Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Микробиологические аспекты развития кариеса зубов и микробная колонизация стоматологических реставрационных материалов (обзор литературы) 10
1.1. Роль микробного фактора в этиологии и развитии кариеса зубов 10
1.2. Современные представления о микробной колонизации пломб с учётом свойств стоматологических реставрационных материалов ...
1.3. Взаимосвязь качества реставраций и вида используемого пломбировочного материала.. 33
1.4. Резюме .38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Методы лабораторных экспериментальных исследований... 41
2.1.1. Количественный анализ первичной адгезии микробов к реставрациям in vitro .42
2.1.2. Выделение и культивирование бактерий зоны десневой борозды 44
2.1.3. Молекулярно-биологическое исследование состава биоплёнки
2.2. Методы клинических исследований 46
2.3. Методика вариационной статистики 52
Результаты собственных исследований:
ГЛАВА 3. Анализ адгезии представителей основных видов кариесогенной, стабилизирующей и пародонтопатогенной микробной флоры рта к современным композитным материалам in vitro (результаты экспериментальных исследований) 54
3.1. Анализ адгезии представителей кариесогенной и стабилизирующей микробной флоры рта к образцам композитных материалов .55
3.2. Анализ адгезии представителей пародонтопатогенной микробной флоры рта к образцам композитных материалов. 58
ГЛАВА 4. Особенности формирования зубной бляшки на поверхности эмали и пломбах из современных композитных материалов, оценка качества реставрации (результаты клинических исследований). 62
4.1. Сравнительный анализ частоты выделения бактерий кариесогенной группы при формировании зубной бляшки на поверхности эмали и реставрациях из исследуемых материалов 62
4.2. Особенности динамики видового состава кариесогенных стрептококков при формировании зубной бляшки на поверхности эмали и реставрациях из исследуемых материалов 65
4.3. Особенности динамики видового состава бактерий пародонтопатогенной группы при формировании зубной бляшки на поверхности эмали и реставрациях из исследуемых материалов 75
4.4. Сравнительный анализ качества реставрации зубов и отдалённых результатов службы пломб из композитных материалов нового поколения .78
Обсуждение полученных результатов и заключение .102
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Современные представления о микробной колонизации пломб с учётом свойств стоматологических реставрационных материалов
- Выделение и культивирование бактерий зоны десневой борозды
- Анализ адгезии представителей пародонтопатогенной микробной флоры рта к образцам композитных материалов.
- Особенности динамики видового состава кариесогенных стрептококков при формировании зубной бляшки на поверхности эмали и реставрациях из исследуемых материалов
Введение к работе
Актуальность исследовании* Для реставрации твёрдых тканей зубов в стоматологической практике применяется большой арсенал современных пломбировочных материалов - разнообразных по своим, свойствам, химическому составу, взаимодействию с макроорганизмом, что в комплексе определяет успех как реставрации зубов, так и эффективность эндодонтического лечения в целом (Максимовский Ю.М., 1997; 2011; Кругов В.А., 2012). Существенную роль играет взаимодействие этих 'факторов в аспекте эстетической составляющей, что доказано в части современных гибридньж и нанокомпозишых материалов (Максимовская Л.Н. с соавт, 2014; Митронин А.В. с совт., 2014).
Однако, практически нераскрытыми остаются особенности взаимодействия этих материалов с микрофлорой рта, а также её влияние на функционирование пломб - в связи с этим актуальным является изучение проблемы адгезии и колонизации микроорганизмов рта к различным пломбировочным материалам, поскольку высокая микробная обсемененность может снижать эффективность местной терапии, вызывать рецидивы кариеса и воспалительньж заболеваний рта, отрицательно влиять на сердечно-сосудистую систему (Царев В.Н. с соавт., 2013; 'Полторак Н.А., 2008).
Исследования последних лет показали, что современные пломбировочные материалы, различаясь по химическому составу, определяют существенные различия адгезии кариесогенных и других видов микроорганизмов. Так, в экспериментах in vitro установлены определённые особенности этапов формирования зубной бляшки на поверхности разных классов пломбировочньж материалов: более массивная зубная бляшка формируется при использовании фосфат-цемента, меньшая - при использовании, амальгамы и мздфонаполненных композитных материалов, минимальная - гибридных и микронаполненньж композиционных материалов (Царев В.Н. с соавт., 1995; 2011). Последнее подтвердила Лебедева Е.В. (2004), изучавшая адгезивную активность основных видов а-зеленящих стрептококков,' в том числе, кариесогенных (S. sanguis, S. mutans, S. milleri, S. downei, S. salivarius) и грибов рода Candida к поверхности композитов химического и светового отверждения. По данным Строякойской
O.H. с соавт. (2003), микробная колонизация S.mutans и S. oralis на макронаполненном материале «Эвижрол» после 30 дней приводит к достоверному увеличению его шероховатости. Это способствует лучшему зажрегшению микроорганизмов на поверхности' пломбы, благоприятствует их накоплению, за счет чего и формируется зубная бляшка.
