Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обоснование выбора антисептических препаратов для лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов со скученностью зубов (обзор литературы) 9
1.1. Скученность зубов как фактор риска развития воспалительных заболеваний пародонта 9
1.2. Принципы выбора ополаскивателей для полости рта для лечения и профилактики заболеваний пародонта у пациентов со скученностью зубов 13
1.3. Литературные данные об эффективности и безопасности препаратов на растительной основе по сравнению с синтетическими антисептиками 24
1.4. Оценка эффективности препаратов серии «Стоматофит» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта 28
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Этапы исследования 30
2.2. Дизайн клинических исследований 31
2.3. Характеристика пациентов, принявших участие в исследовании 36
2.4. Методы обследования пациентов, применяемые в настоящем исследовании 37
2.5. Характеристика лечебных мероприятий и препаратов, применяемых в исследовании 45
2.5.1. Инструменты и препараты, применяемые в рамках профессиональной гигиены полости рта 45
2.5.2. Средства индивидуальной гигиены полости рта 46
2.5.3. Противовоспалительные и антисептические препараты для домашнего применения 47
2.6. Графики исследования пациентов и регистрация результатов исследования 48
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 50
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Анализ медицинских карт 53
3.2 Результаты анкетирования врачей-стоматологов 54
3.3 Результаты эпидемиологического обследования 58
3.3.1. Оценка уровня гигиены полости рта 58
3.3.2. Оценка пародонтологического статуса 60
3.3.3 Оценка влияния степени скученности зубов на уровень гигиены полости рта и состояние тканей пародонта 69
3.4. Особенности состава биопленки в зоне скученности зубов 71
3.5. Оценка эффективности препарата «Стоматофит» при лечении гингивита у пациентов со скученностью зубов 73
3.5.1. Значения исследуемых индексов до начала лечения 73
3.5.2. Промежуточная оценка исследуемых показателей на 3 сутки после проведения профессиональной гигиены полости рта 73
3.5.3. Оценка эффективности лечения через 10 дней 74
3.5.4. Оценка стабильности результатов лечения через 14 дней 77
3.5.5. Оценка стабильности результатов лечения через 28 дней 78
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 83
Выводы 95
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
Приложение 119
- Принципы выбора ополаскивателей для полости рта для лечения и профилактики заболеваний пародонта у пациентов со скученностью зубов
- Результаты анкетирования врачей-стоматологов
- Оценка пародонтологического статуса
- Оценка стабильности результатов лечения через 28 дней
Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из актуальных проблем современной стоматологии остаются
воспалительные заболевания пародонта. Особенно сложную группу
представляют пациенты с аномалией положения зубов (скученностью), затрудняющей качественное механическое удаление микробного налета, формирующего устойчивую к механическому и медикаментозному воздействию биопленку [Diedrich P. et al., 2000; Staufer K. et al., 2004; Калюжный Н.Б., 2006; Rauten A.M., 2013].
При лечении гингивита и пародонтита у пациентов со скученностью зубов целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий антисептических и противовоспалительных препаратов местного воздействия [Грудянов А.И., Фоменко E.В., 2004; Аболмасов Н.Н., 2005; Кузьмина И.Н., Смирнова Т.А., 2012].
Несмотря на многообразие предложенных в разное время местных лечебно-профилактических средств, поиск более эффективных и не обладающих серьезными побочными эффектами препаратов продолжает оставаться актуальным. Вопросы выбора препаратов для лечения воспалительных заболеваний пародонта с учетом индивидуальных особенностей пациента также актуальны для современной стоматологии.
Цель исследования
Повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с нормальным и скученным положением зубов на основании включения в комплексное лечение гингивита препарата «Стоматофит».
Задачи исследования
1. На основании архивных данных и анкетирования врачей-стоматологов
выявить частоту назначения врачами-стоматологами препаратов на основе растительных экстрактов в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при лечении воспалительных заболеваний пародонта.
-
Определить частоту встречаемости гингивита и пародонтита у взрослых пациентов при наличии нормального и скученного положения зубов.
-
Дать сравнительную оценку значений гигиенических и пародонтологических индексов, а также микробного состава биопленки у пациентов с нормальным и скученным положением зубов.
-
Изучить в динамике показатели гигиенических и пародонтологических индексов у пациентов с нормальным и скученным положением зубов в зависимости от применения стандартного лечения (группа сравнения) и включения в протокол лечения ополаскивателя (препарат «Стоматофит»).
