). ФДТ курсом 5 процедур.
При лечении пациентов с буллезной формой КПЛ назначали иммуномодуляторы (ликопид по 10 мг 2 раза в день, курсом на 3 недели или полиоксидоний в виде внутримышечных инъекций (№5) по 6 мг на 4 мл физиологического раствора по 2 инъекции в неделю); седативные препараты (Тэнотен или Персен по 1 таблетке 2 раз в день, курсом 1 месяц); витаминотерапию (фолиевую кислоту по 1 теблетке 3 раза в день, курсом 3 недели, витамин С по 1 г 1 раз в день, 3 недели; витамины группы В по 2,0 мл внутримышечно, курсом 10 инъекций; витамин Е по 200 МЕ 1 раз в день, 3 недели); противомикробные и антимикотические препараты (Трихопол по 1 таблетке 250 мг 2 раза в день, курсом 2 недели; дифлюкан или флюкостат по 150 мг 1 раз в день 3 дня, последующие 7 дней по 100 мг). Местно применяли антисептические (Мексидол-dent, Vivax с зеленой этикеткой или Listerine в разведении 1:2, по 1-2 минуте, 2-3 раза в день, курсом 2-3 недели) и обезболевающие полоскания (Tantum-Verde в разведении 1:3 или ОКИ по 1-2 минуте, 3 раза в день перед едой, курсом 2-3 недели) полоскания; ферментные препараты (трипсин, химотрипсин или химопсин 2-3 раза в день, курсом 2 недели); кератопластические препараты (5% метилурациловая мазь, -каратин, каратолин, тыквеол по 1-2 минуте, 3-4 раза в день, курсом 3 недели). ФДТ курсом 5-7 процедур.
Анализ как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения показал, что разработанная методика комплексного лечения с применением иммуномодулирующей терапии в сочетании с фотодинамической терапией с фотодитазином, является наиболее эффективным методом лечения осложненных форм красного плоского лишая, хотя при небольшой локализации процесса и редких рецидивах (1-2 раза в год), применение только фотодинамической терапии является обоснованным методом лечения.