При этом ряд исследователей (Царёв В.Н., 1995; Илюшина А.И., 2005; Кузьмина Э.М. с соавт., 2011; Quirynen М. et al., 1995; Eick S. et al., 2004) придерживается мнения о доминирующем' влиянии шероховатости материалов на формирование биопленки на их поверхности, в то время как другие считают, что данный процесс зависит в основном от химической структуры материала и его способности выделять специфические продукты, оказывающие ингибирующее или стимулирующее влияние на колонизацию микроорганизмов, как, например, серебряная амальгама или титан ингибируют рост S. mutans (Scherer W., 1989; Shahal Y., 1998; Leonhardt A., Dahlen G.,1995). Как следует из вышесказанного, единого мнения по данному вопросу до сих пор нет. Большой процент воспалительных заболеваний околозубных тканей после постановки пломб 2 или 5 класса по Блэку также требует более детального изучения взаимодействия различных реставрационных материалов с микрофлорой рта (Максимовский Ю.М., 2005; Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Митронин А.В., 2011).
Ежегодно на стоматологический рынок выпускаются новые материалы, которые, с нашей точки зрения, нуждаются не только в исследовании на предмет прочности и биосовместимости с тканями рта, но и в изучении колонизации и адгезивной способности резидентной микрофлоры к ним, что позволит выработать научно обоснованные рекомендации их эффективного использования в практической работе врача-стоматолога. Другими словами, в настоящее время отсутствуют чёткие и научно обоснованные рекомендации по использованию того или иного стоматологического реставрационного материала у пациентов, в частности, с учётом особенностей микробиоценоза рта, что определяет актуальность данной проблемы.
Целью исследования являлось повышение качества пломбирования, зубов и предупреждение заболеваний пародонта путём научно обоснованного выбора
современных композитных материалов с учётом микробной адгезии и
особенностей формирования микробиоценоза рта пациента. Задачи исследовании:
-
в эксперименте in vitro изучить особенности первичной адгезии основных видов кариесогенной, стабилизирующей и пародонтопатогенной микрофлоры к современным пломбировочным материалам,
-
в условиях ближайших сроков клинического наблюдения провести сравнительный анализ динамики- адгезивной активности разных видов кариесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов рта к исследуемым пломбировочным материалам,
-
в условиях долгосрочного наблюдения изучить характер колонизации кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры на поверхности пломб из разных материалов, оценить влияние данного фактора на качество пломб,
-
на основании клинико-экспериментальньж исследований дать научно обоснованные рекомендации по применению различных пломбировочных материалов с учетом особенностей микробиоценоза рта пациента.
Научная новизна. Впервые путем полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в условиях эксперимента, ближайшего и отдалённого клинического наблюдения изучена адгезия кариесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов рта к композитам нового поколения. Впервые получены достоверные сведения о влиянии органической матрицы, величины частиц наполнителя, степени наполненности композитов по весу на способность кариесо- и пародонтопатогенных микроорганизмов к адгезии и колонизации на поверхности пломб. Уточнены особенности колонизации широкого спектра микробов на поверхности пломб разных композитных материалов на этапах первичной адгезии и формирования зрелой динамично-равновесной зубной бляшки. В условиях долгосрочного клинического наблюдения охарактеризовано качество пломб из современных материалов, установлены его особенности в зависимости от характера колонизации и микробиоценоза рта. Дано научное обоснование выбора и применения современных композитных материалов у пациентов в разных клинических ситуациях, в зависимости от особенностей микробиоценоза рта.
Практическая значимость» Результаты исследования позволяют прогнозировать возможное изменение качества и срока службы пломб при использовании того или иного пломбировочного материала с разными показателями адгезии кариесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов, в зависимости от особенностей микробиоценоза рта пациента. Для практикующих врачей научно обоснован выбор композитных материалов в разных клинических ситуациях,, в зависимости от особенностей микробиоценоза рта. Полученные сведения обеспечивают формирование индивидуального подхода к выбору реставрационных стоматологических материалов для лечения кариеса зубов, позволяют проводить профилактику вторичного кариеса и осложнений воспалительного характера после реставраций на основе учета характеристик микробного пейзажа и микроэкологии полости рта, обеспечивают долгосрочное и качественное функционирование пломб.