-
Предложить алгоритм применения препарата «Стоматофит» в лечебных и профилактических целях у пациентов со скученным положением зубов.
Научная новизна
1. Впервые проведена клиническая оценка состояния пародонта у взрослых
пациентов со скученностью зубов. Доказано, что у пациентов со скученностью
зубов чаще, чем у пациентов без ортодонтической патологии, наблюдаются
воспалительные заболевания пародонта (100% и 82,4% соответственно), тонкий
биотип пародонта (71,2% и 43,6% соответственно), дефицит прикрепленной
кератинизированной десны (45,6% и 26,4% соответственно), рецессия десны
(62,4% и 47,3% соответственно).
2. Впервые на основании клинических исследований установлено, что значение
гигиенических и пародонтологических индексов у пациентов со скученностью
зубов выше, чем у пациентов без ортодонтической патологии. Среднее значение
индекса Silness-Loe составило 2,3±0,4 в группе наблюдения и 1,3±0,3 в группе
сравнения, среднее значение индекса Quigley-Hein в модификации Turesky
составило 2,2±0,7 и 1,6 ±0,4 соответственно. Среднее значение индекса GBP в
группе наблюдения – 1,8±0,5, а в группе сравнения – 0,7±0,5, среднее значение
индекса PMA=39±5% и 15±3% соответственно.
3. Впервые на основании клинических исследований доказано, что степень
скученности зубов и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта
находятся в прямой линейной зависимости: для индекса Silness-Loe был получен
линейный коэффициент корреляции R=0,87, для индекса Quigley-Hein в модификации Turesky R=0,79, для индексов PMA и GBP – 0,9 и 0,92 соответственно.
4. Впервые на основании микробиологического исследования было установлено,
что в зоне скученности зубов чаще формируется зрелая зубная бляшка,
содержащая пародонтопатогенные микроорганизмы. Так, микроорганизмы
красного комплекса определяются в области скученности зубов, в среднем, в 5
раз чаще, чем в области нормального строения зубного ряда, а бактерии
оранжевого комплекса - в 6,5 раз чаще.
5. Впервые на основании контролируемого рандомизированного исследования
было установлено, что применение антисептических препаратов повышает
эффективность лечения гингивита на фоне скученности зубов. Через 10 дней
после начала исследования у пациентов, которые применяли антисептические
препараты, индекс РМА снижается до 5,5%±2%, индекс кровоточивости GBP –
до 0,25±0,1. У большинства пациентов, не применявших антисептические
препараты – сохраняются незначительные воспалительные явления: индекс РМА
- 11%±3%, индекс кровоточивости GBP – 0,8±0,3.
-
На основании контролируемого рандомизированного исследования было установлено, что клиническая эффективность препарата на растительной основе «Стоматофит» не уступает эффективности 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата: через 10 дней после начала лечения статистической разницы между значения пародонтологических индексов не наблюдается: у пациентов, применявших «Стоматофит» индекс РМА - 6%±2%, индекс кровоточивости GBP – 0,3±0,1; у пациентов, применявших хлоргексидина биглюконат 0,05%, индекс РМА - 5%±2%, индекс кровоточивости GBP – 0,2±0,1
-
На основании контролируемого рандомизированного исследования было
доказано, что регулярное применения ополаскивателя для полости рта
«Стоматофит Фреш» позволяет поддерживать стабильный результат лечения и
достоверно улучшает уровень гигиены полости рта: у пациентов,
использовавших «Стоматофит Фреш», среднее индекса Silness-Loe – 0,9±0,2,
среднее значение индекса Quigley-Hein в модификации Turesky – 0,8±0,1; у пациентов, не использовавших ополаксиватели для полости рта, среднее индекса Silness-Loe – 1,85±0,5, среднее значение индекса Quigley-Hein в модификации Turesky – 2,05±0,3.
Практическая значимость
1. Данные о влиянии скученности зубов на состояние тканей пародонта у
взрослых подтверждают необходимость своевременного ортодонтического
лечения.
-
Предложенные практические рекомендации позволят повысить эффективность лечения гингивита и профилактики пародонтита у пациентов со скученность зубов.
-
Предложенные практические рекомендации позволят повысить эффективность индивидуальной гигиены полости рта у пациентов со скученностью зубов.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Для обследования пациентов использованы современные информативные методы клинического и микробиологического исследования, адекватные методы статистической обработки.