Научные положеним, выносимые ма защиту:
-
Микробная адгезия и формирование биоплёнки на поверхности пломб определяются видом колонизирующих микроорганизмов и физико-химическими характеристиками используемых материалов, к которым в первую очередь относятся величина частиц наполнителя, степень наполненности и химический состав полимеров матрицы композита.
-
Состав преобладающей кариесогенной или пародонтопатогенной микрофлоры в составе микробиоценоза рта пациента оказывает определяющее влияние на частоту вторичного кариеса, степень стираемое и шероховатости пломб, частоту нарушений адгезии пломбы.
-
Современный композитный материал Filtek Z250 в условиях ближайшего и отдалённого клинического наблюдения показал наилучшие результаты в оценке качества пломб, уровня первичной адгезии и колонизации микроорганизмов по сравнению с композитами других классов (Esthet X < Estelite LV Low Flow, Estelite Quick < Charisma).
Апробацим работы* Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр кариесологии и эндодонтии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова, стоматологии и челюстно-лщевой хирургии
ФГБУ НМХЦ имени Н.Й.Пирогова Минздрава России.
Личный вклад автора* Автором проведён основной объём клинических и экспериментальных, исследований, освоены методы микробиологического обследования, взятие микробиологического материала, клиническое обследование и лечение 80 пациентов с- кариесом зубов, длительное перспективное наблюдение за ними, разработка протоколов исследований. Выполнена статистическая обработка материала, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.
Внедрение результатов исследовании. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются' в преподавании студентам и врачам кафедр кариесологии и эндодонтии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, слушателям курсов усовершенствования и профессиональной переподготовки, ординаторам и аспирантам кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМХЦ имени Н.Й.Пирогова Минздрава России, в клиническую практику поликлиник г.Москвы. Исследование включено в план НИР МГМСУ и выполнялось по проблемам 30.02 «Диагностика и лечение кариеса зубов и его осложнений № гос.регистрации 01200906315.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, все - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Современные представления о микробной колонизации пломб с учётом свойств стоматологических реставрационных материалов
Кариес зубов – одно из самых распространённых стоматологических заболеваний человека, без лечения неизбежно приводящее к разрушению зубов, снижению жевательной и эстетической эффективности функционирования зубо-челюстной системы [29]. В процессе последних десятилетий, отвергнув ряд прежних теорий, имеющих скорее историческое значение (химическая теория, паразитарная теория Миллера, другие локалистические теории), доказана основная роль в патогенезе этого заболевания микробных факторов и иммунологических сдвигов[39].
В частности, к развитию очаговой деминерализации эмали как одного из первичных этапов развития кариозного процесса предрасполагают органические кислоты, выделяющиеся из остатков пищи в процессе переваривания её бактериями полости рта, преобладание определённых видов патогенных микроорганизмов с обеспечением достаточного для них количества углеводистой пищи, количество и качество слюноотделения (реминерализирующий потенциал слюны, буферные свойства, неспецифические и специфические факторы защиты слюны), количество фтора, поступающего в организм человека, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем организма, экстремальные воздействия на организм (лучевые, влияние нарушенной экологии) [52, 53, 76]. После растворения под действием кислотного фактора поверхностного слоя прочных эмалевых призм обнажается менее защищённая органическая матрица эмали, продолжающая разрушаться под воздействием агрессивных продуктов жизнедеятельности микробов [29, 53, 60, 73, 81]. Таким образом, важнейшее внимание в патогенезе кариеса уделяется патологическим сдвигам в системе взаимодействия «слюна- зубной налёт – поверхность эмали» [81, 89, 91, 95, 100, 107]. Существенная роль в обеспечении локально высокой концентрации кислот на поверхности кальциевых солей эмали принадлежит образованию зубной бляшки [9, 13, 21, 43, 51, 52]. Состав данного биотопа отличается значительной вариабельностью у лиц разного возраста, пола, расы [46, 54].
Изучение данных вопросов сейчас возможно в условиях эксперимента (максимально приближающихся к естественным в полости рта), однако полностью идентичные условия до сих пор создать невозможно.
В настоящее время практически доказаны основные механизмы, лежащие в основе формирования зубной бляшки [52, 64, 65, 72, 73]: это начальная адгезия к эмали эпителиальных клеток, инвазированных бактериями, с последующим ростом микроколоний, последующая преципитация внеклеточных гликанов, продуцируемых основными кариесогенными видами S. Mutans и S.sanguis, осаждение гликопротеинов слюны, формирующих пелликулу с последующей специфической адгезией к ней широкого круга бактерий, и, наконец, агглютинация антителами с последующей фиксацией на поверхности эмали.