Положения, выносимые на защиту
1. Наличие скученности зубов негативно влияет на состояние тканей пародонта у
взрослых, способствуя повышению распространенности и интенсивности
воспалительных заболеваний пародонта.
2. В области скученного положения зубов формируется зрелая зубная бляшка,
содержащая пародонтопатогенные организмы.
3. Использование антисептического препарата на растительной основе
«Стоматофит» позволяет повысить эффективность лечения гингивита на фоне
скученности зубов.
4. Постоянное использование ополаскивателя на растительной основе «Стоматофит фреш» позволяет повысить эффективность индивидуальной гигиены полости рта.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность исследования подтверждена объемом клинических
исследований, использованием современных методов диагностики и
статистической обработки. Результаты настоящего исследования внедрены в
отделении терапевтической стоматологии ГАУЗ «стоматологическая
поликлиника № 62» ДЗМ и в поликлинике в ФГКУ ЦСП ФСБ России.
Результаты исследования доложены и обсуждены на XXIII Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-14 апреля 2016 г.),
доклад на тему «Применение растительных препаратов для профилактики и
лечения гингивита у пациентов со скученностью зубов», а также на XXI
Международной научно-практической конференции «Современные концепции
научных исследований» (Москва, 29-30 декабря 2015 г), доклад на тему «Оценка
эффективности ополаскивателя «Стоматофит Фреш» у пациентов со
скученностью зубов».
Диссертационная работа апробирована 20 октября 2016 года на межкафедральном заседании кафедры терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры ортопедической стоматологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора в выполнение работы
Научные результаты, обобщённые в диссертационной работе Романовой И. Б., получены автором самостоятельно на базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и в отделении комплексной стоматологической помощи ФГКУ ЦСП ФСБ России. На подготовительном этапе автором лично проведен анализ 200 историй болезни (из них 70 – с диагнозом «катаральный гингивит») и анкетирование 100 врачей-стоматологов, а также проведен анализ полученных результатов. В рамках
клинического исследования соискателем лично проведено комплексное
стоматологическое обследование 125 пациентов со скученностью зубов (группа
наблюдения) и 110 пациентов без ортодонтической патологии (группа
сравнения). Диссертантом лично проводилось определение гигиенических и
пародонтологических индексов, профессиональная гигиена полости рта, забор
материала для микробиологического исследования, обучение рациональной
гигиене полости рта, контрольные чистки зубов. Также соискателем
самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов исследования с использованием компьютерных программ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Работа соответствует профилю научной специальности 14.01.14 -стоматология, так как посвящена изучению состояния тканей пародонта у пациентов со скученностью зубов и совершенствованию методов профилактики и лечения гингивита у данной категории пациентов. Область исследования -изучение этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний пародонта. Отрасль наук – медицинские науки.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Принципы выбора ополаскивателей для полости рта для лечения и профилактики заболеваний пародонта у пациентов со скученностью зубов
В настоящее время общепризнано, что применение ополаскивателей позволяет улучшить гигиеническое состояние полости рта и повысить эффективность лечения заболеваний пародонта [1, 5, 102]. По данным А.В.
Лапатиной, применение ополаскивателей позволило повысить эффективность удаления налета с гладких поверхностей зубов на 20,6-34,5%, с аппроксимальных поверхностей – на 24,3%-39,6% [25]. Отметим, что существуют и противоположные исследования: по данным V. R. Santos и соавт. включение препаратов на основе хлоргексидина биглюконата в протокол лечения хронического пародонтита у пациентов с сахарным диабетом не оказало значительного влияния на эффективность лечения по сравнению с группой негативного контроля [134].
На рынке представлено большое количество ополаскивателей для полости рта. В зависимости от состава и назначения эти препараты можно разделить на следующие основные группы:
- ополаскиватели на основе синтетических антисептиков (хлогексидин, триклозан, цетилпиридинхлорид, перекись водорода и др.);
- ополаскиватели на основе растительного сырья;
- ополаскиватели с реминерализующими компонентами;
- комбинированные препараты.
Традиционно считается, что при заболеваниях пародонта следует рекомендовать синтетические антисептики и средства на основе растительного сырья. При этом среди практикующих стоматологов не существует единого мнения относительно рекомендация по применению ополаскивателей для полости рта, содержащих синтетические антисептики [25], не обоснован выбор того или иного типа ополаскивателя для лечения и профилактики заболеваний пародонта. Чаще всего пациенты выбирают ополаскиватель, основываясь на собственных предпочтениях или ориентируясь на вкус и запах препарата [25].
Ниже будет приведен краткий обзор литературных данных, посвященных оценке эффективности и безопасности различных препаратов для лечения воспалительных заболеваний пародонта.
«Золотым стандартом» в лечении воспалительных заболеваний пародонта считают препараты на основе хлоргексидина биглюконата.
Исследователи признают высокую эффективность хлоргексидина биглюконата в отношении пародонтопатогенной флоры [24, 101]. Так, применение антибактериального ополаскивателя на основе 0,1% раствора хлоргексидина биглюконата позволило повысить эффективность лечения заболеваний пародонта на 22,3%-34,8%, а различия в эффективности снижения кровоточивости десневой борозды составили 32,6%-41,9% [25]. По данным JC Gunsolley, применение хлоргексидина позволяет уменьшить объем зубной бляшки на 40% и повысить эффективность лечения гингивита на 28% [83]. В исследовании in vitro доказана также и противогрибковая активность хлоргексидина биглюконата [78].
Однако длительное использование ополаскивателей на основе хлоргексидина биглюконата зачастую сопровождается рядом побочных эффектов: окрашиванием зубов и языка, извращением вкусовой чувствительности, жжением слизистой оболочки рта, развитием аллергических реакций [104, 140]. Рандомизированное исследование показало, что применение раствора хлоргексидина биглюконата 0,2% дважды в день уже через три дня приводит к появлению коричневого налета на зубах и языке, некоторые пациенты отмечали чувство жжения слизистой оболочки рта, усиливающееся при дальнейшем использовании препарата [85].
Доказано цитотоксическое действие 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата [7], хотя генотоксический эффект не был выявлен [132].
Наиболее опасным осложнением являются аллергические реакции, степень выраженности которых варьирует от контактного стоматита [94] до анафилаксии [120]. Тем не менее, аллергия на хлоргексидин встречается достаточно редко. По данным R Toholka и R Nixon, обследовавших 7890 пациентов, распространенность аллергии на хлоргексидин не превышает 3%, причем чаще всего она проявляется в виде контактного дерматита у медицинских работников, использующих хлоргексидин для дезинфекции рук [162].
Наиболее же распространенным побочным эффектом хлоргексидина является появление коричневого налета в пришеечной области зубов и на спинке языка а также быстрый рост наддесневого зубного камня [101]. По наблюдениям А.В. Лапатиной, применение 0,1% раствора хлоргексидина в течение 6 недель способствовало появлению окрашивания зубов у 61,3% пациентов, окрашивания языка – у 32,3% [25]. Интересно, что добавление других активных ингредиентов в ополаскиватели на основе хлоргекидина (например, фторида натрия, цетилпиридина хлорида) не только не повышает эффективность препарата, но даже усиливает его побочное действие [65]. По данным Groppo, пациенты, применявшие 0,12% раствор хлоргексидина в течение 5 недель, отмечали следующие побочные эффекты: неприятный вкус (40%), жжение слизистой оболочки рта (40%), появление неприятного запаха изо рта (40%) [81].
Также широко применяются антисептические средства на основе триклозана. Триклозан обладает не только выраженным антибактериальным действием, но и подавляет рост грибков рода Candida, что позволяет рекомендовать этот препарат для регулярного применения у пациентов с иммунодефицитами [118]. A. Scaare и соавт. отметили также противовоспалительный эффект, оказываемый триклозаном на слизистую оболочку рта [144, 145]. Исследования доказали клиническую безопасность применения триклозана [172], хотя этот препарат способен проникать через слизистую оболочку и накапливаться в плазме крови (через 8 дней после прекращения применения триклозана его концентрация в плазме возвращается к исходному уровню [106]. В отличие от хлогрексидина, триклозан не окрашивает зубную бляшку и сосочки языка [101]. Серьезным осложнением длительного использования ополаскивателей с триклозаном может стать нарушение функции щитовидной железы. Дело в том, что молекула триклозана структурно схожа с молекулами тиреоидных гормонов.
В эксперименте на животных наблюдали снижение концентрации этих гормонов в плазме крови при полоскании рта триклозаном. Тем не менее, 5 летнее рандомизированное исследование не выявило изменения концентрации тиреоидных гормонов у пациентов, регулярно использующих зубную пасту с триклозаном [74]. Также существует риск раздражения слизистой оболочки рта или развития аллергических реакций [146]
Перспективным антисептиком для лечения гингивита и пародонтита является цетилпиридиния хлорид. Ополаскиватели с цетилпиридиния хлоридом рекомендуются для повышения качества гигиенического ухода за полостью рта [34, 89, 141]. По данным исследователей, по антимикробной активности этот препарат несколько уступает хлоргексидину и ополаскивателям на основе эфирных масел [88, 153].