Полученные результаты подтверждены данными сканирующей электронной микроскопии [95, 96]. С помощью иммунолюминесцентной микроскопии показано, что бактерии в зубной бляшке покрыты иммуноглобулинами классов А и G [89, 91, 98].
В последние годы в развитии пусковых механизмов развития кариеса большое значение придаётся теории «метаболического взрыва» - резкого усиления ферментативной активности бактерий после приёма углеводистой пищи. Согласно этой теории, основой «метаболического взрыва» является активация гликолиза, что приводит к резкому сдвигу рН среды в кислую сторону за счет выброса кислых катаболитов – уксусной, молочной, муравьиной, пировиноградной и других кислот [51, 52, 69, 70]. В дальнейшем это ведёт к неизбежному растворению кальциевых солей поверхностного слоя гидроксиапатитов, разложению фосфатов (подвергающихся метаболизму в процессе фосфорилирования бактерий). Последние при этом накапливают избыток углеводов в виде резервных полисахаридов – декстранов и леванов.
Исследованиями учёных-микробиологов последних лет уточнены особенности микробного взаимодействия в зубной бляшке. В частности, заслуживает внимания доказанный факт антагонизма основных резидентов слизистой оболочки рта - вейллонелл (грамнегативных анаэробных кокков, активно утилизирующих кислоты) к кариесогенным видам стрептококков. Это позволило полагать концентрацию вейллонелл у человека важнейшим микроэкологическим фактором кариес-резистентности [52, 53].
В связи с высокой микробной обсеменённостью полости рта, зубная бляшка образуется очень рано – практически уже через 1-2 часа после чистки зубов («ранняя» бляшка, содержащая наиболее распространённые кокки – стрептококки, стафилококки, нейссерии). В дльнейшем она претерпевает метаморфозы, переходя в своём составе от явных антагонистов к симбионтам (вначале в ней просматривается доминирование аэробных и факультативно-анаэробных форм, в дальнейшем - облигатно-анаэробных грамнегативных палочек и извитых бактерий) [60]. Речь идёт об уменьшении доли грампозитивных кокков и увеличении количества грамвариабельных нитевидных бактерий (фузобактерии, лептотрихии). В срок существования 6-7 дней и более количество аэробных форм (нейссерий, ротий, факультативно-анаэробных стрептококков) в бляшке падает до минимума, начинают преобладать грамнегативные облигатно-анаэробные бактерии (бактероиды, фузобактерии, вейллонеллы) и грампозитивные (актиномицеты, микроаэрофильные стрептококки и пептострептококки). Следует отметить, что количество микробов в бляшке нарастает темпами геометрической прогрессии от 90-100 млн. вначале до сотен миллиардов в 1 грамме зрелой бляшки [52].
Различные виды бактерий при их колонизации в полости рта либо плотно связываются с цементом корня зуба, либо с эмалью, колонизируются на поверхности пломб и зубных протезов [44, 45, 52, 122].
Важнейшая роль в образовании зубного налёта принадлежит фактору первичной адгезии бактерий к поверхности зуба. Последняя достаточно неоднородна по микробному пейзажу – это связано с разной аффинностью микробов к разным поверхностям зуба, с механическими факторами пищевого комка, особенностями жевания и т.д. [34]. Достаточно высокой прилипаемостью отличаются стрептококки [111-114].
Выделение и культивирование бактерий зоны десневой борозды
При первом посещении стоматолога у всех пациентов определяли индекс гигиены (по Green – Vermillion), паппило-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА), индекс кровоточивости (OHIS) и осуществляли взятие зубного налёта для микробиологических и молекулярно-биологических исследований.
После этого, проводили комплекс мероприятий профессиональной гигиены полости рта, обеспечивающий удаление зубных отложений (биоплёнки) и полирование поверхности зубов.
В следующее посещение очищали поверхность зуба при помощи резиновой чашечки и пасты на безмасляной основе и не содержащей фтор (“Clint”, VOCO, German). При повышенной реакции пациента на болевой раздражитель использовали проводниковую или инфильтрационную анестезию (Ultracain DS, Hoechst, Германия).
При пепарировании эмали и дентина зуба (рис.1) использовали турбинные и механические наконечники с воднным охлаждением (турбинным наконечником обрабатывали эмаль зуба, а дентин – прямым и угловым механическими). При этом использовались алмазные и твердосплавные боры SS WHITE (USA).