Также в комплексном лечении пародонтита с успехом используются такие антисептики, как октенисепт, мирамистин, пероксид водорода [7, 13]. Однако некоторые исследователи полагают, что постоянное использование препаратов на основе перекиси водорода может стать фактором риска развития рака слизистой оболочки рта [71].
В целом, доказана высокая эффективность синтетических антисептических препаратов, включенных в состав ополаскивателей полости рта. При этом индивидуальная вариабельность показателей эффективности у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта значительно выше, чем у практически здоровых добровольцев [5]. Поэтому при выборе антимикробного средства важно учитывать индивидуальную чувствительность микробной флоры, что позволяет существенно сократить сроки лечения и уменьшить число побочных эффектов.
Нередко среди побочных эффектов синтетических антибактериальных ополаскивателей называют развитие дисбиоза полости рта, однако это не подтверждается данными литературы. Так, по наблюдениям А.В. Лапатиной и Э.М. Кузьминой, применение ополаскивателей на основе хлоргексидина и цетилпиридина хлорида в течение 6 недель не вызвало дисбиотических изменений нормальной флоры, напротив, концентрация стабилизирующих резидентных видов достоверно увеличивается [24]. Установлено, что после применения ополаскивателей с хлоргексидином и цетилпиридиния хлоридом резко снижаются протективные свойства ротовой жидкости, о чем свидетельствует отрицательная динамика каталазы, глютатионредуктазы и церулоплазмина [48]. Это, в принципе, может привести к изменению состава нормальной микрофлоры полости рта.
Результаты анкетирования врачей-стоматологов
Было проведено анкетирование 100 врачей. Из них 67 врачей являлись сотрудниками частных стоматологических клиник, а 43 – государственных. Стаж работы врачей, принявших участие в анкетировании: до 5 лет – 15 человек, 6-10 лет – 19 человек, 11-15 лет –28 человек, 16-20 лет – 24 человека, свыше 20 лет – 14 человек.
Среди респондентов большую часть составили врачи-стоматологи-терапевты (35 человек), также в опросе приняли участие врачи-ортопеды (12 человек), врачи-хирурги (7 человек), врачи-ортодонты (15 человек), врачи-пародонтологи (23 человека) и специалисты широкого профиля (8 человек).
На вопросы анкеты были получены следующие ответы:
1. На вопрос «проводите ли Вы индексную оценку состояния тканей пародонта при первичном обследовании?» положительно ответили 86 респондента (86%). Чаще всего врачи используют гигиенические индексы. Так, индекс OHI-S используют 64 человека (64%), а индекс Silness-Loe – 22 человека. Собственно пародонтологические индексы определяют менее половины врачей, принявших участие в опросе (всего 46%). В основном, к этим индексам обращаются врачи-пародонтологи и врачи-стоматологи-терапевты, проводящие консервативное лечение заболеваний пародонта. Чаще всего используются индексы, позволяющие оценить интенсивность воспалительных процессов в пародонте. К ним относят индекс кровоточивости Mullemann в модификации Cowell&Saxton (определяют 42 человек из 100) и индекс PMA (31%). 10 респондентов предпочитают пародонтальный индекс Рассела.
2. На вопрос «регистрируете ли Вы в истории болезни факторы риска развития заболеваний пародонта?» положительно ответили всего 62 респондента. Еще 22% врачей отметили, что в устной беседе с пациентом обращают его внимание на факторы риска. Чаще всего врачи регистрируют в истории болезни скученность зубов (51%) и дефицит прикрепленной кератинизированной десны (42%). Такие факторы риска развития заболеваний пародонта как травматический узел и наличие супраконтактов регистрируют всего 22% респондентов (преимущественно, врачи-ортопеды, пародонтологи и ортодонты).
3. При лечении хронического катарального гингивита 92 респондента из 100 проводят профессиональную гигиену полости рта, обучают пациента методам индивидуальной гигиены полости рта, проводят аппликации антисептических препаратов и рекомендуют курс домашнего использования антисептиков или противовоспалительных препаратов. Далее врачам было предложено несколько подробнее описать процедуры и препараты, используемые в рамках лечения гингивита.