При выявлении осложненного кариеса также выполняли необходимые эндодонтические мероприятия – некрэктомию, формирование полости алмазными борами с мелкой насыпью (15 мк). На всех, кроме жевательной, поверхностях эмали осуществляли скос поверхности углом 450.
Этапы обработки твёрдых тканей зуба: А – пунктиром обозначена полость коронки зуба ; Б – проведение обработки полости с помощью алмазного бора; В – штриховкой показано заполнение полости зуба реставрационным материалом и полировка резиновой чашечкой; Г – проведение полировки пастой “Prisma” или фторсодержащей пастой. Для удаления ротовой жидкости использовали электрический слюноотсос и ватные валики. При необходимости использовали лечебную прокладку с гидроокисью кальция – Dycal (Дентсплай, США), Life ( Kerr, USA), Calcimol LC (VOCO, German).
Формирование контактного пункта при восстановлении полостей второго класса по Блеку осуществляли матрицами “Contact Molar Bands” (Vivadent, German), клиньями Hawe - Neos Dental (Switzerland), а также матрицедержателями “Toflemier” (Canada) (рис.1).
В обеих группах пациентов для пломбирования использовали методику тотального протравливания твердых тканей с помощью 37% ортофосфорной кислоты, которую наносили на эмалевые края полости (15 сек), а затем и на весь дентин (15 сек). Затем гель смывали, а избыток влаги удаляли легкой воздушной струей.
У пациентов первой группы для обработки дентина использовали Эстерфилл–праймер (1 мин), затем излишки слегка сдували воздухом. Затем на дентин и эмаль тонким слоем наносили адгезив “Призму”.
Для удаления избытка материала и полирования поверхности реставрации применялись боры - алмазные (30, 15, 8 мк), карбидо– вольфрамовые (8, 16, 30 лопастей (Kerr, USA)), корундовые (Shophu, Japan), пластиковые чашечки, резинки, диски, штрипсы (ЗМ США) и соответствующие полировочные пасты (“Prisma” или фторсодержащая паста – Kerr).
В исследование включено 80 пациентов молодого возраста (возраст респондентов составил от 22 до 35 лет, в среднем 27,8+4,5 лет, все – женщины), которым были наложены пломбы 2 класса по Блэку из разных композитных материалов: из материала Charisma 20 пломб, из материала Filtek Z250 20 пломб, из материала Esthelite 20 пломб, из материала Esthet X 20 пломб. В соответствии с задачами исследования, в изучаемых группах пациентов анализировались возраст респондентов, частота распространённости привычек, связанных с окрашивающими зубы факторами (курение, употребление кофе), средний срок службы пломб. Уровень гигиены рта оценивали по индексу Green-Vermillion в баллах. Оценку качества пломб проводили по критериям Ryge через 1,7-2 года службы пломб. Для корректности исследования, все группы пациентов были в целом сопоставимы по уровню гигиены рта.
В дальнейшем каждую группу пациентов разделили на две подгруппы, взяв за основу особенности микробиоценоза рта: в первой подгруппе у пациентов преобладала кариесогенная микрофлора, во второй подгруппе – пародонтопатогенная микрофлора.
Первую подгруппу (группа пациентов преимущественно с преобладанием кариесогенной микрофлоры) составили 40 пациентов в возрасте от 22 до 35 лет, с первичным кариесом эмали или дентина зубов (или же вторичным кариесом, выявленным в ходе нашего исследования). Зубы 16, 26 были выбраны в связи с тем, что именно в проекции данных зубов открывается проток околоушной слюнной железы - основного поставщика слюнных агглютининов. По данным V. Liomaranta et al., (2005); концентрация слюнных агглютининов находится в прямой корреляционной зависимости с адгезией S. mutans к поверхности гидроксиапатита [104]. Известно, что агглютинины способны стимулировать также и прикрепление других бактерий орального микробиома, в том числе, участвующих в образовании биоплёнки зуба (S. sanguinis, S. gordonii, A.viscosus).
В первой группе индекс КПУ составил 8,33±1,58 зубов, а индекс гигиены (исходный) - 1,46±0,12 баллов. Полуколичественным методом ПЦР выявлены генетические маркеры S. sanguinis, S. oralis, S. mutans, S. gordonii на поверхности пломб из исследуемых материалов и интактной эмали зубов после проведения профессиональной гигиены полости рта. Количество пациентов, санированных материалом «Estelite» составила 10 человек, «Esthet X» - 10 человек, «Filtek Z250» - 10 человек, «Charisma» -10 человек. Вторую подгруппу составили 40 пациентов с преимущественным преобладанием во рту пародонтопатогенной микрофлоры. Индекс КПУ составил в среднем 16,00±3,52 зубов, индекс гигиены рта (исходный) 2,70±0,21 баллов. Структура данной подгруппы полностью совпадала с первой подгруппой: количество пациентов, санированных материалом «Estelite» составила 10 человек, «Esthet X» - 10 человек, «Filtek Z250» - 10 человек, «Charisma» - 10 человек.
Все реставрации исследовали бактериологическим методом в разные сроки формирования зрелой зубной бляшки и молекулярно-биологическим методом (с помощью полуколичественной ПЦР) для выявления в зубной бляшке пародонтопатогенных бактерий P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, T. denticola.
Для чистоты исследования пациенты до его начала в течение двух месяцев не применяли антисептические препараты и антибиотики.
На каждого пациента заполняли регистрационную карту обследования с учетом принадлежности к группе. Регистрационная карта пациентов первой подгруппы (кариес) содержала развернутую зубов зубную формулу и графы для регистрации оценок зубного налета (ИГ). Кроме того, во второй подгруппе (пародонтит) регистрировали изменения индекса PMA, кровоточивости десневых сосочков, рецессии десны, подвижности зубов.
Комплексное лечение пациентов на клиническом этапе работы включало санацию рта. Обработка наложенных пломб была стандартной и включала последовательное использование мелкодисперсных алмазных боров, полировочных дисков, резиновых колпачков и дисков. По завершении данной процедуры производили профессиональную чистку зубов с использованием абразивной пасты «Depural», при наличии зубных камней данные отложения удаляли с помощью ультразвука.
Анализ адгезии представителей пародонтопатогенной микробной флоры рта к образцам композитных материалов.
Таким образом, при использовании композитного материала «Filtek Z250» (опыт) и интактной эмали зуба (контроль) на протяжении всех пяти суток (времени, когда формируется зрелая зубная бляшка, показатели для отдельных видов стрептококков статистически достоверно не различалась, за исключением S. mutans, показатель частоты встречаемости которого при использовании композита «Filtek Z250» на 5-е сутки, был статистически достоверно ниже, чем на эмали зуба (p 0,05).
Динамика частоты выделения кариесогенных стрептококков с поверхности композитного материала «Estelite LV Low Flow» (опыт) и интактной эмали зуба (контроль)
При исследовании пациентов группы 2, у которых для реставраций использовали композитный материал «Estelite LV Low Flow», мы получили несколько иные результаты (рис. 5). Так, через 1 час после профессиональной чистки и санации рта частота выявления кариесогенных стрептококков в опыте и контроле достоверно не отличались (p 0,05). Исключение составлял S. mutans, частота выявления которого через 1 час после санации была на эмали зуба (контроль) выше, чем на композитном материале (опыт) и S. gordoni, для которого, напротив, отмечена более высокая частота выделения на реставрациях, чем на эмали зуба (p 0,05.).
Однако уже через 1 сутки частота встречаемости S. sanguinis, S.mutans, S. gordonii на реставрациях была достоверно статистически достоверно выше, чем на эмали зуба (p 0,05), а на 5-е сутки эта тенденция нарастала и проявлялась для всех видов кариесогенных стрептококков.
Следует подчеркнуть, что на поверхности пломб из данного композитного материала, по-видимому, создаются более благоприятные условия не только для адгезии, но и для колонизации кариесогенными стрептококками, включая ведущий кислотопродуцирующий вид S. mutans.
Вместе с тем, при сравнительном анализе частоты выделения количества кариесогенных стрептококков (рис. 6) на материале «Estelite LV Low Flow» (опыт) и интактной эмали зуба (контроль) установлено, что на эмали зуба частота выявления значительного количества кариесогенных стрептококков (оценивалась в 2 балла) была для всех видов достоверно выше, чем на пломбах из данного композита (p 0,05).
Следовательно, даже при близкой адгезивной способности кариесогенных стрептококков к эмали зуба и к реставрационному материалу «Estelite LV Low Flow», в биоплёнке на пломбах в итоге количество кокков оказалось достоверно ниже (p 0,05).
Динамика частоты выделения кариесогенных стрептококков с поверхности реставрационного материала «Estelite Quick» (опыт) и интактной эмали зуба (контроль)
Анализ частоты встречаемости кариесогенных стрептококков в группе пациентов 3, которым для реставрации использовали субмикрогибридный композиционный пломбировочный материал «Estelite Quick» представлен на рисунке 7.