4. При проведении профессиональной гигиены полости рта у пациентов со скученностью зубов 68% респондентов предпочитают использовать ультразвуковые скейлеры и воздушно-абразивные аппараты. Еще 22% используют ультразвуковые скейлеры, ротационные щетки с абразивной пастой и штрипсы для удаления пигментированного налета с аппроксимальных поверхностей. Остальные 10% респондентов используют весь спектр средств для профессиональной гигиены полости рта.
5. Для домашнего использования пациентам с диагнозом «хронический генерализованный катаральный гингивит» 74% респондентов назначают зубные пасты с антисептиками (например, Lacalut active – 44%), 66% рекомендуют антисептические или антибактериальные гели (чаще всего – Метрогил Дента или Холисал), также 84% опрошенных рекомендуют ополаскиватели на основе синтетических антисептиков (52% - хлоргексидина биглюконат, 20% - мирамистин, 8% - октенисепт). Ополаскиватели и другие препараты на основе растительного сырья для лечения гингивита рекомендуют всего 12% респондентов. 4% опрошенных не рекомендуют домашнее применение антисептических препаратов.
6. Среди препаратов на растительной основе врачи чаще всего (72%) рекомендуют отвары лекарственных трав (ромашки, шалфея, коры дуба). Среди готовых препаратов называют «Ротокан», «Стоматофит», «Камистад-гель».
7. На вопрос «какие средства индивидуальной гигиены Вы рекомендуете пациентам со скученностью зубов?» были получены следующие ответы: флоссы (80%), ирригатор полости рта (88%), ополаскиватель для полости рта (32%), гигиеническая пенка (14%), монопучковая зубная щетка (8%) и межзубные ершики (10%).
8. Вопрос «Какие ополаскиватели для полости рта Вы рекомендуете использовать постоянно?». Как уже отмечалось выше, всего 32 респондента рекомендуют своим пациентам регулярное использование ополаскивателей для полости рта. Большинство из них (28 человек) рекомендуют препараты на растительной основе (22 человека рекомендуют готовые препараты на основе растительных экстрактов, 6 человек – отвары лекарственных трав).
9. На вопрос «Проводите ли Вы оценку эффективности лечения гингивита у своих пациентов» положительно ответили 74 человека. Однако большинство респондентов ограничиваются лишь одним повторным обследованием (30 человек проводят повторный осмотр через 7 дней после проведения профессиональной гигиены полости рта и 26 человек – через 10 дней).
Только 18 врачей из 100 опрошенных проводят несколько повторных осмотров пациентов с диагнозом «катаральный гингивит», добиваясь устойчивого положительного результата (все они – врачи-пародонтологи).
Таким образом, отмечается низкая заинтересованность врачей в результатах лечения и профилактики гингивита. В большинстве случаев они ограничиваются проведением профессиональной гигиены и назначением курса антисептических полосканий (чаще всего рекомендуется применение синтетических антисептиков, наиболее популярный препарат – хлоргексидина биглюконат), не учитывая индивидуальных особенностей пациента. Только 32% респондентов рекомендуют постоянное использование ополаскивателей для полости рта, при этом большинство отдает предпочтение средствам на растительной основе.
Оценка пародонтологического статуса
Скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти достаточно часто сочетается с тонким биотипом пародонта и дефицитом прикрепленной кератинизированной десны (см. рис. 7). Так, в группе наблюдения тонкий биотип пародонта был определен у 89 человек из 125 обследованных (71,2%), а в группе сравнения – у 48 человек из 110 (43,6%). Дефицит прикрепленной кератинизированной десны был выявлен у 57 (45,6%) обследованных в группе наблюдения и у 29 (26,4%) в группе сравнения.
Рецессия десны была выявлена у 62,4% пациентов в группе наблюдения и у 47,2% пациентов в группе сравнения.
С возрастом у пациентов с тесным положением зубов возрастает риск рецессии десны (табл. 5).
Во всех возрастных группах рецессия десны чаще встречаются у пациентов со скученным положением зубов, чем у пациентов группы сравнения. Для возрастной группы 18-35 лет значение критерия Фишера – 2,6, для групп 36 50 лет и 51-65 лет – 1,99. Можно сделать вывод, что различие статистически значимо на уровне 0,05.
В группе наблюдения у 108 пациентов из 125 (86,4%) были выявлены супраконтакты в зоне скученности зубов (рис. 8). В дальнейшем в этих участках формируется травматическая окклюзия, выявляются признаки перегрузки: рецессия десны, щель Штильмана, абфракционные дефекты (рис. 9).
Распространенность воспалительных заболеваний пародонта у пациентов со скученностью зубов достигает 100%. Гингивит был выявлен у 60 пациентов (48%). Что касается форм гингивита, то в 51 случае мы наблюдали катаральный гингивит и в 9 случаях – отечную форму гипертрофического гингивита (рис. 10, 11). Пародонтит легкой и средней степени тяжести был диагностирован у 50 человек (40%), пародонтит тяжелой степени – у 15 человек (12%) (рис. 12). В группе сравнения, то есть у пациентов без ортодонтической патологии, здоровый пародонт мы наблюдали всего у 12 человек (10,9%), гингивит – у 61 человека (55,5%), пародонтит – у 37 человек (33,6%).
Сравнительные данные по распространенности и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта отражены в таблицах 6 и 7 (индекс СРІ).
Для показателя «0» значение критерия Фишера – 3,2, для показателя «1» 1,5, для показателя «2» - 2,2, для показателя «3» - 2,8 и для показателя «4» 3,0. Таким образом, в группе наблюдения достоверно выше доля пациентов, у которых при оценке тканей пародонта максимальный балл составили «3» и «4», что свидетельствует о более высокой распространенности пародонтита средней и тяжелой степени. В группе сравнения, напротив, выше доля пациентов с максимальными баллами «0» и «2». Для значения «1» (кровоточивость десен, то есть гингивит) достоверного различия между группами выявлено не было.
При оценке интенсивности заболеваний пародонта в сравниваемых группах было установлено, что в группе наблюдения достоверно выше среднее число секстантов с оценками «3» и «4» (Т-критерий Стьюдента 2,5 и 3,2 соответственно). При этом в группе наблюдения меньше среднее число секстантов с интактным пародонтом («0»), кровоточивостью («1») и факторами ретенции налета («2») – значение Т-критерия 1,99, 2,2 и 2,8 соотвественно.
По нашим наблюдениям, у пациентов со скученностью зубов отмечается раннее развитие и более тяжелое течение пародонтита, особенно в области тесного положения зубов. В частности, среди пациентов 18-35 лет со скученностью зубов распространенность пародонтита достигла 28,8%, что достоверно выше, чем в группе наблюдения (см. табл. 8). Более того, в этой возрастной группе у 4 пациентов со скученностью зубов был выявлен пародонтит тяжелой степени (в области скученности зубов глубина пародонтальных карманов достигала 6 мм). В группе наблюдения среди пациентов 18-35 лет распространенность пародонтита составила 13,7%, пародонтит тяжелой степени не наблюдали.
Доля пациентов с гингивитом в обеих группах приблизительно одинаковая (критерий Фишера равен 1, что свидетельствует об отсутствии достоверного различия между группами), но в группе наблюдения значительно выше доля пациентов с пародонтитом (критерий Фишера 2,0 для пародрнтита легкой и средней степени тяжести и 3,5 для пародонтитатяжелой степени).
В области скученности зубов отмечается выраженная кровоточивость при зондировании десневой борозды (см. рис. 13). Среднее значение индекса GBP в группе наблюдения – 1,8±0,5 (для зоны скученности зубов - 2,6±0,2), а в группе сравнения – 0,7±0,5). При окрашивании десны раствором Шиллера-Писарева в группе наблюдения выявляется воспаление маргинальной и папиллярной десны. Для пациентов со скученностью зубов среднее значение индекса PMA=39±5%, а для пациентов контрольной группы РМА=15±3% (рис. 14). В 12 случаях мы наблюдали признаки хронической травмы слизистой оболочки рта в области тесного положения зубов.
Таким образом, на основании проведенного эпидемиологического исследования можно сделать вывод, что у взрослых пациентов скученность зубов является фактором, способствующим развитию воспалительных заболеваний пародонта. Отмечается ретенция зубной бляшки и наличие признаков воспаления, раннее развитие пародонтита. Травматическая окклюзия и тонкий биотип пародонта усугубляют течение воспалительных заболеваний пародонта в области тесного положения зубов. В связи с этим пациенты со скученностью зубов нуждаются в особом внимании врача-стоматолога.
Оценка стабильности результатов лечения через 28 дней
При оценке результатов лечения через 28 дней отмечалось некоторое ухудшение гигиенического состояния полости рта, что связано с отсутствием регулярного контроля со стороны врача-стоматолога.