При исследовании биоплёнки пломбы через 1 час после реставрации не выявляли колонизацию S. sanguis, S. mutans, S. gordonii в отличие от колонизации эмали зуба до 60 % за исключением S. gordonii. Напротив, на композите выявляли S. oralis, причём частота выявления последнего на пломбах статистически достоверно не отличалась от таковой на эмали зуба. Через сутки после реставрации ситуация существенно не менялась (p 0,05). На 5-е сутки на пломбах выявлены S. sanguis, S. mutans, S. gordonii с незначительной частотой (в пределах 27- 40 %) в отличие от эмали, которая была колонизирована гораздо чаще – в 60 % случаев.
Количество кариесогенных стрептококков в биоплёнке на поверхности пломб из композитного материала «Estelite Quick» (опыт) и интактной эмали зубов (контроль) на 5 сутки
Кроме того, с высокой частотой выявляли колонизацию пломб и эмали зуба S. oralis (60 и 80 % соответственно).
Анализируя частоту встречаемости кариесогенных стрептококков и их количество в группе пациентов, санированных субмикрогибридным пломбировочным композиционным материалом «Estelite Quick», можно заключить, что данные показатели находятся в прямой корреляционной зависимости (чем ниже частота выявления кариесогенной микрофлоры, тем ниже их количество). При анализе результатов ПЦР установлено, что S. sanguis, S. mutans, S. oralis выделяли преимущественно в малом количестве (соответствует 1 баллу), в то время как на эмали зуба частота выявления этих видов в значительном количестве (2 балла) варьировала от 50 до 100,0%. (рис. 8). Так, S. gordonii на реставрациях в 100,0% случаев определяли в низкой концентрации, в то время как на эмали зуба - в 87,0 % его определяли в значительном количестве.
Следовательно, на реставрациях «Estelite Quick» отмечена самая низкая частота выделения кариесогенных стрептококков и самая низкая частота их выявления в значительном количестве. Очевидно, что определенные факторы уже на начальном этапе препятствуют адгезии стрептококков к данному композиту, а в дальнейшем тормозят процесс их размножения, что, возможно, связано с активностью микробов-антагонистов, колонизирующих данный реставрационный материал.
Можно предположить, что этот факт благотворно скажется на состоянии пломб в течение длительного периода времени и на показателях здоровья полости рта пациента с реставрациеями из композитного материала «Estelite Quick».
Анализ частоты встречаемости наиболее значимых кариесогенных бактерий в группе 4 пациентов, санированных композиционным пломбировочным материалом «Estet X» представлен на рис. 9.
Установлено, что через 1 час после реставрации данным композитом, частота выделения S. sanguis, S.oralis достоверно не отличалась с таковой на эмали зуба (18,0 и 28 % соответственно). Кроме того, после реставраций ни у одного пациента не было выявлено S. mutans, а в контроле – у 22 % (p 0,05). Показатель частоты встречаемости S. gordonii после реставрации оказался достоверно ниже (18 %) , чем на эмали зуба - 50,0% (p 0,05).
Особенности динамики видового состава кариесогенных стрептококков при формировании зубной бляшки на поверхности эмали и реставрациях из исследуемых материалов
Мы проанализировали частоту развития воспаления околозубных тканей около пломб 2 класса из вышеозначенных материалов в условиях долгосрочного наблюдения (через 1 год после постановки пломбы).
Установлено (табл. 12), что у пациентов с пломбами из Esthelite в 20,0% случаев определялся гингивит лёгкой или средней степени тяжести (80,0% пломб были с нормальным состоянием тканей пародонта). У пациентов с пломбами из Esthet X лишь в 5,0% случаев имел место гингивит в окружности пломбы (в 95,0% случаях определялось сохранное состояние тканей пародонта).
Практически не отмечено случаев пародонтального воспаления у пациентов с пломбами из Filtek Z250 (0,0%). У пациентов с пломбами из Charisma в 15,0% случаев имел место гингивит, а в 5,0% случаев – пародонтит лёгкой степени тяжести, и лишь 80,0% пломб были с сохранным пародонтом. Таким образом, лучше всего состояние тканей пародонта в окружности пломбы было у пломб из Filtek Z250, чуть хуже – у пломб из Esthet X. Пломбы из Esthelite и Charisma практически не препятствуют развитию воспаления околозубных тканей, которое определялось у каждой пятой пломбы из этих композитных материалов. Другими словами, данные материалы создают благоприятные условия для колонизации на поверхности пломб пародонтопатогенной микрофлоры, что полностью совпадает с результатами лабораторных микробиологических исследований.