В группе 1 значения гигиенических индексов по-прежнему можно было оценить как хорошие (Silness&Loe PI=0,9±0,2; TQHPI=0,8±0,1), что можно объяснить постоянным использованием ополаскивателя для полости рта.
В группах 2 и 3 уровень гигиены полости рта был признан удовлетворительным: в группе 2 Silness&Loe PI=1,8±0,5 и TQHPI=2,0±0,4; в группе 3 Silness&Loe PI=01,9±0,4; TQHPI=2,1±0,3.
На фоне роста зубной бляшки пациенты отмечали появление кровоточивости десны в области скученности зубов. Значения пародонтологических индексов в группах 2 и 3 свидетельствуют о наличии воспалительных явлений: в группе 2 PMA=18±5% и GBP=1,3±0,4; в группе 3 PMA=20±4%, GBP=1,5±0,4. У пациентов, постоянно использовавших ополаскиватель «Стоматофит Фреш», пародонтологические индексы оставались на низком уровне (PMA=4±1%, GBP=0,5±0,1), что свидетельствует о стабильности достигнутых результатов.
В группе 1 при использовании препарата «Стоматофит фреш» в течение 16 дней (с 10 по 28 день лечения) нежелательные явления не наблюдались. Из 20 участников исследования 16 готовы в дальнейшем использовать этот ополаскиватель, 3 человека планируют использовать другой препарат (пациенты не удовлетворены органолептическими свойствами препарата), 1 пациент из первой группы вообще не планирует в дальнейшем использовать ополаскиватели для полости рта. Результаты оценки уровня гигиены полости рта в сравниваемых группах обобщены в таблице 12.
В группе один определено статистически значимое различие при сравнении показателей, полученных при первичном обследовании, через 3 дня после начала лечения и через 10 дней после начала лечения (наблюдается равномерное снижение значений индексов). Между сроками наблюдения 10 дней и 14 дней различие не выявлено (Т=0,7 для Silness&Loe PI и Т=0,3 для TQHPI, р 0,05), что свидетельствует о стабильности результатов лечения. На сроке наблюдения 28 дней наблюдается некоторый рост значений гигиенических индексов, но исследуемые показатели по-прежнему ниже, чем до начала исследования (р 0,05).
В группе 2 наблюдается сходная динамика показателей в течение периода использования препарата «хлоргексидин» (достоверное снижение значений индексов через 3 и 10 суток после начала лечения, стабилизация результата через 14 суток). При этом достоверного различия между показателями в группах 1 и 2 также не было выявлено (р 0,05). Однако через 28 дней в группе 2 наблюдается значительный рост гигиенических индексов, показатели превышают средние значения индексов в группе 1, где пациенты постоянно используют ополаскиватель «Стоматофит Фреш».
В группе 3 (негативный контроль) отмечается снижение значений гигиенических индексов в первые 14 дней после поведения профессиональной гигиены полости рта и контролируемой чистки зубов, однако на всех соках наблюдения средние значения исследуемых индексов достоверно выше, чем в группах 1 и 2. Через 28 дней значения индексов возвращаются к исходному уровню (статистически достоверного различия не выявлено).
Сводные данные по динамике пародонтологических индексов в группах 1, 2 и 3 представлены в таблице 13.
В группах 1 и 2 наблюдается статистически значимое снижение индексов через 3 и 10 дней после начала лечения и стабилизация индексов через 14 дней. На этих сроках наблюдения статистически значимого различия показателей между группами 1 и 2 выявлено не было. Через 28 дней после начала лечения в группе 2 наблюдается рост значений индексов PMA и GBP, а в группе 1 результат остается стабильным (определяется статистически значимое различие показателей между группами 1 и 2 на уровне значимости р=0,05).
В группе негативного контроля значения пародонтологических индексов выше, чем в группах 1 и 2 на всех сроках наблюдения, кроме первичного осмотра.
На основании рандомизированного контролируемого исследования можно сделать следующие выводы:
- Использование антисептических и противовоспалительных препаратов позволяет значительно повысить эффективность лечения гингивита у пациентов со скученностью зубов. - Эффективность препарата «Стоматофит» не уступает эффективности 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата.
- Ежедневное применение ополаскивателя «Стоматофит Фреш» позволяет поддерживать хороший уровень гигиены у пациентов со скученностью зубов и обеспечивает стабтльность результатов лечения гингивита.