Очевидно, что данные композитные материалы нежелательно использовать у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, а также с плохим уровнем гигиены рта, поскольку они не препятствуют колонизации пародонтопатогенной микрофлоры. Материалы Filtek Z250 и Esthet X более предпочтительны в данном случае, поскольку они показали хорошие клинические и лабораторные результаты (отсутствие колонизации пародонтопатогенной микрофлоры).
Потеря адгезии пломбы (то есть появление краевой щели и выкрашивание пломбы отмечалась чаще у пломб из Charisma (10,0% случаев выкрашивания, 20,0% случаев появления краевой щели), выкрашивание пломб практически отсутствовало у пломб из Filtek Z250, Esthet X, Esthelite (у данных материалов определялось только появление краевой щели – 25,0%, 20,0%, 30,0% соответственно).
Стираемость пломб была более выражена у пломб из материалов Charisma (60,0%) и Esthelite (45,0%), почти в 2 раза меньше – у пломб из Filtek Z250 и Esthet X (20,0% и 30,0%).
Далее мы проанализировали частоту развития вторичного кариеса в области наложенных пломб в зависимости от особенностей микробиоценоза рта (преобладающих типов кариесогенной или пародонтопатогенной микрофлоры) в условиях долгосрочного наблюдения – через 1 год (табл. 13).
Установлено, что у пациентов с преимущественным преобладанием кариесогенной микрофлоры в полости рта частота вторичного кариеса составила 17,5% (среднее значение для всех видов исследуемых пломбировочных материалов), а у пациентов с преимущественным преобладанием пародонтопатогенной микрофлоры – почти в 2 раза меньше, 7,5% (p 0,05).
Частота развития вторичного кариеса на зубах в окружности пломб из изучаемых композитных материалов через 1 год наблюдения в зависимости от преобладания у пациента кариесогенной (К) или пародонтопатогенной (П) микрофлоры (абс., %)
Говоря о различиях для отдельных видов пломбировочных материалов, отметим достоверное преобладание частоты развития вторичного кариеса для материала Esthet X (p 0,01) и материала Charisma (p 0,05), Частота нарушений адгезии пломб через 1 год наблюдения (табл. 14) существенно не различалась у пациентов с преобладанием кариесогенной или пародонтопатогенной микрофлоры (37,5% и 32,5 % соответственно, p 0,05).
Анализ качества наложенных пломб по показателю степени стираемости (табл. 15) показал, что последняя была выше у пациентов с преимущественным преобладанием пародонтопатогенной микрофлоры (38,8 %) по сравнению с кариесогенной микрофлорой (26,6%, p 0,05). Очевидно, данный результат может быть связан с фактором активной циркуляции десневой жидкости у пациентов с пародонтитом, что, безусловно, может ухудшать условия существования пломб.
Частота разной степени стираемости в окружности пломб из изучаемых композитных материалов через 1 год наблюдения, в зависимости от преобладания у пациента кариесогенной (К) или пародонтопатогенной (П) микрофлоры (абс., %)
К такому же результату привёл и анализ качества пломб по показателю шероховатости поверхности пломб (табл. 16): у пациентов с преимущественно кариесогенной микрофлорой рта данный показатель был почти в 2 раза выше, чем у пациентов с преимущественно пародонтопатогенной микрофлорой (60,0% и 37,5% соответственно, p 0,05). Таблица 16. Частота разной степени шероховатости в окружности пломб из изучаемых композитных материалов через 1 год наблюдения (абс., %)
Отметим, что более детальный анализ по отдельным видам пломбировочных материалов существенных различий между ними не показал – полученные выводы были справедливы для Esthelite, Esthet X, Filtek Z250, Charisma по показателям стираемости пломб и шероховатости пломб. Рис. 16. Показатели оценки качества пломб в условиях долгосрочного наблюдения, в исследуемых группах в зависимости от вида преобладающей микрофлоры рта (%)
Полученные данные обобщены на рисунке 16, из которого видно, что частота развития вторичного кариеса, степень стираемости пломбы и шероховатости пломбы, независимо от вида применяемого пломбировочного материала, была больше у пациентов с преобладанием кариесогенной микрофлоры по сравнению другими пациентами, у которых преобладала пародонтопатогенная микрофлора (p 0,05).
С другой стороны, частота нарушений адгезии пломбы, независимо от вида пломбировочного материала, была больше у пациентов с преобладающей пародонтопатогенной микрофлорой (p 0,05), рис. 17-23.